心悸脱疽〔栓塞性坏疽〕Embolic gangrene
既往多有风湿性心脏病，二尖瓣狭窄，心房纤颤和心肌梗死等病史。病由卫阳不固，寒湿内侵，导致心阳不足，气血运行无力，瘀阻血脉而得。此病变多见下肢大动脉血管，发病急，进展快，病情重，治当及时。
习××，男，72岁，干部。于1981年4月12日入院治疗。
主诉：双下肢发凉、麻木、疼痛已半月，双足变为紫黑。左足拇趾溃破已10天。
现病史：10日前，原因不明突觉双下肢发凉、麻木、疼痛、入夜加重，剧痛难眠。三天后，双足变为紫黑色，以活血化瘀中药治疗，症状不能控制，病情急剧恶化，左足拇趾溃破，流清稀脓液，剧痛难忍，故往院治疗。
1971年曾患肺源性心脏病，经治症状缓解。有30年的吸烟史，每天约1包。
检查：面色青黑，表情痛苦。下肢冰冷，色呈暗黑，双足背、胫后、腘动脉搏动均消失，股动脉搏动微弱。左足拇趾伤口腐烂，流清稀脓液。舌淡、多津，舌苔白，脉沉迟无力。脉率62次/min。
实验室检查：血白细胞计数12.4×109/L，嗜中性粒细胞0.82，淋巴细胞0.17，单核细胞0.11。
X线检查：双肺透明度增强，肋间隙增宽，膈位较低，肺纹理紊乱。
心电图检查：完全性右束支传导阻滞。
诊断：心悸脱疽〔心源性动脉栓塞〕。
辨证：寒凝气滞，络脉不通，以为坏疽。
治则：温阳益气、活血通络。
处方：炮附片、党参、茯苓、黄芪各30克，白芍、桂枝各15克，白术18克，细辛10克。
服药3剂，疼痛减轻，夜能入睡3-5小时，上方加当归30克。又服20剂后，伤口缩小，双足黑色渐退。继服32剂，伤口愈合，静止疼痛消失，腘动脉搏动已能触及。
实验室检查：血白细胞计数5.4×109/L，嗜中性粒细胞0.72，淋巴细胞0.26，嗜酸性粒细胞0.22，血红蛋白120g/L。临床治愈。
按：高龄体弱，正气虚衰，寒凝脉络，络脉受阻，发为坏疽。治则当归以温养益气，活血通络。方取附子汤温阳益气治其本；加当归、黄芪、桂枝、细辛益气通络，使阳气得通，血脉流畅，诸症自消。本例初为实验室检查，血白细胞增高，按现代医学理论认为有炎症病变，如对症治疗则应清热解毒。但我们在治疗中没有拘泥于此，而以中医辨证治疗，大胆采用温阳之剂，使炎消瘀祛，取得了较好疗效。
孙××，男，62岁，农民。于1980年8月18日诊治。
主诉：左手麻木、发凉已3个月，剧痛、色青紫、坏死已2日。
现病史：1980年5月，原因不明感觉左手五指发凉、麻木、时感觉微痛。由于病情尚轻，一直未予治疗，仅在疼痛时服止痛片。1980年8月15日，突觉左手酸；困、麻木、发凉加重，剧烈疼痛。16日晨，五指均变为青紫色。服中药〔药物不详〕两剂无效。
有心前区疼痛病史：有40年吸烟史，每天1包。
检查；形体消瘦，面色黧黑，表情痛苦，营养欠佳。左手挠、尺动脉搏动均消失，左手五指均呈青紫色，扪之冰冷，小指干性坏死约1cm长，汗毛脱落，指甲增厚不长。左上肢肌肤甲错，皮肤枯槁。右手脉沉细迟。舌质淡、苔薄白。
实验室检查：血白细胞计数7.8×109/L，嗜中性粒细胞0.82，淋巴细胞0.18，血红蛋白115g/L，红细胞计数2.76×1012/L，血小板计数80×109/L，血沉12mm/60min。
诊断：心悸脱疽〔心源性动脉栓塞〕。
辨证：心阳不足，不能鼓气血运行，寒湿内侵，瘀阻血脉，发为脱疽。
治则：温阳益气，活瘀通络。
处方：炮附片、桃仁、红花、全蝎10克，黄芪60克，丹参、桂枝、刘寄奴各30克，当归、赤芍、苏木各15克，蜈蚣3条。
服药8剂，疼痛减轻，五指仍发凉。舌质红、苔黄腻。寒湿郁久有化热之象，改服：炮附片、白芍各15克，桂枝、当归、玄参、金银花、黄芪各30克，蜈蚣3条，全蝎、红花、桃仁、甘草各10克。
服12剂后，发凉、疼痛均减，指端紫暗色渐转潮红，唯左小指端1cm呈干性坏死，中指及大指疼痛。改服：当归、黄柏、苍术各15克，黄芪、薏苡仁、金银花、玄参各30克，蜈蚣3条，全蝎、甘草各10克。
继服药26剂后，小指尖坏死部分伤口愈合，静止疼消失，患肢色转红润，但尺、挠动脉仍无。停药后两月来告知，可作轻体力劳动，临床治愈。
在治疗期间，小指曾两次流脓液，曾输小分子右旋糖酐5日，每日500ml。
外用药：用75%酒精消毒，黄连油纱布外敷，无菌干纱布包扎，每日换药1次。
按：本案病程短，发病急，乃心阳不足、寒湿内侵、瘀阻血脉所致，辨证为阳虚瘀阻。治疗用温阳益气、活血化瘀之剂。但疾病的发展并非一成不变，病到中期，由于郁久化热之象，故改用温阳化瘀少佐清热之品治之。由于小指坏死部流脓，舌红、苔黄，故在后期应用了大剂清热解毒，活瘀通络之剂。实践体会，处方用药必须以疾病的发展变化而定，不能拘泥于一方一药，这样才能收到较好疗效。
刑××，女，76岁，于1979年2月27日诊治。
主诉：左足剧痛变色坏死已半月。
患眩晕已十余年，每遇悲思忧则病情加重，半月前由于寒流袭击、气温骤降，突发左下肢剧痛，发凉麻木、不能行走，继则剧痛入夜加重，发凉麻木，色呈苍白，下垂暗紫，凉痛难忍，足背和五趾发深紫色坏死，足背、胫后动脉搏动消失。经介绍就诊于我院。
即往史：无患过任何传染病，没有烟酒嗜好。
证见：形体稍胖，精神疲惫，剧痛皱眉，舌质深紫。兼有黑斑、口渴少津，患肢逆冷，皮肤枯槁，剧痛日益加重，遇热痛甚，左膝以下色呈深紫，五趾呈干性坏死（但不干枯），腘动脉微弱，足背、胫后动脉消失。脉沉而数，微带涩止，96次/min, 血压15.7/14.7KPa。
诊断：心悸脱疽（动脉栓塞性坏疽）。
此乃瘀阻经脉，郁而为热，治宜活血化瘀，清热祛湿。
方用：桃仁、当归各15克，红花、甘草、黄柏各10克，银花、白芍、玄参、黄芪、刘寄奴、薏苡仁各15克，乳香、没药各6克。四剂。
二诊：服上药后，热痛减轻，夜能入眠，上方共服86剂，足趾坏死色渐退，足背、胫后动脉恢复。脉每分钟80次/min。临床治愈。
按：年过古稀，久有眩晕，寒冷外侵，气血凝滞，脉络阻塞，故发病突然，剧烈疼痛，脉搏消失，故以动脉栓塞引起的坏疽论治。气血凝泣，阻于血脉，不通则痛，证见舌质深紫，兼有瘀斑，诚属瘀血之征，故用活血化瘀之品以通其血脉，消除瘀浊。郁久为热，故口渴少津，日晡痛甚，遇热加重，一派湿热之像，加清热化湿之剂。使清热而消炎，用黄芪的目的也是法“气行则血行”之意。共奏热清瘀去，气充脉痛之效。实践体会，活血化瘀药物实有促进循环，消除瘀浊，熔化血栓之功，清热和活瘀合用，使血管炎消退，血管易于再通。
刘××，女，82岁，于1978年6月16日诊治。
主诉：左下肢剧痛坏死已两个月。
素体阴虚，有高血压病史，经常失眠烦渴，但尚能做轻微劳动，两个月前，原因不明突发左下肢痉挛疼痛，入夜加重，误以风湿诊治，服驱风温阳药物病反而加重，继则剧烈疼痛，彻夜不眠，抱足而坐，膝以下变色坏死，左拇趾溃破，不能控制，继服中西药无效，以血栓闭塞性脉管炎论治，效亦不佳，经介绍就诊于我院。
证见：形体消瘦，面容憔悴，精神萎靡，剧痛眉皱，舌质深红，舌瘦少津，渴而能饮，剧痛昼夜不眠，如汤泼火燃，得冷稍减，膝以下枯萎，足部肿胀，色呈暗晦，五趾如煮熟红枣，拇趾溃破流灰黑脓液，异臭难闻。股动脉能触及，腘、胫后，足背动脉均消失，脉促，120次/min，三动一止，血压24/10.3KPa，此乃阴虚津耗，血凝毒陷。治宜清热养阴，益气托毒。
方用：银花、玄参、薏苡仁各45克，石斛、当归、板蓝根各30克，苍术、黄柏、麦冬、条参、甘草、五味子各15克，黄芪60克。10剂。
二诊：（78年6月27日）服3剂时，热痛大减，夜能入眠，服10剂后肿消，色渐转红，脉98次/min，继用上方10剂。
三诊：（78年7月9日）疼痛止，症状体征均好转，拇趾坏死，腘动脉微能触及，但足背胫后动脉仍无。先后共服药50余剂，伤口分离愈合，临床愈合。
按：高龄正弱，素体阴虚，津血枯槁，气血稽留，导致气血瘀阻，阻于下肢则坏死。误服驱风温阳药物，津液更伤，坏死益甚。年过龙种，实为枯木而枝先废矣。证见痛如汤泼火燃，急剧坏死，舌瘦少津，实为阴虚火毒之征，当用清热养阴之品，高龄脉促，本根欲脱之兆，用生脉散加黄芪以达热清而正固。不使热清而人亡之蔽。治愈后期胫后足背动脉仍无，但整体症状好转，这是侧枝循环建立，患肢缺血缺氧纠正而取效。
临床体会：清热解毒药物可能具有作用于感染菌株，抑制了症状的发展。或通过人体的作用，使血管炎症消退，管道变宽而取效。人是统一的整体，外周血管的血栓形成，与心脏有着直接的关系，故用益气养阴的生脉散加黄芪，使心功加强，外周血管在血液的灌注上有所改善，促进了侧枝循环的建立。所以临床中对血管性坏疽的论治不但要注意其血栓堵塞而导致的 缺血缺氧，更要注意辨其整体症状，辨证施治，使集体的偏倾得到顺势的纠正，才能达到取效的目的。
张××，女，45岁，于1979年月20日诊治。
主诉：左上肢剧痛坏死已半月。
久有风心病史，半月前因用凉水洗衣，受寒冷刺激，左上肢觉发凉麻木，剧烈疼痛，不能入眠，服中西药治疗无效，继则上肢变色坏死，动脉搏动消失，心衰加重，并发休克，经救治好转，经西医会诊，诊断为“心源性动脉栓塞”先后服用脉通、土霉素、静脉滴注高渗糖、维生素BC针、安痛定等药物，由于上肢急剧坏死，邀中医会诊。
既往史：74年患风湿病，有消化性溃疡史已10余年，有低血压病史，血压经常在12/8KPa以下。
证见：形瘦面垢，痛苦病容，语声低微，尽力呼痛，舌红少津，无苔而渴，咳嗽喘息，心悸慌跳，烦躁欲死、左上肢色暗紫，手指色黑紫，大指呈干性坏死，扪之冰冷，剧痛入夜加重，但痛时觉热，左上肢挠、尺、肱动脉消失，右手寸口脉促，三动一止，130次/min，血压21.3/13.3KPa。
此心阳衰微，瘀血阻脉，治宜温阳益气，活血化瘀，但此内觉热痛，暂不用活血化瘀，先以回阳益气清热为急务。
方用：炮附子、麦冬、桂枝各15克，干姜、甘草、红参各10克，云苓、当归各30克，五味子12克，银花60克，玄参45克，黄芪100克，黄柏20克。3剂。
二诊：（1月23日）上方服后，疼痛稍减，热痛亦轻，上肢色转潮红，心悸慌跳咳嗽均减轻，脉从130次/min，减为110次/min。此郁热减轻，阳气来复，但瘀浊不去，改用温阳和瘀。
方用：炮附子、五味子、麦冬、甘草、红花、川芎、黄柏各15克，黄芪100克，丹参、赤勺、当归、桂枝各30克，银花45克，蜈蚣3条，全虫10克。
三诊：（2月5日）上方服10剂后，该患者上肢治愈后停止服药，正逢寒流刺激诱发心肌梗塞而死亡。
按：该患者由于正虚阳弱，感受寒湿，正虚不能鼓气血流行，瘀阻于脉，气血失于温煦，故成坏死。
此病正虚为本，本根欲脱，躁烦乃发，遵仲景茯苓四逆汤以回阳固正，但舌红少津，痛时觉热，此仍阳郁不达，郁而生热，不通则痛，本应治瘀，恐热不除而不消，急则治其表，故于益气温阳之中加清热之品，使正固而热清，然后加入活血化瘀之品，达到阳回瘀去，坏死之肌体恢复之机。
临床体会：心源性血管性栓塞引起坏疽，若心脏的功能恢复，外周栓塞可以调治而愈，益气温阳为主，活瘀清热为辅，温阳益气可使心脏功能恢复，促进循环，清热之药作用于外周，可使血管炎症消退，管道变宽，一温一清，各奏其功，故能得到予期疗效，此例患者后因寒冷侵袭诱发心肌梗塞而死，但上肢的坏死好转，动脉搏动恢复，证明了中医药对血管性坏疽的治疗应该是肯定的。
李××，男，45岁，于1977年2月27日住院治疗。
主诉：左下肢剧痛坏死已一月余。
1976年11月，因饮食不节，患痢十余日，大便带红白，经治好转，因外出受寒冷刺激，突发腿肚痉挛，不能行走，当晚即剧烈疼痛，发凉变色，十余日后，色变深紫，趾端坏死，脉搏消失，由于发病骤急，病情严重，赴上级医院检查，诊为“动脉血栓”服扩张血管药物无效，经介绍入 我院治疗。
既往史：身体素健，有三十年吸烟史，每天一包左右。
证见：面色青黑，精神恍惚，舌质正常，苔白多津，高声呼痛，入夜加重，左下肢冰凉，膝以下尤甚，全足如煮熟红枣，五趾干枯坏死，肌肉萎缩，腘、胫后、足背动脉均消失。汗毛脱落，脉沉细迟。血压12/8KPa，脉搏60次/min。
诊断：心悸脱疽〔栓塞性坏疽〕。
此寒凝络痹，阴于血栓，治宜温经散寒，益气和瘀。
方用：炮附子、白芍、白术、茯苓、桂枝、潞参、当归、丹参、川牛膝各30克，黄芪60克，干姜、甘草、红花各15克。
上方服5剂后，温度增高，疼痛稍减，继服上方共10剂后腘动脉搏动恢复，患肢温度好转，疼时觉热，趾端干性坏死分界处溃破流水，变为湿性，此寒湿内郁，化而为热，改以益气固正，清热利湿。
方用：红参10克，麦冬、苍术、甘草、丹皮各15克，五味子12克，银花、薏苡仁各60克，当归、黄芪、连翘、公英、川牛膝各30克，玄参、黄柏、板兰根各45克。合并交替使用抗生素。共服40剂，疼痛止坏死脱落，伤口愈合，温度基本恢复正常，但足背、胫后动脉仍无，继以辨证调治而愈。
按：寒湿外侵，气血凝滞，不通则痛，遵《内经》“气血之为性，喜温而恶寒，寒则泣不能流，温则消而去之”之旨，法仲景真武汤以温阳利水，合四逆温经散寒，酌加活瘀之品，以助温则消而去之之力，但郁久为热，热胜正虚之症见，故改服清热利湿益气固正、使气鼓而热除，故能取效。
临床体会；温阳益气之品可促进血液循环，此案服后腘动脉恢复。而径后足背动脉虽没恢复，但下肢坏死好转，侧枝循环已经建立，供血好转，故温阳药物实有扩张外周使肢体在血流量和血流速度方面得到改善的功能，临床中过服温阳，加之郁久为热，若证见热象，必以辨证为主，改换原则，灵活运用，方能取得予期的效果。
小结
栓塞性坏疽是现代医学的病名，本病多为老年体衰，阳气不足，寒湿内侵，瘀阻血脉。心阳不足，不能鼓气血运行，“四肢为诸阳之本”，阳气不足，血流不畅，故发为脱疽。
本病的治疗应以温阳散寒活血通络为主，案1中用大剂益气温阳、活血通络之剂，两月即获治愈，案2中心悸症状明显，故在治疗中以顾护心脏为主，采用益心气、温心阳之法，兼以活血通络，亦取得较好疗疗效。
但疾病的发展不是一成不变的，演变过程中亦可出现孰寒热之证，必须灵活掌握，如案2中有瘀久化热之象，即采用清热解毒活血之法而获效。
掌握疾病的发展变化规律，是治疗疾病的关键，案2中患指初呈干性坏死，患肢冰冷呈阳虚之象，即用大剂量活血、益气通络之剂，一有化热象，则改为清解毒、益气活血通络之品，加速了病情的好转。案1中初次实验室检查，血象偏高，但辨其证属阳虚，仍用大剂量温阳的药物，使病情好转，血白细胞下降。辨证施治，辨证和辨病相结合，故能取得较好的效果。