老年脱疽〔动脉硬化性坏疽〕
Arferioscjerolic gangrene
中医药治疗32例老年脱疽〔动脉硬化闭塞症〕
微循环变化和临床疗效观察
1.材料与方法
1.1 一般资料：32例患者中男26例，女6例，年龄最小者60岁，女6例，年龄最小者60岁，最大者85岁，平均69.3岁，住院8例，门诊24例，病程最长20年，最短者7天，有吸烟嗜号好者9例，占28.1％。发病诱因：属寒冷刺激者27例，外伤者4例，原因不明者1例。全部病历均有单侧肢体动脉博动消失体征，以足背动脉〔19例侧〕和胫后动脉〔8例侧〕，股动脉〔5例侧〕 ，挠动脉（1例侧），尺动脉（3例侧），肱动脉（4例侧）等，肢体坏死17例，坏死部位在趾（指）端者11例，达足背3例，踝关节以下2例，膝关节以下1例。就诊时已双侧高位截肢者2例。患病肢体：左下肢者7例，右下肢者3例，双侧下肢者15例，四肢者2例，两下肢一上肢者2例，一下肢一上肢者1例，一侧上肢者2例。
1.2 诊断依据：全部为60岁以上患者，临床具有突发性疼痛，肢体苍白或发绀、厥冷、麻木、跛行、感觉障碍、动脉搏动消失、疮面溃破坏死等典型症状。
本组病例多为在外院用过不同的治疗方法未见效或见效后复发者。
1.3 检查方法：参照金氏《人体微循环观察的设备、指标及操作常规》进行检查。检查包括底色、管袢清晰度、数目、长度、排列、血流速度、血液流态、血管运动计数等。实验室内温度保持在15℃～25℃之间，放大80倍，每15日作一次检查对照，本组病人按出院时或最后一次检查评定疗效。
设立对照组：40例60岁以上健康老人均作体格检查，无心肝肺肾及造血系统疾病，做微循环检查作为对照，对照组平均年龄67.3岁。
2.治疗方法：
老年脱疽属年老体弱，正气虚衰，津血亏耗，气血运行不畅所致。由于郁久为热，发为脱疽，治疗中以益气活瘀，养阴清热组成方剂，我们拟的基本方剂为：麦门冬、五味子、人参、黄芪、玄参、石斛、丹参、红花、当归、甘草、银花。
初期：患肢发凉，麻木酸困，变色，苍白或紫绀，疼痛或不疼痛，跛行，动脉搏动减弱或消失，舌质紫，苔薄白，脉沉迟。上方去石斛、玄参、银花加炮附片、蜈蚣、水蛭、细辛等以温经散寒，活瘀通络。
坏死期：干性坏死者以基本方治疗，若湿性坏疽，伤口腐烂延开，脓液稠厚，其臭难闻，心烦口渴，舌黄腻，小便黄，大便秘结，脉弦数或细数者，用上方去丹参、红花，加蒲公英、知母、大黄、黄柏以滋阴清热，化湿通腑。若湿热内蕴，苔黄多津不渴者加苍术、薏苡仁，坏疽严重者配合实验室检查，选用敏感的抗菌素以控制感染。
恢复期：本病由于高龄体弱，气血运行不畅，易于复发，嘱其间断服药，以改善体内功能，于方中减玄参、银花、酌增黄芪、人参、加炮附片、桂枝，有瘀者加桃仁、水蛭等。
煎服法：上药加水1000ml，煎30分钟过滤，再加水500ml，煎15分钟，过滤，三煎加水500ml，煎10分钟，过滤，三次药液兑于一起，混匀分三次口服，每日一剂，15日为一疗程。
创面处理：采用由湿转干，分界线清楚，坏死组织分离，促进伤口愈合的步骤，对大创面采用蚕食疗法，对于湿性坏疽，可选用三黄酊湿敷疮面，若脓腔内注射碘酒，及用高渗溶液和脱水剂，促进由湿转干，坏死组织局限，分界线清楚后，可用0.5％硝
酸银溶液湿敷，分离坏死组织和手术分离切除术，创面新鲜并有新的肉芽组织生长，可用玉红膏、九一丹等药物，促进创面愈合。
3.治疗结果
3.1 疗效标准；临床治愈，临床注要症状消失，坏死组织创面完全愈合，患肢侧枝循环建立，血液循环无明显障碍，能进行一般工作或恢复原来工作者。
显效：临床主要症状显著减轻，静止痛疼消失，皮肤颜色和温度较前明显好转，创面愈合，血液循环仍有轻度障碍，能恢复工作者。
好转：临床症状减轻或改善，创面较前缩小，四肢血液循环障碍有所改善，不能从事轻度工作，仍需治疗者。
无效：治疗三个月后，症状与体征无好转或恶化者。
3.2 治疗结果：32例患者中治愈12例（37.5%），显效10例（31.25%），好转6例（18.75%），无效4例（12.5%），总有效率87.5%，疗程最短者15天，最长350天，平均91天，服药平均67.8剂。
3.3 症状与疗效（见表1）：
表1 治疗后主要症状和体征疗效统计表
项目 静止痛 间歇跛行 皮色改变 溃疡坏疽
消失 4（50） 5（16.67） 4（12.5） 12（70.59）
显著好转 2（25） 10（33.33） 14（43.75） 3（17.65）
好转 1（12.5） 10（33.33） 8（25.00） 1（5.88）
无效 1（12.5） 5（16.67） 6（18.75） 1（5.88）
合计 8（100） 30（100） 32（100） 17（100）
从表中看出，各主要症状和体征治疗后取得一定疗效，但肢体动脉搏动的恢复较差，治疗前19例足背动脉消失，治疗后3例恢复，胫后动脉治疗前18例消失，治疗后4例恢复，腘动脉治疗前8例消失，治疗后4例恢复，治疗前股动脉6例消失，治疗后2例恢复，虽然大部分患者动脉搏动仍无，但自觉症状有不同程度的改善，这远与患者的自觉症状不相符，这可能是治疗后侧枝循环的建立，或因动脉周围炎使血管纤维化，不易恢复动脉搏动所致。
3.4 微循环变化情况（见附表2、3）：
表2 管袢数目 、清晰度、排列及动静脉管袢的变化（M±SD）
管袢数目（根/mm） 清晰度（%） 排列（%） 动静脉管袢（μm/根）
组别 例数
总数 正常 清楚 模糊 整齐 紊乱 动脉 静脉
10.33± 6.4± 34 6 30 10 203.75± 224.25±
对照组 40
1.2 1.22 （85） （15） （75） （25） 48.24 180.10
8.28± 3.56± 8 24 3 29 138.75± 177.19±
治疗前 32
1.57* 1.11* （25）* （75）*（9.37）*（90.63）* 22.25* 28.31*
9.56± 5.4± 25 7 18 14 175.66± 213.44±
治疗后 32
1.6* 1.79* （78.13）*（21.87）*（56.25）*（43.75）* 39.9* 33.06*
注：治疗后与治疗前相比*P<0.01。
表3 血液流态、血色、血液速度及动静脉口径的变化〔M±SD〕
流态〔％〕 血色〔％〕 动静脉口径〔μm/根〕
组别 例数 血流速
正常 异常 正常 异常 〔μm/s〕 动脉 静脉
35 5 39 1 644.02± 21.13± 33.5±
对照组 40
〔87.5〕 〔12.5 〕 〔97.5〕 〔1.5〕 86.32 9.08 6.62
3 29 12 20 220.31 ± 18.44± 26.56±
治疗前 32
〔9.37〕* 〔90.63〕* 〔37.5〕* 〔62.55〕* 41.28* 4.31* 6.65*
23 9 21 11 471.41± 23.75± 30.3±
治疗后 32
〔71.88〕*〔28.12〕* 〔65.63〕*〔43.37〕* 166.24* 4.69* 14.56*
注：治疗后与治疗前相比*P<0.01。
体会
老年脱疽是一种原因不明的老年动脉闭塞性疾病，由于肢体缺氧而发生坏疽，随着科学技术的进步和人民生活水平的提高，人群寿命不断增大，老龄化已成为世界较为突出的问题，老年脱疽的发病率也相继提高，加之此病易和其它周围血管病相混淆，容易误诊，导致晚年截肢断臂而残死，由于临床症状特异，为了严格鉴别诊断，故提出“老年脱疽”的病名。
1.对病因病机的探讨：
临床观察；寒冷刺激为此病的发病诱因，本病多发于冬季，32例患者中，属寒冷刺激诱发者27例，他们对气候变化敏感，耐寒力减退，遇冷病情加重，由于寒湿外侵，“寒气入经而稽迟，泣而不行”导致血管收缩，管腔狭窄，加之血液粘滞性升高，局部血流障碍，代谢减慢，导致血栓形成。
高龄正虚，禀赋不足为此病发生之根本，本组32例患者，初诊时大多呈面色苍白，心悸乏力等正虚病容，大多数患者在膳食方面达不到营养学标准。导致正气虚弱，元气失守，气血耗伤而不能御邪，治疗中，我们首先提高患者膳食，鼓励患者多食高蛋白食物，促使了病情向愈。
由于各种因素反复作用于机体，导致脏腑功能失调，经络闭塞，气血运行不畅，今心阳不足，功能紊乱，使气滞血瘀，寒邪内侵，一派寒象相继出现，血脉挛急，经络阻塞，郁久不瘀，气血不通，四末失荣，诸症丛生，病属阴症范畴，随着病情发展，郁久为热，伤及阴血，阳热之症相继以生。临床症情复杂，虚实互见，虚则正气虚，实则脉道实。
2.疗效机制的探讨
老年脱疽属年老体弱，正气虚衰，津血耗亏，气血运行不畅所致，由于郁久为热，发为脱疽，基本方中麦门冬养阴益胃，五味子益气生津，补养肾气，人参补脾益肺生津，黄芪益气，取其气行则血行之意。玄参治脏腑热结，直走血分而通脉，外行经络而散痈肿，石斛养阴益胃生津而清虚火，红花活血祛瘀，丹参活血凉血，当归补血行血，银花清热解毒，甘草和中解毒，共组成养阴清热，益气活血之剂。
由于此病呈高龄正虚之体，我们始终采用补的原则，在服用益气药物的基础上，给予高蛋白饮食，他们都直接或间接的作用于机体，抑制症状，消除病因，使机体的偏倾得到顺势的纠正而取效。
恢复期：患肢色呈红紫，舌质暗灰一派瘀血表现，我们采用益气活瘀的法则运用于临床，使舌质渐变红，温度好转，伤口愈合，益气活瘀并用，能解除挛急，消除瘀阻，增进血脉运行，使侧枝循环的建立而取效。
从微循环观察中发现：治疗前与对照组相比，管袢数目少，清晰度差，排列紊乱，血流缓慢，流态和血色异常者多，动静脉口径缩小，经过治疗，管袢数目上升，清晰度明显好转，血流加快，流态和血色异常减少，动静脉口径扩张，和治疗前相比，均有显著差异。微循环的这种变化，证明了此方有清热养阴，益气活瘀之功。通过微循环观察：了解到本病袢顶有陈旧性出血，弹性减弱，动静脉腔内都有血栓形成，由于微循环障碍加重了局部病变，造成恶性循环，所以纠正微循环障碍不仅有利于临床症状的缓解，对预防肢体坏死的发生亦有一定的积极作用。
早期诊断，及时治疗是保存肢体的关键，32例患者中，13例由于早期诊断，治疗及时取得较好的疗效，4例由于误诊，治疗失时，失去了治疗机会。
中医药治疗103例老年脱疽临床疗效观察
1.材料与方法：
1.1 一般资料
103例患者中男86岁，占83.5％，女17例，占16.5％。职业：农民71例，干部15例，工人17例，年龄最小者60岁，最大者85岁，平均66.3岁，住院41例，门诊62例，病程最长者20年，最短者3天，平均331天，有吸烟嗜号者76例，占73.79％。发病诱因：属寒冷刺激诱发者8例，外伤者15例，病因不明者80例。
本组病例多为在外院用过不同的治疗方法未见效或见效后复发者，临床具有疼痛，肢体苍白或发绀、厥冷、麻木、破行、感冒障碍、腘动脉博动减弱或消失，疮面溃破坏死等典型症状，就诊全部病历均有单侧或双侧肢体动脉博动消失体征，足背动脉〔78例侧〕，胫后动脉〔47例侧〕，腘动脉〔45例侧〕，股动脉〔17例侧〕，挠动脉〔5例侧〕尺动脉〔5例侧〕，肱动脉〔4例侧〕，肢体坏死44例，坏死部位在趾〔指〕端者27例，达足背8例，踝关节以下4例，膝关节以下2例，就诊时双侧已高位截肢者3例。
103例中左下肢者28例，右下肢者39例，两侧下肢20例，四肢者20例，两下一上肢者2例，一下肢一上肢者3例，一侧肢者9例。
1.2 研究内容:
1.2.1 血液流变：
观测项目包括：全血粘度、血浆比粘度、体外血栓形成、红细胞电泳、血小板粘附、红细胞压积、红细胞变形能力、血沉、血球压积、血脂、纤维蛋白原等。
1.2.2 微循环：
检查包括底色、管袢清晰度、管袢数目、长度、血流速度、管袢排列、血液流态、血管运动计数等。
2.治疗方法：
基本方剂为：麦门冬、五味子、人参、黄芪、玄参、石斛、丹参、红花、当归、甘草、银花。
初期：患肢发凉、麻木酸困、变色、苍白或紫绀、疼痛或不疼痛、跛行、动脉博动减弱或消失，舌质紫，苔薄白，脉沉迟，上方去石斛、玄参、银花加炮附片、蜈蚣、水蛭、细辛等以温以散寒，活血通络。
坏死期：患肢属于干性坏死者经基本方治疗，若湿性坏疽，伤口腐烂延开，脓液稠厚，其臭难闻，心烦口渴，舌黄腻，小便黄，大便秘结，脉弦数或细数者，用上方去丹参、红花加蒲公英、知母、大黄、黄柏以滋阴清热，化湿通腑，若湿热内蕴、苔黄多津不渴者加苍术、黄柏、薏苡仁、坏疽严重者配合试验室检查，选用敏感的抗菌素，以控制感染。
煎服法：上药加水1000ml，先煎30分钟过滤，再加水500ml，煎15分钟过滤，3次加水500ml，煎15分钟过滤，3次药液兑于一起，混匀分3次口服，每日1剂。
创面处理：采用由湿转干，分界线清楚、坏死组织分离，促进伤口愈合的步骤，对大创面采用蚕食疗法。对于湿性坏疽，可选用三黄酊湿敷伤面，若脓液多者，对脓腔内注射碘酊及用高渗溶液和脱水剂，促进由湿转干，坏死组织局限，分界线清楚后，可用0.5%硝酸银溶液湿敷，分离坏死组织和手术分离切除术，创面新鲜并有新的肉芽组织生长，可用玉红膏、九一丹等药物，促进创面愈合。
恢复期：本病由于高龄体弱，气血运行不畅，易于复发，嘱其间断服药，以改善体内功能。上方中减玄参、银花，酌增黄芪、人参，加炮附片、桂枝等。
3.治疗结果
3.1 疗效标准：
3.1.1 临床治愈：临床主要症状消失，坏死组织脱落，创面完全愈合,患者侧枝循环建立,血液循环无明显障碍,能进行一般工作或恢复原来工作者。
3.1.2 显效：临床主要症状显著减轻，静止疼痛消失，皮肤颜色和温度较前明显好转，创面愈合，血液循环有轻度障碍，能恢复轻工作者。
3.1.3 好转：临床症状减轻或改善，创面较前缩小，四肢血液循环障碍有所改善，不能从事轻度工作，仍需治疗者。
3.1.4 无效：治疗三个月后，症状与体征创面无好转或恶化者。
3.2 治疗结果：
103例患者中治愈44例（42.7%），显效31例（30.1%），好转20例（19.4%），无效8例（7.8%），总有效率92.2%，疗程最短者26天，最长400天，平均88天，服药剂数平均88剂。
3.3 症状与疗效（见附表1）：
表1 主要症状与体征疗效统计
项目 静止痛 间歇跛行 皮色改变 溃疡坏疽
消失 48（55.2） 33（47.9） 24（31.1） 22（40.0）
显著好转 25（28.7） 23（33.3） 30（39.0） 19（34.5）
好转 13（14.9） 11（15.9） 20（26.0） 11（20.0）
无效 1（1.2） 2（2.9） 3（3.9） 3（5.5）
合计 87（100） 69（100） 77（100） 55（100）
从临床实践中观察到：各主要症状和体征治疗后取得一定疗效，但肢体动脉搏动的恢复较差，治疗前78例足背动脉消失，治疗后16例恢复，治疗前腘动脉45李消失，治疗后8例恢复。虽然大部分患者动脉搏动仍无，但自觉症状有不同程度的改善，这远与患者的自觉症状不相符，这可能是治疗后侧枝循环的建立，或因动脉周围炎使血管纤维化，不易恢复动脉搏动所致。
血液流变学变化情况：通过对比分析我们发现：老年脱疽患者的全血粘度、体外血栓、长度、湿重、干重、血小板的粘附性，以及红细胞的变形性，红细胞电泳时间均高于正常人，血沉偏低，血球压积增高，血脂、纤维蛋白原显著高于正常人，其中以全血粘度、血球压积、血小板粘附性和红细胞的电泳时间的改变更为明显，血球压积、血小板粘附性增强和红细胞电泳时间延长（即减速减慢）这些都容易使血液发生高凝状态而导致血栓形成，治疗后，以上指标显著，充分证明此方法有缓解高凝状态
的作用。
微循环变化情况（附表2、3）
表2 管袢数目、清晰度、排列及动静脉管袢的变化（M±SD）
管袢数目〔根/mm〕 清晰度〔％〕 排列〔％〕 动静脉管袢〔 μm〕
组别 例数
总数 正常 清楚 模糊 整齐 紊乱 动脉 静脉
8.28± 3.56± 26 77 10 93 138.75± 177.19±
治疗前 103
1.57* 1.11* 〔25.24〕*〔74.76〕*〔9.71〕*〔90.29〕* 22.25* 28.31*
9.56± 5.4± 80 23 58 45 175.66± 213.44±
治疗后 103
1.6* 1.79* 〔77.67〕*〔22.33〕*〔56.31〕*〔43.69〕* 39.9* 33.06*
注：治疗后与治疗前相比*P〈0.01。
表3 血液流态、血色、血流速度及动静脉口径的变化〔M±SD〕
流态〔％〕 血色〔％〕 动静脉口径〔μm/根〕
组别 例数 血流速
正常 异常 正常 异常 〔μm/s〕 动脉 静脉
10 93 39 64 220.31± 18.44± 26.65±
治疗前 103
〔9.71〕* 〔90.29〕*〔37.86〕*〔64.14〕* 41.28 4.31* 6.65*
74 29 68 35 476.41± 23.75± 30.3±
治疗后 103
〔71.84〕* 〔28.16〕* 〔66.02〕*〔33.98〕* 166.24 4.69* 14.56*
注：治疗后与治疗前相比*P<0.01。
4.体会：
老年脱疽是一种原因不明的老年动脉闭塞性疾病，随着人民生活水平的日益提高，人均寿命不断增长，老年脱疽发病率也相继上升，到现在为止还没有确切证据证明，有效地前瞻性地控制此病发生，现代医学尚无很好的治疗方法，加之此病易和其他周围血管病相混淆，常易误诊，临床辨证及治疗有其特异性，故提出老年脱疽这是一病名以资鉴别。通过103例患者的微循环观察，发现多数小动脉广泛栓塞，并行的动脉内部有血栓形成，微血管血流不畅或减弱，流态异常，有微细胞聚积，微血管血流呈颗粒状，由于微循环障碍进一步加重了局部病变，造成恶性循环，所以纠正微循环障碍，不仅有利于临床症状的改善，而对预防肢体坏死的发生亦有一定的积极作用。
老年脱疽属年老体弱，正气虚衰，津血亏耗，气血运行不畅所致，由于郁久为热，发为脱疽，基本方中麦门冬养阴益胃，五味子益气生津，补养肾气，人参补脾益肺生津，黄芪益气，取气行则血行之意，玄参治脏腑热结，直走血分而通脉，外行经 络而
散痈肿，石斛养阴益胃生津而清虚火，红花活血祛瘀，当归味甘而重为补血上品，气轻而辛，又能行血，补中有动，行中有补，银花清热解毒，对于毒未成者能散，毒已成者能消，甘草和中解毒，痈疽疮疡用之多效、共组成养阴清热，益气活瘀之剂，治投病机，故能收到较好的疗效。
益气化瘀汤治疗38例动脉硬化闭塞症的临床疗效观察
动脉硬化闭塞症是临床常见外周血管疑难病，近年来，我们运用中医药治疗此病，取得较好疗效，现将治疗的38例患者临床疗效观察和甲皱微循环及血液流变变化报告如下：
1. 材料与方法
1.1 一般资料：38例中，男29例，女9例，年龄最小者45岁，最大者76岁，平均63.8岁；病程最短者7天，最长者18年。发病诱因：属寒冷刺激者24例，外伤者6例，原因不明者8例。全部病例均有单侧或双侧肢体动脉搏动消失体征。
1.2 诊断标准：临床有突发性疼痛，肢体苍白或发绀，厥冷、麻木、跛行，感觉障碍，动脉搏动消失，疮面溃破坏死等典型症状和体征。
1.3 检查指标：甲皱微循环及血液流变学。
1.4 中医辨证和治疗：
根据该病的临床表现，辨证为热伤津血，气虚血瘀，治疗应清热养阴、益气化瘀。我们对38例患者全部服用益气化瘀汤。益气化瘀汤药物组成：麦冬、五味子、人参、黄芪、玄参、石斛、丹参、红花、当归、银花等。上药煎汁，每日3次，15日为一疗程。
加减：初期患肢发凉。麻木酸困，苍白或紫绀，疼痛或不疼痛，动脉搏动减弱或消失，舌质紫，脉沉迟者，上方去石斛、玄参、银花，加炮附片，水蛭、蜈蚣、细辛等以温经散寒，活血通络；坏死期，若湿性坏疽，伤口腐烂，脓液稠厚，其臭难闻，溲黄便秘，舌苔黄腻，脉弦数或细者，上方去丹参、红花，加蒲公英、知母、大黄、黄柏以滋阴清热，化湿通腑；若湿热内蕴，苔黄多津不渴者加苍术、薏苡仁；坏疽严重者配合实验室检查，选用敏感的抗菌素以控制感染；恢复期，由于高龄体弱，气血运行不畅，易于复发，于方中去玄参、银花，加附片、桂枝，有瘀者加桃仁、水蛭等。
创面处理：对于湿性坏疽，选用三黄酊湿敷疮面；若脓多者，对脓腔内注射碘酒，及用高渗溶液和脱水剂，促进由湿转干，坏死组织局限。分界线清楚后，用0.5%硝酸银溶液湿敷，待坏死组织分界线清楚后，可作分离切除术；创面新鲜并有肉芽组织生长，用玉红膏、九一丹等药物，促进创面愈合。
1.5 自拟疗效判定标准：
临床治愈：临床主要症状消失，坏死组织创面完全愈合，患肢侧枝循环建立，血液循环无明显障碍，能进行一般工作或恢复原来工作者。
显效：临床主要症状显著减轻，静止疼痛消失，皮肤颜色和温度较前明显好转，创面愈合，血液循环仍有轻度障碍，能恢复轻度工作。
好转：临床症状减轻或改善，创面较前缩小，四肢血液循环障碍有所改善，不能从事轻度工作，仍需治疗者。
无效：治疗3个月后，症状与体征无好转或恶化者。
2.治疗结果
2.1总疗效：38例患者中治愈13例〔占34.21%〕，显效11例〔占28.95%〕，好转9例〔占23.68%〕，无效5例〔占23.16%〕，总有效率86.24%。
2.2症状和体征变化情况：治疗前38例均有发凉、麻木、疼痛、间歇性跛行，皮色改变等，其中5例出现坏疽，治疗后疼痛消失者21例，减轻10例；麻木消失者22例，减轻12例，间歇性跛行消失者23例，减轻10例；皮色改变恢复正常者例，减轻9例；坏疽1例愈合，1例减轻。
甲皱微循环变化情况：治疗后，管袢数目上升，清晰度好转，血液流态和血色异常减少，动静脉口径扩大，血流速度加快，同治疗前相比，均有显著的差异。
2.4血液流变变化情况：治疗后，全血比粘度、血浆比粘度下降，体外血栓形成重量减轻，红细胞变形能力增强，甘油三脂及胆固醇下降，同治疗前相比，均有显著的差异。
3.讨论与体会
高龄正虚，禀赋不足为本病发病之根本，寒冷刺激为发病诱因，由于正气不足，导致脏腑功能失调，气血运行不畅。一旦寒邪侵入，“寒气入经则稽迟，泣而不行”使血脉挛急，经络阻塞郁久为瘀，气血不通，四末失荣，诸症丛生。随着病情发展，郁久化热，伤及阴血，阳热之症相继产生，临床症情复杂，虚实互见，虚则正气虚，实则脉道实。
由于本病乃年老体弱，正气不足，寒邪入侵，郁久化热而损伤津血，故治疗以养阴清热，益气化瘀为原则。基本方中，麦冬养阴益胃，五味子益气生津，黄芪益气，取其气行则血行之意，玄参治脏腑热结，直走血分而通脉，外行经络而散痈肿，石斛养阴益胃生津而清虚火。红花活血祛瘀，丹参活血凉血，当归补血行血，银花清热解毒，甘草和中，经临床观察，确有实效。
从治疗前后的微循环及血液流变学变化观察，治疗后管袢数目上升，清晰度明显好转，动静脉口径扩大，与治疗前有明显差异，证实本方确有清热益气化瘀之功，由于微循环的改善，使临床症状缓解，对预防和治疗肢体坏死有着积极作用。
中医药辨证治疗动脉硬化闭塞症的临床观察
动脉硬化闭塞症是临床常见的外周血管疑难病，属中医“脱疽”范畴，近年来，我们运用中医药辨证治疗此病取得了较好疗效，现将治疗的66例患者报告如下。
1.一般资料 66例患者中，男54例，占81.8％，女12例，占18.2％。职业：农民45例，干部10例，工人11例。年龄：最小者53岁，最大者85岁，平均60.3岁。住院11例，门诊55例；病程：最长者20年，最短者3天，平均331天；有吸烟嗜好者49例，占74.2%；发病诱因：属寒冷刺激诱发者8例，外伤者5例，原因不明者53例。
本组病例多为在外院用过不同的药物治疗未见效或见效后复发者。临床具有疼痛，肢体苍白或发绀，厥冷、麻木、跛行、感觉障碍、动脉博动减弱或消失，疮面溃破坏死等典型症状。就诊全部病例均有单侧或双侧动脉博动消失体征；足背动脉〔52例侧〕，径后动脉〔38例侧〕，腘动脉〔38例侧〕，股动脉96例侧〕，桡动脉〔2例侧〕，尺动脉〔2例侧〕，肱动脉〔3例侧〕。肢体坏死13例：坏死部位在指〔趾〕端者1例；达足背例；踝关节以下者1例。就诊时双侧已高位截肢者1例。
66例中左下肢者22例；右下肢者27例；双下肢11例；两下一上肢者1例；一下两上肢者1例，一侧上肢者3例。
2.研究内容 甲皱微循环检查包括底色、管袢数目、长度、血流速度、管袢排列、血液流态、血管运动计数。
治疗方法 动脉硬化闭塞症多属年老体弱，正气虚衰，津血亏耗，气血运行不畅所致。由于郁久化热，发为脱疽。治疗以益气化瘀，养阴清热药组成方剂，我们拟定的基本方剂为：麦门冬、五味子、人参、黄芪、玄参、红花、当归、甘草、银花。
初期：患肢发凉、麻木酸困、变色、苍白或紫绀，疼痛或不疼痛，跛行，动脉搏动减弱或消失，舌质紫、苔薄白、脉沉迟。上方去石斛、玄参、银花、加炮附片，蜈蚣、水蛭、细辛等以温经散寒，活血通络。
坏死期：患肢属干性坏死者以基本方治疗。若湿性坏疽，伤口腐烂延开，脓液稠厚，其臭难闻，心烦口渴，舌黄腻，不便黄，大便秘结，脉弦数或细数者用上方去丹参、红花，加蒲公英、知母、大黄、黄柏以滋阴清热，化湿通腑；若湿热内蕴，苔黄多津口渴者加苍术、黄柏、薏苡仁；坏疽严重者配合试验室检查，选用敏感的抗生素，以控制感染。
煎服法，上药加水1000ml，先煎30分钟过滤；再加水500ml，煎15分钟过滤；3次加水500ml，煎15分钟过滤。3次药液兑于一起，混匀分3次口服，每日1剂。
创面处理：采用由湿转干，分界线清楚，坏死组织分离，促进创口愈合的步聚，对大创面采用蚕食疗法。对于湿性坏疽，可选用本黄酊湿敷；若脓多者，对脓腔内注射在，碘酒及用蚕食疗法。对于湿性坏死，可选用三黄酊湿敷创面；若脓多者，对脓腔内注射碘洒及用高渗溶液和脱水剂，促进由湿转干、坏死组织局限。分界线清楚后，用0.5%硝酸银溶液湿敷，分离坏死组和手术分离切除术；创面新鲜并有新的肉芽组织生长，用玉红膏、九一丹等药物，促进创面愈合。
恢复期：本病多由于高龄体弱，气血运行不畅，易于复发。嘱其间断服药，患肢侧枝循环建立，血液循环无明显障碍，能进行一般工作或恢复原来工作者。1.2显效：临床主要症状显著减轻，静止疼痛消失，皮肤颜色和温度较前明显好转，创面愈合，血液循环有轻度障碍，能恢复工作者。1.3好转：临床症状减轻或改善，创面较前缩小，四肢血液循环有所改善，不能从事轻度工作，仍需治疗者。1.4无效：治疗3个月后，症状与体征创面无好转或恶化者。
2.治疗结果 66例患者中治愈27例（占40.9%），显效19例（占28.8%），好转14例（占21.2%），无效6例（占9.1%），总有效率90.9%。疗程最短者26天，最长者400天，平均88天，服药剂数平均88剂。症状与疗效见表1。
表1 治疗后主要症状体征疗效统计
项目 静止痛 间歇跛行 皮色改变 溃疡坏疽
消失 28（60.9%） 24（55.8%） 15（30.6%） 4（30.8%）
显著好转 14（30.4%） 10（23.3%） 20（40.8%） 3（23.8%）
好转 3（6.5%） 7（16.3%） 12（24.5%） 2（15.4%）
无效 1（2.2%） 2（4.6%） 2（4.1%） 4（30.8%）
合计 46（100%） 43（100%） 49（100%） 13（100%）
血液流变学变化情况：通过对比分析我们发现，本病患者的全血比粘度、体外血栓、长度、湿重、干重、血小板的粘附性，以及红细胞的变形性，红细胞电泳时间均高于正常人，血沉偏低、血脂、纤维蛋白原显著高于正常人。其中以全血粘度、血细胞压积、血小板粘附性和红细胞电泳时间的改变更为明显。血小板粘附性增强和红细胞电泳时间延长（即速度减慢）。这些都容易使血液发生高凝状态而导致血栓形成。治疗后，以上指标显著改善，充分证明此方法有缓解高凝状态的作用。微循环变化情况见表2、3。
表2 管袢数目、清晰度、排列及动静脉管袢的变化（M±SD）
管袢数目（根/mm) 清晰度（%） 排列（%） 动静脉管袢（μm/根）
组别 例数
总数 正常 清楚 模糊 整齐 紊乱 动脉 静脉
3.28 ± 3.56± 16 50 6 60 138.75± 177.19±
治疗前 66
1.57 * 1.11 * （24.2）*（ 75.3）*（9.1） *（ 90.9）* 22.25 * 28.31 *
9.56 ± 5.4 ± 45 21 36 30 175.66 ± 213.44 ±
治疗后 66
1.6 * 1.79 * （68.2）* （31.8）*（54.5）*
*：治疗后与治疗前比P＜0.01。
表3 血液流态、血色、血流速度及动静脉口径的变化（M±SD）
流态〔％〕 血色〔％〕 动静脉口径〔μm/根〕
组别 例数 血流速
正常 异常 正常 异常 〔μm/s〕 动脉 静脉
5 61 18 48 220.31± 18.44± 26.65±
治疗前 103
〔7.6〕* 〔92.4〕* 〔27.3〕*〔72.7〕* 41.28* 4.31* 6.65*
44 22 37 29 476.1± 23.75± 30.3±
治疗后 103
〔66.7〕* 〔33.3〕* 〔56.1〕* 〔43.9〕* 166.24* 4.69* 14.56*
*： 治疗后与治疗前相比 P＜0.01。
讨论 动脉硬化闭塞症多为由动脉粥样硬化病变引起的周围动脉硬化，官腔闭塞的慢性疾病。随着人民生活的不断提高，人均寿命不断增长，本病的发病率也相继上升。到现在为止，还没确切证据证明，有效地前瞻性地控制此病发生，现代医学尚无很好的治疗方法。
从临床实践中观察到，各主要症状和体征治疗后取得一定疗效，但肢体动脉搏动的恢复较差，治疗前52例足背动脉搏动消失，治疗后6例恢复；治疗前52例胫后动脉搏动消失，治疗后6例恢复。虽然大部分患者动脉搏动仍无，但自觉症状有不同程度的改善。这远与患者的自觉症状不相符，可能是治疗后侧枝循环的建立，或因动脉周围炎使血管纤维化，不易恢复动脉搏动所致。
血液流变学变化情况：本组患者的全血比粘度、体外血栓长度、湿重、干重、血小板的粘附性，以及红细胞的变形，红细胞电泳时间均高于正常人，血沉偏低，血球压积增高，血脂、纤维蛋白原显著高于正常人。其中以全血比粘度、血球压积、血小板粘附性和红细胞电泳时间的改变更为明显。血球压积、血小板粘附性增强和红细胞电泳时间过长（即速度减慢），这些都容易使血液处于高凝状态而导致血栓形成。治疗后，以上指标显著改善，充分证明此方有缓解高凝状态的作用。
通过66例患者的微循环观察，发现多数小动脉广泛栓塞，并行的动脉内部有血栓形成，微血管血流不畅或减弱，流态异常，有微细胞聚积，微血管血液呈颗粒状。由于微循环障碍进一步加重了局部病变，造成恶性循环，所以纠正微循环障碍，不仅有利于临床症状的改善，而对预防肢体坏死的发生亦有一定的积极作用。
本病多发于50岁以上的老年人，多属年老体弱，正气虚衰，津血亏耗，气血运行不畅所致。由于郁久化热，发为脱疽。基本方中麦门冬养阴益胃；五味子益气生津，补养肾气；人参补脾益肺生津；黄芪补气，取气行则血行之意；玄参治脏腑热结，直走血行而通脉，外行经络而散肿；石斛清热养阴，益胃生浸，清虚火；红花活血祛瘀；当归味甘而重为补血上品，气轻而辛，又能行血，补中有动，行中有补；银花清
热解毒，痈疽疮疡用之多效。共组成养阴清热，益气活血之法，治投病机，故能收到较好的疗效。
病案举例
李××，男，62岁，1987年12月6日入院。两月前突发左足小趾肿胀，色紫红，手术切开引流后伤口腐烂，向四周迅速蔓延，踝以下水肿，按之凹陷，抗菌素及中药治疗月余无效。一周前出现足背紫红、皱缩变细、坏死，伴口干欲饮，形体消瘦，尿赤便秘，舌质红绛，苔黄腻少津，脉象滑数。体验：创面坏至足背，色紫暗，渗出黄绿色分泌物，其臭难闻，不痛，左下肢肌肉萎缩，皮肤枯槁；血检：白细胞计数19.8×109/L，嗜中性粒细胞0.83，淋巴细胞0.16，单核细胞0.01；血液流变学检查：全血粘度5.7，血浆比粘度1.8，体外血栓形成，长度34mm，湿重76mg，干重39mg,血小板粘附性25.43%，红细胞变形性48%，红细胞电泳时间22.59s，血沉3mm/min,血球压积50mm%。甲皱微循环检查：管袢总数10根，其中正常管袢3根，异形管袢7根，动脉管袢140μm，静脉管袢180μm，血色暗红，血液流态呈断线状，血管运动计数6次/S。证属热伤津血，气虚血瘀，治宜清热养阴，益气化瘀。方用银花、玄参、石斛、丹参、黄芪、黄柏、薏苡仁各30克，麦门冬、五味子、当归、党参各15克，甘草、大黄各10克，蒲公英45克。水煎服，每日一剂。上方加减共服65剂，伤口愈合，温度回升，皮肤红润。血液流变学检查：全血粘度5.1；血浆比粘度1.5；体外血栓形成长度25mm；湿重59mg，干重26mg；血小板粘附性25.14％；红细胞变形性62％；红细胞电泳时间22.18s；血沉6mm/60min；血球压积48mm％；血液流变学有明显改变。甲皱微循环检查：管袢形态恢复正常，轮廓规则清晰，管袢数目10根，正常管袢7根，动脉管袢长230μm，静脉管袢长度240μm，动脉口径20μm，静脉口径30μm，袢顶宽35μm，血管运动计数7次/s，血液流态呈虚线状，血色淡红，微循环有显著改善。
赵××，女，66岁，农民。于1980年3月28日入院治疗。
主诉：左足剧痛0天，发黑坏死已5天。
现病史：10日前突发左足发凉、麻木、在本地用消炎止痛药无效。后发现拇趾起一暗紫色包块，疼痛剧烈。拇指渐呈暗紫色，干性坏死，不能行走，来我院住院治疗。
检查：形体消瘦，面色黧黑，表情痛苦。股与股以下动脉搏动消失，左拇趾干性坏死，色呈暗紫，皮肤枯槁，肌肉萎缩。舌红、苔黄腻、脉缓。心率：60次/min，血压15.8/9.1KPa。
实验室检查；血红细胞计数4.2×1012/L，血红蛋白110g/L，白细胞计数17.0×109/L，
嗜中性粒细胞0.82，淋巴细胞0.12，单核细胞0.44，嗜酸性粒细胞0.02，血小板计数230×109/L，血沉104mm/60min；血胆固醇3.47mmol/L；血糖4.75mmol/L。
诊断：老年脱疽（动脉硬化闭塞症）。
辨证：年老体弱，气血运行失常，湿郁脉络，郁久化热。
治则：清热解毒，化湿益气。
处方：金银花、玄参各45克，白芍、蒲公英、黄芪、黄柏、薏苡仁各30克，当归15克，苍术、甘草各10克。
服上方2剂，疼痛减轻，余症均有好转。血白细胞计数16.4×109/L。上方继服4剂，静止痛减轻。治疗过程中由于左拇趾伤口化脓，配合用抗生素1周。继服中药15剂后，复查：血白细胞计数9.7×109/L，嗜中性粒细胞0.74，淋巴细胞0.25，单核细胞0.01，血小板计数210×109/L，血沉16mm/60min；血胆固醇3.88mmol/L；血糖5.67mmol/L。
上方共服38剂，静止痛基本消失。
外科处理：左拇趾溃疡初为干性坏疽，用三黄酊局部外敷包扎后，化脓后引流，并以紫草膏、九一丹等外敷。肉芽组织鲜红时用红玉膏外敷，出院时溃疡愈合。
按：高龄之人，气虚血少，阳虚瘀阻者居多。该患者由于湿郁脉络，郁久而成化热之象，此乃脾湿不运、虚火上炎之证。虑其高龄体弱而用温阳之品，则助热生湿；大剂运用清热之剂，能使热清湿退，坏疽才能向愈。
李××，男，76岁，工人。于1982年4月19日入院治疗。
主诉：双下肢足趾端紫绀，遂入某医院住院治疗，症状时轻时重。后被诊为“血栓闭塞性脉管炎”，内服活血化瘀药物，外敷药膏等治疗无效。半月前左足拇趾紫暗坏死，昼夜剧痛，不能控制而住我院治疗。
有60年吸烟史，每天抽烟30支以上。
检查：形体消瘦，面色黧黑，表情痛苦。双足背、胫后动脉搏动消失，皮肤枯槁，肌肉萎缩，趾甲不长，汗毛脱落，患肢无汗，扪之冰冷。左足拇趾紫黑坏死。舌质红、苔薄白，脉沉细。心率：80次/min。
实验室检查：血白细胞计数11.2×109/L，嗜中性粒细胞0.85，淋巴细胞0.13，单核细胞0.02，血小板计数86×109/L，血沉40mm/60min。血压17.3/10.7KPa.
四肢血流图检查：双足背动脉弹性消失，血流量减少，双前臂波幅稍降低，左足波幅0.038欧姆，右0.065欧姆，图形呈低平波，前臂波幅左0.058欧姆，右0.065欧姆，图形均呈陡直波。
心电图检查：窦性心律、心房肥大。
诊断：老年脱疽（动脉硬化闭塞症）。
辨证：患者年老体弱，阴阳俱虚，脾主四肢，脾阳不足则四肢发凉，气血虚少，瘀阻血脉发为脱疽。
治则：益气养阴，温阳活瘀。
处方：金银花、云苓、白芍、玄参、当归、丹参各30克，白术、苍术、薏苡仁、黄柏各15克，炮附子、甘草、红花各10克。左足拇趾清洁换药，用干敷料包扎。
服上方20剂，紫黑色稍退，疼痛减轻。上方加黄芪30克继服，前后共服53剂，疼痛消失，麻木发凉已愈，足趾青紫消退，左足拇趾退了一层黑痂后色变红润，汗毛、趾甲开始生长，已能行走2000米以上无反应，但双足背、胫后动脉仍不能触及。
实验室检查：血白细胞计数7.4×109/L，嗜中性粒细胞0.72，淋巴细胞0.26，单核细胞0.01，嗜酸性粒细胞0.01，血小板计数102×109/L，血沉24mm/60min；血压17.3/10.7KPa。
双下肢血流图检查：双下肢及足背动脉弹性减弱，动脉搏动血流量减少，以右侧为著。足波幅左0.045欧姆，右0.035欧姆。小腿左0.043欧姆，右0.035欧姆，图形均呈低平波。血流较治疗前有所改善。心电图检查仍为“左心室肥大”。近期疗效评定，属临床治愈。
按：本案初看呈阳虚之体，但深入分析，患者形体消瘦，气短乏力，则有气阴不足之证，脾肾阳虚，心阴不足，患病日久，气血瘀滞，郁久发热，寒热错杂，若温阳则伤阴助热。高龄之体，不耐峻药之克伐，故温阳与养阴同用，清热益气与活血化瘀并施，收到了预期效果。
崔××，男，67岁，农民。于1982年2月22日初诊。
主诉：右足趾干性坏死、剧烈疼痛已13日。
现病史：1982年2月9日，原因不明突发右下肢疼痛、麻木、痉挛，继则向上发展至腓肠肌处，足背呈尸体样苍白色，趾端色暗紫，呈干性坏死，剧烈疼痛，认难入眠。当地医院诊为“血栓闭塞性脉管炎”。治疗无效，经介绍求治于我院。
动脉硬化病史已十年；6年前曾患风湿性关节炎，右下肢膝关节强直疼痛，经治好转。
检查：形体消瘦，面色萎黄，表情痛苦，双足背、胫后、双挠、尺动脉均消失，足趾趾端色紫，呈干性坏死。患肢无汗，汗毛脱落，趾甲不长。四肢扪之冰冷，下肢尤甚。舌红、苔薄白，脉弦大迟。心率56次/min。
实验室检查：血沉34mm/60min。
诊断；老年脱疽〔动脉硬化闭塞症坏疽〕。
辨证：患病日久，气血虚少，肾阳不足，失去温煦之力，瘀阻脉络而成脱疽。
治则；温阳益气，活血化瘀，兼以清热养阴。
处方：白芍、云苓、丹参、金银花各30克，白术、炮附子各15克，红花10克，三七参5克〔冲服〕，玄参45克。外用三黄酊局部外敷包扎。
服药10剂后，疼痛减轻，夜能入眠，先后共服药90剂，静止疼痛完全消失。足趾退了一层黑痂，温度明显增高，右足色转红润，趾甲、汗毛开始生长，患肢出汗，可以连续行走1500米无不舒感。经检查；血沉2mm/60min。
按：该例患者宿有久疾，肾阳不足，气血虚少，四肢失去阳气的温煦，故发为坏疽。治疗中，首先辨明年老体弱，肾阳不足这一要点，以真武汤以温肾补阳，促进血液循环，下肢疼痛之症得到了改善。患者久有动脉硬化病史，根据治病求本的原则，加用三七参、丹参、红花活血祛瘀，于温阳化瘀大剂药物中加金银花、玄参以清热养阴，辅助化瘀之剂以软化血管，又能祛血脉中之郁热。温阳清热养阴同用，一浊一清，促进气血循环，消退血管炎症之病变，乍看似谬，实有实际之效，治疗前血沉高达34mm/60min，这可能是由于脾肾阳虚，寒湿内侵，用温阳益气活血瘀药物使湿祛阳气恢复之故。
唐××，男，64岁，1985年12月2日入院。
主诉：左足小趾溃破2月余，前半足湿性坏死已7天。
两月前突发左足小趾肿胀，色紫红，误以疔毒治疗，手术开引流后伤口腐烂延开，向四周迅速蔓延，踝以下水肿，按之凹陷，先后用抗菌素及服中药治疗月余无效，一周前足背紫红，皱缩变细，坏死，又被诊为血栓闭塞性脉管炎，建议截肢，患者不愿，住我院治疗。
既往史：1948年右腿受枪伤致残废，有30年的吸烟史，每日一包半以上，日饮酒半斤。
形体消瘦，面色青黄，精神萎糜，营养欠佳，表情痛苦，口舌干燥，渴而不欲饮，纳差，心烦不宁，小便黄赤，大便秘结，舌质红绛，苔黄腻少津，脉象滑数，搏动110次/min。创面坏至足背，色紫暗，渗出绿黄色分泌物，异臭难闻，但不疼痛，左下肢肌肉萎缩，皮肤枯槁。查血白细胞计数19.8×109/L，血红蛋白110g/L，嗜中性粒细胞0.83，淋巴细胞0.16，单核细胞0.01，血沉15mm/60min，血小板计数98×109/L，血胆固醇2.32mmol/L，尿糖〔－〕，心电图提示左心室高电压，血压16/10.7KPa。
甲皱微循环检查：管袢轮廓模糊不清，排列紊乱不规则，管袢总数10根，其中正常管袢3根，异形管袢7根，动脉管袢140μm，静脉管袢180μm，动脉口径10μm，静脉口径20μm，袢顶宽30μm，血色暗红，血液流态呈断线状，血管运动计数6次/s。证属热伤津血，气滞血瘀，治宜清热养阴，益气活瘀。
处方：银花、玄参、草石斛、丹参、黄柏、薏苡仁各30克，麦门冬、五味子、当归、党参各15克，甘草、大黄各10克，蒲公英45克。
服上方5剂，创面组织周围水肿消退，大便通畅，腑热已祛，口渴舌燥，心烦等症状缓解，血白细胞13.5×109/L，上方去大黄，加连翘30克，继服10剂，坏死组织分界线已清，渗出脓性分泌物减少，趾节分离脱落，创面新生肉芽鲜红，治疗过程中，由于创面较大，伤口化脓，合用抗生素静脉点滴一周。服上方25剂时，伤口用三黄酊局部外敷，脓性分泌物基本消失，肉芽鲜红，查血白细胞计数9.8×109/L，血红蛋白115g/L,嗜中性粒细胞0.78，淋巴细胞0.18，单核细胞0.02，嗜酸性粒细胞0.02，血胆固醇4.65mmol/L，精神好转，饮食增加，二便正常，睡眠尚可。患足皮肤色泽，温度改善。上方加减共服65剂，伤口愈合，温度回升，皮肤红润，复查血常规，血沉，血小板，胆固醇等均在正常范围。甲皱微循环检查：管袢形态恢复正常，轮廓规则清晰，管袢数目10根，正常管袢7根，动脉管袢长度230μm，静脉管袢长度240μm，动脉口径20μm，静脉口径30μm，袢顶宽35μm，血管运动计数7次/s，血液流态呈虚线状，血色淡红，微循环治疗后观察有显著改善。
本章所举病例，多由恣食膏粱厚味、紧张的脑力劳动及情绪波动所诱发。由于高龄正虚，气血虚衰，肾阴不足，脾失健运，血行不畅，气滞血瘀，四肢失养，发为脱疽。
本病多以温阳益气、活血化瘀论治，在具体治疗中视病情的不同阶段而采用相应的治疗方法。四肢麻木疼痛，重者选用活血化瘀益气温阳之品，如桃仁、红花、炮附子、当归、黄芪、丹参、赤芍；郁久化热溃破者酌用清热解毒之品。如金银花、玄参、板蓝根等；四肢发凉、苍白紫绀甚以温阳益气为主，以达强心通脉、活血化瘀之功。但必须根据治病求本的原则，加用三七、丹参、赤芍、川芎等活血化瘀之品，以祛除血管中之沉渣。
在运用中药辨证治疗的同时，兼用西药尿激酶对溶化血栓有较好的作用。由于高血压损伤血管壁，在改善微循环的同时，用有效的药物控制血压是非常重要的。在外科处理上对坏疽组织采取鲸吞蚕食的办法取得一定的效果。此由于症情复杂，病情严重，人的体质和节令、时间等因素的影响，分阶段论治亦为可取。熏洗疗法，在改善微循环方面，亦取得一定的疗效。