中医辨证治疗34例脱疽临床疗效观察
脱疽是中医病名，由于发病迅速，病情严重，常导致不良后果。自1979年以来，我们运用中医药辨证治疗，收到较好疗效，现将现代医学诊断为动脉栓塞，动脉硬化闭塞症的患者34例小结如下。
1.病例分析
34例中男29例，女5例。发病年龄45--60岁7例，61--70岁7例，61--70岁15例，70岁以上6例。平均年龄62.1岁。病程1--5天5例，6--20天11例，21--50天5例，50天以上13例，平均病程47.4天，发病诱因属寒冷刺激诱发者4例，心血管疾病诱发者11例，糖尿病诱发者7例，原因不明者12例，有吸烟嗜号者24例，占〔70.6％〕。
本组病例多为在外院用过不同治疗方法未见效后复发者。
临床具有突发性疼痛，肢体苍白或发绀、厥冷、跛行、感觉障碍、动脉搏动减弱或消失，疮面溃破坏死等典型症状。就诊时全部病例均有单侧或双侧肢体动脉搏动消失体征，以足背动脉〔41例侧〕和胫后动脉〔40例侧〕搏动消失为最多，其余以此为腘动脉〔26例侧〕，挠动脉〔13例侧〕，尺动脉〔10例侧〕，肱动脉〔7例侧〕等，肢体坏死23例，坏死部位在趾〔指〕端者7例，足背9例，踝关节以下4例，膝关节以下3例，就诊时双侧已高位截肢者1例。
2. 治疗方法
2.1 辨证分型与治疗
2.1.1 阳虚血瘀型：症见患肢突发疼痛，扪之冰冷，痛时内觉发凉，夜晚加重，患肢苍白，瘀斑兼见，肌肉萎缩，肢体坏死，伤口白腐，脓液清稀，舌质多紫，无苔或苔白多津。治宜温经散寒，益气化瘀，药用炮附子、白芍、潞党参、甘草、丹参、红花、水蛭、虻虫、当归、黄芪、病在上肢加桂枝，病在下肢加牛膝。
2.1.2 热毒型：症见昼夜剧痛，如汤泼火燃，伤口溃腐，异臭难闻，心烦口渴，大便干燥，小便短赤，舌质红，苔黄燥或厚腻少津，脉多滑数或细数，实验室检查血白细胞多高，治以清热解毒，益气养阴。药用银花、蒲公英、玄参、生地、花粉、麦冬、大黄、当归、甘草、石斛、黄柏。
2.1.3 阴阳俱虚型：患病日久，气血耗伤，面黄少华，汗出乏力，气短、心悸、伤口白腐，肉色不鲜，久不能敛，患肢发凉，舌瘦苔少，脉沉细无力，治宜益气温阳，补阴活络。药用：炮附子、五味子、麦冬、甘草、丹参、红花、黄芪、当归、白芍、潞党参、玄参。
2.2 创面处理
对干性坏疽可用三黄酊清洗创面，用消毒纱布包扎，若创面红肿多脓者，以三黄酊或0.1％雷弗奴尔溶液湿敷创面；坏死组织多时外敷紫草膏或九一丹。肉芽组织比较新鲜，脓液少时用玉红膏 纱布外敷，待坏死组织分界线清楚后可作分离切除术。
3.病案举例
3.1 心悸脱疽：〔相当于西医的栓塞性坏疽〕Embolic gangrene
本组共1例，既往多有风湿性心脏病，二尖瓣狭窄，心房纤颤和心肌梗死等病史。病由卫阳不固、寒湿内侵，导致心阳不足，气血运行无力，瘀阴血脉而得，此病变多见大动脉血管，发病急，进展快，病情重，治当及时，法以温阳和瘀为主。
李××，男，55岁，于1981年4月8日入院治疗。主诉两下肢发凉疼痛20日，双踝关节以下皮肤紫绀已一周。20日前突发足背剧烈疼痛，活动受限，曾被某医院诊断为“动脉栓塞”，输低分子右旋糖酐及服中药无效。既往有陈旧性前壁心肌梗塞已4年，心绞痛频繁发作。1980年曾患深静脉血栓形成，在本院治愈。诊见形体肥胖，面色黧黑，双下肢肿胀发凉，麻木剧痛，双足踝关节以下呈紫黑色，抱膝而坐，夜难入眠，精神极度疲惫，心悸气短，左胸剧烈疼痛，每10分钟发作一次，含亚硝甘油片能缓解，疼时胸闷，汗出，双下肢足背、胫后、腘动脉均消失，皮肤枯槁，汗毛脱落，趾甲增厚，舌淡苍白，脉促〔108次/min)。五动一止。查白细胞计数7.6×109/L，嗜中性粒细胞0.72，淋巴细胞0.23，单核细胞0.03，嗜酸性粒细胞0.02，血红蛋白125g/L，红细胞计数4.7×1012/L，血小板计数92×109/L，血沉4mm/60min，血胆固醇5.17mmol/L。心电图检查提示：陈旧性前壁心肌梗死。证属寒凝脉络，瘀阻不通，治宜温阳益气，活血通络。茯苓、白芍、丹参、条参各30克，白术、赤芍、苏木各15克，炮附片、红花、甘草各10克，双足用三黄酊外敷，消毒干纱布包扎以防溃破。
服上方10剂，疼痛减轻，心绞痛发作次数减少，夜能安睡3--5个小时，上方加蜈蚣3条，水蛭15克。服20剂后肢转温，静止痛消失，双足脱去一层黑痂，4月25日起每天加输低分子右旋糖酐500ml共10天。上方加减共服48剂，双足黑色渐退，心悸气短减轻，心绞痛已止。复查除心电图外，血常规、血沉、血小板化验均在正常范围，下肢动脉搏动虽仍消失，但肢体转温，肤色已转红润。
蔡××，男，61岁，于1984年12月1日入院。
主诉：左足小趾干黑坏死2月，继发前半足溃破发黑坏死，剧烈疼痛7天。
两月前，突觉左足小趾肿胀剧痛，色呈青紫，经某院误诊为疔毒治疗，经手术切开引流后，伤口腐烂延开，伤口逐渐向四周蔓延，足踝至趾端水肿，按之凹陷，先后交替使用抗菌素及内服清热解毒之剂无效。一周前左足背部突发紫红，除拇趾外，余趾相继坏死，趾端皱缩变细，色呈黧黑，该院动员截肢，患者不愿而介绍到我院治疗。
既往史：1951年右下肢受伤，现右下肢残废，有心脏病史已5年。
诊见：形体消瘦，精神疲惫，口舌干燥，渴而不欲饮，心烦躁扰，表情痛苦，胸闷气短，左下肢足背、胫后、腘动脉搏动均消失，坏死趾端与足背部组织分离，渗出稠黄色腥臭脓性分泌物，剧烈疼痛，内觉发热，舌质红、苔垢厚少津，脉象弦滑，脉膊106次/min。查血白细胞计数18.8×109/L，血红蛋白110g/L，嗜中性粒细胞0.82，淋巴细胞0.17，单核细胞0.01,血沉15mm/60min，血小板计数98×109/L。心电图检查：左束支传导阻滞，甲皱微循环摄像检查，管袢轮廓模糊，排列紊乱不规则，管袢数目10根，正常管袢3根，异形管袢呈扭绞及膨大乳头状，动脉管袢140μm，静脉管袢180μm，动脉口径20μm，袢顶宽30μm，血色暗红，袢顶血流呈瘀血状，血流速度250μm/s，血流流态呈断线，血管运动计数6次/s。证属湿热内郁，气滞血瘀，治宜清热解毒，益气活瘀，方用清热祛湿法：金银花、蒲公英各90克，生地、花粉、鲜石斛、黄柏、土茯苓各30克，麦门冬、当归、甘草各15克，伤口外用生理盐水及三黄酊冲洗，0.1％雷弗奴尔纱布条湿敷，干净消毒敷料包扎，清洁换药每日一次。
遵服上法10剂，患肢静止疼痛减轻，脓性分泌物减少，足背部分肿消退，坏死组织分界线已清，施行坏死组织切除术。继服上方20剂后，伤口肉芽鲜红，有少量清稀色分泌物，创面明显缩小，静止痛消失，夜晚睡眠良好，纳食增加，精神明显好转，实验室检查，血象在正常范围，共服上方36剂，伤口部分组织已结痂，分泌物已止，口干渴，心烦诸症已瘥，可扶杖下地行走，肉芽组织外用玉红膏。微循环检查，管袢总数10根，正常管袢6根，异形管袢4根，血液流态呈虚线，管袢排列整齐，血色淡红，管袢长度、动脉管袢230μm，静脉管袢260μm，血流速度490μm/s，动脉口径30μm，血管运动计数10次/s，袢顶宽35μm，微血管治疗后同前显著改善。
3.2 消渴脱疽：〔相当于西医的糖尿病性坏疽〕Diabefic gangrene
本组共7例，既往有糖尿病史，血糖尿糖均高于常人，发病年龄较大，多伴有高血压，眼底动脉硬化，高血脂和冠心病等病史。由于素体阴虚，加以情志失调，长期恣食甘肥，日久酿成内热，消谷耗津，发为消渴，病由气阴不足，阴虚热郁，络脉瘀阻而得。起初病变多在小脉络，晚期多侵犯大血管。治宜养阴清热。
程××，男，68岁，1981年2月26日来诊。主诉双侧足趾紫绀疼痛已1月，左足第三趾干性坏死已10天。1980年12月患者感双下肢发凉，麻木疼痛，双足足趾并发紫绀，左侧中趾干性坏死，剧烈疼痛同，先后用血管扩张药物、降血脂和降血糖药物，低分子右旋糖酐，能量合剂以及益气化瘀中药等治疗效果不显。既往有糖尿病9年，尿糖持续在〔+ + ～+ + +〕之间。诊见形体消瘦、表情痛苦、心烦口渴、胸闷心痛，每天发作2--3次，双下肢发凉麻木，剧烈疼痛，足背、胫后动脉均搏动消失，双足并发紫绀，左足中趾干性坏死。舌红、苔薄黄、脉细数。查空腹血糖12.1mmol/L,尿糖〔+ + +〕，心电图检查提示：陈旧性心肌梗塞。血压18.7/13.3KPa。证属阳盛阴虚，气血瘀滞，治宜：益气养阴，活血化瘀。川芎、白芍各20克，桃仁、红花、红参各10克，丹参、赤芍、银花、当归、石斛、玄参各30克，三七参3克，黄芪60克。溃疡创面清洁换药。另用红花60克，当归、乳香、没药、桃仁各15克，黄连30克，煎液外洗。每日一次。
服上方15剂，疼痛减轻，足趾紫绀渐转潮红，左足中趾端坏死好转，尿糖降为〔+ +〕，继服上方30剂，静止痛消失，足趾色转红润，左足中趾坏死脱落，足背、胫后动脉搏动恢复，行走1500米无不适感，一年后随访，疗效巩固，现已恢复工作。
3.3 中风脱疽〔相当于西医的瘀滞性坏疽或静脉性坏疽〕
本组共5例，既往有脑血栓形成，脑溢血或其它脑血管意外病史，多伴有半身偏废。血菀于上或瘀血阻滞经络，日久肝木横溢，脾失健运，痰浊内生，瘀阻血脉，发为坏疽。其病机多为痰热阻血脉，治疗多以清热化湿，益气祛瘀为主。
连××，男，64岁，于1984年11月13日入院。
主诉：右足小趾发凉、坏死、剧烈疼痛已3月余。
1984年7月26日晚，突发右足紫绀，疼痛，活动受限，误诊为外伤，经外科外理后，足趾溃破坏死，伤口剧烈疼痛，后经上级医院诊断为“动脉硬化闭塞症”，曾静脉点滴低分子右旋糖酐，复方丹参注射液及内服中西药物治疗无效。既往有陈旧性前壁心肌梗塞3年，有脑血栓形成病史2年。心绞痛频繁发作，血压经常持续于22.7--/14.7--13.3KPa之间。诊见：形体肥胖，面色潮红，双下肢麻木发凉、剧烈疼痛左足小趾黧黑，呈干性坏死，足趾端皱缩变细，趾甲汗毛脱落，患足扪之发凉，抱足扶膝而坐，痛苦呻吟，夜难入眠，精神极度疲惫，胸闷气短、汗出、纳差、双下肢足背、胫后、腘动脉、右下肢股动脉搏动均已消失，小腿肌肉萎缩，皮肤枯槁不荣，舌质淡，边尖有瘀斑，苔白腻，脉象沉细迟，70次/min，血压18.7/13.3KPa，实验室检查，血白细胞计数11.4×109/L，嗜中性粒细胞0.66，淋巴细胞0.31，单核细胞0.01，嗜酸性粒细胞0.02，血沉8mm/60min，血小板计数102×109/L，心电图提示陈旧性前壁心肌梗塞。甲皱微循环摄橡检查，管袢轮廓模糊，排列紊乱不规则，袢顶宽20μm，血色暗红，血液流态呈断线，血流速度230μm/s，血管运动计数10次/s，管袢总数7根，其中正常管袢2根，异型管袢5根，呈扭曲乳头状，管袢长度，动脉管袢150μm，静脉管袢200μm，动脉口径20μm，静脉口径30μm。证属寒凝脉络，气滞血瘀，治宜温阳益气，活瘀通络。茯苓30克，白术、白芍、丹参、炮附片、当归各15克，黄芪60克，红花、全蝎各10克。伤口外用三黄酊湿敷，消毒干纱布包扎，清洁换药，每日一次。
服上方10剂，患肢温度改善，静止疼痛明显减轻，夜晚能够入眠，精神好转，服上方50剂，静止痛消失，麻木酸困、间歇性跛行已瘥，右足小趾黑色已退，双下肢腘动脉、右下股动脉搏动已恢复，胸闷心悸气短症状消失，心电图检查心肌供血同前改善，实验室检查：血象均在正常范围，甲皱微循环检查：管袢型态轮廓由模糊转为清晰，血管排列由紊乱不规则改变为整齐，管袢数目增多，正常管袢上升为7根，异型管袢减少，管袢长度；动脉管袢200μm，静管袢250μm，动脉口径20μm，静脉口径由30μm扩大为40μm，袢顶宽为50μm，血色由暗红变为淡红，血流速度增至450μm/s，血液流态由断线改变为直线，血管运动计数增为12次/s，治疗后微循环显著改善。临床治愈出院。
王××，男，75岁，1981年12月17日诊治。主诉左半身偏瘫已3年，双下肢紫黑疼痛已三日。3日前突觉双下肢疼痛，肤色紫绀，某医院误诊为血栓闭塞性脉管炎，双足足趾由潮红迅速变为紫黑，该院动员截肢，因患者不愿而介绍到我院诊治。患者于1966年发现心脏左束支传导阻滞，1979年7月突发脑血栓形成，左半身偏瘫。诊见形体消瘦，面色微黄，表情痛苦，心烦口渴，左半身偏瘫，双足足背、胫后动脉均搏动消失，双足足趾呈紫黑色，疼痛剧烈，内觉发热，夜难入眠，左足中趾溃疡坏死，流黑色脓水，舌红无苔，脉弦滑，心率69次/min。血白细胞计数14.7×109/L，嗜中性粒细胞0.81，淋巴细胞0.18，单核细胞0.01，血小板计数156×109/L，血胆固醇5.17mmol/L，血压21.3/12KPa。证属气血瘀阻，湿热内蕴，治宜：益气化瘀，祛湿清热，鲜石斛、水蛭、甘草、黄柏各15克，红参6克，当归、丹参、川牛膝各30克，黄芪60克，银花、玄参各45克，红花10克，外用黄连油纱布外敷。
服上方10剂，两 足足趾由紫黑色变为潮红，原有坏死组织脱落，左足中趾伤口脓水止，疼痛减轻，夜能入眠，继服上方20剂后，静止痛消失，坏死黑块消退，伤口愈合，左半身有力，可扶杖行走，查白细胞计数8.6×109/L，嗜中性粒细胞0.65，淋巴细胞0.33，单核细胞0.02，血小板计数180×109/L，血压18.7/11.5KPa，先后共服药96剂，临床治愈。
3.4 老年脱疽〔相当于西医的动脉硬化性坏疽〕Arferioscjerotic gangrenc
本组11例既往有“动脉硬化”病史，血压多偏高或偏低，年龄都在60岁以上。疮面坏死较心悸脱疽慢，常多异臭难闻，血白细胞和血沉较高。此病多由情志不舒气血虚少，瘀阻脉络而成。治宜益气活血，但坏死期仍宜以清热解毒为主。
刘××，女，67岁，1981年4月28日来我院往院治疗。主诉：右足剧痛12天，发黑坏死已7天。二周前发现右足发凉、麻木，在本地用消炎止痛药治疗无效，后发现拇趾起一紫块，行切除手术后，疼痛剧烈，拇趾渐成暗紫色，干性坏死，不能行走，来我院住院治疗。既往有心前区疼痛病史。诊见形体消瘦，面色黧黑，表情痛苦，心烦口渴，大便不畅，剧烈疼痛，彻夜不眠，右下肢足背、胫后、腘、股动脉均搏动消失，右拇趾干性坏死，色呈暗紫，皮肤枯槁，肌肉萎缩，舌红、苔黄腻，脉缓血压16/9.3KPa。查血红蛋白105g/L，血红细胞计数4.3×1012/L，白细胞计数18.1×109/L,嗜中性粒细胞0.84，淋巴细胞0.10，单核细胞0.04，嗜酸性粒细胞0.02，血小板计数240×109/L，血沉116mm/60min，血胆固醇3.47mmol/L，血糖4.78mmol/L。证属湿郁脉络，郁久化热。治宜：清热解毒、化湿益气。银花、玄参各45克，白芍、公英、黄芪、黄柏、薏苡仁各30克，当归15克，苍术、甘草各10克。
服上方2剂，疼痛减轻，余症均有好转，血白细胞计数16.4×109/L。上方继服4剂，静止痛减轻，治疗过程中由于右拇趾伤口化脓，并用抗生素一周，继服中药15剂后，复查血红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白135g/L，血白细胞计数9.8×109/L，嗜中性粒细胞0.72，淋巴细胞0.26，单核细胞0.01，嗜酸性粒细胞0.01，血小板计数220×109/L，血沉18mm/60min。血胆固醇3.88mmol/L，血糖5.67mmol/L，上方共服32剂，静止痛基本消失，右拇趾初为干性坏疽，用三黄酊局部外敷包扎，化脓后予引流，并以紫草膏、九一丹等外敷，肉芽组织鲜红时用玉红膏外敷，出院时溃疡愈合。
4、治疗结果
4.1 治疗标准：
4.1.1 临床治愈：临床主要症状消失，坏死创面组织完全愈合，患肢侧枝循环建立，血液循环无明显障碍，能进行一般工作或恢复原来工作者。
4.1.2 显效：临床主要症状显著减轻，静止痛消失，皮肤颜色和温度 较前明显好转，创面完全愈合，血液循环仍有轻度障碍，能恢复轻工作者。
4.1.3 好转：临床症状减轻或改善，创面较前缩小，患肢血液循环障碍有所改善，不能从事轻度工作，仍需治疗者。
4.1.4 无效：治疗3个月后，症状与体征无改善，创面无好转或有恶化者。
4.2 疗效分析
表1 34例患者治疗结果
疗效 总例数 心悸脱疽例 消渴脱疽例 中风脱疽例 老年脱疽例
〔％〕 〔％〕 〔％〕 〔％〕
临床治愈 17 5〔45.4〕 4〔57.1〕 3〔60.0〕 5〔45.4〕
显效 8 3〔27.3〕 1〔14.3〕 1〔20.0〕 3〔27.3〕
好转 3 0 0 1〔20.0〕 2〔18.2〕
无效 6 3〔27.3〕 2〔28.6〕 0 1〔9.1〕
合计 34 11〔32.4〕 7〔20.6〕 5〔14.7〕 11〔32.4〕
4.2.1 总疗效如表1所示，本组34例，治愈17例〔50％〕；显效8例〔23.5%)；好转3例〔8.8％〕；无效6例〔17.6％〕。总有效率为82.3％。疗程：最短32天，最长270天，平均124天。服药剂数：平均118剂。由各不同病因引起的脱疽其疗效无明显差别，本组6例无效中，股动脉搏动消失3例诊为心悸脱疽，由于栓塞部位较高，虽经治疗，侧枝循环不易建立疗效就差。其余3例均系误诊失诊失治病例，虽经治疗，症状仍不能控制。
4.2.2 症状疗效：本组病例主要症状的疗效统计见表2。静止痛的有效率为82.4％；间歇性跛行的有效率为76.5%，症状消失所需服药剂数前者平均为92剂，后者平均为110剂。治疗前23例患肢急性坏死，感染严重，交替运用了抗菌素，6例加用了低分子右旋糖酐。治疗后13例伤口愈合，5例基本愈合，2例伤口较前缩小，3例无效，有效率占86.9％。平均治疗时间为110天，恢复肢体运动搏动的效果较差，治疗前34例均有单侧或双侧肢体的动脉搏动消失体征。治疗后仅6例恢复搏动，胆自觉症状有不同程度改善，这可能与患者治疗后侧枝循环及毛细血管网的建立有关。
表2 34例患 者治疗后主要症状疗效统计
治疗后 静止痛 间歇跛行 皮色改变 麻木感 坏疽
症状变化 例〔％〕 例〔％〕 例〔％〕 例〔％〕 例〔％〕
消失 20〔58.8〕 18〔52.9〕 14〔41.2〕 17〔50.0〕 13〔56.6〕
显著好转 4〔11.8〕 5〔14.7〕 9〔26.5〕 6〔17.6〕 5〔21.7〕
好转 4〔11.8〕 3〔８.8〕 4〔11.7〕 5〔14.7〕 2〔8.7〕
无效 6〔17.6〕 8〔23.5〕 7〔20.6〕 6〔17.6〕 3〔13.1〕
合计 34〔100〕 34〔100〕 34〔100〕 34〔100〕 23〔100〕
《灵枢·痈疽篇》说：“发于足指，名脱痈，其状赤黑，死不治，不赤黑，不死，不衰，急斩之，不则死矣。”说明了此病的严重性，随着血管疾病发病率的增高，血管病坏疽已成为临床常见病之一。
本病是多种血管疾病后期的并发症，患者多高龄正虚，临床表现虚实互见。治疗时宜酌加益气固正之品，以收正气旺盛，气行血行之效。
我们在辨证论治基础上，结合西医原发病变，对本组病例进行分类，使学者有所遵循，治有目的。如本组郑姓患者，双下肢坏疽已截除，两上肢又坏死，西医诊断为糖尿病，脑血栓形成，心肌梗塞，心房纤颤，三级心衰，心绞痛频繁发作，据辨证本例心阳虚为主证，乃从心悸脱疽论治，用回阳救逆合活血化瘀治疗，心悸好转，纤颤解除，上肢坏疽相继好转，实践证明，辨病与辨证相结合可以提高疗效。
对于局部坏死感染的治疗，首先要改善血循，控制感染。发病急剧的坏疽，我们交替应抗生素，待分界线清楚后，切除坏死组织。但切除坏死组织或截肢，并不等于根治。我们曾遇一梁姓患者，下肢坏疽，经治好转后，突发腹部疼痛，剖腹探查，发现肠系膜动脉栓塞，形成大面积坏死。说明早期诊断，及时治疗，作好恢复期的善后
调理，是减少病残和病死率的关键。