血栓闭塞性脉管炎治验Ⅰ
通过中西医结合治疗195例，其中男84例，女11例。住院151例，门诊44例。工人82例，农民37例，干部59例，教师9例，其它8例。年龄最小者11岁，最大者70例，以30~50岁者为最多，计148例。病程最短者一1个月，最长者18年，平均4年零2个月。病情分期按19971年全国中西医结合治疗血栓闭塞性脉管炎经验交流学习班拟订的分期，属局部缺血期（Ⅰ期）者44例，营养障碍期（Ⅱ期）者59例，坏死期（Ⅲ期）者92例。有吸烟嗜好者166例。因寒冷刺激诱发者90例，外伤者36例，原因不明者69例。诊断标准：出现间歇性破行；肢端有慢性缺血提正或有伤口，溃疡久治不愈；患肢发凉，变色，多合并表浅迁移性静脉炎；动脉搏动减弱或消失；排除雷诺氏病、动脉粥样硬化、糖尿病坏疽。本组195例均经上级和几个医院确诊，大部分用过不同的治法无效或显效后复发者，其中作腰交叉神经节切除者11例，单侧高位截肢者12例。患病肢体12例；两下一上肢者8例；一下肢一上肢者5例；一侧上肢者3例。
临床分型与治疗：
阳虚型：患肢疼痛，步履不便，扪之冰冷，痛时内觉发凉，肌肉萎缩，肤色苍白麻木，伤口白腐，脓液清稀，舌质淡白而多津，脉沉细迟。治宜温经散寒，益气通络。常用方药：炮附子、白芍、白术、云茯苓、潞党参各30克，干姜、炙甘草个15克，黄芪60克。病在上肢加桂枝；下肢加牛膝，兼服脉管炎1号。
热毒型：畏冷怕热，局部红肿，昼夜剧痛，如汤火燃，伤口腐烂延开，异臭难闻，发热或不发热，烦躁不安，大便干燥，小便短赤，舌质红、苔黄燥或黄腻，脉多滑数或细数，治宜清热解毒、化湿行痹；常用方药：当归30克，银花、玄参、板蓝根、薏苡仁、蒲公英45克，苍术、黄柏、甘草各15克，气虚者加黄芪，兼服脉管炎3号。
气虚血瘀型：患肢萎缩，色呈黯紫，疼痛昼轻夜重，患肢凉、麻、困兼见，趾（指）甲增厚，生长缓慢，汗毛脱落，舌质黯紫或淡白兼见瘀斑、苔淡白，脉沉细涩。治宜益气固正，通络活血。常用方药：桃仁、红花、乳香、没药各10克，当归、丹参、刘寄奴各30克，苏木、赤勺各15克，黄芪60克；
阴阳俱虚型：患病日久，气血耗伤，精神困惫，面黄少华，伤口白腐，肉色不鲜，久不能敛，患肢不温，疼痛入夜加重，阳痿早泄，小便清长，舌瘦苔少，脉沉细无力。治宜益气温阳，补阴活络。常用方药：黄芪60克，当归、炮附子、条参各30克，川牛膝、石斛15克。
在西药方面，热毒型喊者在急剧发展时部分交替运用抗菌素。部分病人兼用脉通注射液，每日500ml，10日为一疗程，对于重病人，在炎症控制的前提下，可输女性全血300~400ml，剧痛合并静脉回流受阻，患肢高度浮肿的病人可作冬眠疗法。
疼痛和伤口处理；肢体由于缺血和坏疽，所以缺血和炎症的变化是疼痛和坏疽的预兆，坏疽加重了疼痛，所以这两大症状在此病的病理变化和治疗中存在着辨证的统一。我们临床中，因缺血而引起的疼痛和坏疽者，在内服中药温阳活血，益气补营养药物的同时，兼服脉管炎2号，部分病人可用低分子右旋糖酐，特别重者可输女性全血。伤口处理以柏油膏、玉红膏为主，由于炎症及感染引起的疼痛和坏疽者，治宜清热祛湿，益气养阴的同时，兼服脉管炎3号，犀黄丸等，部分病人可交替运用抗生素，外用三黄酊、黄连油纱布及九一丹等药物处理伤口。实践证明，疼痛减轻，坏疽就好转，坏疽的向愈，疼痛亦自缓解，临床中对一些疗法重复试验效果不够理想，就是没有控制感染、改善循环的结果，所以内外结合，是治疗坏疽和疼痛的根本。
经治结果：按1971年全国中西医结合治疗血栓闭塞性脉管炎经验交流学习班拟定的标准进行评定疗效。计195例中治愈116例，占59.5%；显著好转者52例，占26.7%；好转17例，占8.7%；无效10例，占5.1%。总有效率占94.9%。而从病程与疗效来看，病程短者较病程长者效果为好。计6个月以下者11例中，治愈8例，显效2例，好转1例。6个月以上~1年者32例，治愈22例，显效8例，好转2例。1年以上~5年者75例中，治愈47例，显效17例，好转9例，无效2例。5年以上~10年者38例中，治愈21例，显效11例，好转2例，无效4例。10年以上者39例中，治愈18例，显效4例，好转3例，无效4例。从病情与疗效的关系来看，则疗效的好坏与病情的轻重有密切的关系。计局部缺血期者44例中，治愈31例，显效10例，好转2例，无效1例；营养障碍期者59例中，治愈31例，显效20例，好转7例，无效1例；坏死期中属Ⅰ级41例，治愈27例，显效9例，好转5例；属Ⅱ级者40例，治愈23例，显效10例，好转1例，无效6例；属Ⅲ级者11例，治愈4例，显效3例，好转2例，无效2例。从治疗后主要症状的变化来看，有静止痛176例中，消失者132例，显效者23例，好转者13例，同前者4例，加重者4例，有间歇跛行的185例中，消失者101例，显效者47例，好转者23例，同前者9例，加重者5例；有溃疡者92例中，消失者62例，显效者16例，好转者6例，同前者3例，加重者5例；有肤色改变的195例中，消失者112例，显效者47例，好转者25例，同前者6例，加重者5例。从辨证分型与疗效关系来看，195例中属阳虚型的61例，治愈者44例，显著好转者11例，有效者6例，属热毒型的67例，治愈者34例，显著好转者20例，有效者6例，无效者7例，属气虚血淤型的45例，治愈者25例，显著好转者15例，有效者4例，无效者1例；阴阳俱虚型的22例，治愈者13例，显著好转者6例，有效者1例，无效者2例。而11例作过腰交感神经节切除术的患者8例有效，3例恶化。如患者聂××，男，43岁，教师。1980年10月19日入院。1958年3月不慎右足拇趾外伤后诱发此病，患肢常疲乏，时觉麻木，散见片状红斑，逐渐加重。1976年曾在××医院诊为血栓闭塞性脉管炎，治疗好转。1977年左足二趾突然刺痛发黑，右上肢亦困痛，经治疗效果不佳，3年来时轻时重。证见四肢发凉，疼痛跛行，左下肢足背、胫后；后下肢足背、上肢尺动脉搏动消失。患肢皮色苍白，形体消瘦，精神饮食尚好，舌苔薄白，脉沉细。为阳气不达，血流不畅，治宜温经通络，益气活血。处方：茯苓、白芍、黄芪、丹参、赤芍各30克，当归20克，白术12克，炮附片15克，桃仁、红花、全蝎各10克，蜈蚣3条。每日一剂。4月21日皮色转红，四肢转温。7月17日，患者温度正常，左下肢足背动脉、上肢尺动脉微弱，行走2500米无跛行，患肢颜色正常。共住院90天，临床治愈出院。
血栓闭塞性脉管炎治验Ⅱ
血栓闭塞性脉管炎属祖国医学“脱疽”范畴。唐祖宣诊治此病经验丰富，他认为：此乃心、肝、肾三经之病，属阴证范畴。治疗主张以温经疏肝，通阳复脉之法。常用白芍、白术、茯苓、炮附子、桂枝、潞党参各30克，干姜、甘草各15克，黄芪60克。疼痛甚加麻黄；湿重加苍术、薏苡仁；病在上肢加桂枝；病在下肢加牛膝；气血淤滞加桃仁、红花、水蛭、乳香、没药；发热者去干姜，但附子不可去。否则无效。他谓此病患肢厥冷，虽盖棉被而不暖，疼痛入暮阴气盛时加重，溃破多流毒水而少脓，故用温阳之剂矣。
唐祖宣在临床中将血栓闭塞性脉管炎分为三型论治。
⒈阳虚型：患肢疼痛，喜暖恶寒，扪之冰冷，痛时自觉发凉，气候变化和夜晚疼痛加重。患肢苍白麻木。舌胖淡白多津、脉沉细迟。治宜温经散寒，益气通络。药用：炮附子、白芍、潞党参、丹参、甘草、红花、水蛭、硭虫、当归、黄芪加减。病在上肢加桂枝，病在下肢加川牛膝。
⒉热毒型：畏冷怕热，局部红肿，昼夜剧痛，如汤泼火燃，伤口腐烂，异臭难闻，发热或不发热，烦躁不安，大便干燥，小便黄赤。舌质红、苔黄燥或黄腻少津， 脉多滑数或细数。治宜清热解毒，化湿。药用：生地、蒲公英、银花、玄参、天花粉、麦门冬、当归、大黄、黄芪、石斛加减。
⒊气虚血淤型：患病日久，气血耗伤，精神疲困，面黄少华，伤口白腐，肉色不鲜，久不能敛。患肢不温，疼痛入夜加重或阳痿早泄，小便带白，脉沉细涩。舌质紫暗或淡白，内加淤斑。治宜益气温阳，养阴活络。方用：当归、黄芪、白芍、丹参、玄参、银花、潞党参、炮附子、五味子、麦门冬。
在创面处理上，对于湿性坏疽，可选用三黄酊湿敷创面，若脓多者，于脓腔内注射碘酒及高渗溶液和脱水剂，促进由湿转干，坏死组织局限，分界线清楚后，可用0·5%硝酸银溶液湿敷，分离坏死组织。待创面新鲜并有新的肉芽组织生长时，可用红玉膏等物。
由于炎症和感染引起的坏疽和疼痛，治宜清热祛湿、益气养阴的同时可兼服犀黄丸，外用三黄酊、黄连油纱布及九一丹等药物处理伤口。
治疗113例血栓闭塞性脉管炎的初步探讨
⒈资料分析：
1.1一般资料：
本组113例患者中男111例，占98·2%，女2例，占1·8%。住院111例，门诊2例。职业：工人56例，农民9例，干部41例，教师3例，其他4例。年龄：最小者11岁，最大者63岁，以30~50岁为最多，计93例，113例患者中11~20岁1例，21~30岁12例，31~40岁42例，41~50岁51例，51~60岁6例，60岁以上1例。病程：最短1个月，最长17年，平均4年2个月。
病情分期：（按1971年全国中西医结合治疗血栓闭塞性脉管炎经验交流学习班的分期），局部缺血期（Ⅰ期）31例，营养障碍期（Ⅱ期）23例，坏死期（Ⅲ期）59例。
吸烟情况：有吸烟嗜好者103例，占91.2%，不吸烟者10例，占8.8%。发病诱因：寒冷刺激65例，外伤16例，原因不明32例。
1.2诊断标准：
1.2.1出现间歇性跛行；
1.2.2肢端有慢性缺血体征或肢端有伤口，溃疡久不愈合；
1.2.3患肢发凉，变色，多合并表浅迁移性静脉炎；
1.2.4动脉搏动减弱或消失；
1.2.5排除雷诺氏病，动脉粥样硬化，糖尿病性坏疽。
本组病人大部分采用过不同的治疗方法未显效或显效后复发者，其中作腰交感神经节切除者10例，单侧高位截肢者9例。
113例患者患病肢体情况：（见附表1）
一侧下肢 两下肢 一下肢
部位 两侧下肢 四肢 一侧上肢
左 右 一上肢 一上肢
例数 19 26 53 7 3 4 1
⒉临床分型
2.1 阳虚型：症见患肢疼痛，步履不便，患肢喜暖畏冷，扪之冰冷，痛时内觉发凉，气候变化和夜晚疼痛加重，肢体苍白麻木，肌肉萎缩，伤口白腐，脓液清稀，舌胖淡白，多津，脉沉细迟。
2.2 热毒型：症见畏冷怕热，局部红肿，昼夜剧痛，如汤泼火燃，伤口腐烂延开，异臭难闻，发热或不发热，烦躁不安，大便干燥，小便短赤，舌质红，苔黄燥或厚腻少津，脉多滑数或细数 。
2.3 气虚血瘀型：症见患肢萎缩，色呈暗紫，疼痛昼轻夜重，患肢凉麻困兼见，趾甲增厚，生长缓慢，汗毛脱落，舌质紫暗或淡白内挟瘀斑，舌苔淡白，脉沉细涩兼见。
2.4 阴阳俱虚型：患病日久，气血耗伤，精神困惫，面黄少华，伤口白腐，肉色不鲜，久不能敛，患肢不温，疼痛入夜加重，阳痿早泄，小便带白，脉沉细无力，舌瘦苔少。
⒊治疗方法：
3.1 阳虚型：温经散寒、益气通络，方药：炮附子、白芍、白术、茯苓、桂枝、干姜、潞参、甘草、当归、黄芪。加减：病在上加桂枝、病在下加牛膝。兼服：脉管炎1号。
3.2 热毒型：清热解毒、化湿行痹，方药：银花、黄柏、连翘、公英、当归、苍术、板蓝根、玄参、甘草、知母。加减：气虚者加黄芪。兼服犀黄丸。
3.3 气虚血瘀型 ：益气固正，活血化瘀，方药：桃仁、红花、丹参、元胡、黄芪、苏木、乳香、没药、当归、刘吉奴。加减：胃病者去乳香、没药。
3.4 阴阳俱虚者：补阴活络、益气温阳，方药：黄芪、当归、炮附子、条参、红花、丹参、白芍、银花、蜈蚣、全蝎、川牛膝、石斛。兼服：大黄蟅虫丸合肾气丸。
3.5 疼痛和伤口处理：
肢体由于缺血缺氧而引起疼痛和坏疽，所以缺血和炎症的病理变化是疼痛和坏疽的根本原因，疼痛是坏疽的予兆，坏疽加重了疼痛，所以这两大症状在此病的病理变化和治疗中存在着辨证的统一，实践证明，疼痛减轻，坏疽就好转，坏疽的向愈，疼痛亦自缓解。临床中对一些疗法重复试验效果不够理想，就是没有控制感染和改善循环的结果，所以控制感染，改善循环，内外结合，中西同治，是治疗疼痛和坏疽的根本。
3.5.1 缺血性疼痛：益气补营、温阳活血。中药：脉管炎2号，辨证运用中药；西药：维生素BG类药物，小分子右旋糖酐，输女性全血，扩张血管药物；外洗：内服中药渣加乳香、没药、红花、附子；伤口：玉红膏，白油膏，鱼肝油，紫草膏，0.1%雷夫奴尔纱布条。
3.5.2 炎症及感染：清热祛湿、益气养阴。中药：脉管炎3号，犀黄丸，常用中药参考热毒型；西药：交替运用抗菌素，剧痛炎症重可于冬眠疗法并加抗菌素，临时疼痛用阿司匹林及安眠剂，个别剧痛用杜冷丁；外洗：苦参、银花、地肤子、黄连、大黄；伤口：黄连油纱布，三黄酒精外敷，采用细菌培养外用对菌株敏感的抗菌素。
⒋ 疗效分析
按“1971年全国中西医结合治疗血栓闭塞性脉管炎经验交流学习班”拟定的疗效标准，评定疗效。
113例患者中治愈73例，占64.6%，显著好转25例，占22.1%，好转7例，占6.2%，无效8例，占7.1%，总有效率占92.9%。
4.1病程与疗效（见附表2），根据表2所示，病程短者较病程长者效果就好。其疗效随着病程的时间延长而逐渐加重，因此必须早期诊断，早期治疗。
表2 病程与疗效的关系
病程 例数 治愈 显效 好转 无效 有效% 无效%
6月以下 1 1 100
6月 8 7 1 100
1年 38 28 6 2 2 94.7 5.3
5年 34 20 9 2 3 91.2 8.8
10年 32 17 9 3 3 90.6 9.4
合计 113 73 25 7 8 92.9 7.1
4.2 病情与疗效的关系：（见附表3）
表3 病情与疗效的关系
坏死期 合计
局部缺血期 营养障碍期
一级 二级 三级 例数 %
治愈 24 15 21 13 73 64.6
显效 5 5 8 7 25 22.1
好转 1 2 3 1 7 6.2
无效 1 1 6 8 7.1
合计 31 23 26 1 1 113 100
本组病例有效率为92.9%，其中缺血期与营养障碍期的无效率为1.8%，而坏死期的无效率则为5.3%。说明疗效的好坏与病情的轻重有密切关系。因此早期诊断治疗具有重要意义。
4.3 主要症状的变化：（见附表4）
表4 血栓闭塞性脉管炎主要症状的变化
治疗后症状变化 有效 无效
主要症状 例数
消失 显效 好转 同前 加重 例数 % 例数 %
静止痛 94 81 6 1 4 2 88 93.6 6 6.4
间歇跛行 103 67 18 7 9 2 92 89.3 11 10.7
溃疡 59 38 11 4 3 3 53 89.8 6 10.2
皮肤颜色改变 113 69 25 10 6 3 104 92 9 8
通过临床实践：静止疼痛的效果好，有效率为93.6%，间歇性跛行的效果次之，有效率为89.3%，而肢体动脉搏动的恢复效果最差，治疗前96例无搏动，治疗后32例动脉恢复搏动，虽然大部分患者动脉仍无，但自觉症状有不同程度的改善，这与患者自觉症状改善不相符，这可能是治疗后有侧枝循环的建立或伴有动脉周围炎，使血管纤维化，不易恢复肢体动脉搏动所致。
4.4 辨证分型与疗效分型的关系：（见附表5）
表5 疗效与临床分型的关系
临床分型 痊愈 显著好转 有效 无效 合计
阳虚型 32 5 37
热毒型 13 7 3 5 28
气虚血瘀型 18 7 3 1 29
阴阳俱虚型 10 6 1 2 19
合计 73 25 7 8 113
辨证分型中看到，属阳虚型者最多，予后较好，热毒型往往发病迅速，病情较重，效果就差，我们治疗8例无效中5例属热毒型因收治时发病迅速，不能控制，而转上级医院或截肢，对于气虚血瘀型和阴阳俱虚型病情轻重不等，予后不一致。
10例作过腰交感神经节切除术的患者7例有效，3例恶化。
5·1 对病因病机的探讨：
血栓闭塞性脉管炎的病因至今尚未明了，说法不一，现将其病因病机作为探讨。
5·1·1 关于寒冷刺激的认识：我们收治的113例患者中，由于寒冷诱发的占65例。从地区看，北方的多，南方的少。在治疗中北方来我院的病人收到较好的效果。从季节性看，从春到夏易于向愈，从秋到冬不宜治，脉管炎病人在发病前的耐寒力减退。大部分患者，对气候变化敏感，初期易被风湿所混淆。遇冷病情就加重，寒冷刺激和气候变化就精神紧张，病情就变化。《素问·举痛论》说：“寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”从祖国医学的论述和实践证明，寒冷刺激在此病的病因学上占着一定的地位。
致病因素有直接和间接的，无疑寒冷刺激会使血管收缩，当温度低时，人体能产生自发的血管扩张，这种反应使营养上受到危害的组织持续足够的营养。人体为了抗御外在寒冷对血管收缩的影响，调动体内的热能使血管扩张，血管有一定的张力，在这样持续的对抗下，血管的张力受到一定的影响，血管壁受到刺激而诱发炎症病变，再者，寒冷作用后，肢端毛细血管中的粘滞性可以升高，使局部血流障碍代谢减慢，新陈代谢的产物不能及时排除体外，这些物质可能侵伤血管内皮细胞，使细胞繁殖变异增生，管腔狭窄，加之血质的粘滞性升高而诱发血栓形成。
5·1·2 关于性激素和劳伤虚损的认识：
113例患者中，男111例，占98·2%，女2例，占1·8%，这说明男性激素在临床中的不容忽视。
女子的月经处于液化状态，由于女性子宫、卵巢分泌纤维蛋白溶酶，可使血液中纤维蛋白和某些蛋白质溶解。故可以推敲，由于女性的生理原因，不易患此病，以后我们对30多例重病采取输女性血，合并中医辨证施治，取得了较满意的效果。从此体会，输血不仅是增加了血容量，增进了抗病能力，更重要的是女性血对凝血机制有着影响。
临床中的患者，大多在30~45岁之间，这个时期为性功能活动旺盛期，他们大多患者有行房后病情加重，由于房事不节而引起伤口恶化，部分病历阳痿，多数病人性功能减退，祖国医学认为，纵欲色欲，耗伤精血，元气失守，不能御邪。中医把“精”归属于肾，肾藏真阴与阳阴，肾上腺是内分泌腺，附属于肾，它不但与身体健康有关，而也与血管病变的变化有着直接的关系，由于内在功能的紊乱诸证丛生，所以我们运用了中医补肾药物于治疗中起到了一定的作用。
根据以上对病因病机的分析，各种因素反复作用于机体，导致脏腑功能失调，经络闭塞，气血循行不畅。
今心阳不足，功能紊乱，影响到气血运行，使气滞血淤。当寒邪内侵，肾阳式微，寒邪伤肾，久劳伤肾，一派寒象相继出现，正如内经所说：“诸寒收引，皆属于肾。”筋脉的营养借属于肝，精神情志的调节与肝有着密切的关系，若肝失滋养，血脉挛急，郁久为淤。按祖国医学的整体观念出发，心肾交媾，水火相济，肝木条达，气血旺盛，决无他患。若心肾失调，肝郁不通，四末失荣则麻木不仁，手足不温，不通则痛，诸证丛生。
我们把其列为心肝肾三经之症，病属阴病范畴。随着病情发展，郁久化热，伤及阴分，阳热之证相继以生。
5·2 辨病与辨证以及分型的认识
在治疗此病的过程中，我们有一个从辨证→辨病→辨病与辨证相结合的过程，开始治疗时，我们按祖国医学的辨证施治着手，根据其临床表现，从脾肾寒湿论治，虽然症状有所减轻，取得了一定疗效，但对于有的病人不能控制，反而恶化，我们在总结经验和教训的同时，考虑到血栓闭塞性脉管炎的主要矛盾是血栓和炎症，我们就针对血栓用活血化淤，炎症用清热解毒，使原来的疗效有了明显的提高，但是有的病人我们从病理上推断是由于血栓和炎症形成，但是运用活血化淤和清热解毒药物反而无效，这就使我们体会到，活血化淤和清热解毒药物的取效是通过人体而引起作用的，
正气虚弱，药物不能吸收，焉能取效？我们就从中医的整体观念为主，酌加益气固正之品，达到“正气强盛，气行则血运”之效。尤以活血化淤的一些药物，服后有伤胃气，导致饮食减少，更有甚者引起胃中剧痛，整体症状相继恶化。
鉴于此病临床表现较为复杂多变，虚实互见，其病实则脉道实，虚则正气虚，亦“邪盛正虚”，临床中我们辨病的基础上，归纳证候表现，把其分为四型进行施治，但分型不是绝对的，在每一个病人身上既可能兼型出现，也可能在一定条件下从一个类型转化为另一个类型，因此治疗也应随之而异，才能取得较好的疗效。
实践体会，中西医各有所长，亦各有所短，必须辨证和辨病相结合，才能收到预期效果。
5·3 对疗效机制的探讨：
通过临床实践，血栓闭塞性脉管炎是全身的血管疾病。但是血栓闭塞性脉管炎病人由于脏腑功能的特点不同，临床证状相继而异；有的表现为“寒痛”；有的表现为“热痛”，故辨证论治。从整体观念出发组成方药，措施因人而异，现将疗效机制作为粗浅探讨：
5·3·1 温经散寒：血栓闭塞性脉管炎证见四肢厥冷，遇冷加重，喜温怕冷，呈现一派寒象。我们常用附子、干姜、桂枝、肉桂、细辛等温经散寒药物以温化沉寒痼冷。服后四肢转温，耐寒力增加，脉从沉、细、迟向有力发展。尤其我们在临床中大剂运用附子，可使温度增加，患肢有蚁走感，疼痛减轻，配伍在不同方剂中，可使相互对立症状得到改善。如脉搏迟的患者服后可使脉搏增快，脉搏快的服后可使脉搏减慢。低血压者可使血压上升到正常水平，高血压者可使血压下降到正常水平，当剧烈疼痛时我们也大量使用，配伍不同的方剂中，可使疼痛减轻，炎症消退，实践体会，附子不配干姜不燥，对于外周循环障碍的疾病有较好的疗效。这可能作用于循环和神经系统，使交感神经和内分泌功能紊乱得到顺势的纠正，使外周血管在血流灌注上，质量上，动力上得到改善，因而取得疗效。实践证明，温经散寒药物具有强心通脉，促进循环，扩张外周，改善微循环的功能。
5.3.2 活血化瘀
血栓闭塞性脉管炎患肢色呈红紫，舌质暗晦，剧烈疼痛等一派瘀血表现，我们运用活血化瘀法则运用于临床，服后患肢和舌质渐变红，疼痛减轻，温度好转，炎症消退，伤口缩小至愈合。
血栓闭塞性脉管炎的疼痛呈阵发性，周期性，入夜和气候变化加重，我们从临床实践认为：脉管炎的疼痛缺血缺氧仅是一个机制，是否有一种致痛物质呢？其疼痛有寒痛、热痛，对于寒痛我们运用活血化瘀合并温阳药物而取效。有的病人，我们虽采用中西医结合治疗，但疼痛持续较长时间，所以我们认为这种致痛物质仍需下大工夫和气力找到它。在没有找到这种致痛物质之前，我们运用中医辨证施治，采用活血化瘀法则，取得了效果，活血药物止痛的机制可能是通过人体酶系等不同作用而抑止或消除了致痛物质的作用，至于时间性，这可能是大脑皮层中枢疼痛形成了兴奋灶，活血药物通过机体的调节而使疼痛的兴奋灶解除而取效。
从血液动力学体会，血流缓慢，容易形成血中凝血物质的凝聚，血流量和血流速度的增进，有可能易于清除血液中的凝血物质，活血化瘀药物作用于血管血质中等而得到不同程度的疗效。我们推敲，活血化瘀药物有促进机体新陈代谢，解除痉挛，降低血凝，消除瘀浊，增进血流量和血流速度，促进侧枝循环建立的功能。
5.3.3 清和补的效用：
血栓闭塞性脉管炎痛如汤泼火燃，这是由于炎症和感染的结果，用清热解毒的药物而取效，这是由于清热解毒的药物作用于感染菌株，抑制了症状的发展。再者血栓闭塞性脉管炎其血管有炎性病变，其血管内皮细胞肿胀，相继血管通道狭窄，致使肢体供血不足，用清热药物作用于炎症，其细胞肿胀消退，管道变宽，肢体供血情况好转，症状也就减轻，达到取效的目的，在临床中很多病人痛如汤泼火燃，但扪之患肢发凉，痛如汤泼火燃是由于血管炎症病变，扪之冰凉是由于供血不足。这样我们就采取寒凉之药和温阳之药并用，佐于通瘀之品，起到了一定的疗效。血管发炎则细胞肿大，血管管道狭窄，所以用清热之药以清其炎，炎消则管道变宽。用温阳药物促进血液循环，使血液灌注患肢。临床体会温热之药和寒凉药物辨证配伍得当，临床中也起到一定的效果。
有的患者出现了一派正虚的表现，我们采用补的法则，也达到了正气恢复，脉络畅通，肢体向愈的效果。如临床常用芪、参、甘草等，通过临床疗效的观察，黄芪具有扩张外周，改善外周微循环的作用，人参具有止痛的作用，对剧痛病人大量运用参芪使疼痛缓解，它们有直接或间接的作用于机体，抑制症状，消除病因外，还复杂的体现到调整机体因素这个环节。
中西医结合治疗170例血栓闭塞性脉管炎
1、资料分析：
179例患者中，161例为住院病人，9例为门诊病人。男68例，占98.8%，女2例，占1.2%。
年龄：最大者57岁，最小者21岁，以30—40岁为最多，计52例。
职业：工人74例，农民35例，军人2例，干部47例，教师12例。
嗜好：吸烟者158例，占93%，不吸烟者12例，占7%。
病程：病程最短者1年。最长者20年。以3—7年为最多。
入院治疗：绝大多数病例均在外地接受过中西医多种方法治疗。如硫酸镁静脉注射，间断性中药内服等。有8例施行过腰交感神经节切除术。
具有下列条件者为治疗病人：
1.1 出现间歇性跛行；
1.2 肢端有慢性缺血体征；
1.3 肢端有伤口；
1.4 患肢发凉，对寒冷敏感，皮色苍白暗红或青紫，出现转移性静脉炎；
1.5 动脉搏动变细或消失，抬腿试验有疼痛增剧，皮肤变色或阳性体征。
排除高血压、糖尿病、动脉硬化、雷诺氏病、第三度冻伤等疾病所引起的四肢坏疽。
2、辨证施治：
2.1 阳虚型：病人感受风寒，患肢沉重，步履不便。患肢喜暖畏冷，触之冰冷，痛时内觉发凉，气候变化和夜晚疼痛加重，苍白麻木，肌肉萎缩，伤口白腐，脓液清稀，脉沉细迟，治宜温经散寒。常用方剂为真武汤、茯苓四逆汤，以及阳和汤和当归四逆汤，病在上加桂枝，病在下加川牛膝。有瘀者用桃仁、红花、水蛭、乳香、没药等。
2.2 热毒型：畏冷怕热，剧烈疼痛，如汤泼火燃，彻夜不眠。合并结节性静脉炎，皮肤肿胀，遇冷稍减，得热则重，伤口腐烂延开，异臭难闻。脉弦数滑数或细数，舌苔黄燥或腻，舌质红。治宜清热养阴，化湿行痹。
方用：蒲公英、板蓝根、黄柏、石斛、薏苡仁、当归、玄参、黄芩、知母、连翘。
若血瘀严重，可加乳香、没药、桃仁、玄胡、刘寄奴、苏木、兼服“犀黄丸”。
2.3 阴阳俱虚型：患病日久，气血耗伤，形体消瘦，精神困惫，面黄少华，肉色不鲜，疼痛时重，入夜加重，患肢不温，肤色苍白或暗紫兼见。伤口脓少，久不能愈，阳痿早泄。脉细无力，此气亏血损，元气虚弱。治宜阴阳俱补。
常用以“顾步汤、金匮肾气汤、十全大补汤。”有瘀加活血之品，寒盛加温阳之品，合蜈蚣、水蛭、土元、山甲等虫类走窜之品。
2.4 西药治疗：
2.4.1 在有炎症病变时交替运用抗菌素：
临床实践，青霉素和四环素对血栓闭塞性脉管炎的炎症多不敏感，尤其四环素的运用，部分病人引起静脉炎，促使病情加重。抗菌素我们多选用庆大霉素、红霉素交替使用，静脉点滴，效果较好。
2.4.2 血管痉挛性疼痛和神经炎引起的病变，辅助运用维生素B、维生素C。
2.4.3 部分病人兼用脉通注射液，每日500ml，10日为一疗程。有13%的人有过敏反应，每过敏一次病情就加重，亦应引起重视。
2.4.4 对于重病人，在炎症控制的前提下，可输女性血300ml，每10天一次，可连续输3—4次，可促进伤口愈合，尤其有止痛效果。
2.4.5 剧烈疼痛，炎症过重，发展迅速，静脉回流受阻严重，患肢高度水肿的病人，可作冬眠疗法，在冬眠中加用抗菌素，以庆大霉素和红霉素为首选，对控制炎症消除水肿有较好的效果。
2.4.6 扩张血管药物有妥拉苏林、血管舒缓素、硫酸酶等药物。
2.4.7 止疼用阿司匹林及安眠剂，个别剧痛的用杜冷丁、美散疼，但不宜久用。
局部处理，在内服中药的基础上改善肢体的血液循环为主，在炎症病变严重时进行细菌培养，选用有效的抗菌素外用。兼服大剂清热解毒药及外洗，方用（苦参100克，银花60克，黄柏60克，地肤子30克，黄连30克，大黄30克）将上药煎煮后熏洗疮面。
对于干性坏疽，采用消毒干纱布包扎。
肉芽黑而不鲜，脓多时采用0.1%雷夫奴尔溶液清洁湿敷疮面，炎症消退时，使用紫草膏42外敷，肉芽组织新鲜时用玉红膏，以及白油膏。
在重度感染及水肿的情况下，或在侧枝循环未建立之前，不做清疮缝合，待炎症消退后，把坏死组织分期分批剪去，这样不会使炎症扩大，同时有利于侧枝循环的建立。
3、疗效分析：
3.1 临床治愈：临床主要症状消失，疼痛完全消失，疮面愈合，肢体侧枝循环建立，血液循环没有明显障碍，能参加和恢复工作者。
3.2 显著好转：静止疼痛消失，临床主要症状显著减轻，疮面基本愈合或接近愈合，血液循环有轻度障碍，皮肤颜色和温度明显好转。
3.3 进步：临床症状减轻，肢体营养障碍有所改善。
3.4 无效：入院和出院症状无改善，或病情恶化者。
170例患者中治愈的98例，占57.6%，显著好转者40例，占23.5%，进步者19例，占11.1%，无效或恶化者13例，占7.6%，总有效率为92.4%。在无效的13例中，有8例因肢体严重坏疽继发感染不能控制而转上级医院治疗。在有效的病例中，我们均未追访。但有12例因病情复发继续来我院治疗，这说明复发率不容忽视。
170例患者中，68例有伤口，经治疗愈合的53例，基本愈合和缩小的7例，恶化和扩大的8例。
170例病例中，有6例一侧患肢治疗好转，但另一侧患肢严重，在一个阶段服药有效，但另侧发展。
8例作过腰交感神经节切除术的患者，一般都得到较好的效果，临床治愈7例，1例恶化。
4、体会：
4.1 关于吸烟和饮酒问题：
170例患者中，有158例有1—20年的吸烟史，烟草是否是此病的病因呢？据文献记载，烟草自明朝从吕宋才传入中国，而距今二千年的《内经·痈疽篇》就有有关此病证的论述“发于足趾，名曰脱痈，其状赤黑，死不治，不赤黑，不死。不衰、急斩之，不则列矣”。这说明祖国医学的论述远较烟草传入中国较早。吸烟无论从中国和世界各地都很普遍，而此病属常见病，不属多发病。而很多人不吸烟也患此病。但我们并不否认尼古丁可使动脉血氧结合力减退，嘱病人戒烟诚属必要，但把吸烟列为此病的发病原因尚不能成立。
饮酒问题：170例患者中，39例有饮酒史，祖国医学认为，酒为水谷之膘悍，助下湿而动上热。伤气耗血。酒可以刺激血管，初饮时使血流加快，耗伤津液，使血管的张力和血液的粘稠度有所增加，如患者述，若大量饮酒一次，当即病情加重，有温度下降的症状产生。
持续性的刺激，影响中枢神经系统，间接的使交感神经兴奋，引起神经介质分泌增多，使血管产生痉挛性病变和促使了炎症的扩散。再者，酒精对血质有着直接的影响，刺激脂肪酸从脂肪组织释放，使肝脏B一脂蛋白及乳酸微粒从血液循环中消除减慢，这样在受损的血管壁的作用下促使血栓形成，所以中医讲酒性大热，伤气耗血，饮酒后必饮水，因消耗了大量的阴液，可使血液浓度增加，促使血栓形成，这一点是不容忽视的。
4·2 关于性激素：
170例患者中，男168例，占98·8%，女2例，占1.2%，这说明男性激素在临床中不应忽视。
1971年我们收治一例重病人，一侧已作过高位截肢，另一侧下肢坏死，上肢脉搏消失，手指溃破，身体条件极度衰弱，输全血400ml，当即疼痛减轻，四肢温度增加，伤口由紫向紫红发展，四肢血运情况和整体症状相继好转，继以每15天输女性全血300ml，合并中药内服，治愈出院。从此体会，输血不仅增加了血容量，增进了抗病能力，更重要的是女性血对凝血机制有着影响，并使我们联想到，女子的月经处于液化状态，是由于女性子宫，卵巢分泌纤维蛋白溶酶，可使血液中纤维蛋白和某些蛋白质的溶解。故可以推敲，由于女性的生理原因，不易患此病，以后我们对30例重病人采用输女性血，合并中医辨证施治取得了较满意的效果。
4·3 关于肾上腺学说的认识：
肾上腺的皮质和髓质分泌出不同的激素，而调节机体的新陈代谢和维持内环境理化因素的动态平衡以保持机体的生理活动，有的学者提出了脉管炎的发病机制是肾上腺机能亢进，血中肾上腺素含量增加，引起经常性血管痉挛，血管因而受到营养障碍，最后导致血栓形成。我们通过临床实践，对此有不同的看法。切除交感神经节和肾上腺部分切除的病人虽当时有效，但复发率高，远期疗效不理想，既然减少了肾上腺髓质释放到血液中的浓度而为什么有病情恶化呢？
从临床上看，血栓闭塞性脉管炎的病人血压偏低，而既然髓质激素分泌到血液中多，外周阻力增加，血压应该高，而为什么血压低呢？临床体会，血液速度的减慢和压力过低是血栓形成的重要条件，由于血栓闭塞性脉管炎属于阴证范畴，压力过低为了维持体内环境的恒定，促使血管压力的增高，维持最低的限度，肾上腺髓质不得不释放肾素于外周以维持机体的功能活动。
1971年我们收治一杨性患者，血栓闭塞性脉管炎的症状经治而愈，出院时血压偏低，3个月后突发心肌梗塞死亡，按血液流变学的道理，四肢小血管的痉挛或栓塞，外周阻力增加，血管压力相继就要升高，而此病人血压不但偏低，呈现一派正虚阳弱的表现。这也说明了栓塞的形成是由于血流缓慢而形成的，而缓慢的原因可责在血管压力的偏低，若肾素能维持血管内的压力，尚不能使血流缓慢而促使血栓形成。所以肾上腺隋质功能的紊乱，是为了适应体内的动态平衡，不应视为根本的致病原因。
我们收治的患者，阳虚型占62%，阴虚仅占2%，这说明此病属于阴证的范畴，临床中看到，阳热的症状消退后，阳虚的症状相继就要出现，而肾阳虚的症状表现尤为突出，所以阴虚为标，阳虚为本。上海第一医学院脏象研究组关于肾的研究证实，肾阳虚患者中有尿17羟皮质类固醇值低下的现象，我们从此也可以佐证皮质功能的减退而不亢进。
再者，外环境气候的变异，对此病有很大的影响，大多数病人在冬季发病和对寒冷敏感，这与寒冷刺激收缩血管使病变加重有着直接的关系，但也有部分病人从春夏季节病情加重，实践中观察，他们对某一种外界的物质敏感，尤其是花粉季节严重，我们运用具有抗过敏功用的归脾汤和重用具有肾上腺皮质激素样作用的甘草而取得了效果，这佐证了肾上腺皮质功能没有亢进。所以我们从实践中认为，肾上腺皮质功能低下，髓质为了纠正机体的偏倾而呈现紊乱现象。应当认为，肌体在紧张状态中的反应是多种多样的，既包括特定的有害刺激的性质决定的特异性反应，也包括与维持机体内环境一定有关的非特异性反应。人体各脏器之间都是互相制约，互相依存的，处于对立统一之中，肾上腺隋质的过多释放是为了内环境的动态平衡，我们综合临床辨证施治，从肾阳虚入手，结合血栓闭塞性脉管炎是血管内膜病变和血栓形成的病理机制，创用温补肾阳合并益气活血祛淤的法则运用于临床，取得了较好的效果，也证明了中药确有调节内分泌系统的功能恢复正常的作用。
根据以上对病因病机的分析，各种因素反复作用于肌体，脏腑功能失调，经络闭塞，气血稽流，故责在心、肝、肾。
今心阳不足，功能紊乱，影响到气血协调，使气滞血瘀。当寒邪内侵，肾阴式微，寒邪伤肾，久劳伤肾，房室不节伤肾，一派寒象相继出现，正如内经所说：“诸寒收引，皆属于肾”。筋脉的营养皆属于肝，精神情志的调节与肝有着密切的关系，若肝失滋养，血脉挛急，郁久为瘀。
人是统一的整体，各脏器之间都相互制约，互相依存，处于对立统一之中，尤以血栓闭塞性脉管炎是全身中小血管疾病，不是单一原因形成。按祖国医学的整体观念出发，心肾交媾，水火相济，肝木条达，气血旺盛，决无他患。若心肾失调，肝郁不舒，水火不能相济，则经络阻塞、气血不通、四末失荣则麻木不仁、手足不温、不通则痛、诸证蓬生。
我们把其列为心肝肾三经之症，病属阴症范畴。随着病情发展，郁久化热，伤及阴分，阳热之症相继以生。
4.4 对疗效机制的探讨：
血栓闭塞性脉管炎是全身的血管疾病。但是血栓闭塞性脉管炎病人，由于脏腑功能的特点不同，临床症状相继而异；有的表现为“寒痛”；有的表现为“热痛”；故辨证论治。从整体观念出发组成方药，措施亦应因人而异。
4.4.1 温经散寒：血栓闭塞性脉管炎证见四肢厥冷，遇寒加重，喜温怕冷，呈现一派寒象。我们常用附子、干姜、桂枝、肉桂、细辛等温经散寒药物以温化沉寒痼冷。服后四肢转温，耐寒力增强、脉从沉、细、迟向有力发展。实践证明，温经散寒药物具有强心通络、促进循环、扩张外周、改善微循环的功能。
4.4.2 活血化瘀：
血栓闭塞性脉管炎患肢呈红紫，舌质暗晦，剧烈疼痛等一派瘀血表现，我们运用活血化瘀法则运用临床，服后患肢和舌质渐变红、疼痛减轻、温度好转、炎症消退、伤口缩小至愈合。
从血液动力学体会，血流缓慢，容易形成血中凝血物质的凝聚，血流量和血流速度的增进，以及活血化瘀药物能促进机体新陈代谢、解除痉挛、降低血凝、消除瘀浊、增进血流量和血流速度、促进侧枝循环建立的功能。
82例血栓闭塞性脉管炎临床疗效观察
我们在总结经验和教训中继续对血栓闭塞性脉管炎进行临床研究，疗效又有所提高，现将1980年元至1月收治的82例患者治疗情况报告如下：
1、资料分析
1.1一般资料
本组82例患者中男73例，女9例，住院40例，门诊42例。职业：工人26例，农民28例，干部18例，教师6例，其它4例。年龄：最小者17岁，最大者70岁，以30至50岁为最多，计55例，17—20岁3例，21—30岁13例，31—40岁17例，41—50岁28例，51—60岁17例，60岁以上4例。病程：最短1个月，最长8年，平均3年零9个月。
病情分期：局部缺血期（Ⅰ）期3例，营养障碍期（Ⅱ）期36例，坏死期（Ⅲ）期33例。
发病诱因：寒冷刺激25例，外伤20例，原因不明37例。
吸烟情况：有吸烟嗜好者63例，占76.7%，不吸烟者19例，占23.3%。
1.2诊断标准：
1.2.1 出现间歇性跛行。
1.2.2 肢端有慢性缺血体征或肢端有伤口，溃疡久不愈合。
1.2.3 患肢发凉变色，多合并表浅迁移性静脉炎。
1.2.4 动脉搏动减弱或消失。
1.2.5 排除雷诺氏病，动脉硬化性坏疽，糖尿病性坏疽。
本组病人大部分采用过不同的治疗方法未显效或显效后复发者，其中作腰交感神经节切除术者1例，单侧高位截肢者3例。
表1 82例患者患病肢体情况
一侧下肢 两下肢 一下肢
部位 两侧下肢 四肢 一侧上肢
左 右 一上肢 一上肢
例数 15 10 44 5 5 1 2
2、临床分型与治疗：
全部病例治疗前后均进行中医辨证分型，分型的指标如下：
2.1 阳虚型：真贵贱患肢疼痛，步履不便，喜暖恶冷，扪之冰冷，痛时内觉发凉，气候变化和夜晚疼痛加重，肢体苍白麻木，肌肉萎缩，伤口白腐，脓液清稀，舌胖淡白多津，脉沉、细、迟。治宜：益气通络，温经散寒：常用方药，炮附子、白芍、白术、云苓、潞参各30克，干姜、炙甘草各15克，黄芪60克，病在上肢加桂枝，病在下肢加牛膝，兼服脉管炎1号。
2.2 热毒型：证见畏冷怕热，局部红肿，昼夜剧痛，如汤泼火燃，伤口腐烂延开，异臭难闻，发热或不发热，烦躁不安，大便干燥，小便短赤，舌质红，苔黄燥或厚腻少津，脉多滑数或细数，化验检查血象多数偏高。治宜：清热解毒，化湿行痹。常用方药：当归30克，甘草、苍术、黄柏各15克，银花、玄参、板蓝根、薏苡仁、公英各45克，气虚者加黄芪，兼服脉管炎3号。
2.3 气虚血瘀型：证见患肢萎缩，色呈暗紫，疼痛昼轻夜重，患肢凉、麻、困兼见，趾（指）甲增厚，生长缓慢，汗毛脱落，舌质暗紫或淡白内挟瘀斑，舌苔淡白，脉沉、细、涩兼见。治宜：益气固正，活血化瘀。常用方药；桃仁、红花、乳香、没药各10克，当归、丹参、刘寄奴各30克，苏木、赤勺各15克，黄芪60克。
2.4 阴阳俱虚型：患病日久，气血耗伤，今年高深困惫，面黄少华，伤口白腐，肉色不鲜，久不能敛，患肢不温，疼痛入夜加重，阳痿早泄，小便带白，脉沉细无力，舌瘦苔少。治宜：益气温阳，补阴活络。常用方药：黄芪60克，当归、炮附子、条参30克，川牛膝、石斛各15克。
2.5 疼痛和伤口处理：
肢体由于缺血缺氧而引起疼痛或坏疽，所以缺血和炎症的病理变化是疼痛和坏疽的根本原因，疼痛是坏疽的予兆，坏疽加重了疼痛，所以这两大症状在此病的病理变化和治疗中存在着辨证的统一，实践证明，疼痛减轻，坏疽就好转，坏疽的向愈，疼痛亦自缓解，临床中对一些疗法重复试验效果不够理想，就是没有控制感染和改善循环的结果，所以控制感染，改善循环，内外结合，是治疗坏疽和疼痛的根本。
2.5.1 缺血性疼痛及坏疽处理：治则益气补营、温阳活血。中药脉管炎1号，辨证运用中药；西药：维生素BG类药物，低分子右旋糖酐，输女性全血；外洗：内服中药渣加乳香、没药、红花、附子煎水熏洗；伤口：玉红膏，红润膏
，0.1%雷夫奴尔纱布条，虫类膏。
2.5.2 炎症及感染性疼痛及坏疽处理：治则清热祛湿、益气养阴。中药：脉管杨3号，犀黄丸，常用中药参照热毒型；西药：交替运用抗菌素，临时疼痛用阿司匹林及安眠剂，个别局痛用杜冷丁。外洗：苦参、银花、地肤子、黄连、大黄煎水熏洗；伤口：黄连油纱布，三黄酒精外敷，外用对仅株敏感的抗菌素。
82例患者中，48例全部用中药治疗，34例合并运用西药。
3、疗效分析
按“1971年全国中西医结合治疗血栓闭塞性脉管炎经验交流学习班”拟定的疗效标准，评定疗效。
82例患者中治愈43例，占52.4%；显著好转27例，占32.9%；好转10例，占12.3%；无效2例，占2.6%，总有效率97.6%。
3.1 病程与疗效：（见附表2），根据表2所示，病程短者较病程长者效果好，其疗效随着病程时间延长而逐渐加重，因此必须强调早期诊断，早期治疗。
表2 病程与疗效的关系
病程 例数 治愈 显效 好转 无效 有效% 无效%
6月以下 10 7 2 1 100
6月以上 24 15 7 2 100
1年以下 37 19 11 7 100
5年以下 4 1 2 1 75 25
5年以上 7 1 5 1 86 14
合计 82 43 27 10 2 976 2.4
3.2 病情与疗效的关系：（见附表3），
表3 病情与疗效的关系
坏死期 合计
疗效 局部缺血期 营养障碍期
一级 二级 三级 例数 %
治愈 7 16 6 10 4 43 52.4
显效 5 15 1 3 3 27 32.9
好转 1 5 2 1 1 10 12.3
无效 2 2 2.4
合计 13 36 9 14 10 82 100
本组病例有效率为97.6%，其中坏死期的无效率则为2.4%，说明疗效的好坏与病情的轻重有密切关系，因此早期诊断具有重要的意义。
3.3 主要症状的变化：（见附表4）
表4 血栓闭塞性脉管炎主要症状的变化
治疗后症状变化 有效 无效
主要症状 例数
消失 显效 好转 加重 % %
静止痛 82 51 17 12 2 97.56 2.44
间歇跛行 82 34 29 16 3 96.34 3.66
溃疡 33 24 5 2 2 93.94 6.06
皮色改变 82 43 22 15 2 97.56 2.44
通过临床观察：静止疼痛、皮肤颜色改变的效果好，有效率均为97.56%；而肢体动脉搏动的恢复效果最差,治疗前82例无搏动,治疗后10例动脉恢复搏动.虽然大部分患者动脉仍无,但自觉症状有不同程度的改善.这与患者自觉症状改善不相符,这可能是治疗后侧枝循环的建立或伴有动脉周围炎,使血管纤维化,不易恢复肢体动脉搏动所致.
3.4. 辨 证分型与疗效的关系〔见附表〕
表5 辨证分型与疗效的关系
临床分型 痊愈 显著好转 好转 无效 合计
阳虚型 12 6 6 24
热毒型 21 13 3 2 39 气虚血瘀型 7 8 1 16
阴阳俱虚型 3 3
合计 43 27 10 2 82
辨证分型中看到，属阳虚型者予后,较好，热毒型往往发病迅速，病情较重，效果就差，我们治疗无效的病人全是热毒型，因收治时发病迅速，不能控制而转上级医院或截肢。
3.5 1例作过腰交感神经节切除术的患者,服中药亦得到较好的效果.
4、讨论:
4.1 寒冷刺激和外伤是此病发生的主要原因,寒泠和外伤的刺激,导致了人体功能紊乱,女性激素确有保护血管病变发生与发展的作用。
对于吸烟:在没有发现真正的病因作以推断是可以的,但不能认为是此病的真正原因, 过去我们对此作过探讨,本文82例患者不吸烟者19例,占23.3%,我们临床中虽作了大量的工作,力争戒烟但仍不能达到戒烟的目的。31例患者在治疗中仍多,但取得了疗效。再者从年龄上看,此病多发于青壮年,以20至50岁为最多,但老年人吸烟多而长,体内堆积量亦大,但为什么发病反少呢?所以对血管病的影响,尤待探讨.
4.2 全部用中药治疗的59例.我们在部分热毒型的患者中采用了部分西药血象下降后即停止运用。证明中医治疗效果的肯定的。
4.3 我们在临床中观察,热毒型的血象更高,而在进展期没伤口的血象亦高,血栓闭塞性脉管炎是炎症病变是肯定的,推敲此病是血管腔病变,炎症病变是病理进展的一个过程所反映的病理现象,我们虽用简单的化验分析,在炎症发展时,其病情进展,炎症消退后病情就稳定,这里可以看出,是血沉不高证明脉管壁组织坏死的一种反应,但这种菌株虽找不到 ，只是手段落后罢了，血沉不高证明脉管壁变化是主要的，我们按中医辨证热毒型者用清热化湿药物,使血象下降,从而摸到了治疗的一些规律。
4.4 关于疼痛问题,去年我们提出来治疗疼痛的关键在促进循和控制感染,这是一种根本措施,并取得了一定的疗效,但从大量长期的临床观察,此病的疼痛周期性很长,一般静止痛开始到疼止的过程一般要1—3个月时间,关键在于控制感染和侧枝循环的建立。
4.5 关于伤口处理问题,此病伤口是缺血诱发,所以内治为本,但伤口控制感染亦是取得疗效的关键,过去我们对于剧烈腐蚀药物认为不可用,现在经过细菌培养从控制伤口和感染的实践体会,对于汞制剂的升降丹选择运用亦有必要,虽用后有疼痛的弊病,但对于细菌的杀灭和控制有着一定的作用,如李XX,伤口腐烂延开,不能控制,我们运用了汞制剂,使伤口很快感染消退,达到 愈合,所以选择性的运用汞制剂对于严重感染的伤口是能起一定疗效的。
40 例血栓闭塞性脉管炎微循环变化和临床疗效观察
1.材料与方法
1.1一般资料
本组40例患者男39例,占97.5%,女1例。职业：农民11例，工人20例，干部8例，教师1例。住院28例，门诊12例，年龄最大者54岁，最小者21岁，21岁至50岁者37例，占92.5%。病程最短6个月,最长20年,平均6年零7个月。
诊断标准：按“1971年全国中西医结合治疗血栓闭塞性脉管炎经验交流学习班”制定的诊断表准和分期，局部缺血期，〔Ⅰ期〕9例，营养障碍期，〔Ⅱ期〕6例，坏死期，〔Ⅲ期〕25例。本组病人均经上级医院和几个医院确诊，大部分采用过不同的治疗方法未显效，或显效后复发者，其中作腰交感神经节切除术者4例，单侧高位截肢者3例。
吸烟情况：有吸烟嗜好者35例，占87.5%,不吸烟者5例，占12.5%。
发病诱因：寒冷刺激者9例，外伤者10例。原因不明者21例。40例患者肢体情况见下表：
表1 40例患者患病肢体情况
一侧下肢 两下肢 一下肢
部位 两侧下肢 四肢 一侧上肢
左 右 一上肢 一上肢
例数 4 7 23 3 1 1 1
设备及检查方法：采用704—1型双目立体解剖显微镜加测微计，光源利用8r—15w聚光灯工具作为反射光源。
观察方法：指〔指甲皱微循环〕的观察均采取坐位，被检查手指放入指槽内点一滴香柏油。直接进行显微镜观察。观察前用数字测温器记录室温、体温及检查部位温度。微循环的观察包括底色、管袢清晰度、管袢血色、管袢数目、管袢长度、血流速度、管袢外形、血液流态、血管运动计数等。实验室温度保持在摄氏15℃—25℃之间。
设立对照组，40例健康人是本院青壮年职工或学生，全部对象均作体格检查，无心肝 肾和造血系统疾病，作微循环检查作为对照。
1.2 治疗方法：
辨证与治疗：
阳虚型：证见患肢疼痛，步履不便，喜暖恶寒，扪之冰冷，痛时内觉发凉，气候变化和夜晚疼痛加重，患肢苍白麻木，肌肉萎缩，伤口白腐，脓液清稀。舌胖淡白多津，脉沉细迟，治宜：温经散寒，益气通络，通脉1号加减〔炮附片、白芍、潞参、甘草、丹参、红花、水虻、蛭虫、当归、黄芪〕。
热毒型：证见畏冷怕热、局部红肿，昼夜剧痛，如汤泼火燃，伤口腐烂延开，异臭难闻，发热或细数，化验检查，血象多数偏高，方用通脉2号加减〔银花、蒲公英、玄参、生地、花粉、麦冬、大黄、当归、黄柏、石斛）。
气虚血淤型：患病日久，气血耗伤，精神疲倦。面黄少华，伤口白腐。肉色不鲜，久不能敛，患肢不温，疼痛入夜加重或阳痿早泄，小便带白，脉沉细涩，兼见舌质紫暗或淡白，内挟淤斑。治宜：益气温阳，养阴活络。通脉3号加减（麦门冬、五味子、炮附片、潞参、银花、黄芪、当归、白芍、丹参、玄参）。
1.3 创面处理
对于干性坏疽可用三黄酊清洗创面，用消毒干纱布包扎。若创面红肿多脓者，用三黄酊或0.1%雷弗奴尔溶液温敷创面。坏死组织多时外敷紫草膏或九一丹（成药）油纱布外敷。待坏死组织分界清楚后可作分离切除术。
少数病例曾短时间辅以抗生素治疗。其中有些获得短暂疗效。
2.疗效分析
疗效标准：按“1971年全国中西医结合治疗血栓闭塞性脉管炎经验交流学习班”制定的疗效标准评定疗效。
2.1 总疗效：40例患者中治愈21例，占52.5%，显著好转13例，占32.5%，好转4例，占10%，无效2例，占5%，总有效率占95%。疗程最短64天，最长433天，平均159天，服药剂数平均131剂。
2.2症状疗效：本组病例主要症状疗效见表2：
静止痛例（%） 间歇跛行例（%） 皮色改变例（%） 坏疽例（%）
消失 32（82.1） 11（28.9） 6（15） 20（80）
显效 3（7.7） 31（34.2） 19（47.5） 2（8）
好转 2（5.1） 12（13.6） 13（32.5） 2（8）
无效 2（5.1） 2（5.3） 2（5） 1（4）
合计 39（100） 38（100） 40（100） 25（100）
通过临床实践证明，40例患者中，静止疼痛的效果好，有效率为95%，而肢体动脉搏动的恢复效果最差，间歇性跛行的效果次之，有效率为94.7%。治疗前37例足背动脉消失。治疗后5例恢复。胫后动脉治疗前37例消失。治疗后7例恢复，腘动脉治疗前3例消失，治疗后1例恢复。尺动脉治疗前4例消失，治疗后1例恢复。虽然大部分患者动脉仍无，但自觉症状有不同程度的改善，远与患者自觉症状不相符。这可能是治疗后有侧枝循环建立或伴有动脉周围炎使血管纤维化，不易恢复肢体动脉搏动所致。
表3 辨证分型与疗效的关系
临床分型 临床治愈（%） 显效（%） 好转（%） 无效（%）
阳虚 5（23.8） 6（46.2） 1（25）
热毒 3（14.3） 5（38.5） 1（25） 2（100）
气虚血淤 13（61.9） 2（15.4） 2（50）
总计 21（100） 13（100） 4（100） 2（100）
微循环变化情况
管袢数目：正常人每毫米多在7至13条之间，本组对照组平均9.65条，正常管袢平均8.15条。占84.46%.和血栓闭塞性脉管炎治疗前平均7.43条，正常管袢3.60条，占48.45%。和对照组相比〔p＜0.01〕有非常显著的差异。血栓闭塞性脉管炎治疗后平均8.40条，正常管袢4.80条,占57.14%,和治疗前相比(p＜0.01).有非常显著的差异。阳虚型和气虚血瘀型管袢数目以及正常管袢治疗前后〔p＜0.05〕或〔0.01〕均有显著差异或非常显著的差异。但热毒型治疗前后〔t＝1.68＞0.05〕无显著差异。因热毒型多属Ⅲ期患者，病情较重，阳虚和气虚血瘀型治疗前后变化较大。血栓闭塞性脉管炎患者外周微血管明显减少。治疗后微血管增加，虽然动脉搏动恢愎较差，但自觉症状有明显好转，这说明服中药后能使微血管增加，代偿了外周微循环而取效。
血流速度：对照组和血栓闭塞性脉管炎治疗前血流缓慢〔p＜0.01〕，有非常明显的差异。血栓闭塞性脉管炎血流缓慢是肯定的，治疗后血流速度显著加快，说明中药能改善外周血管的灌流不足。
动静脉管袢长度：对照组和血栓闭塞性脉管炎治疗前相比〔p＜0.01〕，有非常明显的差异，治疗后和治疗前相比〔p＜0.01〕有着显著的差异。从分型情况看，阳虚型和热毒型治疗前后无显著差异，气虚血瘀型治疗前后则有非常显著的差异，这可能是益气活血药物作用于外周血管对静脉管袢长度的增加有着较好的疗效，这佐证明了中医“气滞则血凝”“气行则血行”“瘀阻者脉不通”“血活则瘀祛”道理的正确性。
动静脉口径：对照组和血栓闭塞性脉管炎治疗前相比〔p＜0.01〕，有非常显著的差异，治疗后和治疗前相比，动脉口径〔p＜0.01〕有非常显著的差异，静脉口径则无显著差异，从分型情况看，气虚血瘀治疗前后相比〔p＜0.05〕有显著差异，其它则无明显差异。血栓闭塞性脉管炎虽是动静脉同时受累的血管疾病，但小静脉的口径较小动脉大，加之受累没有动脉重，所以能代偿小动脉所供血的回流，由于小动脉的舒缩
机制病变较重，口径缩小。服药后微动脉口径的改善，证明中药对微动脉口径有扩张作用。
管袢清晰度；对照组和治疗前相比，治疗后和治疗前相比，〔p＜0.01〕均有非常显著的差异，从分型看，气虚血瘀型治疗前后相比〔p＜0.05〕有着显著差异，其它则无显著差异，由于外周血管供血不足，故血管袢不清晰，服药后清晰度有显著的 好转，证明中药有扩张外周血管促进循环的作用。
血液流态：对照组和治疗前相比〔p＜0.01〕均有非常显著差异，从分型看，气虚血瘀型治疗前后〔p＜0.05〕有着显著差异。服中药后，促进了外周循环，血液流态亦有不同程度的改变。
管袢排列：对照组和治疗前相比〔p＜0.01〕有非常显著差异，治疗后和治疗前相比则无显著差异，从中医分型看，三型治疗前后相比亦无明显差异。血栓闭塞性脉管炎病人病程长，外周血管受到较大的破坏，故治疗后微循环虽有改善，但血管排列的变化疗效较差，有待以后深入研究。
血色：对照组和治疗前相比〔p＜0.01〕有非常显著的差异，治疗后和治疗前相比〔p＜0.05〕有显著差异，从中医分型看，阳虚型治疗前后相比〔p＜0.05〕有显著差异，其它则无显著差异，血色的深红和暗红，主要是缺氧。治疗后血色有明显改变，可能是中药促进了循环，使外周血流量增加，促进了代谢，所以血色得到明显的变化。
体会：我们在中医辨证治疗此病取得疗效的基础上，对40例血栓闭塞性脉管炎进行了服药前后的微循对照，对通脉1号、2号、3号温阳清热益气等法则，进行了临床观察，除临床症状和体症改善外，微循环亦有较大的变化。说明了中医药治疗血栓闭塞性脉管炎的疗效机制是应该肯定的。我们通过微循环观察，了解到本病并不是单纯的中小动脉疾患，而是并行的动静脉腔内都有血栓形成。如微血管内流速不清或减慢，流态异常。有微细胞聚集，微血管内的血流呈颗粒状，由于微循环障碍进一步加重了局部病变，造成恶性循环障碍，不仅有利于临床的缓解，而对于肢体坏死的发生亦有一定的积极作用。
通脉1号治疗血栓闭塞性脉管炎微循环变化和临床疗效观察
我们通过多年临床观察筛选出具有温阳益气，活血化瘀的中药组成通脉1号，对128例阳虚型血栓闭塞性脉管炎患 者进行了临床治疗，对其中67例患者治疗前后的微循环变化作了详细观察，并用正常人作为对照，经统计学处理，通脉1号在改善微循环方面有显著的疗效，现将临床疗效观察和微循环变化报告于下：
1.材料与方法：
1.1 一般资料：
128例患者中，男115例，占89.8%,女13例。职业：农民47例，工人45例，干部27例，教师3例，其他6例，住院65例，门诊63例，年龄最大者68岁，最小者13岁，16岁至50岁者16例，占90.6%，病程最短2天，最长23年，平均4年零2个月。
诊断标准：按“1971年全国中西医结合治疗血栓闭塞性脉管炎经验交流学习班”制定的诊断标准和分期，局部缺血期〔Ⅰ期〕27例，营养障碍期〔Ⅱ期〕60例，坏死期〔Ⅲ期〕41例，本组病人均经上级医院和几个医院确诊，大部分采用过不同的治疗方法未显效，或显效复法者。
吸烟情况，有吸烟嗜好者97例，占75.8%，不吸烟者31例，占24.2。
发病诱因，寒冷刺激者65例，外伤者32例，原因不明者31例，患疗肢体情况：左下肢者13例，右下肢者18例，两下肢一上肢者4例，一上肢者4例，一下肢者2例，两上肢者3例，四肢者25例。
设备及检查方法：采用704-1型双目立体解部显微镜加测微计，光源利用8V-15W聚光灯工具作为反射光源。
检查方法：指〔指甲皱微循环〕的观察均采取坐位，被检查手指放入指槽内点一滴香柏油。直接进行显微镜观察。观察前用数字测温器记录室温、体温及检查部位温度。微循环变化包括底色、管袢清晰度、管袢数目、管袢长度、血流速度、管袢排列、管袢外形、血液流态、血管运动计数等。实验室温度保持在摄氏15℃—25℃之间。
设立对照组，40例健康人是本院青壮年职工或学生，全部对象均作体格检查，无心肺肝肾和造血系统疾病，作微循环检查作为对照。
1.2 治疗方法
所有病例均服用通脉1号，其方剂组成如下：炮附片、白芍、潞参、甘草、丹参、红花、水蛭、当归、黄芪、白术、茯苓。上药加水1000ml，先煎炮附片半小时，内诸药，煎约15分钟，过滤，再加水500ml，煎20分钟，过滤，二煎兑于一起，混匀，分3次口服，每日一剂。
1.3 创面处理:
对干性坏疽用三黄酊清洗创面，用消毒干纱布包扎,若创面红肿多脓者,用三黄酊或0.1％雷弗奴尔溶液湿敷创面。坏死组织多时外敷紫草膏或九一丹。肉芽组织比较新鲜，脓液少时用玉红膏油纱布外敷。待坏死组织分界线清楚后可作分离切除术。
2.疗效分析：
疗效标准：按“1971年全国中西医结合治疗血栓闭塞性脉管炎经验交流学习班”制定的疗效标准评定疗效。
2.1 128例患者总疗效：128例患者中治愈84例，占65.5%，显著好转26例，占20.3%.好转15例，占2.3%，总有效率占97.7％。疗程最短1天，最长390天，平均117天，服药剂数平均115.5剂。
2.2 症状疗效：本组病例主要症状疗效统计见表1
表1 主要症状变化
治疗后症状变化
主要症状 例数 有效％ 无效％
消失 显效 好转 加重
静止痛 128 84 26 15 3 97.7 2.3
间歇跛行 128 86 23 15 4 96.9 3.1
皮色改变 128 79 18 23 8 93.8 6.2
溃疡 41 23 10 5 3 92.7 7.3
通过临床实践证明，128例患者中，静止疼痛效果好，有效率为96.9%，而肢体动脉搏动消失。治疗后5例恢复，胫后动脉治疗前37例消失，治疗后7例恢复。腘动脉治疗前14例消失，治疗后4例恢复。股动脉治疗前3例消失，治疗后例恢复。尺动脉治疗前4例消失，治疗后1例恢复 。虽然大部分患者动脉仍无，但自觉症状有不同程度的改善，远与患者自觉症状不相符。这可能是治疗后有侧枝循环建立或伴有动脉周围炎使血管纤维化，不易恢复肢体动膊动所致。
2.3 微循环变化情况：
管袢数目，清晰度及排列治疗前后变化情况，对照组与治疗前相比，管袢总数、正常管袢，排列、清晰度均为p＜0.01。有非常显著的差异，治疗后与治疗前相比，管袢总数、正常管袢、清晰度p＜0.01，有非常显著的差异，管袢排列p＜0.05，有显著差异。
血栓闭塞性脉管炎患者外周微血管减少，治疗后微血管增加，虽然动脉搏动恢复较差，但自觉症状有明显好转，这说明服中药后能使血管增加，代偿了外周微循环而取效。
由于外周血管供血不足，故血管管袢不清晰，服药后清晰有显著 好转，证明了中
药有扩张外周血管促进微循环的作用，血栓闭塞性脉管炎病人病程长，外周血管受到较大的破坏，故治疗后微循环虽有改善，但血管排列的变化疗效较差，有待以后深入研究。血色的深红和暗红，主要是缺氧，治疗后血色有明显的改变，可能是由于中药促进了循环，使外周血管流量增加，促进了代谢，所以血色得到明显的变化。
动静脉长度，动静脉口径，袢顶宽，对照组和治疗前相比p＜0.01，有非常显著的差异，治疗前与治疗后相比p＜0.01非常显著的差异。益气活血药物作用于外周血管，对动静脉管袢长度的增加有着较好的疗效，这佐证了中医“气滞则血凝”“气行则血行”“瘀阻者脉不通”“血活则瘀祛”道理的正确性。血栓闭塞性脉管炎虽是动静脉同时受累的血管疾病，但小静脉的口径较小动脉大，加之受累没有动脉重，所以能代偿小动脉所供血的回流，由于小动脉的舒缩机制病变较重，口径缩小。服药后微动脉口径的改善，证明中药对微动脉口径有扩张作用。
血流速度：对照组和血栓闭塞性脉管炎治疗前相比，治疗前血流缓慢〔p＜0.01〕，有非常显著的差异，治疗后血流速度和治疗前相比〔p＜0.01)，有非常明显的差异〔表2、3〕。血栓闭塞性脉管炎血流缓慢是肯定的，治疗后血流速度显著加快，说明中药能改善外周血管的灌流不足。
表2 管袢数目、清晰度、排列及动静脉管袢的变化〔M±SD〕
管袢数目〔根／mm〕 清晰度〔％〕 排列〔％〕 动静脉管袢〔μm／根〕
组别 例数
总数 正常 清楚 模糊 整齐 紊乱 动脉 静脉
3.27± 3.55± 26 102 13 115 135.71± 171.28±
治疗前 128
1.56 1.10 20.32 79.68 10.16 89.84 26.73 26.97
9.55± 5.3± 101 27 70 58 176.13 221.38±
治疗后 128
1.5※ 1.54※ 78.91 21.09 54.7 45.3 29.23※※ 11.23※
注:治疗后与治疗前相比
表3 血液流态、血色、血流速度及动静口径的变化(M±SD)
流态(%) 血色(%)
组别 例数 血流速度 动静脉口径(μm/根)
正常 异常 正常 异常 (μm/s) 动脉 静脉
9 119 26 102 219.33± 17.58 26.57±
治疗前 128
7.03 92.97 20.31 79.69 38.27 4.53 6.62
76 52 75 53 386.87± 23.16± 30.1±
治疗后 128
59.37 40.63 58.59 41.41 87.56※ 4.77※ 11.23※
注:治疗后与治疗前相比，※P<0.01
3、体会：
我们在中医辨证治疗此疗取得疗效的基础上，对128例阳虚型血栓闭塞性脉管炎患者进行服药前后的对照，对通脉1号温阳活瘀法则，进行临床观察，除临床症状和体征改善外，微循环也有较大的变化。说明中医治疗血栓闭塞性脉管炎的疗效机制是应该肯定的。我们通过微循环观察，了解到本病并不是单纯的中小动脉疾患，而是并行的动静脉腔内都有血栓形成，如微血管内流速不畅或减慢，流态异常。有微细胞聚集，微血管内的血液呈颗粒状，由于微循环障碍进一步加重了局部病变，造成恶性循环，所以纠正微循环障碍，不仅有利于临床症状的缓解，而对预防肢体坏死的发生也有一定的积极作用。
中医药治疗血栓闭塞性脉管炎
110例临床疗效观察
现将110例患者辨证论治的疗效观察和治疗前后微循环的变化报告如下。本文诊断标准和疗效标准参照“1971年全国中西医结合治疗血栓闭塞性脉管炎经验交流学习班”制定的标准。
1. 材料与方法:
1.1 一般资料:110例中男108例，女2例。住院82例，门诊28例。年龄最大者54岁，最小者21岁。病程最短6个月，最长20年，平均6年零7个月。其中有吸烟嗜好者91例。
本组局部缺血期〔Ⅰ期 〕29例，营养障碍期〔Ⅱ期〕26例，坏死期〔Ⅲ期〕55例。病人均经确诊，大部分采用过不同的治疗方法未显效，或显效后复发者，其中作腰交感神经节切除术者4例，单侧高位截肢者3例。
发病诱因：寒冷刺激者30例，外伤者37例，原因不明者43例。
患病肢体：左下肢者11例，右下肢者15例，两下肢者52例，两下肢一上肢者3例，一上肢者2例，两上肢者3例，四肢者24例。
采用704-1型双目立体解剖显微镜加测微计，利用8Y-5W聚光灯作为反射光源，观察左手无名指甲皱微循环，观察包括底色，管袢清晰度、血色、管袢数目、长度、排列、外形，以及血流速度、血液状态、血管运动计数等。另以40例健康人〔本院青状年职工或学生，经体格检查，均无心肝肺肾和造血系统疾病〕作为对照组。
1.2 辨证与治疗:
阳虚型:患肢疼痛,步履不便,喜暖恶寒,扪之冰冷,痛时内觉发凉,气候变化和夜晚疼痛加重,患肢苍白麻木,肌肉萎缩,伤口白腐,脓液清稀,舌胖淡白多津,脉沉细迟.治宜温经散寒,益气通络.通脉1号加减(炮附子、白芍、党参、甘草、丹参、红花、水蛭、当归、黄芪)。
热毒型：畏冷怕热，局部红肿，昼夜剧痛，伤口腐烂延开，异臭难闻，发热或不发热，烦燥不安，大便干燥，小便短赤。舌质红，苔黄燥或黄腻少津，脉多滑数或细数，方用通脉2号加减〔银花、蒲公英、玄参、生地、天花粉、麦冬、大黄、当归、黄柏、斛〕。
气虚血瘀型：患病日久，气血耗伤，精神困疲，面黄少华，伤口白腐，肉色不鲜，久不能敛，患肢不温，疼痛入夜加重或阳萎早泄，小便带白。脉沉细涩，舌质紫暗或淡白，内夹瘀斑。治宜益气温阳，养阴活络。通脉3号加减〔麦门冬、五味子、炮附子、党参、银花、黄芪、当归、白芍、丹参、玄参〕。
1.3 伤面处理：对于性坏疽用三黄酊清洗创面，用消毒干纱布包扎，若创面红肿多脓者，用三黄酊或0.1%雷夫奴尔溶液湿敷创面。坏死组织多，外敷紫草膏或九一丹。肉芽组织比较新鲜、脓液少，用玉红膏纱布外敷。待坏死组织分界线清楚后可作分离切除术，少数病例曾短时间辅以抗生素治疗。
2、疗效分析
2.1 总疗效；110例中治愈51例，显著好转28例，好转24例，无效7例。总有效率93.64％。疗程最短64天，最长483天，平均59天。服药平均131剂。
2.2 症状改变情况见表
附表;治疗后主要症状体征疗效统计表
项目 治疗前 消失 显效 好转 无效 缓解率%
静止痛 110 61 19 17 13 88.18
间歇跛行 110 57 20 19 14 87.27
皮色改变 110 54 21 16 19 82.73
坏疽 55 28 9 11 7 87.27
治疗前102例足背动脉消失,治疗后10例恢复；胫后动脉治疗前103例消失，治疗后11例恢复；腘动脉治疗前56例消失，治疗后8例恢复；股动脉治疗前9例消失 ,治疗后1例恢复，尺动脉治疗前5例消失，治疗后例恢复。虽然大部分患者的动脉仍无，但自觉症状均有不同程度的改善。这可能是治疗后有侧枝循环建立或伴有动脉周围炎使血管纤维化，不易恢复动脉搏动所致。
2.3 辨证分型与疗效的关系：110例中阳虚型者例32例，治愈19例，显著好转6例，有效9例，无效7例；热毒型者46例，治愈3例，显著好转12例，有效9例，无效7例；气虚血淤型者32例，治愈14例，显著好转10例，有效8例。
3、治疗前后微循环变化
治疗组治疗前与对照组相比，管袢数目少，长度短，动静脉口径小，清晰度差，排列紊乱，血流缓慢，流态和血色异常折多，均有显著差异。经过治疗，治疗组管袢数目上升，长度增加，动脉口径扩大，清晰度增加，血流加快，流态和血色异常者减少，和治疗前相比，也均有显著差异，但静脉口径及排列改变不明显，微循环的这种变化，说明了通脉1、2、3号对血栓闭塞性脉管炎的疗效机制是肯定的。通过微循环观察，了解到本病并不是单纯的中小动脉疾病，而是并行的动静脉内部都有血栓形成，如微血管内血流流速减慢或不清，流态异常，有红细胞聚集，血流呈颗粒状。由于微循环障碍加重了局部病变，造成恶性循环，所以纠正微循环障碍不仅有利于临床症状的缓解，对预防肢体坏死的发生也有一定的积极作用。
温阳通脉汤治疗血栓闭塞性脉管炎疗效观察
我们用自拟“温阳通脉汤”治疗辨证属阳虚型血栓闭塞性脉管炎（TAO)患者，取得了较好的疗效，现将诊治的56例患者的有关资料总结如下。
1.材料与方法
1.1 一般资料 56例患者全部为男性，年龄最大者51岁，最小者20岁，病程最短者1个月，最长11年，平均3年零7个月。31例为住院患者，25例为门诊患者。发病诱因：寒冷刺激诱发者22例，外伤10例，原因不明24例，有吸烟嗜好者8例，双下肢一上肢者4例，一上肢者1例，双上肢者2例，双下肢者34例，四肢者15例。
1.2 诊断依据 参照“1971年全国中西医结合治疗血栓闭塞性脉管炎（TAO）经验交流学习班 ”制定的标准：具有患肢疼痛，步履不便，喜暖恶寒，扪之冰冷，痛时内觉发凉，气候变化和夜晚加重，患肢苍白麻木，肌肉萎缩，伤口白腐，舌淡多津，脉沉细迟。本组局部缺血期（Ⅰ期）35例，营养障碍期（Ⅱ期）16例，坏死期（Ⅲ期）5例，病人均经确诊，大部分采用过不同的治疗方法未显效，或显效后复发者。其中单侧高位截肢者1例。
1.3 中医辨证和治疗 根据该病的临床表现，辨证为阳虚淤阻型。治疗应温阳益气，活血化淤。56例患者全部服用温阳通脉汤，其药物组成如下：炮附片、白芍、白术、茯苓、生姜、潞党参、甘草、丹参、红花、水蛭、当归、黄芪。上药加水1000ml，煎至400ml,后两煎分别再加水500ml，煎至200ml，三煎兑于一起，分3次口服。
创面处理：对于干性坏疽用三黄酊清洗创面，用消毒干纱布包扎。若创面多脓者，用三黄酊后0.1%雷弗奴尔溶液湿敷创面。坏死组织多时外敷紫草膏或九一丹，肉芽组织比较新鲜脓液少者用玉红膏油纱布外敷，待坏死组织分界清楚后可作分离切除术。
1.4 检查指标
治疗前后进行血液流变学及甲皱微循环指标检测，以客观判定疗效。
2.疗效标准与治疗效果
2.1 疗效标准 按“1971年全国中西医结合治疗血栓闭塞性脉管炎（TAO）经验交流学习班”制定的疗效标准评定疗效。
2.1.1 临床治愈：临床症状基本消失，肢体疮面完全愈合，持续行走1500米以上无不适者。
2.1.2 显著好转：临床症状明显改善，肢体疮面愈合或接近愈合，能持续步行500米以上者；
2.1.3 有效：临床症状减轻，肢体疮面接近愈合或缩小，能行走300米左右；
2.1.4 无效：治疗1个疗程（2个月）后症状及体征无进步后病情继续恶化者。
2.2 治疗结果 56例患者治愈24例；显著好转11例；有效13例；无效8例，总有效率为85.71%。疗效最长者273天，最短者58天，服药剂数平均116例。
2.3 治疗后坏疽主要症状体征疗效统计见表1。
表1 治疗后主要症状体征疗效统计表
项目 治疗前 消失 显效 好转 无效 缓解率（%）
静止痛 56 30 11 7 8 85.71
间歇跛行 56 26 5 17 8 85.71
皮色改变 56 23 11 14 8 85.71
坏疽 5 1 0 1 3 40
除坏疽外，其他三主症缓解率平均为85.71%。
2.4 甲皱微循环变化情况见表2、3。
表2 管袢数目、清晰度、排列及动静脉管袢的变化（M±SD）
管袢数目（根／mm） 清晰度（％） 排列（％） 动静脉管袢（um／根）
组别 例数
总数 正常 清楚 模糊 整齐 紊乱 动脉 静脉
3.27± 3.55± 11 45 5 51 13507± 170128±
治疗前 56
1.56 1.10 （19.64）（80.36）（8.93） （91.07） 26.73 26.97
9.55± 5.3± 43 13 29 27 173.13± 211.38±
治疗后 56
1.5※ 1.54※ （76.79）（23.21）（51.79）（48.21）29.23※※ 30.12※※
注：治疗后与治疗前相比，※P＜0.01 ※※P＜0.05
表3 血液流态、血色、血流速度及动静脉口径的变化(M±SD)
流态(%) 血色(%) 动静脉口径(μm/根)
组别 例数 血流速度
正常 异常 正常 异常 (μm/s) 动脉 静脉
4 52 11 45 219.33 17.58± 26.57±
治疗前 56
(7.14) (92.86) (19.64) (80.36) 38.27 4.53 6.62
52 24 29 27 386.87± 23.16± 30.1±
治疗后 56
(57.14) (42.86) (51.49) (48.21) 87.56※ 4.77※ 11.23※
注:治疗前后与治疗前相比，※P＜0.01
2.5 血液流变变化情况见表4、5。
表4 治疗前后血液流变学变化情况〔M±SD〕
项目 全血比粘度〔100－〕血浆比粘度〔100－〕体外血栓湿度重〔g〕血小板粘附性〔％〕
治疗前 5.7±0.11 1.8±0.21 95±22.18 25.23±4.47
治疗后 4.9±0.01※ 1.69±0.19※※ 51±11.56※ 24.83±5.19
注:治疗后与治疗前相比※P＜0.01，※※P＜0.05
表5 治疗前后血液流变学变化情况〔M±SD〕
RBC变形性 RBC电泳时间 血球压积 甘油三脂 胆固醇
项目 〔％〕 〔S〕 〔mm%) 〔mmol/L〕 (mmol/L〕
治疗前 38±13.19 22.37±4.22 51.7±9.42 1.05±0.25 0.36±0.24
治疗后 72±16.26※ 21.2±4.57 46.3±8.76※※ 0.97±0.02※ 3.38±0.71※
注:治疗后与治疗前相比※P＜0.01，※※P＜0.05
3.体会
血栓闭塞性脉管炎(TAO)的病因,至今尚未完全明了.我们认为:寒冷刺激、外伤、吸烟仅是诱因之一，禀赋不足为发病之根本。由于正气不足，导致脏腑功能失行，血脉挛急，郁久为瘀，气血不通，四末失荣，诸症丛生”。甲皱微循环及血液变的变化，从客观证明了温阳通脉汤治疗此病的疗效是肯定的。通过以上观察，了解到本病并不是单纯的中小动脉疾病，而是并行的动静脉腔内都有血栓形成，如微血管内血液流速减慢或不清，流态异常，有红细胞聚集，血流呈颗粒状，由于微循环障碍而加重了局部病变，造成恶性循环障碍不仅有利于临床症状的缓解，对肢体坏死的发生，也有一定的积极作用。
根据本组患者肾阳虚衰，气血瘀滞的病机选用温阳通脉汤。方中附子大辛大热，温壮肾阳，化气行水；茯苓、白术健脾利水，又能缓和附子之辛燥，黄芪益气固表，与潞党参同用，益气之力更强，取气行气则血行之意；红花活血祛瘀，消症而散肿；丹参活血消肿祛瘀，并能改善外周循环；当归味甘而重为补血上品，气轻而辛，又能行血；当归、红花、丹参相伍，补中有动，行中有补；甘草和中解毒；水蛭破血逐瘀通经，经药理研究，水蛭素可扩张毛细血管，同当归、红花配合可养血通络，与黄芪同用能益气化瘀；诸药合用，共健温阳益气、活血化瘀之功。治疗后甲皱微循环及血液流变学的变化，充分证明了本方有促进循环、扩张外周血管的作用。
病案举例
局部缺血期〔Ⅰ期〕阳虚瘀阻型
孙XX，男，40岁，干部。于1966年8月16日入院治疗。
主诉：双下肢发凉麻木、变色、疼痛已8年。
现病史：1957年，原因不明自觉走路时腿肚酸痛，间歇性破行，下延至踝部。1962年又因涉水，下肢麻木疼痛，仅能行走数十步，初以“风湿性关节炎”治疗无效。由于右足中趾溃破，剧烈疼痛，经检查确诊为“血栓闭塞性脉管炎”。1964年于某医院作双侧腰交感神经节切除术，病情有所好转。3个月后，又开始麻木疼痛，服150余剂疗效不佳。由于病情发展，剧烈疼痛，故入院治疗。
1951年在福建右腿被蛇咬伤，全腿肿胀，住院治愈；会饮酒；有17年吸烟史，每天10支以上。
检查：形体消瘦，面色表青黑。舌白、有津，脉沉细无力，双尺动脉均消失。双下肢发凉、麻木。疼痛，间歇性跛行，扪之冰冷。踝关节以下色暗紫，双足背、胫后。腘动脉搏动均消失。趾甲生长缓慢，腿肚肌肉萎缩。两上肢高举苍白，下垂则发紫。
诊断：中医：脱疽；西医：血栓闭塞性脉管炎。
辨证：寒湿内侵，阳气虚衰，气血凝滞，发为脱疽。
治则：温经散寒，和营通络。
首选苓桂术甘汤加当归、川芎无效。改服：党参、白药、黄芪、甘草各30克，草石斛，加赤芍、桂枝、干姜各15克，细辛、通草各9克。继服60剂后，静止疼痛完
全消失，间歇跛行减轻，行走1500米以上无任何感觉，趾甲开始生长，下肢有汗出，肌肉明显恢复，色变红润。先后共服药70剂，临床治愈。
按：患病既久，阳气虚衰，寒湿内侵,阻滞经络,形成气滞血淤。治宜温阳通经，补营益气，开始用苓桂术甘汤无效，原因在于忽视了肾阳虚衰这一关键；但改用方剂后仍疗效不显，仅头晕减轻，原因又在于忽视了寒凝脉络这一主要病机。我们遵仲景当归四逆汤、真武汤以通经散寒、温阳破淤，找出了主要矛盾，投方则效如桴鼓。
胡××，男，55岁。于1984年4月30日住院治疗。
主诉：双下肢麻木、跛行已半年。
现病史：1968年因被殴打受伤。1969年冬季受寒冷刺激，诱发左下肢麻木、发凉、疼痛，出现间歇性跛行。在某医院确诊为“血栓闭塞性脉管炎”，服毛冬青、脉通等中西药物治疗无效。后住院治疗8个月病愈出院。1980年在东北工作，受寒冷气候刺激，旧病复发，双下肢麻木、发凉、疼痛，服药无效，再次入我院治疗。
有胃及十二指肠溃疡及颈椎骨质增生病史；无吸烟嗜好。
检查：形体消瘦，面色苍白，表情痛苦，舌质淡、脉沉细迟。心率60次/min。患肢无汗，汗毛脱落，趾甲增厚，生长缓慢，肤色苍白。双下肢足背、胫后动脉搏动消失，右下肢腘动脉微能触及。局部温度检查，室温摄氏26℃，左侧足趾31℃，足背32℃，胫骨中段31℃，右下肢足趾32.5℃，足背33℃，胫骨中段32℃。
诊断：脱疽（血栓闭塞性脉管炎）。
辨证：阳气亏损，寒邪郁于血脉，血气失于温煦。
治则：温阳益气，活淤通络。
处方：白芍30克，白术、炮附片、当归、水蛭各15克，茯苓20克，黄芪60克，红花、党参、甘草各10克。
服15剂后，皮肤苍白色好转，疼痛减轻，但左下肢肿胀，并伴失眠。舌质红、苔黄，脉数。改服益气养阴、清热活淤药30剂后，症状好转。继则出现纳呆、泄泻、舌质淡等症状，仍守真武汤加益气化淤药物。共服75剂，疼痛止，趾甲开始生长，跛行消失，色转红润，舌正脉平。足背、胫后动脉恢复搏动，腘动脉微能触及。皮肤测温计检查：双侧温度基本恢复正常。临床治愈出院。
桂××，男，29岁。于1982年7月2日诊疗。
主诉：双下肢发凉、麻木疼痛已9个月。
现病史：1981年9月，原因不明发现右下肢发凉、麻木、酸胀，小腿痉挛，行走时疼痛。10月左下肢亦感发凉、麻木、跛行疼痛。用活血化淤药物治疗，症状不减。
有10年的吸烟史，每天1包以上。
检查：形体消瘦，面色青黑，表情痛苦。虽盛夏之日，足穿棉靴仍不觉热。舌质淡、苔薄黄，脉弦数。心率96/次min。双下肢发凉、麻木、疼痛、跛行，腿肚酸胀痉挛，色呈尸体样苍白。趾甲不长，汗毛脱落，患肢无汗，遇冷疼痛加重，双下肢肌肉萎缩。双足背、右足胫后动脉均不能触及，左足胫后动脉搏动微弱。
实验室检查：血白细胞计数15.8×10
/L，嗜中性粒细胞0.78 。淋巴细胞0.21, 单核细胞0.01，血红蛋白160g/L ，红细胞计数 4.5×10
/L，血小板计数94×10
/L 。血沉2mm/60min，血压15.4/9.3KPa。
微循环检查：甲皱血管轮廓尚清，排列紊乱。血管管袢6根，其中畸形4根，正常两根，管袢口径短，袢顶宽40μm，血色暗红。血液流态呈虚线，血流速度186μm/s。血管运动计数16次/s。
诊断 ：脱疽（血栓闭塞性脉管炎）。
辨证：寒湿郁于脉络，郁久成淤，发为脱疽。
治则：温阳益气，活血兼清郁热。
处方：茯苓、白术、白芍、丹参、当归、板兰根、黄芪各30克，炮附片25克，甘草、红花、白芷、干姜各10克，金银花、玄参各45克。
服药15剂，双下肢疼痛减轻，跛行距离延长。服59剂后，左足背、胫后动脉恢复。上方去干姜，加细辛10克。服129剂后，疼痛完全消失，色转红润，酸困、麻木之感已除，温度升高，趾甲、汗毛开始生长，可连续行走5000米无不适，恢复原来式作，临床治愈。
实验室检查：血细胞计数7.2×10
/L，嗜中性粒细胞0.64，淋巴细胞0.31，单核细胞0.02，嗜酸性粒细胞0.03，血红蛋白130g/L，红细胞计数5.2×10
/L，血小板计数94×10
/L，血沉0mm/60min。
微循环检查：甲皱血管袢；轮廓由尚清改变为清晰，排列整齐。血管管袢10根，其中畸形管袢2根，正常管袢8根，袢顶宽30μm，血色淡红。血液流态呈虚线。血流速度467μm/s。血管运动计数12次/s。
按：患者初诊即有舌苔黄、脉数、白细胞计数偏高之象。我们虑其内有热象，准备用清热化湿之剂，但仔细分析全部症状，虚寒之证亦很明显。尤其是盛暑之日，患者足穿棉靴仍不觉热。处方用药时，便遵照“治病求本”之旨，大剂量运用温阳益气药物，同时加入了清热之品，使症状很快得到改善，微循环检查，也有明显的进步。药证相符，故可收效。
小结
血栓闭塞性脉管炎局部缺血期多属祖国医学寒湿痹痛的范畴，盖寒为阴邪，最易伤人阳气，由于严寒涉水，寒湿下受，以致寒凝络脉，血行不畅，阳气不能下达，筋脉阴塞，气血凝滞，故发本病。
该期病人最易误诊，往往易与风湿等其它疾病混肴，这样就延误了治病时机。若早期诊断，及时治疗多能取得较好的效果。
在治疗上宜温经散寒，益气扶正，活瘀通络。血管得以温煦和扩张，可以促进血液循环，而使肢体恢复正常功能，以上各案中均体现了病在上加桂枝，病在下加牛膝的经验，并配合好外用药熏洗，辨证论治，内外结合，配伍处当，血脉通畅，诸症便自能好转。
局部缺血期〔Ⅰ期〕气血瘀滞型
崔××，男，36岁，教师，1982年1月18日诊治。
主诉：右下肢发凉，疼痛已1年。
现病史：1981年7月，原因不明感右足底有针刺疼痛，经某医院检查诊为“气血不和”，治疗后疼痛转至足背，踝关节以下静脉发炎，呈游走性疼痛，1982年2月，右足拇趾疼痛，数日后，拇指下起红色小斑，上级医院诊断为“血栓闭塞性静脉炎”，服中药长达10个月，疼痛有所减轻，但发凉并伴静脉发炎，反复发作。
有20年的吸烟史，每日约4支。
检查：形体消瘦，面色黧黑。舌质红、苔薄白、脉迟。心率60次/min。右足大趾发凉，麻木、疼痛，内觉发热，伴双侧静脉曲张。Homans征试验、Neunof征试验及血压表充气试验均呈阳性。双下肢肿胀，右足扪之冰冷。双下肢发热，右足背、胫后动脉均消失。右足皮肤苍白，右足拇趾尖起一紫红色小斑。血压16/10.6KPa。
微循环检查：甲皱血管管袢轮廓模糊，管袢排列紊乱。管袢总数4根，其中畸形2根，正常2根。管袢口径短，袢顶宽20μm。面色暗红。血流速度105μm/s，血管运动计数8次/s。
诊断：脱疽〔血栓闭塞性脉管炎，伴游走性静脉炎〕。
辨证：脉络瘀阴，气血虚少，郁久化热，发为脱疽。治则：活血通络，清热解毒，健脾燥湿。
处方：苍术、黄柏、蒲公英、水蛭各15克，薏苡仁、玄参、白芍、丹参各30克，当归20克，红花、甘草各10克，金银花45克。
服25剂后，色泽好转，温度上升，右胫后动脉恢复。共服药90剂，双侧静炎症均已消失，疼痛止，趾甲开始生长。
微循环检查 甲皱血管管袢轮廓变清，管袢排列由紊乱变为整齐。管袢总数由4根上升为6根。口径短，袢顶宽20μm。血色转为淡，血流速度430μm/s,血流变为虚线。血管运动计数10次/s。临床治愈。
王××，女，17岁，营业员。门诊日期1980年5月12日。
1980年开始得病,双足发凉，拇指疼痛，当时未加重而未予治疗。1月后病情加重，来院门诊。证见：小趾红紫疼痛，自觉两足发凉，行走不便，双足背，胫后支动脉搏动消失，汗毛、趾甲开始不长，脉弦细，舌苔白，尖有瘀点此为脉络痹阻，气血流通不畅，治宜活血化瘀。药用：当归、乳香、没药各10克，红花12克。每日一剂，共治疗一月有余，两足凉痛消失，皮色基本正常，汗毛。趾甲开始生长，动脉搏动恢复，行走如常。
本例属气虚血瘀型，用桃仁、红花、赤芍、苏木、刘寄奴、乳香、没药活血化瘀通络，当归、丹参、黄芪益气养血。取“气血旺盛、气行血行”之意。
小结
祖国医学所指血瘀证范围颇为光泛，寒邪外侵、外伤、正虚阳弱、血热郁积等均可导致气机阻滞、经络阻塞。又有“久病多挟瘀”的学说。血栓闭塞性脉管炎多属血管慢性疾病，由于血液循环障碍，血管闭塞，尤以微循环障碍所致的缺血、郁血、血栓等病理改变。此病又属炎性病变，炎症所引起的组织渗出、变性、坏死、增生等以及代谢障碍所引起的组织病理反应，正和血瘀的病机结合。所举医案中有阳虚血瘀者，治宜温经散寒，活瘀通络，鼓气血之运行；气虚血瘀证者，治宜补益气血，活瘀通络；若阴阳错杂者，施之温阳、活瘀、清热、益气之法。不同的病理机制，治疗法则亦应随之而异，临床中常见麻木、疼痛、发凉、怕冷，患肢色呈苍白、暗紫，间歇性跛行，肌肉萎缩，小腿及足部有表浅性静脉炎等症状，常以丹参、红花、赤芍、桃仁、苏木、刘寄奴、乳香没药等活血化瘀、通络止痛；蜈蚣、全蝎、水蛭走窜经脉；佐牛膝可引药下行，增强活瘀通络之力；黄芪、党参、白术益气扶正、健脾燥湿；附片、干姜、桂枝、细辛温肾壮阳，促进血液循环，疏通经络。有炎性病变配玄参、金银花、蒲公英、白芍、黄柏、薏苡仁清热解毒，益阴化湿，又能制温阳之品的辛散燥热。通过甲皱微循环和四肢血流图观察，原血流缓慢、动脉搏动弹性减低的患者，治疗后均可取得一定的改善。
局部缺血期〔Ⅰ期〕湿热瘀滞型
李××，男，35岁，农民。于1965年1月17日入院治疗。
主诉：双下肢麻木胀痛、变色、跛行已年。
现病史：1964年底在吉林部队服役时，因寒冷刺激，诱发双下肢麻木、凉痛，小腿肚挛急不舒，足色苍白，行走跛甚。次年春节时双下肢浅静脉发炎，红肿剧痛，不能行走。入部队医院治疗，确诊为“血栓闭塞性脉管炎合并静脉炎”。用青、链霉素等药物治疗无效。于965年7月住我院。
身体素健，无烟酒嗜好及家族遗传病史。
检查：形体消瘦，面色赤红，精神困惫，营养一般，步履艰难，跛行严重。双下肢胀痛，尤以足趾剧烈，触之发凉，入夜加重。腿部色苍白，足部暗紫，抬高患肢色苍白，下垂时色暗紫。左腿肌肉萎缩，左腿肚周长27cm，右腿肚周长30cm。皮肤枯稿，趾甲增厚不长，汗毛脱落，两腿肚静脉呈条索状，色黑，扪之疼痛难忍。足趾发黑，双足背、胫后、腘动脉搏动消失，口渴多饮，溲黄。舌质红绛、苔黄腻、脉滑数。
诊断：脱疽〔血栓闭塞性脉管炎合并浅表性静脉炎〕。
辨证：寒湿内蕴，郁久化热，毒邪内结，耗伤气阴，气血不畅。
治则：清热除湿，益气化瘀。
处方：当归、川芎、赤芍各12克，天花粉、川牛膝、防已、薏苡仁、蒲公英各15克，金银花45克，黄柏、甘草、红花各9克，连翘21克，山药24克，黄芪30克。
服上方20剂后，患者静止疼痛减轻，精神好转，口渴止。患肢有蚁行感，仍麻木、酸胀，腿肚挛急不舒。继守上方加蜈蚣3条，全蝎9克。
继遵上方加减治疗后，患肢黑紫色已退，温度改善，浅静脉硬索状消失，麻木、疼痛、跛行基本消失，双下肢腘动脉搏动恢复，但足背、胫后动脉搏动仍不能触及。下肢肌肉萎缩有改善，左腿肚周长31.2cm，右腿肚周长33.2cm，静止疼等症已瘥，但觉腰膝酸软，时常遗精，后法以壮肾温阳、益气活瘀。方选：白芍、白术、炮附片、桂枝、首乌各12克，云苓、党参、甘草、当归各15克，黄芪30克，细辛6克，通草、川牛膝各9克。
经治疗后，整体恢复，气血充盈，血脉通畅，诸症消失，出院后能参加工作。
张××，男，40岁。于1974年2月2日入院治疗。
主诉；1968年严冬赴东北工作，因寒冷刺激致使左下肢发凉、麻木、沉困疼痛。初发冻伤处理，继则左下肢间歇性跛行，经某医院检查，诊为“血栓闭塞性脉管炎”。治疗月余，效果不佳。1973年10月左下肢发凉，麻木增剧，跛行疼痛加重，治疗无效。
有16年的吸烟史，每月1包以上。
检查：形体较胖，面色青黄，表情痛苦。舌质淡、苔溥白，脉滑数。心率96次/min。左下肢麻木、发热、疼痛，扪之冰泠。下肢色呈苍白，足前半部紫暗，皮肤枯稿，趾甲错，左足背、胫后动脉均搏动消失。
诊断：脱疽〔血栓闭塞性脉管炎〕。
辨证：寒湿内侵，脉络瘀阻，气血瘀滞，郁久化热，发为脱疽。
治则：清热燥湿，化瘀通络。
处方：金银花90克，玄参60克，当归、黄芪、川牛膝、薏苡仁各30克，甘草、通草、桃仁、红花各15克。
服药8剂，未见明显变化，患者求愈心切，求更方服用。改为真武汤加桃仁、红花，服后未见好转，下肢发热疼痛加重。又遵第1次所处之方，加全蝎9克，蜈蚣3条，丹参60克，党参30克。
服4剂，疼痛即明显减轻。又服72剂疼痛完全消失，可连续行走3000米，麻木发凉已除，趾甲开始生长，临床治愈出院。追访9年，仍坚持工作。
盖湿为重浊粘滞之邪，阻碍气机，与热邪相会，则湿热交困，热困湿阻而难解，湿困热蒸而气伤，由于湿邪内蕴，郁久化热，阻碍于经脉，气运行不畅，导致患肢缺氧，常见麻木、酸胀、皮色苍白或潮红，灼热疼痛〔多因神经炎诱发〕，但扪之发凉。由于患肢缺血肢体乏力，多合并低热和游走性血栓性浅静脉炎，实验室检查血象多增高，血液沉降速度加快，治宜清热除湿，益气化瘀。热盛湿重则重用于清热化湿，祛除湿邪，改善血液的粘稠度，而后施以益气化瘀，疏筋通络之品，则促进血液循环，改善肢端的局部缺血缺氧状态，若见血象增高，肢体发热、水肿现象，切记慎用大量化瘀药物，我们临床经验，化瘀药物可导致炎症的扩散，采用外洗药物治疗，可使内消外解，加快症状的缓解，故在临床中要随症加减，辨证施治，才能达到预期的治疗效果。
营养障碍期〔Ⅱ期〕阳虚瘀阻型
聂××，男，43岁，教师。1980年4月19日入院。
1958年3月不慎右足拇趾外伤后诱发此病，患肢常感疲乏，时觉麻木，散见片状红斑，逐渐加重。1976年4月被诊断为血栓闭塞性脉管炎，经治疗好转。1977年左足二趾突然刺痛发黑，右上肢亦困痛，多经治疗其效不佳，3年来时轻时重。证见：四肢发凉，疼痛，跛行，左下肢足背、胫后；右下肢足背，上肢尺动脉消失，患肢皮色苍白，形体消瘦，精神饮食尚好，脉沉细，舌苔薄白，此为阳气不达，血流不畅，治宜温经通络，益气活血。药用；茯苓、白芍、丹参、赤芍、黄芪各30克，白术12克，炮附片15克，桃仁、全蝎各10克，当归20克，蜈蚣3条。每日一剂。4月21日皮色已转红，四肢转温，7月17日，患肢温度正常，左下肢胫后动脉微能触及，右下肢足背动脉，上肢尺动脉微弱，行走2500米无跛行，患肢颜色正常。共住院70天，临床治愈出院。本例属于阳虚型，以真武汤加减，药以炮附片温经散寒，当归、白芍、桃仁、红花、丹参、赤芍活血化瘀，复以黄芪、白术、茯苓健脾益气，蜈蚣、全蝎通经活络，对阳虚型患者用之，随证加减，多能取效。
牛××，男，38岁，农民。门诊日期1980年5月13日。
1977年春左上肢发凉麻木，手指皮色苍白，发展迅速，20余天4、5指发黑溃破，疼痛 剧烈，伴双下肢痉挛不舒，在某医院误以气血不和论治，致病势逐日加重。后来我院门诊，经用中药治疗月余，伤口愈合，疼痛消失，参加轻体力劳动3年。于1980年5月，病情复发，急来我院复诊。现证：左上肢发凉疼痛，麻木肿胀，双下肢挛急跛行，汗毛脱落，指、趾甲增厚不长，足背动脉消失，形体消瘦，面色萎黄，脉微弱，舌质淡白，脉证合参，由于阴阳两虚，气血运行不畅所致，治宜益气温阳，滋阴养血，药用：炮附片、桂枝各15克，当归、玄参、板兰根、白芍、银花、丹参各30克，黄芪、薏苡仁各45克，红花10克，乳香、没药各6克，川牛膝20克。每日一剂。5月25日疼痛减轻，温度上升，阳气有来复之势，阴液有滋生之机，原方继续服用，后疼痛消失，脉博恢复，皮温正常，跛行消失而临床治愈。
丁××，男，42岁。
主诉：左下肢发凉、麻木、疼痛已1年，左足皮色变黑5个月。
现病史：1963年8月下乡时，阴雨连绵，赤足涉水5天，左脚开始间歇性疼痛，时有麻木感。曾服镇痛药治疗无效。延至1964年3月，疼痛增剧，入夜尤甚。左足皮色开始变黑、厥冷，如浸冰雪中。继则五趾肿大，行走跛甚，不能工作。经多家医院检查，均确诊为“血栓闭塞性脉管炎”。服四妙勇安汤加水蛭、虻虫、乳香等27剂，效果不显。病势继续发展，经介绍来我院诊治。
有20年吸烟史，每天约1包；常饮酒。
检查：左足皮色变黑，如煮熟的红枣。五趾肿胀，剧烈疼痛，入暮加重，触之痛甚，厥冷如冰。左足足背动脉不能触及，脉象沉迟。
诊断；脱疽〔血栓闭塞性脉管炎〕
辨证；脾肾阳虚，寒湿内侵，脉络瘀阻，发为脱疽。
治则：温肾健脾，补营通络。
处方：黄芪、炮附子〔先煎〕、茯苓、白芍、白术、生姜、干姜、党参、甘草各30克。
当夜即觉患部发热，筋骨之内有蚁行感，疼痛减轻。继服5剂，趾肿全消，疼痛亦止，其足转温。服25剂后，全足黑皮脱落，足背动脉恢复跳动。
共服27剂，全足皮色复常，已参加工作。追访19年，仍坚持工作。
按：此案因感受寒湿，脉络瘀滞而发病。从患肢厥冷如水、脉沉迟可以看出，此病机为阴寒湿盛。前医投四妙勇安汤加水蛭、虻虫等品无效，原因在于辨证不确。我们辨其病机为心阳亏耗，寒湿阻经，用温阳燥脾，补营通络之法，随即取得了预期效果。
郭××，男，35岁，于1971年6月22日入院治疗。
主诉：双下肢发凉、麻木已6年余，跛行疼痛已半年。
现病史：1964年冬，由于寒冷刺激，劳累过度，始感下肢凉麻木、肿胀，继发间歇性跛行，延误治疗，病情逐渐加重。1969年7月，检查确诊为“血栓闭塞性脉管炎”。
静脉注射硫硫镁，口服妥拉苏林等药物治疗无效。1969年10月又于某医院检查，亦确诊为此病，X线摄片未发现骨质病变，服四妙活血丸等品病情时轻时重，半年前感双下肢发凉麻木，跛行加重，疼痛加剧，求治我院。无烟酒嗜好。
检查：形体消瘦，面色青黑，表情痛苦，舌淡、苔白，脉沉细迟。心率60次/min。双下肢发凉、麻木、疼痛、跛行，每行15m下肢即酸胀疼痛，迫使停止，皮肤枯槁，肌肤甲错，疼痛夜晚加重。双下肢色潮红，抬高患肢则苍白，双足背、胫后动脉均搏动消失，腘动脉搏动微弱。
诊断：脱疽〔血栓闭塞性脉管炎合并深静脉血栓形成〕。
辨证：寒湿内侵，气血瘀滞，脉络不通，发为脱疽，寒湿瘀久化热。
治则：益气通络，清热解毒。
处方：黄芪、赤芍、桑枝各30克，桂枝、地龙各15克，红花、通草、白参、泽泻各12克，白芍24克，丹参21克，玄参、石斛各45克，全蝎9克，蜈蚣3条，金银花、白茅根各60克。
服药8剂，肿胀基本消失，但下肢上皮色潮红，发凉甚，夜晚疼痛。拟温肾健脾，活血通络。改服：熟地、桂枝、白术、炮附子、党参各30克，山萸肉、山药、茯苓、泽泻、红花、玄胡各15克，丹皮、桃仁、水蛭各2克，蜈蚣3条。
服药20剂后，下肢疼痛明显减轻，但静脉发炎，改为真武汤合四妙勇安汤。服10剂后静脉炎好转，又改为补益肾气合活血通络之品。如此反复4次，共服药180剂，疼痛完全消失，温度恢复，色泽基本正常，可连续行走3000米，临床治愈出院。
小结
心主血脉，有推动血液在脉管内运行以营养全身的功能，心是血液运行的动力，心气旺盛，就能使血液在脉管中运行不息。血栓闭塞性脉管炎初期多因寒冷外侵，凝阻脉络，心阳衰弱，气血运行无力，肢体失于血脉之温煦，故常见皮色苍白，畏寒肢冷，精神萎糜，面色晄白，胸闷心悸，舌淡脉沉。治宜温通心阳，益气活瘀。以桂枝、附片、干姜、细辛、鹿角胶温补心肾，回阳救逆；丹参、红花、桃仁、乳香、没药活血化瘀，通络止痛之功，如穿山甲、蜈蚣、全蝎、水蛭等。多施仲景真武汤、金匮肾气丸之辈加减运用，可温通心阳，扶正祛邪，促进血液循环，改善局部缺血症状，使血流通畅，肢末充润。
营养障碍期〔Ⅱ期〕气血瘀滞型
患肢畏寒，触之冰凉，疼痛呈持续性，皮色紫红、暗红或青紫色，肢端皮肤有瘀点、瘀斑。舌质红绛、苔薄白，脉多沉细涩。
吕××，男，41岁，工人。于980年4月10日入院治疗。
主诉：左下肢、右下肢疼痛、发凉、麻木已3年。
现病史：1957年8月右足拇趾不慎受伤诱发此病。患肢常疲乏，时觉麻木，逐渐加重。1976年曾在某医院检查，诊断为“血栓闭塞性脉管炎”经治疗好转。1975年左足第二趾剧痛发黑，右上肢亦困痛，经治时轻时重。
有20年的吸烟史，每日约1包；有冻伤史。
检查：四肢发凉、疼痛、跛行。左下肢足背、胫后动脉，右下肢足背、上肢尺动脉搏动消失。患肢皮色苍白。舌苔薄白，脉沉细。
诊断：脱疽〔血栓闭塞性脉管炎〕。
辨证：寒凝气滞，阳气不达，血流不畅。
治则：温阳通络，益气活血。
处方：茯苓、白芍、黄芪、丹参、赤芍各30克，当归20克，白术12克，炮附片15克，桃仁、红花、全蝎各0克，蜈蚣3条。
4月21日：皮色转红，四肢转温。
7月17日：患肢温度正常，左下肢胫后动脉微能触及，右下肢足背动脉、上肢尺
动脉搏动微弱，行走2500米无跛行，患肢颜色正常。共住院90天，临床治愈出院。
按：阳虚气弱，寒湿内侵，加之外伤，脉络受阻，治宜温经通络，益气活瘀。实践体会：黄芪、炮附片同用，有温阳益气、兴奋心脏的作用；活血化瘀药物有促进血液循环、扩张外周血管、改善微循环的功能。
小结
此型由寒凝气滞、血瘀脉络所致。临床表现多为肢色紫暗，针刺样固定性疼痛，入暮尤甚，患肢发凉、麻木、沉困、跛行，肌肤甲错。舌质紫或有瘀斑，脉沉细涩。本型的治疗，首当活血化瘀，通络止痛，常选用：桃仁、红花、丹参、赤芍、乳香、没药、当归、地龙、蜈蚣、全蝎等；兼有气虚加黄芪、党参；阳虚加炮附片、干姜；疗效、缩短疗程的重要一环。实践体会：小分子右旋糖酐应用此型有显著的疗效，并可口服脉通、复方丹参片等。
营养障碍期〔Ⅱ期〕热毒型
刘××，男，38岁。于1981年8月10日诊治。
主诉：右足发热疼痛2月，色紫暗已半月。
现病史：两月前右足红肿热痛，间歇性跛行。曾用中药清热解毒及西药抗生素治疗无效。足背色变紫红，拇趾色变紫黑，转我处治疗。
有吸烟嗜好10年。
检查“右足背、胫后动脉搏动消失，足背前部色紫红，行走时疼痛剧烈。舌苔黄，脉弦数。
诊断：脱疽〔血栓闭塞性脉管炎〕
辨证：湿热瘀阻，脉络不通。
治则：清热解毒，利湿通络，活血止痛。
处方：怀牛膝、黄柏、水蛭各30克，川芎、连翘、石膏各60克，知母20克，土元。甘草各40克。
服药10剂，红肿热痛基本消退，局部颜色好转，已能下床活动。外用药继用，用活血化瘀、通络活络之剂加减服40剂，节段性静脉瘀血消失，足背、足趾颜色均恢复正常，足背、胫后动脉搏动已恢复，可行走1000米。临床治愈。
王××，男，42岁，1981年20月11日入院治疗。
主诉：左足肿胀，起红斑块4个月。
现病史：1969年患“右下肢血栓闭塞性脉管炎”经治疗好转。1974年复发，作高位截肢手术。1978年7月患“急性心肌梗塞”，经治疗恢复。今年元月左大腿内侧静脉出现红色条状结节；6月波及趾部，并伴麻木、灼痛。
有吸烟、肢癣及心肌梗塞史。
检查：面色晦暗，血压12/8KPa。舌红、苔黄腻、脉弦滑。左足踝中度浮肿，足背及内足弓有数个大小不等的红硬斑块，灼热疼痛，肤色清潮红，皮肤干燥，趾甲干枯。左足背、胫后动脉搏动减弱。心电图检查，提示“陈旧性前侧壁心肌梗塞”。
诊断：脱疽〔血栓闭塞性脉管炎〕。
辨证：心脾肾虚弱，内生湿热，壅阻血脉。
治则：清热利湿，解毒通络。
处方：金银花、玄参、黄芪、板兰根、蒲公英各60克，当归30克，甘草、苍术、黄柏各15克，薏苡仁45克，地龙10克。
服6剂后加用外洗方，黄芪、黄柏、甘草、大黄。地肤子，赤芍各30克，乳香15克。水煎，熏洗。
以上方加减服12剂后，左足肿痛减轻，足弓部有两个红肿块不减。食后感觉腹部胀满，大便微溏。舌淡、苔白腻，脉沉滑。此为脾虚湿盛、郁结不化之证。拟健脾渗湿活血。处方：当归、金银花、玄参、炒卜子、川牛膝各30克，干姜9克，泽泻、僵蚕、大腹皮、麦芽、黄芪、苍术各15克，木香、鸡内金各12克，草果6克。8剂。外治同前。
10月17日：腹胀除，饮食倍增，大便正常，左足微见浮肿，足弓部有两硬块仍未消。舌淡、苔白微腻，脉沉滑。此为湿郁交阻，滞留经络不化，拟健脾活血法。处方：黄芪、水蛭、僵蚕、苍术、贝母各5克，当归、川牛膝、忍冬藤、炒薏苡仁、枳实、赤芍各30克，地龙20克。服15剂后，结块消散，诸症俱瘥，左足背、胫后动脉恢复，临床治愈出院。
小结
湿热之证多由于久居潮湿之地，雾露入侵，或涉水雨淋，以致湿侵邪入浸。湿气郁久亦可化热，脉络闭阻，阳气被遏。盖湿性重着，湿热流注四肢，可见肢体麻木酸困、疼痛，痛处固定不移，每多下肢重于上肢、四肢肿胀、色紫红，多伴有浅表游走性静脉炎。舌质红、苔白腻，脉弦滑或滑数。
本证的治疗应着重化湿，“湿去热自退”。常用药物有黄柏、苍术、泽泻、茯苓、薏苡仁等。化湿之中应加入清热之品，如金银花、玄参等；有瘀者加赤芍、当归、红花等活血化瘀之品；脉络闭阻应加入全蝎、蜈蚣等虫类走窜之品。结合外洗则疗效更佳。
坏死期〔Ⅲ期一级〕阳虚瘀阻型
王××，男，36岁，1997年11月5日入院。患者于1996年冬不明原因出现双下肢发凉、麻木。初未治疗，1个月后跛行，疼痛，双足色苍白，入夜疼痛加重，经多方治疗时轻时重。2个月前左大趾溃跛，流清稀脓液，不能行走，经介绍求治于我院。
现证见：形体消瘦，面色萎黄，表情痛苦，疼痛入夜加重，左足大趾创面蔓延至足背，色紫暗，流清稀脓液，双下肢肌肉萎缩，皮肤枯槁，扪之冰冷，双足背胫后动脉均已消失，动脉搏动微弱，寸口脉沉迟，舌淡白。血检：白细胞计数8.6×10
/L，嗜中性粒细胞0.79，淋巴细胞0.19，单核细胞0.02。甲周微循环检查：管袢轮廓模糊不清，排列紊乱不规则，管袢总数10根，其中正常管袢2根，异形管袢8根，动脉管袢140μm，静脉管袢180μm，动脉口径10μm，静脉口径20μm，袢顶宽30μm，血色暗红，血液流态呈断线状，血管运动计数6次/s；血液流变学检查：全血比粘度5.6，血浆比粘度1.7,体外血栓:长度40mm，湿度94mg，干重42mg，血小板粘附性25.06%，红细胞变形性38％，红细胞电泳时间22.16s,血沉3mm/60min；血脂：甘油三脂1.24mmol/L,，总胆固醇3.57mmol/L，纤维蛋白原4.5g/L。证属寒凝气滞，脉络不和，治宜温阳益气，活血化瘀，方用炮附片、白芍、茯苓、丹参、当归各30克；潞党参、甘草、水蛭、白术各15克，黄芪45克，红花、生姜各10克，水煎服，1剂/日。伤口用三黄酊等湿敷创面，清洁常规换药，上方共服85剂，伤口愈合，温度回升，皮肤红润。甲皱微循环检查管袢形态恢复正常，轮廓规则清晰，管袢数目10根，正常管袢7根，动脉管袢长度180μm，静脉管袢220μm，袢顶宽35μm，血管运动计数8次/s，血液流态呈虚线状，血色淡红；血液流态学检查：全血比粘度4.8，血浆比粘度1.5，体外血栓：长度26mm，湿重56mg，干重28mg，血小板粘附性24.91%，红细胞变形性77％，红细胞电泳时间21.43s，血沉5mm/60min；血脂：甘油三脂1.12mmol/L，总胆固醇3.36mmol/L，纤维蛋白原3.0g/L。
亢××，女，37岁，农民，1965年8月9日入院治疗。
主诉：右足疼痛溃破已3个月。
患者久在水稻劳动，1964年9月，突感右足发凉，麻木，隐痛，跛行，劳动后病情加重，1965年4月，右脚二趾疼痛加重，5月，患趾生一米粒大硬结，误认为“鸡眼”，用刀割破，流少量血液，而痛势加剧，夜不能寐，抱足屈膝而坐，伤口日渐扩大，黄水外溢，右下肢发痒畏寒，服中药清热活血之品20多剂，其痛不减，伤口日渐加大，来我院治疗。
既往无吸烟史。
证见：体质瘦弱，精神疲惫，表情痛苦，营养欠佳，舌质淡，舌体瘦，苔薄白，右手三部脉沉细。左手微细欲绝，右下肢发凉，麻木疼痛，夜不能眠，全身畏冷，两腿肌肉枯燥，肌肤甲错，毛发不生，趾甲黄枯不长，右足色暗紫，二趾溃破三分之一，流黄水，足背，胫后动脉均搏动消失，腿肚中周长25.5cm，左侧27.5cm，相差2cm，月经前错，20多天一潮，量多色紫黑成块，白带时下，常觉小腹隐痛，大便溏泻，日2次。西医诊断：血栓闭塞性静脉炎〔Ⅲ期一级〕。
中医诊断：脱疽〔脾肾阳虚型〕。
辨证：肾阳不足，寒湿内侵，脾为湿困，不能化生血液，气血虚少，发为坏疽。
治则：温阳益气、健脾止痛。
方药：云苓、白术、白芍、潞参、甘草、生姜各30克，炮附片60克，桂枝45克，黄芪90克。外用“仙灵膏”、“红花生肌膏”交替外敷。
服5剂时，痛势大减，夜能寐一时，食量增加，下肢温度上升，又服3剂时疼痛 加重，上方逐增炮附子90克，加黄麻15克，上方加减共服186剂，跛行消失，能行2000m以上，静止痛止，伤口在住院180天时愈合，温度恢复，仅余趾尖微凉，颜色基本转为正常，肌肉明显恢复，左腿肚31cm，右30cm，相差1cm，肌肤甲错退完，趾甲生长，足背，胫后动脉搏动恢复，临床治便愈出院。
在治疗期间，疼痛曾几次反复，炮附片的用量最多为90克，最小30克。
按：久受寒湿，加之肾阳不足，寒湿入于脉络，困脾伤阳，而致脾肾阳虚，肾阳不足则微冷，脾主血，脾阳不足，不能生化血液则气虚血少，四末失荣，发为坏疽。治应温肾阳，燥脾土。
治疗中，由于病情反复，炮附片的用量不断增减。实践证明，此药实有温阳镇痛之效，但需久煎，方无中毒之忧。
熊××，男，27岁，工人。于1982年4月14日入院治疗。
主诉：四肢发凉、麻木疼痛已半年，右足溃破已两个月。
现病史：1979年春季，原因不明突觉双手发凉、麻木、疼痛。1981年下半年，双下肢亦感发凉、疼痛，皮色青紫，右足晦暗，小趾溃破，经检查诊为“血栓闭塞性脉管炎。
经外科治疗，伤口愈合。1982年2月右足拇趾及小趾再度溃破，剧烈疼痛，治疗无效。
有4年的吸烟史，每天1包。
检查：舌质淡、苔薄白，脉沉细迟。右足拇趾、小趾溃破，剧烈疼痛，夜难入眠。四肢扪之发凉。双下肢色呈紫暗，上肢苍白。右足小趾伤口腥臭。双上肢尺动脉搏动消失，双下肢足背、胫后、腘动脉搏动消失。四肢麻木、发凉、酸胀，汗毛脱落，无汗，趾〔指〕甲生长缓慢，伴表浅游走性静脉炎。
微循环检查：甲皱血管轮廓尚清，排列整齐，血管管袢9根，其中正常5根，畸形4根，血色暗红，血管口径短而扩张，袢顶宽30μm，血液流态呈虚线，血流速度150μm/s，血管运动计数16次/s。
诊断：脱疽〔血栓闭塞性脉管炎Ⅲ期一级〕。
辨证：素体阳虚，风寒侵于脉络，瘀阻不通。
治则：温阳益气，活血通络。
处方：茯苓、白芍、刘寄奴、丹参、黄芪、川牛膝各30克，白术、炮附片、当归、苏木各10克。外用黄连油纱条外敷，每日换药1次。
服药10剂，疼痛减轻。遵上方稍有加减服50剂，伤口愈合，静止疼基本消失。出院后回本地又服上方30剂。
1982年12月来复查时告之，静止疼完全消失，温度升高，双足背、胫后、腘动脉及双尺动脉搏动均可触及，已恢复工作。
微循环检查：甲皱血管轮廓尚清，排列整齐，血管管袢10根，其中畸形4根，正常6根，颜色淡红，袢顶宽40μm，血液流态呈虚线，血流速度450μm/s。血管运动计数10次/s。临床治愈。
按：患者四肢发凉，脉搏沉细而迟，呈现一派阳虚之象，阳气不能温煦四肢而成坏疽，故采用大剂真武汤以达温阳之目的。使正气强盛，气行血行，整体症状相继好转，充分佐证了温阳活血药物有鼓舞气血运行的作用。
赵××，女，32岁。于1981年5月4日初诊。
主诉：四肢发凉7个月，手足溃烂1年余。
现病史：1980年2月，四肢怕冷，两手指受冷后苍白，受热后缓解，9月怕冷加重，双手指和两拇指溃烂。有受冻及外伤史。
检查：两手色青紫，四肢肌肉萎缩。两挠动脉、两胫后、足背动脉搏动消失。两拇指黑紫，甲下流水，四肢无汗。血压106/67KPa。舌质红、无苔，脉细数，108次/min。
诊断：脱疽〔血栓闭塞性脉管炎〕。
辨证：阳虚瘀阻，气血不足，四肢失荣，故发坏疽。
治则：益气养血，活血化瘀。
金石斛〔另煎〕，潞参、白术、炙甘草各15克，炮附片、干姜12克，白芍、云苓各30克，黄芪60克。
外用方：每日用生理盐水外洗，外用庆大霉素溶液湿敷，每日换药1次。
服药17剂，诸症减轻，继用上方两个月，加之外用方，多外溃烂愈合，可以行走，四肢温度升高，颜色基本恢复，食欲、精神好转，可作简单家务活。
李××，男，54岁，于1982年8月20日入院。
主诉：双下肢麻木、发凉、跛行变色10余年，左足拇趾、中趾、足背相继溃破，剧烈疼痛已半年。
1969年11月病因不明，突觉下肢发凉胀痛，足肢苍白，并伴有间歇性跛行，多处检查，均确诊为血栓闭塞性脉管炎，先后用当归注射液，毛冬青片，脉通等扩张血管药物治疗，患肢时轻时重，每遇冬季病情加重，左足拇指、中趾、足背相继溃破，伤口剧烈疼痛，住我院服药治疗5个月，伤口愈合，发凉胀痛消失，临床治愈而出院上班工作。
1982年元月病因不明，又觉右足麻木胀痛，随之左足亦受病，发凉疼痛、变色，在当地医院治疗无效，病情日益加重，左足拇指、中趾、足背相继溃破，伤口剧烈疼痛，二次住我院治疗。
证见：形体消瘦，面色微黄，表情痛苦，双下肢麻木，疼痛、发凉，趾甲增厚不长，汗毛脱落，左足拇指伤口3×5cm，中指3×3cm，右足伤口5×5cm，伤口流青白色脓性分泌物，其味醒臭，肉芽紫暗不鲜，周围组织白腐，剧烈疼痛，呈陈发性抽搐，抱足痛苦呻吟，昼夜不眠，精神极度疲惫，双下肢足背、胫后、腘动脉搏动均已消失，舌质紫，苔白腻，脉沉细。
血常规化验：血白细胞计数7.6×10
/L，嗜中性粒细胞0.70，淋巴细胞0.17，单核细胞0.09，嗜酸性粒细胞0.04，血沉65mm/60min。心电图检查正常。甲皱微循环检查：管袢总数7根，其中正常2根，异形2根，管袢排列不规则，血色暗红，血流呈颗粒。动脉长度100μm，静脉140μm，动脉口径20μm，静脉口径40μm，血流速度420μm/s，血管运动计数8次，袢顶宽40μm。证属寒凝脉络，瘀阻不通，治宜温阳益气，活血通络，方用通脉1号，伤口用三黄酊外敷，消毒后干纱布包扎，清洁换药，每日一次。
服上方15剂，静止疼痛减轻，夜能入眠，创面组织分泌物减少，肉芽鲜红，伤口长势良好，服药80剂，静止疼痛消失，患肢温度色泽改善，共服105剂，伤口愈合，患肢转温，色泽改善，趾甲汗毛开始生长，甲皱微循环检查：管袢总数10根，其中正常6根，异形4根，管袢排列整齐，血色淡红呈虚线，动脉长度200μm，静脉长度250μm，动脉口径20μm，静脉口径30μm，血流速度562μm/s，血管运动计数11次/s，袢顶宽40μm，临床治愈，一年后随访已恢复工作，疗效巩固。
刘××，男，37岁，工人，1966年5月31日入院治疗。主诉：四肢发凉已3年，左足溃破已5个月。
64年3月，因涉于水工作受寒冷刺激而诱发下肢发凉麻木、疼痛、跛行、静脉断节性红肿，日渐加重，步行50m即腿肚痉挛，迫使停止行走。脚色苍白、冰冷、彻夜不能回温，赴省检查，确诊为血管闭塞性脉管炎。先后用硫酸镁静脉注射，内服妥拉苏林等扩血管药物无效，由于拇指溃破，腐烂延开，剧烈疼痛，于1966年5月31日赴我院住院治疗。
既往史：身体素健，没有患过传染病，有17年吸烟史，每天在1包以上，有长期饮酒史，每天在3两以上。
症状：剧烈疼痛，彻夜不能入睡，动则痛甚，温度甚凉，彻夜不能回温，膝以下扪之冰冷，自觉凉痛剌骨，不能平卧，整夜抱足而坐，色暗红，抬高苍白，左拇趾、小趾溃破，拇指伤口3×2cm，小趾3×1cm 。肉芽紫暗，流水，小指呈干性坏死。第二三四指肿胀，左下肢足背、胫后、腘动脉均消失。股动脉搏动减弱。腿肚肌肉萎缩，左33.5cm，右24.5cm ,趾甲增厚不长,汗毛脱落,皮肤枯槁。
面色青黄，舌淡白多津，冷汗出，腰膝冷痛，小便带白，脉沉细。
此病感受寒湿，肾阳衰虚，心阳不振，寒凝血泣，脉络不通，治宜温补心肾，疏肝通阳。
方用：炮附子、茯苓、黄芪、潞参、当归、牡蛎、川牛膝各30克，白术、桂枝、干姜、甘草各15克，草石斛45克。
服上药后疼痛减轻，温度好转，后加通脉活血之品，服药81剂时伤口愈合，〔伤口外用白油膏〕共服药91剂，疼痛跛行消失，温度基本恢复正常，股动脉、腘动脉恢复，足背动脉微能触及，胫后动脉仍无，肌肉明显恢复，左35.8cm，右36cm，临床治愈出院。
小结
寒者，机能衰退之谓，虚者，乃阳气不足、气血不足之意，此证的由来或因误治失治，损伤阳气。《素问·厥论篇》云：“阳气衰于下，则为寒厥”。因阳气虚微，正气不足，身体机能代谢活动衰退，抵抗力减弱，导致气血运行不畅，寒凝气滞，脉络不通，遂为本证。本证的临床表现多为患肢冰冷、疼痛、麻木，色呈苍白，喜暖恶寒，溃疡面色暗淡或呈干性坏疽，肌肤甲错。舌淡、苔白，脉沉细迟。其治则应以温阳益气，补肾健脾，活血化瘀为主。
此型的治疗，应首重温经散寒，益气固正，活血通脉。常用药物有炮附片、干姜、桂枝、白术、当归、黄芪、石斛、红花、丹参等。寒湿郁久，有化热之象，可酌加金银花、蒲公英等清热解毒；若溃疡不愈合，可加用低分子右旋糖酐静脉点滴。伤口清洁换药，可以抗生素溶液、雷夫奴尔等药交替外敷。经脉瘀阻重者，于大剂温阳之品中加水蛭、土元、蜈蚣等虫类走窜之品；辨其有虚寒之证渐有化热之象，在大剂益气温阳之品中，少佐以清热之金银花等品，均可收到较满意的效果。
掌握外用药，亦是提主，高疗效的重要一环，呈干性环死者，用消毒干纱布包扎即可；伤口溃破者，应用黄纱条、紫草膏、玉红膏等。
坏死期〔Ⅲ期一级〕气血瘀滞型
刘××，男，50岁，农民。于1979年6月18日住院治疗。
主诉：右足小趾疼痛年余，坏死4个月。
现病史：1978年7月，右足突感麻木、疼痛，行走时小腿酸困无力，易疲劳，仅能步行500m左右。曾服强地松1月无效，因外出淋雨，疼痛剧烈，入夜更甚。误用热浴，全身变暗紫色，小趾肿胀，色暗，溃烂，疼痛剧烈。
20岁开始吸烟，每日20支以上。
检查：痛苦病容，面色青黄。左腘及腘以下动脉搏动减弱，皮肤粗糙，色灰暗，趾甲增厚、粗糙，足趾呈削竹状。右下肢股动脉搏动消失，自膝关节以下肌肉明显萎缩，踝关节以下组织肿胀，小趾趾骨全部清除。舌质暗、苔薄白，脉细弱。
治则：通络化瘀，清热解毒。
处方：当归、云苓、防已、鸡血藤各20克，赤芍、金银花各60克，桃仁、地龙各9克，红花15克，甘草10克。
7月1日：服药10剂后，疼痛明显好转，足背肿胀明显减轻，皮色仍然暗紫，小趾红肿消退，好坏界线自小趾第三节跟部分清，坏死组织完全干燥。经腰麻后，在无菌条件下将坏死组织清除，并将小趾趾骨全部清除。舌质黯、苔薄白，脉细弱。上方去茯苓、防已，加黄芪30克，石斛20克，继服。
7月30日服25剂后，疼痛已完全控制，能下床活动。伤面结痂、愈合，足第一趾至第四趾，肤色转为红润，举高后足趾仍然苍白，皮肤冰凉。改方：黄芪、当归、熟地、炮附子、川牛膝各20克，党参、鸡血藤各30克，桃仁15克，红花、甘草各10克。
服15剂后，患足温度稍有提高，抬高后皮肤仍苍白。能步行500米无不适。好转出院，出院后继服上方，以巩固疗效。
小结
瘀者，积滞停留之意，此病的瘀滞乃体内血液停滞于肢体末端，经脉阻塞，瘀热内聚等。瘀滞日久，肢体得不到气血的濡养，则发为坏疽。本证亦有属寒属热的不同，在辨证用药时应考虑不同的病情而选 用温阳活血、清热活血、健脾活血及温肾活血等不同的治疗方法。
辨证正确是用药的关键，以上病例肢端暗紫、红肿、肌肤甲错、畏冷、麻木、肌肉消瘦、针刺样疼痛、干性坏死等症、应用活血化瘀药加入金银花等清热解毒之品，收效较速；本病为慢性进行性疾病，瘀血尚难一时消散，只能缓缓图功。对于伤口的清洁换药亦不可忽视，呈干性坏死，用消毒纱布包扎即可；若坏死分界线清楚，可实行手术将坏死组织切除；若湿性坏疽时亦应控制感染，适当选用对症的外用药。
坏死期〔Ⅲ期一级〕湿热瘀滞型
刘××，男，44岁，干部。980年4月1日入院。
1970年7月不明原因突见右足小趾色紫溃破，疼痛剧烈，后延展拇趾疼痛剧烈，经某医院确诊为血栓闭塞性脉管炎，中西药治疗无效，病情日渐加重。现证：患肢麻木，破行疼痛，肿胀发凉，患肢无汗，皮色紫红，右下肢胫后动脉消失，形体消瘦，脉弦数，舌苔黄。化验：血沉5mm/60min，血白细胞计数14×10
/L，嗜中性粒细胞0.73，淋巴细胞0.15，嗜酸性粒细胞0.08，单核细胞0.04。由于火毒内蕴,经络痹阻,治宜清热解毒,化湿清热.药 用当归、白芍各30克，玄参、银花、薏苡仁各60克，甘草、苍术、黄柏各15克，黄芪50克。每日一剂。5月17日静止痛减轻，色泽好转，共服药165剂，患肢疼痛消失，颜色转为正常，步行1000米无不适感，趾甲汗毛开始生长，但胫后动脉仍未及，化验血象正常，临床治愈。
本例属于热毒型，方用银花、甘草清热解毒，苍术、黄柏、薏苡仁化湿清热，白芍、玄参养阴清热，当归、黄芪补益气血。热毒型局部严重感染，血象较高者，以大剂清热解毒，控制炎症，则是保存肢体的关键。
侯××，男，35岁，农民。于1978年11月23日住院治疗。
主诉：右足青紫、疼痛、溃烂10余日。
现病史：6年前因受寒冷刺激自觉双足发凉，出现破行。近10余天右足青紫。足趾溃烂、流水，剧烈疼痛，常抱足而坐。虽经治疗，但效果不显。
检查 ：舌质黯、苔微黄，脉沉细而涩。右足浮肿，前半部潮红，第三趾紫红肿胀，外侧有一面积约1×2cm的溃疡，脓液清稀，创面黄腐不洁。抱足而坐，双足背、右胫后动脉搏动消失。
诊断：脱疽〔血栓闭塞性脉管炎Ⅲ期一级。〕
辨证：寒邪外侵，气血失畅，寒凝血瘀，郁久化热，发为脱疽。
治则：清热利湿，通瘀活络。
处方：银花、公英、云苓各60克，丹参、玄参、川牛膝、茯苓各30克，防已、苍术、黄柏各15克，当归20克。
治疗10天，溃疡愈合，右足肿消，肤色仍暗红，阵发性麻木、发凉，能步行250m。舌质淡、苔白，脉沉细。此为湿热外清，阴寒未散。拟温经活血法。方用：上方加炮附片、白术各12克，黄芪30克，甘草10克，服60剂，诸症消失，能参加一般农活。
按：血瘀与水湿之患为气血运行失常的不同病理产物。瘀能化湿，湿能成瘀，同源异物，皆为阴邪，易伤阳气。本例患者为瘀结化湿生热之证，故首宜清热利湿为主；病到后期，阳失升腾温煦，温热未净，故以温阳之剂助证祛邪以温通气血；佐化瘀之品祛除余邪，使正盛邪去。气血畅通，故能获效。
于××，男，42岁，工人，1979年2月10日入院治疗。
主诉：四肢发凉麻木已三年，左足拇趾、二趾溃破剧痛已一月余。
1976年冬，因受寒冷刺激而诱发双下肢麻木，疼痛，间歇性破行，曾赴上级医院确诊为“血栓闭塞性脉管炎”，先后服中西药治疗无效。由于足趾溃破，剧烈疼痛，来我院住院治疗。
既往史：有20年的吸烟史，每日约2包。喜饮酒。
证状：色呈紫暗，左下肢扪之冰冷，但觉热痛，左足拇趾、二趾溃破，伤口腐烂，异臭难闻，流脓每日约200ml，拇指疮面3×3cm，二趾3×2.5cm。周围红肿，剧烈疼痛，夜难成眠，双下肢胫后动脉搏动消失，左下肢胫后动脉搏动微弱，肌肉萎缩，左腿肚26.5cm，右28.5cm。患肢汗毛脱落，趾甲增厚不长。
面色青黄少华，烦燥不安，纳差，大便干，小便短赤，舌红苔黄，厚腻少津，脉滑数，120次/min，血压14.6/8KPa，实验室检查，血红蛋白80g/L，血白细胞计数18×109/L，嗜中性粒细胞0.62，淋巴细胞0.34，嗜酸性粒细胞0.03，单核细胞0.01。
此属热毒内蕴，气阴两伤，治宜清热解毒，益气养阴。
方用：当归、白芍、板兰根、石斛各30克，黄柏20克，薏苡仁、玄参、银花各45克，白芷、甘草各10克，条参、苍术各15克，黄芪100克，抗菌素交替运用。
服上方5剂后，脓液减少，伤口好转，热痛减轻，舌黄少退，脉滑数，每分钟90次，继用上药。
服15剂后，伤口缩小，脓液已无，血象正常，疼痛昼轻夜重，舌淡白有瘀斑，脉变沉细，由于久病正虚，虽热邪已退，但瘀邪未除，故改用益气活瘀，清热养阴并用，服60剂后，伤口愈合。右下肢足背，胫后动脉搏动恢复，左胫后动脉微能触及，肌肉明显生长，左腿肚28.5cm，右29cm。血流图检查，动脉血流量明显好转。
小结
第Ⅲ期第一级湿热瘀滞型的病机多为湿邪内蕴，凝滞脉络，郁久化热，毒邪炽盛，耗伤津血，筋脉失养，故而发为脱疽。湿性环疽者，局部红肿，分界不清，分泌物异臭，组织肉芽不鲜，创面逐渐扩大，向上蔓延。干性坏疽则色呈黧黑，肢端皱缩，骨枯筋连。多合并有浅表静脉炎。实验室检查多见血象偏高，四肢血流图示多呈现：动脉搏动弹性减低，血流缓慢，肢端供血不足。微循环以观察，常见血流状态呈泥流或滞流、异形管袢增多等。
由于湿热蕴郁经脉，则促进血管腔炎性病变的发展，故在治疗中，急投清热解毒、益气化湿之品，严重感染者可用抗生素配合治疗，以迅速消除血管的炎变，控制其伤口感染。佐以疏筋通络，活血化瘀，可改善血流状态，促进侧枝循环的建立。
湿热为本病的主要因素，若只偏于治热，湿邪失于清利，热邪则不会消退，反会加重，乃使湿邪缠绵，留滞肌体，两者互生，故治宜清热化湿兼顾。
当血管炎变时，静脉回流受阻，引起肢体肿胀，一般为凹陷性水肿。中医对水肿的辨治，由于其病机的不同，而施于不同的法则。但血管性水肿多由炎变引起，中药清热化湿，为正治之法；若剧烈疼痛，迫使病人患肢下垂导致体位性水肿者，可作冬眠止痛，使患肢放平，促使静脉回流，血管炎性病变消退，静脉回流好转，其肿自消。
坏死期〔Ⅲ期二级〕阳虚瘀阻型
魏××，男，44岁，农民，1974年8月20日入院治疗。
主诉：双下肢发凉疼痛已4年，左足小趾溃破坏死，伤口蔓延至足背已1月。
1970年原因不明感双下肢发凉、麻木、疼痛，腿肚挛急，跛行，遇冷症状加重，误诊为风湿性关节炎，久治无效，后经确诊为血栓闭塞性静脉炎，服中西药无效。继则下肢剧烈疼痛，左足溃破，流黄色脓水，诊治于我院。
既往无吸烟史。
证见：形体消瘦，面色青黄，精神萎糜，表情痛苦，舌质紫，舌苔黄腻，脉弦数，双下肢发凉、麻木，剧烈疼痛，左足小趾发黑坏死，伤口向足背蔓延5cm，腐臭难闻，脓水淋沥，肉色紫暗，左足踝关节呈暗紫色，右下肢色苍白，肌肤甲错，皮肤枯槁，汗毛脱落，指甲增厚不长，剧烈疼痛，痛苦呻吟，彻夜难眠，小腿肌肉萎缩，左23cm。右27cm，双下肢足背胫后动脉搏动均消失，左腘动脉搏动消失，右腘动脉搏动微弱，血压17.3/10.6KPa。
西医诊断：血栓闭塞性静脉炎〔Ⅲ期二级〕：
中医诊断：脱疽。〔阳虚瘀阻型〕
辨证：肾阳不足，寒湿内侵，气血虚少，病程迁延日久，阴阳俱伤，气血不能温养四肢，发为坏疽。
方药：桂枝、当归各21克，白芍15克，银花、玄参各60克，桃仁、红花各12克、炮附子、丹参、黄芪、潞参各30克，蜈蚣3条，全蝎9克，石斛45克。外科处理：逐步被祛除坏死组织，伤口消毒后用玉红膏外敷，消毒干纱布包扎，隔日换药。
服方10剂，疼痛减轻，伤口脓液减少。20剂后，伤口已不发展，紫暗色渐退。又服20剂后，左足小趾死骨经外科处理脱落，伤口缩小，静止痛基本消失，继服106剂后，伤口愈合，疼痛消失，皮色红润有光泽，温度恢复，小腿肌肉生长，左31cm，右32cm，临床治愈出院。1980年追访已参加体力劳动。
按：本案曾患风湿性坐骨神经痛病，可知素体肾阳不足，寒湿易于内侵，寒伤经络，脉络受阻，发为本病。病程日久，阴阳俱伤，故以桂枝补其阳；黄芪、潞参，石斛益气养阴；少佐清热之银花，加通络祛瘀之品，收到了较好疗效。治疗中，我们没有因其伤口扩大、舌苔黄腻、脉弦滑等热症而采用清热解毒之品，而是紧扣阴阳俱虚之病机，滋阴补阳，获效较捷。
曹××，男，40岁，农村干部，1975年元月30日入院治疗。
主诉：左下肢变色疼痛已1年，足趾溃破已半月。
1974年元月，涉水劳动后即感疼左足足底疼痛，肿胀，触之有索状物，在本地误诊为风湿病，给予针灸，服抗风湿药物贴风湿膏等多方治疗无效，跛距由500m渐减至200m，74年6月，疼痛加重，波及小腿，延之12月，左腿色苍白左足中趾溃破，剧烈疼痛，伤口向上蔓延，求治于我院。
既往史：有受寒冷刺激病史，有20年的吸烟史，每日1包以上。
证见：形体消瘦，面色黎黑，表情痛苦，营养欠佳，舌质红、苔薄白，边有紫斑，脉滑，75次/min，左下肢剧烈疼痛，夜难入眠，膝以下色苍白，踝关节以下色紫暗，足中指溃破，蔓延至足背，伤口8×3.5cm，流清稀脓液，肌肤甲错，皮肤枯槁，左小腿肌肉极度萎缩，踝关节以下肿胀，汗毛脱落，趾甲增厚不长，不能行走，左足背、胫后、腘动脉均搏动消失。右胫后动脉搏动消失。
西医诊断：血栓闭塞性脉管炎〔Ⅲ期二级〕。
中医诊断：脱疽〔阳虚瘀阻型〕。
辨证：肾阳不足，寒湿内侵，脉络瘀阻，发为坏疽。寒湿郁久有化热之象。
治则：滋阴补阳，活血化瘀，兼清郁热。
方药：当归、川牛膝、苏木、刘寄奴、石斛、甘草各30克，乳香、没药、桃仁、红花、全蝎各9克，银花60克、玄参45克、蜈蚣3条，炮附片15克，黄柏24克。
服药12剂后，肿胀减轻，症状好转，上方加薏苡仁30克，又服20剂后，疼痛减轻，夜能入眠，伤口脓水止，日趋干结。此病情又反复3次，上方服64剂后改服：草石确、川牛膝、黄芪、当归、炮附片各30克，银花60克，潞参、黄柏各15克，薏苡仁21克，红花12克，乳香、没药各9克，继服上方134剂，静止疼痛完全消失，肿胀消退，中趾脱落，伤口愈合，色转红润，肌肉生长，可连续行走1500米无感觉，临床治愈。
外科处理：初用三黄酊外洗，黄连油纱布外敷，消毒干纱布包扎，分界线清楚后，用红花油肌膏外敷。
按：患者素体阳虚，受寒湿后，脉络受阻，故发为此病，由于误诊失治，致使病情恶化，阳气虚衰，阴液亦伤，形成阴阳俱虚之症，由于病程日久，寒湿郁久亦有化热之象，采用滋阴补阳，活血通络，兼清热之剂则收效较速。
坏死期〔Ⅲ期二级〕气血瘀滞型
董××，男，41岁，工人。于972年8月17日入院治疗。
主诉：双下肢溃破已4年。
现病史：1968年4月，原因不明发现右下肢麻木、发凉、破行、疼痛，皮色苍白紫红兼见。继则左下肢趾端紫黑坏死延及趾蹠就诊于我院。
无吸烟嗜好。
检查：舌质紫黯，边有瘀斑，左上肢挠动脉搏动消失，右上肢挠动脉搏动细数。足背、胫后动脉搏动消失，右下肢麻木冷痛，趾端呈干性坏死。患肢自觉灼热，但触及发凉，遇冷、热患肢均感不舒。
诊断：脱疽〔血栓闭塞性脉管炎Ⅲ期二级〕。
辨证：患病日久，气滞血瘀，络脉不通，郁而为热，发为坏疽。
治则：益气清热，化瘀除湿。
处方：乳香、没药、水蛭、党参各9克。桃仁、红花各12克，川牛膝、黄芪、金银花各45克，苏木、刘寄奴、当归各30克，薏苡仁、玄参各60克，苍术15克，蜈蚣3条。
外用方：曾用玉红膏、紫草膏药物均无效，后以雷夫奴尔纱条为主外敷。
由于患病日久，气血津液极度耗伤，初服药效明显，继服则次之。处方几经变化，病情仍无转机，视其身体极度衰弱，在辨证用药的同时，采取输入女性同型全血400ml。输血后疼痛减轻，四肢温度增加，伤口由紫渐红，四肢血运情况和整体症状相继好转。
又服上方35剂，患肢疼痛止，皮肤温度增高，色泽变为红润。服50剂后，夜能入眠，右下肢足背动脉微能触及。同时每两周输一次女性同型全血，每次300ml，共输血5次。伤口基本愈合，皮肤温度恢复，上肢皮温明显升高，病情好转出院。
按：患病日久，正气虚衰，寒湿外侵，气血凝滞，脉络阻塞，则疼痛剧烈。气血凝滞，阻于血脉，则舌质紫黯，舌边有瘀斑；治以活血化瘀之品，以利其血脉，消除瘀浊。久郁为热，故舌苔黄腻，脉象细数；投以清热化湿之剂，使湿清热退。方中用黄芪以达到气行则血行之效。通过临床观察，在用中药的情况上，输血不仅能增加血容量和抗病能力，而女性血对凝血机制有直接影响。以后我们在中医辨证施治和情况下，对30多例重病采用输女性血均取得了较为满意的效果。本型系血液运行受阻，恶血积聚于血管内所致。此型临床多见：患肢麻木酸胀，肌肤青紫，剧烈疼痛，入暮加重，肌肤甲错，汗毛脱落，坏疽常呈干性，肌肉萎缩，舌质紫或有瘀斑，脉沉涩。此型的治疗原则应以活血化瘀，益气通络为主。常选药物有：桃仁、红花、丹参、赤芍、水蛭、蜈蚣、全蝎、当归、黄芪等，若湿热交结，脉络瘀滞者，于活血化瘀之剂中加入金银花、苍术、毛冬青等清热解毒燥湿之品；若久病阳气虚衰，应活血化瘀兼以温阳益气，常以活血通络之品加炮附片、白术、干姜、桂枝等。
中药外洗对此型亦有明显疗效，实践体会用乳香、没药、红花等品外洗可以促进血液循环。
坏死期〔Ⅲ期二级〕湿热瘀滞型
王××，男，29岁，农民。于1982年9月24日诊治。
主诉：左下肢剧痛，溃破已1月。
现病史：1978年冬受寒冷刺激后，双足发凉麻木，每于行走后即感下肢沉困麻木，渐出现间歇性跛行。1980年检查确诊为“血栓闭塞性脉管炎”，曾服脉通等化瘀药物及其它中药无效。该年秋不慎将左下肢小腿肚外侧及踝关节处碰伤，伤口久不愈合，又误将患肢刺破，外敷白降丹，伤口逐渐扩大，蔓延至足背，疼痛剧烈，伴大便干，小便黄。遂来院诊治。
吸烟史13年，每日约10支。
检查：左下肢股、腘、胫后、足背动脉搏动均消失。小腿肌肉极度萎缩，不能行走。患肢扪之冰冷，汗毛脱落，趾甲增厚不长，局部肿胀。色呈紫红，遇冷、热均加重。左足拇趾溃破延及足背，流脓。舌质红、苔淡白，脉弦数。双上肢血压均为10.6/6.7KPa。
实验室检查：血白细胞计数20.6×109/L，嗜中性粒细胞0.68，淋巴细胞0.30，单核细胞0.02，血红蛋白130g/L。
诊断：脱疽〔血栓闭塞性脉管炎Ⅲ期二级〕。
辨证：久病气虚血瘀，阻滞脉络，郁久化热，热毒内生，损伤血脉，发为脱疽。
治则：清热解毒祛湿，益气化瘀。
处方：金银花、玄参各45克，薏苡仁、当归各30克，苍术、黄柏、水蛭各15克，白芍20克，红花、甘草各10克。
外敷雷夫奴尔纱条，每日1次。
服上方15剂，肿胀、疼痛基本消失，跛行减轻，伤口较前缩小，余症均有减轻。继服51剂，伤口愈合，静止痛消失，跛行减轻，局部温度上升，色转潮红，但动脉搏动仍未恢复。
检查：血白细胞计数7.2×109/L，嗜中性粒细胞0.77，淋巴细胞0.19，嗜酸性粒细胞0.04,血红蛋白120g/L。血压14.7/10.7KPa。
共服药66剂，临床治愈。1983年3月4日追访，已作轻体力工作。
按：此案虽然局部扪之冰冷，但大便干、小便黄，舌质红，脉弦数，为热毒之象。然而亦有气短乏力、舌苔淡白之气虚象。故清热解毒祛湿与益气活瘀同用，使热清毒解，气行血行，收到预期的疗效。
翟××，男，33岁，工人。于1979年2月16日入院治疗。
主诉：右足跟及拇趾破溃已半月。
现病史：1970年冬受寒冷刺激而诱发右下肢麻木、酸胀、跛行、凉痛。经检查确诊为“血栓闭塞性脉管炎”，服中西药治疗而愈。1972年2月，由外伤诱发右足跟及拇趾溃破，第二次住院治疗。
有10年的烟酒嗜好，每日吸1包烟，每次饮3两酒。
检查：舌质红、苔黄腻、脉滑数。右足跟及拇趾溃破肿胀，伤口白腐，有青色脓状分泌物，其味异臭。拇趾跖骨外露，伤口灼热呈针刺样剧痛，抱足而坐。右下肢足背、胫后、腘动脉搏动消失，左足发凉，麻木不舒，足背、胫后动脉搏动减弱。双下肢合并浅表静脉炎，反复发作。
诊断：脱疽〔血栓闭塞性脉管炎Ⅲ期二级〕。
辨证：湿热内蕴，郁久化热，毒邪内结，气阴耗伤，发为坏疽。
治则：清热化湿，益气化瘀。
处方：金银花、当归、白芍、丹参各45克，甘草18克，黄芪90克，玄参60克，苍术、红花各15克，刘寄奴、黄柏、薏苡仁、赤芍、川牛膝、板兰根各30克。
雷夫奴尔外敷，清洁换药，每日1次。
二诊：服上方5剂后，伤口仍剧烈疼痛、红肿，分泌物较前减少。上方去丹参、赤芍，加乳香、没药各9克。配以小分子右旋糖酐、庆大霉素、维生素C静脉点滴，并作两次冬眠。
三诊：服上方及用抗生素后，局部红肿明显消退，疼痛减轻，夜能入眠两小时左右。继用上法。
又服20剂，创口坏死组织明显好转，界线清楚。足跟及肉芽鲜红，已无脓样分泌物，浅表静脉炎症消退。继上方在服45剂后。右足跟伤口愈合，足拇趾伤口基本愈合，静止痛消失，夜能入眠。又服20剂后，伤口愈合，疼痛消失，余症基本消失和改善，临床治愈出院。
小结
血栓闭塞性脉管炎Ⅲ期二级坏死，已延及足背，若继发感染，伤口腐烂延开，甚者腐骨外露，流脓性分泌物，恶臭难闻，呈灼热疼痛，多伴有浅表性静脉炎，部分患者伴有高热神昏症状。实验室检查：血象多高，全身中毒及炎性反应。以金银花、连翘、玄参、蒲公英、板兰根等清热解毒之药为主，配合抗生素，促使炎症消退。待热退炎消后可合并活血益气的当归、黄芪、党参等药，湿邪偏重则用苍术、黄柏、薏苡仁、山药、瘀为病之本，用丹参、红花、赤芍、乳香。没药等活血化瘀。散结止痛。配虫类药物走窜经络，促进侧枝循环建立，气血运行通畅，经脉则充润而直达肢末。对于剧烈疼痛，在改善微循环、控制感染的同时，常用冬眠疗法，使患者能得到休息，体内的功能紊乱得以顺势的纠正，往往收到较好的效果。
热毒型多由热毒炽盛或早期失治，火热之毒蕴结，血热凝聚，脉络不通所致。发病迅速，病情严重是本病的特点之一。本型临床表现主要为肿势散漫，患肢紫红，剧烈疼痛，伤口有脓性分泌物，溃破延及整个趾〔指〕端以上。内觉发热，多伴有浅表性游走性静脉炎，寒战高热，烦燥，大便干，小便黄，重者可有神昏谵语。舌红、苔黄燥，脉洪数。
本型的治疗，应以清热解毒为主，以控制感染。常用药物有金银花、玄参、蒲公英、板兰根、毛冬青、甘草等酌加活血通络之品。若辨证属热毒内蕴，气血不和，用清热解毒之品加活血化瘀之剂，取效颇佳，对于阳虚有瘀者以养阴清热、益气化瘀之剂而建功。
作好伤口的处理，亦是提高疗效的重要环节，以上病例均有其独到的外科处理方法，在清洁换药的前提下，亦可用庆大霉素等湿敷。对于坏死组织予以部分切除，乃为控制感染、消除病废的手段之一。
坏死期〔Ⅲ期三级〕气血瘀滞型
薛××，男，38岁，教师。于1982年5月8日入院治疗。
主诉：左足踝以下溃疡坏死已半年余。
现病史：1959年冬，因寒冷刺激而诱发双下肢麻木、发凉、跛行，继而右足溃破。误以冻伤治疗无效，于1964年作右下肢截肢术。术后左足趾亦溃破，确诊为“血栓闭塞性静脉炎”。作腰交感神经节切除术后仍无效。曾经治疗，伤口愈合。1981年秋，左足趾再由寒冷刺激诱发溃破。3个月余创口延至足踝部，经治疗无效。
有20年的吸烟史，每天约1包。
检查：左足自踝以下伤口腐烂蔓延，流淡绿色脓液，其味异臭难闻，创口面积约20×30cm，疼痛剧烈，昼夜不能成眠。舌质红、少津、苔黄腻，脉滑数。左足背、胫后、腘、股动脉均已消失。
微循环检查：甲皱血管轮廓模糊，排列紊乱，血管管袢7根，其中畸形4根，正常3根。血色暗红，袢顶宽20μm，血液流态呈虚线。血流速度233μm/s。血管运动计数14次/s。
诊断：脱疽〔血栓闭塞性脉管炎Ⅲ期三级〕。
辨证：气滞血瘀，郁久为热，阴液不足，筋脉失濡，发为脱疽。
治则：清热解毒，益气化瘀。
处方：黄芪、玄参、金银花各45克，鲜石斛、红花各10克，川牛膝、当归、白芍、丹参、人参、黄柏、蒲公英各30克。
外用三黄酊及雷夫奴尔纱条外敷，每日换药1次。
服上方35剂，同时，于初入院两周交替用过抗生素和小分子右旋糖酐10天。伤口疼痛减轻，分泌物减少。继服30剂后，伤口缩小，鲜红肉芽生长良好，饮食增加，夜能入眠，精神恢复。此时了出现阳虚之症，加附子30克，再服60剂。服药后伤口基本愈合，静止疼消失，腘、股动脉恢复搏动，但足背、胫后动脉搏动仍不能触及。患肢暗黑色已退，温度较前增高。
共服190剂，伤口完全愈合，麻木、凉痛已瘥。
微循环检查：甲皱血管轮廓清晰，排列仍紊乱。血管管袢8根，其中正常5根，畸形3根。血色淡红。微血管管袢顶宽30μm。血液流态呈虚线。血流速度465μm/s。血管运动计数13次/s。临床治愈出院。
本病的主要病机为气滞血瘀，主要临床表现为患肢剧痛，昼轻夜重，色呈暗紫，伤口腐烂，色泽暗淡，肌肤甲错，皮肤枯槁。舌质紫暗或有瘀斑，脉涩。盖寒凝脉络，气滞血瘀，脉络受阻，血行不畅，遂发为本病。
此型的主要病机为瘀，故在辨证论治过程中，首先要贯穿一个“通”字，所谓“不通则痛”是也。贯穿活血化瘀的治疗原则，使气血和、脉络通。多选用桃仁、红花、乳香、没药、当归、黄芪、丹参、赤芍、苏木、刘寄奴等。在活血化瘀的同时，还应配以蜈蚣、全蝎、水蛭、土元等虫类走窜之品以通经活瘀，益气复脉。
坏死期〔Ⅲ期三级〕湿热瘀滞型
董××，男，32岁，工人。于1978年9月25日入院治疗。
主诉：左足溃破，坏死已4月余。
现病史：1971年7月，病因不明，突觉双下肢麻木、酸胀、凉痛、跛行。某医院检查确诊为“血栓闭塞性脉管炎”，左足拇指及第二趾溃破，继发感染坏死，中西药治疗无效，后行趾端截趾术。术后伤口愈合，但麻木凉痛时轻时重。于1978年5月左下肢病因不明再度复发，伤口渐蔓延于踝下，色呈暗黑，就诊于我院。
有十余年的吸烟史，每天1包以上。
检查：左下肢踝以下伤口暗黑，呈干性坏死，伤口剧烈疼痛，抱膝而坐，昼夜不眠，右下肢亦触之冰泠，肤色紫红，双足背、胫后、腘动脉、右下肢股动脉搏动均已消失，肌肉萎缩。舌质红、苔白腻，脉滑数。血压15.5/9.3KPa。
诊断：脱疽〔血栓闭塞性脉管炎Ⅲ期三级〕。
辨证：湿热内蕴，血运不畅，故发坏疽。
治则：清热除湿，益气活瘀。
处方：黄芪100克，草石斛45克，甘草、苍术各15克，薏苡仁、金银花各60克，白芍、板兰根、川牛膝、黄柏各30克，羚羊角3克。
5％的葡萄糖500ml，加入庆大霉素24万单位，维生素C2.5克，静脉滴注，每日一次。
外科处理：伤口用75％酒精常规消毒，外敷白油膏，用消毒干纱布包扎。每日换药1次。
治疗10天后，疼痛有所减轻，精神好转，夜能入眠2小时，伤口色泽有所好转。中药仍遵上方，西药改为右旋糖酐500ml,红霉素1克。静脉滴注，每日1次。外用：75％酒精常规消毒，外敷玉红膏，用消毒干纱布包扎，每日换药1次。
上法治疗半年后，疼痛减轻，精神好转，饮食增加，夜能安睡3小时左右，伤口色泽好转，分界线清晰。中西药仍用上方；外科处理：经75％酒精常规消毒后，外敷三黄酊，用消毒干纱布包扎，每日换药1次。
治疗1月后，踝以下黑色渐退，伤口缩小，肉芽鲜红，温度增高，小腿肌肉恢复。停用西药、中药、外用药同上。
又治疗1个月后，伤口愈合，汗毛、趾甲开始生长，麻木凉痛已除。继服舒肝健脾之剂以善后。
小结
本型的主要临床表现为患肢肿胀，剧烈疼痛，伤口黑腐或紫红，腐烂逐渐向周围和深部蔓延，多呈湿性坏疽，脓液异臭难闻，局部灼热。多伴有浅表性静脉炎。此型多由寒湿内侵，郁久化热，湿热蕴蒸肌肤，流注脉络，气血受阻所致。治疗当以清热化湿，通络活血为主。酌选四妙勇安汤加燥湿之品及活血通络之剂。此型的外治法亦不可忽视，控制感染是治疗此症的关键，实践体会：三黄酊清洗创面，玉红膏、雷夫奴尔纱条、庆大霉素湿敷，人羊膜外贴，用蚕食法祛除坏死组织，均是控制感染的有效方法，在脓液及分泌物过多、伤口腐烂扩大时应配合选用抗生素以控制感染，后期采用植皮法是促进伤口愈合的好办法，所治医案中均用大剂量清热解毒、燥湿通络之品而建功。清热祛湿之时应用木剂活血通络之品。病到后期，辨证施治地加用炮附片，石斛等养阴补阳之品，可以巩固疗效并促进伤口愈合。
血栓闭塞性静脉炎发展至Ⅲ期三级辨证属热毒型。与祖国医学的“疔疮走黄”相似，多为久病失治，火毒结聚，经络阻塞，气血凝滞，血肉腐败而致。《外科心法要决〉谓：“痈疽原是火毒生，经络阻塞气血凝”。此对该型的病机作了较好的概括。若误治、失治，使火毒走散于营血，内攻脏腑，则是一种急性危险证侯。
该型临床表现多见高热烦燥，剧烈疼痛，夜难入眠，坏疽可达到踝关节以上，肢体浮肿，皮肤紫暗，甚者神昏谵语。舌质红、苔黄腻，脉弦数或滑数。
此治疗应以清热解毒、凉血为主，常用药物有金银花、生地、玄参、丹皮、妆归、蒲公英、板兰根等。坏疽严重感染，高热应加用小分子右旋糖酐、红霉素、庆大霉素、维生素C等药。毒势已去则应清热养阴，于上药加石斛、沙参、麦冬。
作好外科处理：是治愈此型的重要一环。临床应根据不同情况而适当选用新洁尔灭或高锰酸钾冲洗伤口，用三黄酊、雷夫奴尔纱布或抗生素湿敷创面。
综观各例的治疗方法，多应用大剂清热解毒的基础上，佐以滋阴益气，待炎症消退后则用大剂益气活血、滋阴通络之品。以上多数病例以中西医结合的方法，在感染严重，病情危重的情况下加用了抗生素，因而收到了较好的疗效。
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