盗 汗
【一般情况】徐某，女，32岁，职工，2003年11月9日初诊。
【主诉】术后低热盗汗8天。
【现病史】患者于8天前行子宫肌瘤切除术，后即出现低热不退（体温37.5~38℃）盗汗不止，应用多种抗生素无效（具体不详），今日来院就诊，现症见：自觉低热不适，睡则汗出湿衣，醒而即止，头重胸闷身痛，肌肤触之热而不扬，纳呆，口觉粘腻，咽干不欲饮，大便二日一行干燥难出，小便短黄，。
【检查】舌质红苔白腻，脉滑数，体温37.8℃，脉搏：75次/分，呼吸：18次/分，血压：18/10KPa，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界不大，心率75次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软平坦；肝脾胁下未触及，腹无压痛反跳痛。神经系统检查未引出阳性体征，实验室检查未做。
【中医诊断】盗汗（湿热内蕴，迫冿外泄）
【西医诊断】术后发热待查
【治则】清热利湿
【处方】郁金、茯苓、藿香各15克，菖蒲、黄芩、连翘、木瓜各10克，杏仁6克，半夏9克，青蒿、六一散（冲服）、生牡蛎各12克。3剂。
【医嘱】慎起居，畅情志，避风寒，中药每日1剂，分2次水煎服。
【二诊】上药服后体温37.3℃，盗汗亦减轻，大便稍溏，小便黄，舌红苔腻脉沉细，以上方再进3剂。
【三诊】药后热退汗止，精神好转，无头重胸闷身痛自觉症状，但时有头晕乏力，动则气短，舌淡红，苔白，脉细。此为体力未复，湿邪伤及脾胃，以香砂六君子汤加味5剂而愈。
【体会】
“阴虚则盗汗”，故临床所见盗汗大都令人不自主地想到了阴虚，在实践中多用滋阴生津之味，而本案之盗汗乃湿热内蕴迫津外泄而致。结合临床实际以清热利湿之甘露消毒饮主之，菖蒲、茯苓、藿香、木瓜、半夏、六一散可除湿邪，黄芩、连翘、青蒿清热邪，妙加杏仁启水之上源，郁金调理气机以行湿邪，待湿热分消，津液不受煎熬，阴津归于内则不外泄，阴阳相谐而盗汗发热皆除。
（乔义文）
内伤发热
【一般情况】 张某，男，52岁，农民，1997年7月18日初诊。
【主诉】 劳累后发热2年，加重一个月。
【现病史】 患者近2年每因劳累后便发热，热势时轻时重，常在休息后好转，伴倦怠乏力，气短懒言、自汗，食少便溏，曾在当地诊所输液后有所好转。一月来因农活忙，劳累过度而致上症加重，用药后症不见减轻，故求助于中医治疗。现症见：发热，乏力，气短懒言，食少便溏。
【检查】体形较瘦，舌质淡，苔薄白，脉细弱。T：37.3℃，P：96次/分，R：20次/分，BP：12.5/8KPa，血常规示WBC9.2x109/L，中性56%，尿常规正常，结核菌试验（－），肺部x线未见异常，肝胆脾肾B超未见异常。
【中医诊断】 内伤发热（中气不足）。
【西医诊断】 功能性低热？
【治则】 益气健脾，甘温除热。
【处方】 党参、云苓、炒白术各15克、当归、陈皮各12克、升麻、柴胡各10克、砂仁8克（后下）、黄芪20克、甘草6克。3剂。
【医嘱】预防外感，勿过劳，中药一日一剂，分二次水煎服。
【二诊】7月21日 ，患者症状稍有好转，但进食少，汗出较多，故在原方基础上变方为：党参、黄芪、云苓、芍药、神曲各15克，炒白术、陈皮各12克，升麻10克，柴胡8克、砂仁8克（后下），浮小麦25克，牡蛎20克，甘草6克。4剂。
【三诊】7月25日 查体，T：37℃，乏力好转，食欲尚可，出汗减少，苔白腻，质淡。上方去柴胡、芍药，加厚朴，处方为：党参、云苓、神曲各15克、黄芪、牡蛎各20克、炒白术、陈皮、厚朴各12克、升麻10克、浮小麦25克、砂仁8克（后下）、甘草6克。4剂。
【四诊】 7月29日 各症状都有所好转，饮食增加，身体也有力，自汗消失，舌质淡，苔薄白，效不更方，上方继续服用，共服30余付，倦怠乏力，气短自汗消失，食量可，大便日行一次，成形，发热也消失，体温36.2℃，患者病虚日久，再以丸药继服，以巩固疗效，并嘱患者多加休息，增加营养。
【体会】
《医学入门·发热》：“内伤劳役发热，脉虚而弱，倦怠无力，不恶寒，乃胃中真阳下陷，内生虚热，宜补中益气汤。”甘温除大热治疗真寒假热论，不论体温表上是否显示发热，必须抓住气虚或阳虚这一疾病本质，患者病症典型，以发热为主，常因劳累加剧，伴以气虚之症，故用以甘温之法，效即明显。
（彭建华）
无 汗
【一般情况】李某，女，63岁。于1975年10月15日诊治。
【主诉】无汗恶寒发热3天
【现病史】素有高血压病史，3日前因天气骤变而感寒发热，无汗头晕头痛，服用解热药物症状缓解，次日无汗发热又作，并觉心中烦躁，又以它法调治，诸症不解，头晕头痛加重，来院门诊。证见恶寒无汗，烦躁口渴，头晕疼痛，肢体酸困，
【检查】舌红苔黄，脉浮紧，体温：38.5℃，血压：21.5/13.0KPa，
【中医诊断】无汗（风寒袭表，阳热内郁）
【治则】解表散寒，清热除烦
【处方】麻黄15克，石膏45克，寒水石24克，桂枝9克，甘草、杏仁、生姜各6克，大枣5枚。1剂。
【医嘱】嘱其水煎频服得汗即止，
【二诊】10月16日，1剂后汗出热退，体温：37℃，血压降至17.0/11.0KPa，余症均减轻，恐其发汗太过，遂以原方减麻黄为6克，服2剂
【三诊】10月19日，诸症消失，血压：16.5/l0.0KPa。嘱其注意保暖。
【体会】
无汗者，有内伤外感之不同，亦有阴虚阳虚之别。阳虚无汗，多因阳虚不能鼓邪外出，必伴恶寒，脉反沉等症；阴虚无汗，则津亏不能作汗，多兼心烦，口渴咽干等症；本证之无汗，为伤寒表实，卫阳闭郁，虽发热而汗不出，加之阳热之邪郁于内，不汗出常与烦燥并见，病机为寒邪袭表，邪热内郁。故见：恶寒发热，无汗烦躁，头晕疼痛，肢体酸困，渴喜饮水，舌正苔黄，脉浮紧等症。据症凭脉，大青龙汤证无疑，但其血压偏高，忧麻黄有升压作用，疑虑之间，唐老师说：“麻黄桂枝相伍，辛散之力更著，若配石膏则变辛温为辛寒，有散而不热，凉而不敛之功。常以本方加减治疗眩晕头痛，外兼风寒表证者，多能获效，但麻黄需用6~15克之间，增大石膏用量为45~60克为宜，既可解表，又能清里，表解热退，其病可愈。
（井自兴）
痹 症
案1
【一般情况】王某，男，46岁，农民，于1989年10月26日就诊。
【主诉】四肢关节疼痛五年，加重一月。
【现病史】患者于1985年夏天因贪凉露宿后出现四肢关节疼痛症，当初因年轻未引起注意；于1991年患者自觉疼痛难忍，到某医院检查，诊断为风湿性关节炎，给予西药（具体用药、用量、用法不详）治疗，患者疼痛症状缓解；后四肢关节疼痛时常服消炎痛、炎痛喜康、布络芬，APC等药物治疗，以缓解痛苦。近一月来患者四肢关节疼痛加重，服用中西药（具体用药、用量、用法不详）治疗，病情不能有效控制，随来我院求治，伴见精神不振，神疲乏力、头晕、面色白光白、食欲不振、多梦、便溏二次/日，四肢关节疼有定处，活动受限，得热痛缓，遇寒疼痛加重，小便自调。患者否认有结核病病史，无外伤手术、中毒、输血史、患者否认有药物过敏史。
【检查】T：36.5℃，P：86次/分，R：18次/分，BP：16/9KPa，舌质淡、苔白、脉弦细，神清，精神差，痛苦面容。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音；心率：86次/分，节律规则，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音；腹软、肝脾不肿大。四肢关节无畸形，活动受限。血沉：43mm/h 抗“0”726单位。
【中医诊断】痹证
痛痹（寒凝阻络，气血亏虚）
【西医诊断】风湿性关节炎
【治则】散寒通络，佐以益气健脾。
【处方】制川、制草乌各9克，白芍、丹参、黄芪、鸡血藤、秦艽各30克，当归、川芎各12克，路参、云苓、白术各18克，桂枝10克，木瓜15克。6剂。
【医嘱】1、应注意季节变化，注意保暖，切勿当风贪凉。 2、注意生活调摄，加强锻炼，增强抗病能力，中药每日1剂，分2次水煎服。
【二诊】11月1日,患者服药6剂后，患者四肢关节疼痛症状减轻，仍四肢关节活动受限，余症同前，在上方白芍缓急止痛，川草乌温经散寒止痛的基础上，再加全蝎3克，蜈蚣2条，水蛭15克，以搜风通络止痛，增强药物功效，10剂。
【三诊】11月11日，患者服药十日后，神疲乏力、头晕、纳差，睡眠，便溏等症状明显好转，上方10剂。
【四诊】11月22日服上方10剂后，除四肢关节疼痛轻微外，其他诸症基本消失，继服10剂，一月后追访，已能从事一般体力劳动。
【体会】
本病以“四肢关节疼痛，痛有定处，遇寒加重，得热痛缓”为临床特点，因患者调护失宜，贪凉露宿，感受风寒湿邪，三气杂至，乘虚侵袭，流走脉络，导致气血运行不畅，发为痹证。寒为阴邪，其性凝滞，寒邪偏盛，则表现四肢关节疼痛，痛有定处；气血受凝滞之邪，阻抑更甚，运行更为不畅，故疼痛更加剧烈；寒主收引，故见关节活动受限；得热则血行较为通畅，故其痛减；遇寒则益凝涩，故痛更加剧；病程日久，正气亏损，气血不足，故见神疲乏力、头晕、面色 白、多梦；患者长期服用解热镇痛抗风湿类西药，损伤脾胃功能，运化失职，清阳不升，故见便溏，舌脉为寒盛兼气血亏虚的表现。故方选制川乌、制草乌以温经散寒，通络止痛；白芍以缓急止痛；桂枝以温经散寒，通脉止痛；丹参、当归、川芎，以养血活血通脉；秦艽、木瓜以舒筋通络；路参、黄芪、云苓、白术以健脾益气祛湿；全蝎、蜈蚣、水蛭、搜风通络止痛，共奏散寒除风止痛，益气健脾之力，从而获得良效。
（井自兴）
案2
【一般情况】张某，女，28岁，农民，2004年9月20日初诊。
【主诉】双手小关节麻木，肿痛2年，加重半年。
【现病史】患者于2002年8月份足月顺产一男婴。当时因气候炎热，常以凉水擦洗，且久居空调间内避暑。两月后逐渐出现双手麻木，近端指间关节隐痛，症状轻微，加之年轻身健，当时未引起重视。后每因受寒或触冷，上述症状即出现，并呈进行性加重。近半年来，双手关节肿胀疼痛，遇寒加重，得温稍减，重着不移，关节不利，晨起僵硬，活动不便。前往南阳市中心医院就诊，确诊为类风湿性关节炎。服用来氟米特、芍药总甙、雷公藤总苷等药物治疗。用药1月余症状明显缓解，但因药物不良反应较大，加之药费较贵，患者经济有限，无法持续治疗，自行停药。停药后双手指关节肿胀疼痛加重，屈伸不利，影响劳动及睡眠。前来我院门诊就诊。现症见：双手近端指间关节沉重酸困，绵绵而痛，麻木尤甚，关节肿胀，重着不移，屈伸不利，晨起僵硬，遇寒加重，得温稍减，时见心悸、纳呆、乏力。
【检查】T：37.1℃，P：65次/分，R：18次/分，BP：16/11KPa。神志清，精神差，发育正常，营养一般，自动体位，查体合作。头颅无畸形，胸廓对称，双肺呼吸音清。心率65次/分，节律齐，无杂音。腹软平，肝脾不大，双手关节对称性肿胀，手腕、掌指关节、近端指间关节有压痛，受累关节的皮肤出现褐色色素沉着。神经系统生理反射存在，病理反射未引出。舌质淡红，苔白厚而腻，脉沉而缓。
血常规：WBC：5.6×109/L，RBC：4.5×1012/L，Hb：90g/L，血小板计数：450×109/L，血沉：30mm/h ASO（－） RF（＋） ANA（＋） X线：见双手掌指、指指关节腔骨质疏松，关节间隙狭窄。
【中医诊断】痹症（气虚血亏，寒湿痹阻）。
【西医诊断】类风湿性关节炎（活动期）。
【治则】益气养血，祛湿散寒，佐以除风活络。
【处方】黄芪45克，白术、肉桂、羌活、菟丝子、木瓜、独活、当归、寄生、鸡血藤、姜黄、桑枝、乌梢蛇各15克，丹参20克，全虫（冲服）6克，蜈蚣(冲服)2条，甘草12克，7剂。
上药加水500ml，煎40分钟，取汁300ml，再加水400ml，煎40分钟，取药汁300ml，两煎相合，分三次温服。日1剂。
【医嘱】嘱患者注意患肢保暖，暂时减少患肢活动。进食清淡营养丰富、易消化食物，增强体质，保持心情舒畅。
【二诊】9月27日，服用上药7付后，双手指关节疼痛减轻，仍有肿胀，双手重着酸困，精神稍好，纳呆消失，余症状无改善。上方加附片15克，以加重温阳之功，续服7剂。
【三诊】10月4日，服用上处方7剂后，患者精神好，双手指关节疼痛较前又减轻，晨起仍感酸沉麻木僵硬，饮食尚好，睡眠改善，心悸好转，余症状均改善，效不更方，续服上方15剂。
【四诊】10月20日，服用上方15剂后，患者感觉关节疼痛僵硬明显减轻，肿胀基本消失，精神好，颜面红润，饮食及睡眠好，唯感口干，口渴，大便稍干，为阳复太过之象。方中附片改为10克加肉苁蓉15克，续服15剂。
【五诊】11月5日，服用上药15剂后，患者面色红润有光泽，关节肿胀疼痛完全消失，饮食及睡眠正常，二便自如。症状完全消失。化验RF（－），ANA（－），嘱其加强锻炼，避免受寒，同时以上方加减制成水泛丸，连服一年，以巩固疗效。随访至今，上述症状无复发现象。
【体会】
本案患者因产后百脉空虚，营血不足，腠理不密，卫表不固，又感寒湿，外邪乘虚而侵，留滞于关节经络，使气机郁遏，不得疏泄，影响气血运行，发为本病。寒为阴邪，湿性重浊凝滞，故关节疼痛重着，沉重酸困，痛有定处。凝滞之邪善于闭阻，致气血运行不畅，故遇寒加重，得温稍减。湿邪留滞，闭塞气血，经络失和，故麻木不仁，活动不便。早上阴阳转化过程，阳长阴消，阴气由盛转弱，故晨起关节僵硬明显。舌、脉均为寒湿气虚血亏之象。治宜益气养血，祛湿散寒为主，佐以除风通络之品，方中白术、当归、黄芪益气补血而荣筋；羌活、独活、木瓜散寒祛湿；全虫、蜈蚣、乌梢蛇祛风通络止痛；寄生、菟丝子补肝肾，强筋骨，暖腰膝；肉桂补火助阳，散寒止痛，温经通脉；桑枝，利关节，为上肢引经药，载药上行；甘草益脾和中，调和诸药。诸药配伍，益气补血，散寒祛湿，温阳通络。风寒湿之邪祛，经络通利，气血得补。筋荣经通，诸病痛缓解。再以水泛丸连服1年，使本病最终达到痊愈。
（周雪林）
案3
【一般情况】宋某，女，47岁，干部，1997年9月20日初诊。
【主诉】四肢小关节疼痛二年，加重伴关节畸形，肌肉萎缩，时有晨僵现象，关节活动受限一年。
【现病史】二年前患者居住地过潮湿，后逐渐出现四肢小关节疼痛，肿胀未做治疗。一年前患者除四肢关节疼痛、肿胀外，且伴有关节畸形、肌肉萎缩、四肢小关节活动受限。在某医院诊断类风湿性关节炎。给予激素及其他治疗3月无明显疗效。且病情逐渐加重，生活自理也受到严重影响。
【检查】四肢小关节肿胀疼痛，畸形而僵硬，活动受限，肌肉萎缩，关节已变形，舌质淡白，脉沉弱。类风湿因子检查阳性。
【中医诊断】痹证（肝肾气血亏损型）
【西医诊断】类风湿性关节炎
【治法】补益肝肾，益气养血，兼以活血化瘀。
【处方】桑寄生20克，杜仲、当归、牛夕各15克，细辛6克，秦艽、茯苓、肉桂、防风、川芎、人参、川连、芍药各12克，甘草9克，干地黄10克。5剂。
【医嘱】注意室内经常保持干燥，避免受凉，中药每日1剂，分2次水煎服。
【二诊】9月25日，上方服用5剂后，四肢关节疼痛、肿胀减轻。四肢关节活动受限也略有改善，舌质淡白，脉沉弱。守原方不变，继服10剂。
【三诊】10月5日，继服10剂后，四肢关节疼痛、肿胀基本消失，但仍有晨僵现象，四肢关节活动受限也略有改善，舌质淡，苔薄白，脉沉细。上方不变。
【四诊】10月15日，上方继服10剂后，四肢关于疼痛、肿胀基本消失，晨僵也消失，生活已基本能自理，后壮骨关节丸、海风藤散加减调治，半年恢复正常。
【体会】
本病的发生，主要是由于感受外邪或素体虚弱复感外邪所致，如《素问·痹论》云：风寒湿三气杂至，合而为痹也。又如《金匮要略·中风历节病证并治第五》云：“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝，汗出入水中。故曰历节。在急性期，常以热邪偏盛，或湿热蕴蒸为主，是外邪入里化热或热为邪郁所致。若热邪久留不去，损气耗阴，则出现气阴两虚的症候。若病邪郁于肌肤筋脉，则出现皮下结节，侵入营血，侵袭经络关节，则以关节疼痛，不能屈伸，若病邪继续发展，袭于脏腑，则出现心悸、烦躁等症状。痹证日久，肝肾亏损，筋骨失濡养，痰湿凝结以致关节僵硬畸形。本证属于虚性类风湿性关节炎，故补肾是极重要一环。方中，杜仲、桑寄生、肉桂、干地黄、牛膝，补益肝肾。人参、当归、芍药益气养血，川芎、细辛、秦艽活血化瘀，更配茯苓、防风散风寒，诸药合用，终获全功。
（孔祥忠）
案4
【一般情况】张某，女，46岁，农民。1975年8月16日初诊。
【主诉】 四肢关节酸痛二年。
【现病史】患者于二年前出现四肢关节酸痛症状，手甚于足，以末端为主，经多方治疗，未能取效，今日来我院诊治。伴见精神不振，两手麻木疼痛，尤以手指肿胀肥大为甚，难以握拳持物。食欲不振，夜寐不安 ，胃脘部疼痛，下肢不耐久立，大便干燥，患者既往无特殊病史可查。
【检查】T36.5℃， P86次／分， R20次／分， BP：16/10.7KPa。神清，精神差，舌质瘀紫，脉细弦。心肺（—），肝脾不肿大，类风湿因子检查：阳性。
【中医诊断】痹证（痛痹）。
【西医诊断】类风湿性关节炎。
【治则】祛风散寒化湿，活血化瘀通络。
【处方】桂枝、红花各6克，赤芍、生地各15克，知母12克，延胡索、炙甘草、当归、桃仁、制川乌（先煎）各9克，6剂。
【医嘱】避免过多接触寒冷湿地，勿操作劳累，中药一日一剂，分二次水前服。
【二诊】 8月22日，原方续服6剂。
【三诊】 8月29日，今四肢关节酸痛略减，两手依然麻木疼痛，手指肿胀肥大僵硬，胃脘疼痛未除，近日唇燥舌痛。舌质瘀紫，脉细弦。再拟前法加减。当归、生地、赤芍、威灵仙各12克，桃仁、炙甘草、延胡索、制香附各9克，红花6克，6剂。
四至七诊 续服前方。
【八诊】 10月4日，两手麻木疼痛渐渐减轻，肿胀肥大亦逐步消退，傍晚下肢作胀，大便不畅。舌质偏红边瘀紫，苔薄，脉细弦。仍守原意。当归、生苡仁、威灵仙、赤芍各12克，桃仁、制川乌（先煎）9克，红花6克，桂枝4.5克，6剂。
【九诊】 10月11日，腰酸腹胀，月经过期未行，原方加茺蔚子12克，续服6剂。
【十诊】 10月18日，两手已能握物，四肢关节疼痛消失，有时略有手麻。胃脘常觉隐痛，近日又有咳嗽。月经已行，量少色紫黑。苔脉如前，前法加入治咳化痰之品。当归、桃仁、延胡索、炙紫苑、炙百部、陈皮各9克，赤芍、威灵仙各12克，木瓜4.5克，6剂。
【体会】
患者原来从事农业生产劳动，经常汗出，卫外之阳不固，风寒湿之邪乘隙而入，气血痹阻，以致肢体关节肌肉酸痛麻木，手指肿胀肥大，屈伸不利。舌质瘀紫，是久痛入络，宿瘀凝滞之故。初诊用桂枝芍药知母汤合桃红四物汤加减，以祛风活血通络为主，加川乌辛温散寒，增强镇痛作用。服药之后，四肢关节酸痛略减，但因患者素体阴虚，渐见唇燥舌痛，故于三诊起渐去桂枝、川乌等辛温之品。鉴于患者两手酸痛麻木，手指肿胀肥大甚为突出，辨证为经络阻塞，气血凝滞所致，因此始终以活血祛瘀、通络止痛为主要治法，服药六十余剂，取得比较满意的疗效。
本病内因气血不足，营卫不固，外因与气候，生活环境有很大关系。本例患者因入冬之后过多接触冷水，复加操作劳累，右手一度又见麻木，关节疼痛，握拳不便，仍以前法调治而愈。
（彭建华）
案5
【一般情况】高某，女，49岁，农民。1988年10月20日就诊。
【主诉】右下肢疼痛六年余，加重七天。
【现病史】患者自述于六年前出现右下肢疼痛症状，多方诊治，均诊断为坐骨神经痛，经应用中西药（用药不详）治疗，收效甚微。近七天来患者右下肢疼痛症状加重，随来我院求治，伴见精神差，乏力，纳差，睡眠欠佳，少腹冷，时冷气随矢气而出，右下肢酸重疼痛，或麻木不仁，或抽筋拘急，步履艰难，大便溏，小便自调。
【检查】T36.2℃， P72次／分， R18次／分， BP110／65mmHg。神清，精神差，痛苦面容，舌淡，苔白腻而润，脉沉细。自腰臀髀区，循经络，抵右大腿后侧，下小腿后外侧，经外踝骨，至趾尖部均有压痛，尤以环跳穴、腘窝穴、丰隆穴压痛明显，右下肢抬高试验阳性。
【中医诊断】痹证（脾肾阳虚，寒湿内阻型）。
【西医诊断】坐骨神经痛。
【治则】健脾化湿，温阳通络。
【处方】桂枝、苍白术、炮姜炭、羌独活、陈皮、炒防风各4.5克，熟附块3克，茯苓9克，海风藤12克，6剂。
【医嘱】【医嘱】避免过多接触寒冷湿地，勿操作劳累，中药每日1剂，分2次水前服。
【二诊】10月27日，前方服后，初诊 腰髀及下肢酸重疼痛，稍有减轻，麻木拘急，依然存在，便溏纳少，脉沉细，苔白腻，拟温中散寒，舒筋活络。熟附块3克，制半夏、茯苓、威灵仙各9克，桂枝、羌独活、炮姜炭、炒防风各4.5克，大砂仁（后入）2.4克，6剂。
【三诊】11月2日，服温阳化湿祛寒之剂，便溏已止，胃纳渐增，而髀区之酸痛麻木未已，风寒湿浊之邪，深入于筋骨之间，痹而不通，痹者闭也，病程愈久，正气愈衰，脾肾阳虚，不能托邪外出，湿化为痰，血寒成瘀，留于经络，气血流行窒塞，故麻木掣通也，欲除根株，必须温通阳气，祛瘀化痰，以通络痹。桂枝、制川乌、制南星、杜红花、炙乳没、羌独活各4.5克，炒牛漆、制半夏、伸筋草各9克，熟附块3克，桑寄生12克，7剂。
【四诊】11月9日，服药后，酸痛麻木拘急，均有好转，筋骨之间，得阳气之熏蒸，而寒湿渐化，痰瘀除，络道通，气血行，而麻木得减，舒筋活血，血流通而拘急可除，药既应手，前方出入。熟附块3克，炙豹胫骨12克，桂枝、川草乌、全当归、淮牛膝、炙甲片、炙乳没各4.5克，仙灵脾、巴戟肉，鹿角霜各9克，6剂。
【外治方】熟附块、制川乌、川淑目、制南星、明雄黄、樟脑、公丁香、淡干姜，上药各6克共制为细末加生姜汁一匙。和药末搅匀，再加食盐90克放入锅内炒热，布包，温熨患处，上下移动，冷则再炒再熨，每日一次（或加麝香0.15克，以助药力）。
【五诊】11月16日。进温补肾阳，养血活络之剂，结合外治温熨法，阳气得伸，气血流通，寒湿默化，络痹已通，佳兆也，原方加减。炒当归、炒牛漆、莃莶草、炒川断、伸筋草、仙灵脾、巴戟肉各9克，桑寄生12克，炒川芎4.5克，川独活6克，6剂。
【体会】
坐骨神经痛，祖国医学属于痹症的范畴。关节疼痛酸重，痛有定处而不移动，得热则舒，遇寒则剧，《素向》痹论说：“风寒湿，三气杂至，合而为痹也，其风气者胜者，为行痹；寒气胜者，为痛痹；湿气胜者，为着痹。”本例，属于痛痹。痹初起，正气未衰，邪气未盛，痛在肌肤，病浅，易治；痛在筋骨者病深，难治。病延日久，正气已衰，脾肾阳虚，以致便溏纳减，寒湿留于经络，久则湿化为痰，寒凝成瘀，阻塞阳气，不能通四肢，浊阴下降，故下肢酸重掣痛，麻木不仁，筋脉拘急，行动不便。治疗方法：首先着重脾肾阳气，兼治寒湿。其次，纳便正常后，温通阳气以除寒湿，化凝固之顽痰瘀血，以通络痹。结合外治温熨法，以通络脉，最后用温补脾肾，养血和络，以善其后。同时以温熨外治配合自觉气流随温熨上下移动，温暖舒适。但温熨法适应于寒湿痛痹。热痹不可用。孕妇忌用。本例五诊后，仍根据原方出入调理半月余而痊愈。
（彭建华）
痿 证
案1
【一般情况】蒋某，女，25岁，农民，2005年2月27日初诊。
【主诉】手足麻木瘫软三月。
【现病史】三月前患者顺产一女婴，产后出血量较多，后血止，但渐觉头晕乏力，疲劳感明显，自觉发热，自汗出，手足麻木瘫软，几为不用，经多方医治无效（具体用药不详），于今日来诊，现症见：手足麻木瘫软，需人搀行，大便干结，小便清长，。
【检查】神志清，精神一般，舌淡红，苔薄白，脉沉细无力。体温：37.8℃，脉搏：75次/分，呼吸：17次/分；血压：16/8KPa，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界不大，心率：75次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软平坦，肝脾胁下未触及，腹无压痛反跳痛，四肢肌张力减弱，四肢远端手套、袜套样感觉障碍，双侧腱反射消失。脑脊液检查：蛋白定性试验：（＋），蛋白定量：0.59g/L，细胞数：6×106/L，血常规：白细胞：10.8×109/L，中性粒细胞：76%。
【中医诊断】痿证（中气不足 气血亏损）
【西医诊断】多发性神经炎
【治则】益气养血，濡润肌肤
【处方】黄芪60克，当归20克，党参、丹参、茯苓各30克，苡仁、牛膝、桂枝、白术、赤芍各15克，陈皮6克，甘草10克。10剂。
【医嘱】丰富营养，慎起居，避风寒，勿劳累，中药每日1剂，分2次水煎服。
【二诊】3月9日，服上药后症状大减，手足稍觉有力，但仍觉麻木，大便已行，效不更方，守方再进10剂。
【三诊】3月19日，症状明显减轻，自觉手足有力，麻木已减，舌淡苔白，脉细无力，上方加仙灵脾15克、巴戟天10克，10剂。
【四诊】3月29日，无手足麻木瘫软，四肢活动自如，头晕乏力感消失，体温正常。嘱其服用补中益气丸，八珍丸以善其后。一年后随访，患者病情未再复发。
【体会】
本证为典型的产后血虚证。“气为血之帅，血为气之母”，血虚累及气，气虚则易发热自汗；血虚则肌肤无以濡养；经脉失养，故手足麻木不用；本案以益气活血养血为法，大补元气，补血养血，使中气得充，以运四末；气血充沛得以濡润四肢；补中益气汤合黄芪桂枝五物汤，使气充血旺流通四末，故能收功。综观本案，以补气为主，黄芪、党参、白术、茯苓、苡仁补脾益气，当归、赤芍、丹参活血化瘀，牛膝引血下行，陈皮调气，桂枝宣通经络，甘草和中。“有形之血不能速生，无形之气所当急顾”，气生则血自生，正是本案之成功运用。“治痿者独取阳明”，顾护中焦，使精微得运达四肢，故手足麻木瘫软可愈。
（乔义文）
案2
【一般情况】范某，男，60岁，干部，1998年11月20日初诊。
【主诉】两腿麻木无力，感觉丧失4年。
【现病史】患者因行胃部手术切除术，术后长期消化不良，食量减少，加之居住地是新建，比较潮湿，久而久之，湿热浸淫因而经常两腿发凉发麻、疼痛，后遂渐发展到两腿如著袜套，感觉丧失（用热水泡脚知热），且走路无力，时有跌倒。经某医院中西医结合治疗效果不显著。今后来我院就诊，现症见两腿麻而无力，腰脊酸软，膝以上感觉不灵敏，头重如裹，两目如蒙，头晕目眩，走路须柱拐，尿频数，1日10余次，身体消瘦，夜寐不安。
【检查】血压：18/11KPa，步行柱拐，呈阔步状。颅神经检查（一）双下肢肌力3级，肌张力略低，肱二、三头肌腱反射，略低。两下肢深浅感觉均差，且皮肤发凉，干燥起裂。舌质淡，苔白厚腻，脉象沉细。
【中医诊断】痿证（肝肾亏损，脾失健运）
【西医诊断】多发性神经炎；脑动脉硬化症。
【治法】补益肝肾，健脾利湿。
【处方】熟地黄、山药、龙骨各18克，淫羊藿20克，附子（先煎）、天麻、白术、茯苓、猪苓、桂枝各15克，杜仲、巴戟天各12克，20剂。
【医嘱】注意下肢保暖，加强下肢功能锻炼，经常按摩双下肢，中药每日1剂，分2次水煎服。
【二诊】12月10日，两腿有力，站立平稳，食欲增加，两足麻木减轻，尿频好转。仅下肢发凉，腰酸乏力，口干，舌质淡，苔薄白，脉象弦细，两足无力，此系湿祛本虚，更显肝肾亏损之象，宜加重温补肝肾。处方：熟地黄、天麻、淫羊藿、茯苓各20克，巴戟天、附子（先煎）、山芋肉、鸡血藤各15克，龙骨（先煎）18克，白术26克，肉苁蓉9克，杜仲、麦冬、石斛各12克，川连3克，肉桂6克，30剂。
【三诊】1月10日，上方服30剂后，患者自觉双腿恢复正常，不用柱拐，步行来复诊，肌力5级，膝腱、跟腱反射均存在，深浅感觉亦正常。（随访一年未再复发）。
【体会】
本病证属筋、骨瘘。细问病史，是手术后脏腑气血亏损，加之居住地过于潮湿，湿邪浸淫伤筋，体虚久病也是本病发生的一个重要因素。《临证指南医案痿》邹滋九按：夫痿之旨，不外乎肝肾肺胃四经之病。盖肝之筋，肝伤则四肢不为人用而筋骨拘挛。肾藏精，精血化生，精虚则不能灌溉诸未，血虚则不能营养筋骨。肺主热，为清高之脏，肺虚则高源化绝，化绝则水涸，水涸则不能濡润筋骨。阳明为宗筋之长，阳明虚则宗筋纵，宗筋纵则不能束筋骨以流利关节。此不能步履痿弱筋缩之症作矣，故治痿，无一定之法，用方亦无独执之见。可为精辟。本病是肝肾亏损是本，脾虚湿胜是标。治当补益肝肾，以地黄饮子合五苓散加减应用。地黄饮子温而不燥，实为补肝肾良方。后湿邪去显本虚，着重于温补肝肾，故增肉苁蓉、山芋肉等填精益肾之品，以取全功。
（孔祥忠）
案3
【一般情况】随某，男，37岁，1995年7月7日初诊。
【主诉】左下足痿软无力，逐渐加重2个月。
【现病史】患者2个月前感到左下足痿软无力，曾到某医院神经科检查，未给予明确诊断。近来不能跑步，行走困难。遂来我院求中医治疗。伴见精神不振，乏力，咽干，睡眠欠佳，小便黄。
【检查】患者左足痿软酸楚，走路困难，舌苔黄腻，脉细左沉。
【中医诊断】痿证（湿热下注）。
【西医诊断】结缔组织病。
【治法】养阴化湿清热，补肝肾、强筋骨。
【处方】北沙参、川黄柏、杜仲、酒炒丝瓜络、晚蚕沙各15克，川牛膝30克，生苡仁、木瓜各20克，桑寄生12克。5剂。
【医嘱】1、避居湿地，防御外邪侵袭。2、注意精神饮食调养，中药每日1剂，分2次水煎服。
【二诊】7月12日，患者左足痿软酸楚，不便步行见减轻，仍咽干，小便黄赤已清。舌苔黄腻，脉象沉细。仍拟养阴化湿清热，强筋骨。处方：麦冬12克，川牛膝30克，木瓜20克，威灵仙10克，晚蚕沙、川黄柏、北沙参、杜仲、桑寄生各15克。6剂。
【三诊】7月18日患者来说，上药服后左足痿软酸楚，不便步履症状基本消失，甚欣慰，随用上方加减，以资巩固。处方：北沙参、麦冬、炒杜仲、晚蚕沙各15克，制川柏、威灵仙各10克，川牛膝30克，木瓜、桑寄生各20克。7剂。
【体会】
《内经》云：“阳明虚则宗筋纵，带脉不引，故足痿不用也”。宗筋属肝肾，本案肺胃阴虚，即失“肺朝百脉”和阳明主润宗筋的功能；而肝肾阴虚，则精血不足，筋骨亦失其濡养；加以湿热流于下，浸淫于骨，筋骨纵驰而不能用，所以成为痿躄。
治疗痿症，《内经》以独取阳明作为主要治则，因为“阳明者五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利关节也” 。本案即是以润阳明、补肝肾、强筋骨、化湿热的治法而取效的。
（彭建华）
腰 痛
案1
【一般情况】申某，女，20岁，学生，1997年3月10日初诊。
【主诉】腰骶疼痛，痛处觉热，两股间汗出湿衣2个月，加重半个月。
【病史】患者2个月前因住处过于潮湿而出现腰骶部疼痛、阴雨天更加重，活动不便，晨起时腰部僵硬，且呈上行发展。有时也出现下肢疼痛，两踝部关节肿胀，曾在市人民医院就诊，诊断为强直性脊柱炎、给予抗风湿药物，病情稍有缓解，但病情极不稳定，呈反复发作，近期患者无明显诱因而加重。
【检查】两踝关节红肿，口干、汗多、舌红、苔黄腻、脉滑数，实验室检查：（1）白细胞12×109/L，淋巴＜22%，中性78%，血沉56mm/h，抗“0”800u。（2）骶髂关节X线示：骶髂关节炎（部分融合）
【中医诊断】腰痛（湿热腰痛）
【西医诊断】强直性脊柱炎
【治法】清热利湿，舒筋止痛
【处方】苍术、薏苡仁、木瓜各20克，黄柏15克，牛夕12克，忍冬藤18克，栀子、泽泻各10克。5剂，。
【医嘱】保持室内干燥通风，睡硬板床，加强腰部锻炼，中药一日一剂，分二次水煎服。
【二诊】1997年3月15日，患者上方服5剂后，自诉腰骶部疼痛减轻，能俯卧仰了，两踝部关节肿胀减退。遵上方，继服5剂。
【三诊】1997年3月20日，患者服药后，腰骶部疼痛基本消失，两踝部关节肿胀也消失，上方去栀子、泽泻增女贞子12克、旱莲草12克，6剂。
【四诊】1997年3月26日，上方服6付后，患者自诉，腰部已无不适，关节无肿胀舌质淡、苔薄白，脉弦。病情已痊愈，嘱其加强腰部锻炼（随访一年未再复发）。
【体会】
腰为肾之府，腰痛一证，外感内伤皆可发生，本病外感风寒湿热，且湿热之邪粘滞，更易痹着腰部，筋脉驰缓，经气不通，故腰部疼痛伴有灼热感，湿热下注，故两踝部关节肿胀，热天或雨天热重、湿增，故疼痛加重，湿热滞下焦不得从小便排出，则泛溢肌肤，故两股间汗出湿衣。活动后气机舒展，湿滞减轻，故痛减。方中苍术、苦温燥湿，黄柏苦寒清下焦之热共为主药，配薏苡仁清利湿热，再配以牛膝通和筋脉，引药下行兼能强壮腰膝，诸药共用则湿热得清，腰筋得壮，疼痛可止，临证配木瓜，忍冬藤，以加强舒筋活络止痛之功。更佐以栀子、泽泻以加清利湿热之功。
（孔祥忠）
案2
【一般情况】黑某，女，38岁，1997年4月6日就诊。
【主诉】左侧腰部疼痛三年，加重一周。
【现病史】患者三年以来自觉腰部左侧胀痛，每劳累或感冒以后加重，常服“天麻杜仲丸”、“壮腰健脾丸”仅获暂时疗效。一周前腰痛加剧，转侧不安，曾在其医院肌注杜冷丁50mg后疼痛缓解，查双肾、输尿管、膀胱B超提示左肾集合系统分离，内有一液性暗区，直径约2cm，内可见0、8厘米×0、9厘米的强光回声，后伴声影，诊断结论为左侧肾结石伴肾盂积水。小便常规未发现异常。今日来我院就诊，现症见：左侧腰部胀痛，小便频数不利，形寒肢冷，面色青暗，查左肾区叩击痛。
【检查】T：36.2℃、P：86次/分、R：20次/分、BP：120/80mmHg，左肾区叩击痛，B超提示：左侧肾结石伴肾盂积水。舌质淡白，苔白滑，脉沉弦无力，两尺脉较弱。
【中医诊断】腰痛（肾阳不足，水湿停聚型）。
【西医诊断】左侧肾结石伴肾盂积水。
【治则】温补肾阳，利湿排石。
【处方】桂枝4克，熟地、黄芪各30克，山萸肉9克，海金砂（包煎附片、石苇、滑石各12克 ，山药、云苓、金钱草、泽泻各15克，鸡内金、丹皮各10克，甘草6克。
【医嘱】嘱患者每日在饮水以后倒立2—3次，每次20分钟。中药每日1剂，分2次水煎服。
用上方稍事加减，连服20余剂，腰疼明显减轻，但小便仍觉不利，自述某一天，排尿时突觉尿道刺痛，少腹胀满，2分钟后尿量猛增，感觉有一石块排出，以后两天小便发红，三天以后小便排泄正常，腰痛症状消失，经B超及泌尿系造影未见左肾结石，肾盂不再积水。
【体会】
本案腰痛，是由肾脏本身疾病所引起。腰为肾之腑，肾虚腰髓不充故疼痛，肾与膀胱相表里，肾阳亏虚，气化不利而见小便频数不利，肾阳为人体阳气之根本，肾阳虚甚则形寒肢冷，面色青暗，其舌、脉二象亦为阳虚内寒之象。故其治疗以温补肾阳以治其本，利湿排石以治其标，从而达到命门火旺盛，蒸腾有力，水液代谢复常，加速溶石排石。在此基础之上，配合体位的改变，更有利结石的排出，从而使肾积水之症消失。
从方药组成上分析，肾阳不足，治宜温补肾阳。本方的立法依据是以《素问·三部九侯论》：“虚则补之、实则泻之”以及《素问·阴阳应象大论》：“少火生气”的理论为指导，其具体治则是“益火之源，益消阳翳，”即通过温补肾阳，以消除阴寒之气，同时配合利湿排石之品以祛其结石，从而达到标本兼治的作用。方中的熟地甘温滋阴补肾为主药，《本草经疏》：“干地黄，乃补肾家之要药，益阴血之上品。”《神农本草经百种录》：“地黄，色与质皆类血，故入人身专为补血，血补则阴气得和，而无枯燥拘牵之疾矣。古方只有干地黄、生地黄，从无用熟地黄。熟地黄乃唐以后制法，以之加入温补肾经药中，颇为得宜。”辅以山萸肉、山药补肝益脾，以补充精血。山萸肉酸微温，补肝肾，涩精气。《药品化义》：“山茱萸滋阴益血。”《本草逢源》：“仲景八味丸用之，盖肾气受益，则封藏有度，肝阴得养，则疏泄无虞，乙葵同源也。”山药甘平健脾固肾益精。《本草正》：“山药，能健脾补虚，滋精固肾，治诸虚百损，疗五劳七伤。”李东垣：“仲景八味丸用干山药，以其凉能补也。”三药合用，补肾阴，养肝血，益脾阴。熟地用量较大，故合用之而达到补肾填精的目的，使精气得充，精能化气，肾精所化之气乃为“肾气”。再配以附片、桂枝，温肾助阳，化气行水。附子辛甘热，回阳补火，散寒除湿。《本草正义》：“附子，本是辛温大热其性善走，故为通行十二经纯阳之要药，外达皮毛而除表寒，里则达下元而温固冷，彻内彻外，凡三焦经络，诸脏诸腑，果有真寒，无不可治。”张元素：“益火之源，以消阴翳，则便溺有节，多附是也。”桂枝，《本经疏证》：“凡药须充其体用。桂枝能利关节，温经通脉，此其体也。《素问·阴阳应象大论》曰：“味厚则泄，气厚则发热，辛以散结，甘可补虚。故能调和腠理，下气散逆，止痛除烦，此其用也。盖其用之之道有五：曰和营，曰利水，曰下气，曰行瘀，曰补中。”二药相须为用，以达温化肾气的目的。佐以泽泻通调水通，云苓健脾渗湿，丹皮清泄肝火，三药合用，协调肾肝脾三脏。与熟地、山药、山萸肉相辅相成，补中有泻，以泻助补，如《医方集解》谓：“八味丸用泽泻，寇守奭谓其接引桂附，归就肾经。”李时珍曰：“非接引也。茯苓、泽泻皆取其泄膀胱之邪气也。古人用补药必兼泻邪，邪祛则补药得力。一阖一辟，此乃玄妙。后世不知此理，专一于补，内致偏胜之害矣。”在八味丸的基础之上，加黄芪益气，“三金二石”以助利湿排石，此乃本案方药之意也。
（彭建华）
倒 经
【一般情况】李某，女，26岁，教师，于2005年10月26日初诊。
【主诉】经前1～2天或经期鼻腔出血，伴口苦咽干，加重一年。
【现病史】患者自月经初潮起，每逢月经来潮前1～2天或经期即出现鼻腔出血，血色鲜红，开始时出血量少，每次仅数滴，数日后能自行停止，平素经前服三七参片、逍遥丸等。近一年来因工作繁忙，经常熬夜劳累，且情志不畅，致症状加重，前来就诊。现症见：经前及经期鼻腔出血量多，血色鲜红，伴口苦咽干，五心烦热、颧红唇赤，头晕耳鸣、腰膝酸软，大便秘结。
【检查】T：37.1℃，R：21次/分，P：72次/分，BP：16/11KPa。
神清，精神差，发育正常，营养一般。头颅无畸形，巩膜无黄染，双鼻腔可见少许血迹，咽部无充血，心肺（一），腹软，肝脾不大，四肢关节无异常，神经系统无病理反射。舌红无苔，脉细数。血常规：WBC:5.5×109/L，RBC:4.5×1012/L，Hb：140g/L，PLT:200×109/L。B超：肝、胆、脾、胰及子宫附件未见异常。
【中医诊断】倒经（阴虚肺燥）。
【西医诊断】代偿性月经。
【治则】滋阴润肺，平肝降火，凉血止血。
【处方】熟地18克、山药、山萸、杞果、菟丝子、鹿角胶(烊化）、白茅根、沙参、麦冬各15克，牛膝、栀子炭、丹皮、甘草各12克，百合20克，6剂。
【医嘱】嘱其饮食宜清淡，忌食辛辣刺激食物，调畅情志，注意休息中药每日1剂，分二次水煎服。
【二诊】11月2日，服上药后，患者精神稍好，口苦咽干、大便秘结减轻，但仍感五心烦热，头晕耳鸣，两颧潮红，上方加地骨皮、茯苓、鳖甲各15克，以增强滋阴清热之效，续服5剂。
【三诊】11月8日正值经期，患者诉经前鼻腔仅出血数滴，月经周期及经量、经质、经色均正常，舌红，苔白，脉弦数。效不更方，再服10剂。
【四诊】11月19日，又服上方后，患者头晕耳鸣、口苦咽干等症基本消失，精神好，稍有腰痛神疲，嘱其继服上方20剂。
【五诊】12月9日，本次月经来潮未出现鼻腔出血症状，嘱其每次月经来前十天再服汤药6-10剂，以巩固疗效，坚持半年。平时服知柏地黄丸，每日3次，每次6克，同时嘱其饮食宜清淡，忌食辛辣刺激食物，劳逸适度，避免情态过极，消除不良情绪，加强锻炼，增强体质。治疗后第三个月经周期开始，鼻腔出血完全停止，半年后停服中药汤剂，继以六味地黄丸又服半年，临床治愈。
随访至今，无复发。
【体会】
患者初为禀赋原因，后又因工作繁忙劳累熬夜，情志失和致肝阴亏虚，肝火炽盛，冲气挟肝火上逆，迫血妄行，则鼻腔出血；虚火上浮，则见五心烦热、口苦咽干、颧红；肾阴亏虚，热灼津液，肠道失润，则见大便秘结，阴虚阳亢；腰腑失养，则见腰膝酸软、头晕耳鸣等。治宜滋阴润肺，平肝降火，凉血止血。方中熟地滋肾益精；山萸养肝滋阴；山药补脾益阴，滋肾固精；杞果补肾益精；鹿角胶峻补精髓，在补阴药中配补阳之药，意在“阳中求阴”。菟丝子、牛膝益肝肾、强腰膝；加沙参、麦冬、百合养阴润肺；白茅根、栀子炭、丹皮清热止血。诸药合用共奏滋阴润肺、平肝降火，凉血止血之效。获效后，每次经前再服汤药数剂，平素服知柏地黄丸及六味地黄丸，以滋补肝肾，用药一年，终获痊愈。
（周雪林）
乳 衄
【一般情况】周某，女，37岁，农民，2005年7月15日初诊。
【主诉】经期乳头出血三月。
【现病史】患者平素性情急躁爽直，经期正常。一年前因家庭纠纷，思虑忧郁日久，经期渐失其常，每次月经前后自觉乳房胀痛；三月前开始，经期前后双乳头处流出鲜血，日数次，3-5ml/次，直至月经彻底停止后出血亦止，在某医院诊治无效（诊断用药不详），于今日来诊，现症见：适值月经将行，双乳胀痛，偶可见鲜血流出，心烦易怒，口干欲饮，腹痛头晕，大便干，小便黄，脉弦数。
【检查】体温：37℃，脉搏：78次/分，呼吸：18次/分；血压：16/10KPa，意识清，精神一般；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心界不大，心率：78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软平坦，肝脾肋下未触及腹软无压痛及跳痛，神级系统检查无阳性体征，实验室检查未做。
【中医诊断】乳衄（肝气郁结，血热妄行）
【西医诊断】双乳出血待查。
【治则】舒肝解郁，清热凉血。
【处方】丹皮、栀子、当归、黄芩、赤芍、茜草、郁金、白术、川牛膝各15克，赭石20克，柴胡12克。5剂。
【医嘱】畅情志，慎起居，避风寒，中药一日一剂，分二次水煎服。
【二诊】7月20日，适值月经周期刚过，乳胀流血症状消失，嘱其于下一月经周期到来之际再用5剂，后未再出血。
【三诊】2006年1月12日，共用上方30剂，月经周期复常，经期无乳胀出血，心烦易怒性情有所好转，停药观察半年，未再发作。
【体会】经期乳衄临床比较少见，而经行吐衄，鼻衄则比较多见，但无论何部位出血均为血热妄行之故。故紧紧抓住这个病机，“异病同治”，综观全方，黄芩、丹皮、赤芍、栀子清热，当归、茜草养血化瘀；柴胡、郁金理气升郁，白术健脾补气，川牛膝、赭石除逆以引血下行。方用养肝凉血，降气，待气调而血凉，气机调畅，血可内守而不妄行故月事以时下。降逆之法亦不可忽视，本证血应下行而反升，则须用降逆之品以引血下行。
（乔义文）
带下症
案1
【一般情况】吴某，女，36岁，于2004年3月21日就诊。
【主诉】带下量多，色黄绿如脓，有腥臭味，加重二月，外阴部瘙痒伴小腹部坠胀疼痛一年余。
【现病史】一年前人工流产后引起下腹部疼痛，带下量多，色黄伴发热，在当地诊所静滴抗生素治疗，二周后症状消失。三月后月经来潮，经行干净后又出现带下量多，色黄有腥臭味，伴小腹部坠胀疼痛，自服氟哌酸、甲硝唑等药物治疗后症状好转。其后时轻时重，迁延未愈。近二月来，带下量多，色黄绿如脓，其味腥臭，伴小腹疼痛以两侧疼痛为甚，时有包块物触及，口苦咽干，时干呕。平素健康。无长期在外居住史，预防接种随当地。
【月经及生育史】14 2004年3月10日，量多，色暗红。孕2产1。
【检查】T：37.2℃，P：78次/分，R：19次/分，BP：17.3/10.6KPa。神清，精
神差，自动体位，查体合作。发育正常，营养一般。头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；颈软，无抵抗，胸廓对称无畸形，两肺未闻及干湿性啰音，心率78次/分，律齐。腹软平，肝脾未触及，双肾区无叩击痛。下腹部压痛明显，小腹部两侧触及条索状物，压痛明显。神经系统生理反射存在，病理反射未引出。舌边有瘀斑，舌质暗红，苔黄腻，脉滑数。妇科内诊检查，子宫有抬举痛，双侧输卵管增粗，阴道壁充血，有点状糜烂。B超示：子宫大小正常，双侧输卵管增粗，盆腔少量积液。
【中医诊断】带下症（湿毒下注、瘀阻任带）。
【西医诊断】慢性盆腔炎。
【治则】清热解毒，除湿祛瘀。
【处方】连翘、半枝莲、败酱草、蒲黄（包煎）各20克，黄柏、牛膝、桃仁、川芎、红花各12克，苍术、桂枝各15克，甘草10克，7剂。
【医嘱】嘱其忌食辛辣刺激性食物，注意经期卫生，保证充分休息，中药每日1剂，分2次水煎服。
【二诊】（2004年3月28日）服上处方后，带下由色黄绿转白，量减少，腥臭味减轻，外阴部仍轻度瘙痒，小腹时感隐痛，口干，舌边有瘀点，舌质红，苔黄，脉滑数。为增加活血化瘀止痛之功效，于上方加元胡18克、三七（冲服）6克、益母草8克、当归12克，7剂。
【三诊】（2004年4月4日）各种症状改善，带下色白，量少无异味，外阴无不适感，劳累时小腹部轻度疼痛，饮食欠佳，二便通畅，口干，舌边瘀点减少，舌红，苔黄脉滑，上方加健脾益胃之药，增强除湿之功。处方：连翘、炙甘草、桂枝、黄柏各12克，蒲黄（包煎）15克、山药、扁豆、败酱草各20克，薏仁30克，牛膝、桃仁、红花各10克。5剂。
【四诊】（2004年4月10日）带下量少，色白无异味，小腹疼痛消失，口微干，纳食良好，时有少气感，舌淡苔白，脉缓。此为湿热祛而气阴两伤，上方加百合、麦冬、党参各15克，黄芪30克，继服半月，以除痼疾。半月后复查各种症状均消失。二月后B超复查示：子宫附件盆腔无异常，妇科内诊正常，病告痊愈。
随访至今，无再复发。
【体会】
本例慢性盆腔炎，为人工流产后感染湿毒之邪，损伤任带二脉，蕴而生热，搏结气血，气滞血瘀，湿毒与瘀血交结，任带二脉受阻而诸症群现。湿毒生热，秽浊下流，故带下色黄绿如脓，腥臭且阴痒；湿热内蕴，损伤津液，则口苦咽干；湿热上扰，胃气失和则时有干呕；湿毒与瘀血交结于任带之脉，气血失和，则小腹疼痛，时有包块触及；瘀血阻络，则舌边有瘀斑，舌质暗红，苔黄腻，脉滑数。故投以连翘、败酱草、苍术、黄柏清下焦湿毒；桃仁、红花、桂枝、蒲黄活血化瘀；山药、扁豆、薏苡仁健脾除湿；百合、麦冬、党参、黄芪生津益气，纵观全方，以清热解毒、除湿祛瘀与益气健脾为主，兼扶正祛邪同施，对本病起到标本兼治作用；从而使本病治疗收到显著效果。
（周雪林）
案2
【一般情况】沈某，女，38岁，教师，1998年7月8日初诊。
【主诉】白带增多半年，加重两周。
【现病史】患者半年前出现每次月经后，少腹胀满，头眩，食欲减少，白带增多，外阴有瘙痒不适感，口服消炎药和外用药效果不佳，遂前来我院求诊。现症见：头晕，纳少，胸闷，腹胀，带下甚多，颜色淡黄，质稀，
【检查】舌体胖大，舌质淡白，脉象弦滑。外阴已婚式，阴道弹性可，宫颈肥大，Ⅲ°糜烂。
【中医诊断】带下（脾虚湿盛，浊阴下注）。
【西医诊断】宫颈炎。
【治则】健脾化湿，升清泄浊。
【处方】苍术、白术、枳壳、焦谷芽、制黄柏、大腹皮各15克，陈皮、半夏、佩兰梗各12克，云苓、炒苡仁各20克，炒柴胡18克，5剂。
【医嘱】饮食宜温补，忌寒冷刺激，中药一日一剂，分二次水煎服，。
【二诊】7月13日，患者带下已少，头晕、胸闷、纳少均减，惟腹中胀，大便不爽。查舌质淡白，脉弦细滑。处方：苍术、枳壳各15克，陈皮、半夏、大腹皮、制香附、制黄柏、佩兰梗各12克，云苓、炒苡仁、白术、焦谷芽、焦麦芽各20克，瓜蒌仁10克。5剂。
【三诊】7月18日患者来说上述症状基本消失，上方三剂以资巩固。
【体会】
本案不用一般束带脉、固奇脉法，而专用化湿治带之治法。《傅青主女科》谓：“带下俱是湿病。”《灵枢·杂病篇》：“腹满食不化，腹响响然，不能大便，取足太阴。”此案带下兼有腹满，胸闷，纳少等症，均为脾湿所致，故以健脾化湿为治则，用完带汤、平胃散为主方。
完带汤中之柴胡，傅氏谓：“使风木不闭塞于地中，则地气自升腾于天上，”文字比较晦涩，可以领会为：于湿浊痞塞之中，用柴胡以升举其下陷之清阳，故用之治头晕。气与湿互为因果，气滞则湿停，湿阻则气不行，用香附、青皮、大腹皮为佐使药，理气可以行湿。
（彭建华）
崩 漏
案1
【一般情况】刘某，女，35岁，已婚，2003年2月18日初诊。
【主诉】经期紊乱，月经淋漓不尽，量多色鲜1月余。
【现病史】患者半年前无明显诱因，出现月经紊乱，经期不定期14（ ），经血量时多时少。在当地卫生院就诊治疗。B超盆腔扫描显示：盆腔器官无器质性病变。确诊为功能失调性子宫出血病。给予炔诺酮、安宫黄体酮等止血药物治疗3周后，出血症状消失，但月经紊乱现象仍然存在，间断口服已烯雌酚及氯米芬等药，症状未见好转。病情逐渐加重来我院就诊，现症见：月经淋漓不尽，量多色鲜，质粘稠呈块状物，经期紊乱，眩晕，心烦少寐，口渴，腰膝酸软，小便溲黄。平素健康，出生于本地无外地居住史。
【月经及生育史】14 2002年9月16日，量中等夹血块，育有二男一女，体均健康。
【检查】T：36.5℃ P：80次/分 R：18次／分 BP：15/12kpa
神清，查体合作。发育正常，营养中等，面色黄，头颅无畸形。瞳孔等大等圆，巩膜无黄染，睑结膜苍白。双肺呼吸音清。心率80次/分，节律齐，无杂音。腹软平坦，肝脾不大，四肢关节无畸形。神经系统生理反射存在，病理反射未引出。舌淡红苔薄，脉细数。血常规：WBC：8.6×109/L，RBC：4.56×1012/L，PLT：222×109/L，Hb：90克/L。基础体温测定：呈单相型体温曲线。激素测定：尿中孕二醇：5.0nmd/24h。阴道脱落细胞检查：提示有雌激素作用，而无孕激素影响。B超：盆腔扫描，无器质性病变。
【中医诊断】崩漏（肾阴亏虚，阴虚内热）。
【西医诊断】功能失调性子宫出血（无排卵型功血）。
【治则】养阴清热、凉血止血。
【处方】生熟地、枸杞各12克、山药20克，山萸、菟丝子、龟板胶（烊化）、女贞子、旱莲草、黑地榆、黑黄柏各15克、三七粉8克（冲服）、赤石脂10克、3剂。
【医嘱】嘱患者调畅情志，饮食应营养丰富，避免过度思虑劳累，保证充足的睡眠时间，中药每日1剂，分2次水煎服。
【二诊】2月21日，患者自述，月经干净，心烦口渴减轻，但仍有腰膝酸软无力，眩晕，舌淡红，苔白，脉细数。因月经干净，出血止，故上方去黑地榆，赤石脂，三七粉，加生龙骨，生牡蛎育阴潜阳，太子参益气健脾，继服7剂。
【三诊】2月28日，患者心烦口渴症状明显减轻，腰膝酸软及眩晕亦轻，饮食良好，精神好转，舌淡苔白，脉细数，继用上方服用7剂。
【四诊】3月5日，患者精神佳，症状消失，饮食如常，舌淡苔白，脉细。继服此方1月余，以巩固疗效。1月后复诊，月事正常，无其它不适。随访1年，完全康复。
【体会】
本例经量多，色鲜，心烦少寐，口渴，证属阴虚内热之崩漏，属虚证。肾主胞胎，肾阴亏虚，阴虚生内热，虚热扰动血室，故月经淋漓，血色鲜红；阴亏虚热耗伤津液，故见心烦口渴，小便溲黄；精亏血少，不能上荣清窍故见头晕，不能濡养外府，故见腰膝酸软；舌淡苔白，脉细数均为阴虚内热之征。故用滋肾养阴清热止血之法；方用生地黄、熟地黄、地榆炭、黑黄柏养阴清热止血；女贞子、旱莲草、龟板胶滋阴补肾；山药、山萸肉、杞果健脾补肾；佐以三七粉、赤石脂止血化瘀。本病初治以滋阴清热止血为主；血止后加生龙骨、生牡蛎育阴潜阳，太子参调脾胃。本方以滋阴补肾，育阴潜阳，调补脾胃，养血理血等治法，贯彻于整个治疗过程中，立法得当，用药巧妙，痼疾速去矣。
（周雪林）
案2
【一般情况】 刘某，女，56岁，农民。1998年6月7日初诊。
【主诉】 阴道出血半月。
【现病史】2年前，患者出现月经不调，每次持续10余天，量时多时少，多时如注，少时点滴淋漓不尽。曾服用安络血、维生素K4 治疗，流血稍减，但停药如故，而来我院就诊。现症见：末次月经5月14日，经水未断，血量时多时少，色淡质稀而无块，伴面色黄白，气短乏力，心慌、食少，舌淡、苔白脉芤而弱。
【检查】血常规检查：血红蛋白90g/L。B超探查示：子宫内膜增厚。
【中医诊断】 崩漏（心脾两虚型）
【西医诊断】功能性子宫出血，继发性贫血。
【治则】 益气固冲，健脾统血。
【处方】 党参、白术各10克，熟地12克，黄芪30克，云苓、山药各15克，当归、升麻、炙甘草、艾叶炭各6克，炮姜、龙眼肉各9克，3剂。
【医嘱】饮食宜滋补，勿过劳，中药每日1剂，分2次水煎服。
【二诊】6月10日，服上药一剂后精神好转，二剂后心慌、气短渐轻，漏下减少，下血基本控制。食欲不振，舌淡、苔白、脉芤而弱。处方：黄芪45克，当归、白术、山药、炒枣仁各15克，云苓10克，陈皮6克，龙眼肉、党参、砂仁各9克。六剂。
【三诊】6月16日，患者病情基本已控制，睡眠、食欲转佳。查体，面色红润有光泽，舌苔白，脉沉弱。查血常规：血红蛋白120g/L。用上方十五剂，以资巩固调理。
【体会】
本案患者是冲任气虚，不能制约其经血，非时而下，淋漓不断，久而久之，脾气虚弱，统摄无权，冲任不固，以致久漏。故以归脾汤益气健脾统血、固冲任。方中补气药多于补血药，实乃阳旺阴自充，补气以生血，补脾以养心，使气血得充，脉道荣柔而不脆裂，血得约而不外溢。故本方具有统血、止血作用。
（彭建华）
多动症
【一般情况】刘某，男，7岁，1990年5月12日5日就诊。
【主诉】注意力不集中，多动一年。
【现病史】患儿自幼儿患痉挛症，不定时发作，6岁时在某医院神经科确认为小儿多动症。经西药治疗，多动症有所改善，脑电图复查，电波正常。小孩读一年级时，上课思想分散，小动作多，不能静坐，易被周围事物吸引，别人讲话时好插嘴，说慌。饮食睡眠均正常，二便自调，今日来我院就诊。
【检查】T：36.7℃，P：102次/分，R：24次/分，神清，精神一般，舌苔薄白，脉弦细。心肺（－），对指及翻手试验笨拙，不协调。
【中医诊断】多动症（肝肾阴虚型）
【西医诊断】小儿多动症
【治则】养阴清热，安神定志。
【处方】炒枣仁、远志各12克，知母、麦冬、甘草各6克，血参、云神、杞果、五味子、山药各10克，朱砂（另包）2克，川连4克，龙骨15克，陈皮、生地各9克。3剂。
【医嘱】耐心细致地做小儿的思想工作，避免过激的教育方式，中药每日1剂，分2次水煎服。
【二诊】12月8日，上课注意力较前集中，听课效果明显提高，效不更方，继服4剂。
【三诊】12月12日，患儿上课注意力集中，听课专心，不做小动作，继服7剂巩固疗效。追访三年，患儿至今一切正常，学习成绩优秀。
【体会】
小儿多动症是幼儿及学龄儿童的多发病，临床检验多正常，但严重影响幼童的生长、发育，因此必须加以重视。余通过数10年的临证经验，依据“肝为血海”，“肾为精海”之中医理论，采用滋补肝肾，安神定志为法，方用自拟安静汤治疗众多小儿多动症患儿，收到了较好的临床疗效。
（房朝阳）
遗 尿
【一般情况】杜某，女，17岁，学生，1991年3月10日就诊。
【主诉】频繁遗尿十余年。
【现病史】患者自幼尿床，随着年龄的增长，病情有增无减，严重影响了学习，在同学中自卑感较重，虽经中西医结合治疗而无效。今日来我院就诊，现症见：睡眠中遗尿而无梦，精神不振，形态消瘦，夜寝不安，心烦而溲频淋沥，舌光红，苔白，脉沉细而数。
【中医诊断】遗尿（心肾亏虚型）。
【西医诊断】遗尿。
【治则】调补心肾。
【处方】 桑螵蛸30克，远志10克，生龙骨20克，菖蒲、人参、益智仁、台片、茯神、龟板各15克，麻黄6克，当归9克。5剂。
【医嘱】畅情志，起居有规律，忌食辛辣肥甘之品，中药每日1剂，分2次水煎服。
【二诊】1991年3月17日，患者服上方5剂后，一周内出现一次尿床，精神状况亦有好转，守上方10剂。
患者以上方为基本方，加上益气，交通心肾的黄芪、炙百合共服30余剂，症状均除，随访一年未曾复发。
【体会】本案患者，乃先天禀赋不足，后天心气不足所致，故治疗宜调补心肾，固精止遗，方选《本草衍义》之桑螵蛸散加味。因肾主藏精主封藏，司二便与膀胱相表里。膀胱的气化功能，取决于肾气的盛衰，肾气有助于膀胱气化津液，司膀胱开合以约束尿液的作用。今肾虚，气化不利，固摄无权，膀胱开合失常，不能制约水道，故见睡眠中遗尿。心藏神，心的气血充盛，则神志清，精神饱满。今心气不足，神不自养，故见精神不振，夜寝不安。心与小肠相表里，心阴不足，虚火盛下，故见心烦而溲频淋沥。本方专为心气不足，肾虚不摄而设。方中桑螵蛸甘咸入肾，能补肾固精止遗，龙骨涩精安神，共为主药。辅以人参大补元气，茯神安神能通心气于肾，菖蒲开心窍，远志通肾气于心，共能益气安神定志，调补心肾。佐以当归、龟板养血滋阴，合主药以育阴添精，合辅药以调气血。更合缩泉丸之益智仁、台片固肾止遗，加速遗尿的痊愈，其中麻黄在本方中起画龙点睛之妙，因麻黄归肺与膀胱经，通调上下之水源，故统领全方诸药而使其各归其所，共同起到“水津四布，五行并行”的作用，从而达到肺肾通调，水火相济，三焦气化复常，遗尿自可痊愈。
（彭建华）
蛇串疮
【一般情况】张某，女，77岁，农民，2006年9月17日初诊。
【主诉】左胸胁成簇状水泡，灼痛8日。
【现病史】患者8天前无明显诱因左侧胸胁部出现大量带状成簇状晶亮水泡，灼热疼痛，在某诊所以“带状疱疹”治疗无效（具体用药不详），于今日来诊，现症见：左侧胸胁部可见成簇状小水泡，灼痛，眠差纳呆，口苦咽干，大便干小便短赤，。
【检查】体温：36.8℃，脉搏：75次/分，呼吸：17次/分，血压：16/10KPa，舌红苔薄黄，脉弦数。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界不大，心率75次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软平坦，肝脾肋下未触及，腹无压痛反跳痛。神经系统检查无阳性体征引出。实验室检查未做。
【中医诊断】蛇串疮（湿热蕴结中焦）
【西医诊断】带状疱疹
【治则】清肝泻热凉血止痛。
【处方】忍冬藤、全瓜蒌、生地各30克，元胡15克，川楝子、黄连、赤芍、丹皮各12克。3剂。
【医嘱】慎起居，避风寒，勿劳累，勿食辛辣之品，中药每日1剂，分2次水煎服。
【二诊】9月20日药后疼痛已止，水泡缩小，无新生之水泡，纳可，口干口苦亦不明显，舌质红苔白脉弦。邪热渐去，去黄连而加白芍15克，麦冬15克以养阴，3剂。
【三诊】9月23日，小水泡完全吸收，无明显不适，舌淡苔白，脉弦，病告痊愈。
【体会】
丹毒一证缘于湿热内蕴，泛溢肌肤，相当于现代医学之带状疱疹。本案之病机为湿热蕴于内而发于肌肤，病发部位属肝胆所属，故以清肝凉血止痛为法，忍冬藤，黄连解毒，生地赤芍丹皮凉血，元胡止痛，全瓜蒌川楝子理气，综观全方，味少而效专；方小而力宏，与病机丝丝入扣，故收捷效。
（乔义文）
风 疹
案1
【一般情况】王某，女，50岁。就诊日期：1990年3月18日就诊。
【主诉】周身大片风团，搔痒不止九天。
【现病史】患者于九天前出现周身大片风团，搔痒不止，在当地诊治，前医按风热型投药治疗不见好转，今来我院求治，现病见：三天前又增恶寒发汗，无汗，周身关节酸痛，咳吐黄痰，胸闷，纳呆，咽痛，口渴心烦喜冷饮，便秘，小便黄。
【检查】T：38.5℃ P：92次/分 R：20次/分 BP：14/11KPa。神消，痛苦面容，面赤，舌质红，苔黄厚，脉浮数有力。周身见风大片风团，疹点高出皮肤，压之褪色，肌肤温度高，弹性一般，心肺检查无异常。血常规：血红蛋白浓度135g/L，白细胞计数8.9×109/L，中性粒细胞52.0%，淋巴细胞计数47%。
【中医诊断】风疹（寒邪热闭型）。
【西医诊断】荨麻疹。
【治则】发汗解表，疏风清热。
【处方】麻黄、生大黄、生甘草各10克，白鲜皮、血参、牛蒡子、桂枝、杏仁各15克，生石膏50克，1剂。
【医嘱】1、隔离三到五天，避免交叉感染； 2、宜进流质饮食，忌食刺激之品；3、避免抓破，引起继发感染，中药每日1剂，分2次水煎服。
【二诊】3月19日，患者服药后汗出，寒热除，风团逝，大便通，余症悉减，尚感口渴喜饮，微咳，舌苔中后微黄。脉浮数。拟清肺育阴清热法而愈。
【体会】
肺主皮毛，风为百病之长。风寒侵表，束于肌肤。故见皮肤大片疹块；邪正相争肌表，故恶寒、发热头痛，周身关节酸痛；风寒入里化热，郁闭肺气，故咳嗽，咯黄痰，胸闷，咽痛；肺与大肠相表里，肺热炽盛，移热于大肠而见便秘。结合病史及目前症状，患者为风寒外侵，入里化热，故前医投清热解毒祛风之剂无效。治疗必须表里同治，其中一味大黄在本病的治疗起关键作，即便通肺气肃降正常，肺宣降复常，则外而风团消失。
（房朝阳）
案2
【一般情况】 张某，男，34岁，工人，1983年1月10日初诊。
【主诉】 全身（除面部外）出现片状丘疹，瘙痒不止，夜晚尤重10个月。
【现病史】 患者1982年3月开始，全身出现片状丘疹，瘙痒不止，夜晚尤重，某医院诊为：①复发性荨麻疹；②食物过敏。经服扑尔敏、苯海拉明、维生素B1、B6，注射葡萄糖酸钙等不效，以致迁延10个月之久，时好时坏，经常发作。今日来我院求治，现症见：周身瘙痒难忍，心烦急躁，睡眠欠佳，口和，二便调。
【检查】舌质红，前部无苔，脉弦略数。四肢及前胸、后背遍及丘疹，疹色发红，融合成片，高出皮肤，触之碍手，部分区域因抓烂而渗血，或有血痂。
【中医诊断】 风疹（血虚生风）。
【西医诊断】 荨麻疹。
【治则】 养营活血，清热疏风。
【处方】 当归12克，生地、麦冬各13克，白芍药30克，全虫10克，防风、二花、公英各15克，白蒺藜、川芎、野菊花、胆南星各9克，炙甘草6克，生姜1片，大枣2枚，10剂。
【医嘱】饮食宜清淡，忌食鱼、虾及海鲜产品，避风，中药每日1剂，分2次水煎服。
【二诊】1月21日，瘙痒明显减轻，风疹逐渐消退，心烦消失，夜能安眠，惟少量溃烂之疹未愈，口和，食可，二便调，舌质红、苔薄黄，脉沉弦。治仍守上方化裁：元参15克， 当归12克，细生地13克，白芍药20克，川芎、白芷、白藓皮、白蒺藜各9克，浙贝母、连翘、全虫各10克，公英15克，炙甘草6克，10剂。
【三诊】 上方加减续服10余剂，风疹全部消退。
【体会】
西医之荨麻疹，中医称为“瘾疹”，因其遇风易发，时隐时现，故俗称“风疹块”，说明本病首于风邪有关。本案病程迁延，心烦急躁，夜晚加重，睡眠欠佳，疹色发红等，乃虚在营分，营虚热蕴，风邪相搏，淫于肌肤，遂现是证。其治用生四物汤为基础，养营活血，营气得固，则热邪难留，血气得活，则风邪易散，所谓“血行风自灭”。在活血同时，加防风、白蒺藜、全虫等加强驱风之力，加元参、二花、野菊花、连翘等旨在清热凉血，以熄内风。
（彭建华）
发 黄
【一般情况】丁某，男，49岁，1977年6月13日诊治，
【主诉】形瘦面黄，身黄如薰15天
【现病史】患者半年前患传染性黄疽型肝炎。黄疸消退后，形瘦面黄，身黄如薰，查黄疸指数在正常范围，服补益气血药多剂无效。今日来我院就诊，证见两目暗黑，肌肤微热，五心烦热，失眠多怒，腹满食少，大便不畅，小便自利，时黄时清，脉沉涩，舌瘦有瘀斑。
【中医诊断】发黄（瘀热于内）
【治则】化瘀泻热。
【处方】水蛭、桃仁、大黄各90克，虻虫30克，共为细末，蜂蜜为丸。5日量，每服3克，一日3次。
【医嘱】禁烟酒及辛辣食物。
【二诊】6月18日，上方初服泻下黑便，饮食增加，心烦止。10剂。
【三诊】6月28日，夜能人眠，身黄渐去。
【体会】
发黄者，皮肤黄染之症也，本发黄有别于肝脏疾病之体表发黄。症见两目暗黑，形瘦面黄，黄色如熏，肌肤烦热，腹满食少，大便干燥或不畅，小便自利，尿色不变，脉象沉涩或沉结等症是证似正虚，内挟瘀血，瘀热于内所致。临床以抵当汤治疗，用之多效。抵当汤之证治，仲景论述颇详，后世医家更有发扬。其症脉繁多，临床应用时既要合看，又要分辨。只要详细辨证，紧扣病机，可不受中西医各病种所限，投之能收异病同治之效。若一症突出时，应辨其病位之深浅，病情之轻重，用药亦应灵活变通，以奏其效。若病重势急，则用大剂抵当之。若病轻热缓，可改汤为丸，以图缓攻。若瘀血在上，加桂枝、大黄酒制，促其上行；在下，重用水蛭以破下焦污积之血，同时酌增桃仁以滑利污淖，加川牛膝以引药下行。热重瘀甚，增大黄之量；兼湿热者加黄柏；脉沉结兼有寒热错杂之证加附子以通阳破结，又有泻下止痛之功。总之须观其脉症，辨其瘀积，随证治之。抵当汤药物性味峻猛，仲景于方中处水蛭30枚，其大者过钱，小者亦有数分，其用量在l至2两之间，并嘱大剂频服，基于此说，我们临床中，水蛭用量常在10至30克之间，运用之多，不可胜数。
（井自兴）
鼾 证
【一般情况】蒋某，男，42岁，2001年3月3日就诊。
【主诉】睡觉打鼾10余年，加重一年，伴头昏神疲乏力。
【现病史】患者平素嗜食肥甘醇酒，加之工作繁忙，活动量少，体态较胖。从1991年以来经常入睡后即开始打鼾，鼾声时高时低，伴呼吸中断，睡觉翻身比较频繁，颈部及上胸出汗，早晨起床总感头痛隐隐，白天常觉神疲乏力，昏昏欲睡，神昏健忘，反应迟钝，多方求治，效果不佳。近一年来症状加重，遂到我院就诊。现症见：睡觉时鼾声如雷，时缓时急，呼吸困难，有时呼吸中断时间在1分钟左右，常在睡眠中憋醒，醒后感到心慌胸闷，颈部、胸部出汗，形盛体胖，身体重着，肢体困倦，面色暗红，头晕心烦易怒，口苦咽干，胸闷不适。既往患者高血压病6年，常服降压药治疗（因服药不规律，血压控制不够满意），无肝炎结核史。
【检查】T：37℃，P：70次/分，R：16次/分，BP：21.4/12.7KPa。神志清楚，营养良好，发育正常。咽部不充血，两肺听诊无干、湿啰音。心率70次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆无压痛，肝脾触诊不满意，双肾区无叩击痛和压痛，神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出。舌暗红，苔黄腻，脉滑涩。身高175cm，体重95kg，体重指数（BMI）＝32kg/m2，腰臀比＝1.2，体型肥胖。血Rt正常。
心电图示：①窦性心电图；②心肌缺血；血脂：甘油三酯5.6mmol/L，总胆固醇9.0mmol/L；血糖6.8mmol/L。
【中医诊断】鼾证（痰热蕴结，瘀血内阻型）
【西医诊断】睡眠呼吸暂停综合征
【治则】健脾化痰，清热利湿，活血行气。
【处方】川连9克，枳实、竹茹、云苓、半夏、陈皮、大黄（后下）、当归、川芎、白芍、桔梗、贝母各15克，红花、熟地、桃仁、泽泻、甘草各12克，薏苡仁、丹参、山楂各20克。10剂。
配合耳穴、体穴以祛湿化痰，通经活络，耳穴选胃、内分泌、三焦诸穴，体穴选用公孙、曲池、天枢、阴陵泉、丰隆等穴。
【医嘱】嘱其控制饮食，多食蔬菜水果，少食辛辣厚味油腻食品，戒酒，加强体育锻炼，中药每日1剂，分2次水煎服。
【二诊】3月14日，患者睡觉仍打鼾，口苦咽干症状消失，夜间憋醒次数减少，神昏健忘，服药后大便溏，血压20.7/12KPa，舌暗红，苔黄腻，脉滑涩，上方去大黄加菖卜、郁金各15克，10剂以加强化痰开窍作用，医嘱同上。
【三诊】3月25日，患者睡觉仍打鼾，睡眠中仍有憋醒现象，体重较初诊时下降2kg，记忆力有所改善，血压20.7/12KPa，肢体困倦感减轻，舌微暗，苔黄腻，脉滑涩，仍以二诊方加天麻15克，30剂，医嘱同上。
【四诊】4月25日，仍打鼾，但憋醒现象消失，体重较初诊时下降5kg，记忆力尚可，肢体重着感消失，稍有困倦感，血压19.3/12KPa舌淡，苔微黄腻，脉滑，仍以上方30剂，医嘱同上。
【五诊】5月25日，偶发打鼾，神昏、肢倦大有改善，体重较初诊时下降7kg，血压18.7/12KPa，舌淡、苔白、脉滑，仍以上方30剂，医嘱同上。
【六诊】6月25日，偶发打鼾，其他症状基本消失，体重较初诊时下降10kg，血压18.7/12KPa，仍以上方30剂，并同时服用我院研制的以丹参、山楂、泽泻、银杏叶为主要成分的丸剂半年。
【七诊】12月25日，通过近一年的治疗，患者自述诸症全消，睡眠质量好，记忆力恢复正常。BP18/11.3KPa，甘油三酯1.6mmol/L，总胆固醇4.0mmol/L，体重71kg，体重指数（BMI）＝23kg/m2，腰臀比＝0.9。诸项指标均正常，嘱其患者加强运动，控制饮食，防止体重反弹。
【体会】
患者嗜食肥甘醇酒使痰湿内阻而形成肥胖，湿困脾胃，脾失健运，湿聚成痰，痰湿困阻、清阳不升出现身体重着，肢体困倦，胸闷不适，痰蒙清窍而致头晕；胖人多气虚，气不运血，加之痰郁日久易致血瘀，痰瘀交阻于气道，致气道不利而成鼾证；酒性辛热，加之痰瘀日久化热，热忧心神则心烦易怒，口苦咽干不欲饮；舌暗红，苔黄腻，脉滑涩乃为痰湿、瘀热所致。故本案采用健脾化痰，清热利湿，活血行气之法，选用茯苓、半夏、健脾祛湿，燥湿化痰，薏苡仁、泽泻利水渗湿，枳实、陈皮顺气而祛痰，桔梗、贝母宜肺祛痰，大黄、竹茹清热泄浊化痰，佐以降脂之丹参、山楂，并配以针灸治疗，控制饮食，加强体育锻炼等方法，从而取得较好的疗效。
（周雪林）
脑脊液鼻漏
【一般情况】张某，男，35岁，建筑工人，2003年6月3日就诊。
【主诉】头部外伤后鼻窍内点滴渗出无色透明液体伴头晕、头痛6周余。
【现病史】患者6周前从建筑工地二层楼处跌下摔伤头部，即引起昏迷，不醒人事，遂送入市医院诊疗。做头部CT显示：颅中窝骨折累及蝶骨（眼眶及视神经管无骨折），入院诊断为：①头皮裂伤；②颅底骨骨折（颅中窝骨折累及蝶骨），给予清创缝合后，应用抗生素、脱水剂、脑细胞活化剂及维持水电解质平衡。第二天患者清醒，自感眩晕头痛，不能站立，鼻窍有无色透明液体溢出。遂收集透明液检测：蛋白定量0.3g/L，葡萄糖定量70mg/dL，氯化物定量120mmol/L，LDH活性正常，被诊为颅中窝骨折并脑脊液鼻漏。继续应用抗生素及对症处理，防止颅内感染，经上述措施治疗6周后，眩晕头痛症状减轻，能站立行走，但鼻腔时有脑脊液渗出。医生建议必要时手术治疗，患者因拒绝手术，随后转入我处治疗。现症见：鼻腔时有无色透明液体流出，伴头痛、头晕，四肢乏力，面色萎黄，形体消瘦，纳差，口淡不渴。
【检查】T：37.4℃，P：74次/分，R：20次/分，BP：18.4/10KPa。。舌淡，苔白，脉虚弱。神志清，表情淡漠，反应稍迟钝，发育正常，营养差，形体消瘦，查体合作，枕部头皮裂伤已愈合，鼻腔有无色透明液体溢出，外耳道无异常分泌物，咽部无充血，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，听诊无干、湿性啰音，神经系统生理反射存在，未引出明显病理反射
辅助检查已做，在我院未查。
【中医诊断】1、脑脊液鼻漏
2、眩晕（中气下陷）
【西医诊断】颅中窝骨折并脑脊液鼻漏。
【治则】升阳举陷，健脾益气，补肾填精。
【处方】黄芪120克，党参、白术、黄精、桑螵蛸、骨碎补、杜仲各15克，当归、陈皮、山芋、炙甘草各12克，柴胡8克，升麻6克，益智仁、煅瓦楞、丹参各20克，5剂。
【医嘱】1、忌食辛辣肥腻之品，忌烟酒； 2、饮食以高蛋白和富含维生素类食品；3、取头高位卧床休息，避免用力打喷嚏和擤涕，中药日1剂，分2次水煎服。。
【二诊】6月9日，鼻窍仍有脑脊液渗出，头痛、眩晕症状较前减轻，仍伴有乏力，纳差，面色萎黄，舌淡、苔白、脉弱，仍以上方加五味子、女贞子、肉苁蓉各15克，以增强益气升阳，生津固涩作用。10剂。
【三诊】6月20日，鼻窍流出渗出液减少，头痛、眩晕症状明显好转，精神好，仍有乏力纳差诸症，舌淡苔白，脉弱，仍以上方加山药、白扁豆、焦三仙各20克，以加强补脾胃之功，20剂。
【四诊】7月11日，鼻腔仅有点滴脑脊液渗出，患者饮食及睡眠好，仅轻微眩晕乏力，面色微黄，舌淡，苔白，脉弱，仍以上方继服20付。同时送服香砂六君子丸，每日三次，每次9克，以调理脾胃。
【五诊】8月1日，鼻腔内无脑脊液溢出，精神好，无头晕及头痛，饮食睡眠好，二便自调。复查脑CT颅中窝骨折已修复，病已痊愈，舌淡苔白脉和缓。以补中益气丸继服二月巩固疗效。
【体会】
脑脊液鼻漏在中医医案上无记载和治疗方案，我们遵循中医理论：“脑为髓海”，“脑为元神之府”，“头为诸阳之会，五脏六腑之精气皆上营于脑窍”等理论来分析治疗本病例。头部外伤，阳气受损，气不固摄，精髓外泄而致脑脊液鼻漏；阳气受损，中气下陷，出现神疲、乏力、纳差诸症；清阳不升，脑失濡养加之瘀血内阻故出现头痛、头晕；脾胃为气血生化之源，肾藏精，精生髓，精血同源。所以，治疗中采用补脾益气、升阳举陷、补肾填精之法，方用补中益气汤加味，该方为甘温之剂，重用黄芪补中益气升阳举陷；配党参、炙甘草、白术补气健脾，以增强黄芪补中益气之功；血为气之母，气虚日久致营血亏虚，故用当归养血和营协黄芪、党参补气益血，佐以陈皮理气和胃，使诸药补而不滞，升麻、柴胡乃引阳明、少阳之气上行，杜仲、益智仁、山芋、黄精、桑螵蛸补肾填精，丹参养血活血祛除残存瘀血。该方配伍精当，随症加减，取效甚卓。
（周雪林）
蛔 厥
【一般情况】 刘某，男，38岁，农民，1976年7月6日初诊。
【主诉】阵发性腹痛四个月。
【现病史】患者四个月以来呈阵发性腹痛，形寒肢冷，时值仲夏仍厚衣紧身，以前医者亦按“厥证”治疗，且投以当归四逆汤，附子理中汤等方均不见效，遂转诊我院。伴见精神差，四肢厥冷如水，喜暖恶寒，四肢困倦乏力，身着厚厚棉衣，烦躁不安，得食而安，多食易饥，呕恶频作，口干不欲饮，大便粘而不爽，时有蛔虫排出，小便量少色黄。
【检查】神清，精神差，面色晦暗，两颧部可见点状白斑，形态浮虚，舌质淡，苔黄厚腻，脉沉弱。大便常规：正常。虫卵检查：虫卵（+）。
【中医诊断】蛔厥（寒湿内郁型）。
【西医诊断】肠道蛔虫症。
【治则】清热燥湿，温脏安蛔。
【处方】乌梅30克，潞参、黄柏、半夏、桂枝各15克 ，川椒、当归各12克，细辛、黄连各6克 ，附片、干姜、陈皮、甘草各10克 ， 食用醋适量为引，三剂水煎空腹温服。
【医嘱】忌食腥荤油腻食品。
【二诊】7月9日，服药后心烦，呕吐减轻，唯有肢寒恶寒如故，腹部胀满疼痛拒按，大便三日未下，舌质红，苔黄燥，脉滑数有力。此仍寒、温、热、虫诸邪结聚，形成积滞，中阳受阻，不能达于四肢引起。治宜通腹导下，荡涤有形积滞。投方大承气汤加减：大黄（后下）、乌梅、大白各30克，川椒、干姜、芒硝（冲服）各10克，枳实3克，川朴15克，2剂水煎服。
【三诊】7月11日，服上方大便泻五次，其色如果酱、粘腻，腥臭，期间混杂蛔虫有数十条，泻后自觉腹中舒适，食量减少，四肢转温，但肢端仍有冷感。此乃余虫未净，故宗一诊处方，继服2剂。
【四诊】7月13日，四肢已温，厚衣更换单衣，饮食趋于正常，只有轻度腹胀疼痛，大便粘腻，舌质稍红，苔黄脉沉滞。邪未尽去，复又作崇，应当穷迫邪寇，除恶务尽，故用二诊处方减半用之，1剂。
【五诊】7月14日，日泻四次黏液稀便，间有数条蛔虫，随四肢温和，身力逐渐增加，但腹部轻微胀满，饮食稍欠佳，舌淡红，苔白腻，脉濡细。虫虽然除，但中焦脾胃被伤，遂用益气健脾和胃为法，方选六君子汤加味调理两周而愈。
【体会】
厥证一病在中医古典医籍中记载很多，本例病人参合脉证乃是蛔厥。《金匮要略》指出：“蚘虫之为病，令人心痛，发作有时……”所谓“蛕”“蚘”“长虫”即今称之蛔虫。又“蛔厥者，乌梅丸主之。”《丹溪心法》提出“有虫病者，面上白斑，唇红能食属虫”。结合本病患者，首先运用乌梅丸治疗，药证相结合，但是服药不效，症状如故，此乃寒、湿、热、虫诸邪结聚肠道，阻滞气机，阳气不能外达所致。然诸邪结聚为实，所以不荡涤有形之积滞，其气机难易畅利，气机不通，阳气不能达四肢，故厥证难复。我们临床上治疗虫证中，大多选用大白、牵牛子、雷丸、川椒、苦楝根皮、苦楝子、大黄、使君子等药，这些药物中大部分有泻下去虫之意，因此选用大承气汤，且重用大黄、枳实，而后服乌梅丸，从而使患者泻下蛔虫数十条，腹气畅通，阳能达于四肢，故厥证渐除，四肢转温，数月沉疾，一并得解。
（彭建华）
脑外伤后遗症
【一般情况】杨某，男，45岁，于2001年6月5日就诊。
【主诉】头外伤后，左侧肢体无力，神志淡漠二个月。
【现病史】家属代诉：患者2月前屋内装修作业时，意外坠落，头部着地，引起昏迷，不省人事，被救护车接到某医院治疗，做颅脑CT示：右颞叶颅内血肿。在脑外科住院做微创颅内血肿碎吸治疗。术后给予抗生素，脑细胞营养药脱水剂，维持水电解质平衡等疗法及中成药安宫牛黄丸、苏合香丸鼻饲。10天后神志昏迷症状稍有改善，意识模糊，烦躁不安，恶心，左侧肢体仍无力，继续住院治疗6周，复查颅脑CT示：颅内血肿已吸收，但仍有嗜睡，表情淡漠，左半身无力等症状。后转我院治疗，现症见：左侧肢体无力，活动不遂，表情呆滞，神志淡漠，时有喃喃自语，口多涎沫，头晕神疲。
【检查】T：37.8℃，P：75次/分，R：18次/分，BP：16.6/11.3KPa。发育正常，营养中等，表情淡漠，嗜睡状态，自动体位，查体不合作。头颅无畸形，头皮外伤已愈合。双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在；巩膜无黄染，球结膜稍充血，颈软；胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，心率75次/分，律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音，腹软平坦，肝脾未触及。左侧上下肢肌力Ⅲ级，肌张力低，腱反射减弱，右侧肌力及肌张力正常。巴宾斯基征左侧阳性。舌质暗红，苔薄白，舌体胖大，边有齿痕，脉涩细弱。
脑电图示：低波幅改变。
【中医诊断】1、偏瘫 2、痴呆（气虚湿阻、痰浊蒙窍、瘀血内阻）。
【西医诊断】脑挫裂伤。
【治则】活血化瘀，醒脑开窍，补益脾肾。
【处方】麝香0.1克(冲服)，红花、甘草各12克，丹参、天麻、杜仲、人参各20克，赤芍、川芎、当归、白术、郁金各15克，全蝎8克(冲服)，蜈蚣3条（冲服），石菖蒲、薏苡仁各30克，5剂。
【医嘱】进食营养丰富容易消化食物，加强患肢功能锻炼，多与患者沟通交流，中药每日1剂，分二次水煎服。
【二诊】6月11日，喃喃自语，表情淡漠症状未改善，肢体功能无好转，但亦未出现其它不适，详审后认为治则与病机相符，继用上方10剂。
【三诊】6月22日，神志渐清，能回答问题，且双目较前灵活，喃喃独语现象减少，余无不适，已取得疗效，上方继服20剂。
【四诊】7月13日，患者神志清、可与人交谈，无喃喃独语，夜间可安静入睡，饮食欠佳，但感气短无力，精神差，进食时多汗，左侧肢体仍无力，舌淡，苔白，脉沉细。纵观上症，为头部外伤后病久，致气虚血瘀，脾肾两虚，脑髓失养，故改用补阳还五汤加杜仲、川断、黄精、山茱萸、鹿角胶、人参、菖蒲、郁金、薏苡仁、白术、白扁豆、全蝎、蜈蚣，以补气活瘀、益肾填精、充养髓海，上方20剂。
【五诊】8月2日，精神好，神志完全转清，能与人交谈沟通，饮食睡眠基本正常，可在家人搀扶下行走，舌淡红，苔薄白，脉沉，效不更方，继用20付，嘱其进一步加强患肢功能锻炼。
【六诊】8月23日，言语正常，神志清，可依杖自行行走，左上肢肌力IV级，左手可握物，左下肢肌力接近正常。嘱继服上方一月，巩固疗效。1年后随访已完全恢复，可从事一般体力劳动。
【体会】
本例患者跌打损伤致痰浊瘀血阻滞脑窍，脑窍失聪。脑为髓之海，又为元神之府，精髓不足，故见表情呆滞，喃喃自语；瘀血阻滞，气机不畅，痰浊挟瘀蒙蔽脑窍，故见左侧肢体活动不遂，久病气虚，清阳不升，浊阴不降，水湿内停，故见口多涎沫，头晕神疲；舌脉之象，均为气虚痰瘀阻滞之征。治疗中先以通窍醒脑、活血化瘀为主，麝香、石菖蒲、郁金为开窍醒神之要药；丹参、红花、赤芍、川芎、当归为活血化瘀之品；全蝎、蜈蚣、天麻为通经络之品；脑窍瘀血已祛，再以健脾补肾、填精生髓、通络开窍为法，方用补阳还五汤，加以黄精、山茱萸、杜仲、鹿角胶、川断，白术、白扁豆、薏苡仁、人参等药。如此标本兼治，痰瘀祛，脑髓充，气血复，诸证自除。
（周雪林）
天行赤眼
【一般情况】王某，女，38岁，1992年7月15日诊治。
【主诉】眼睑红赤，视物模糊，眼眵多三天。
【现病史】患者于三天前突然眼睑红赤，视物模糊，对镜看两眼血红，晨起眼眵多，吃消炎药无效，今日来我院就诊。现症见：眼睑红赤，视物模糊，眼眵多精神一般，颜面红赤，饮食睡眠如常，二便自调。
【检查】T：36.5℃，P：76次/分，R：18次/分，BP：14/9KPa，舌质红，苔薄黄，脉弦数。神清，精神一般，颜面红赤，巩膜、眼睑红赤，心肺检查无异常，腹软，肝脾不肿大。
【中医诊断】天行赤眼（风热疫毒型）
【西医诊断】急性流行性结膜炎
【治则】祛风解毒，凉血祛瘀。
【处方】血参、板兰根各30克，生地20克，赤芍、川楝子各15克，菊花、防风各9克，蝉衣、黄连各6克，丹皮、二花、香附、麻黄各12克，白芍、甘草、木贼草各10克。4剂。
【医嘱】注意避免烈日下活动，注意眼部卫生，避免相互交叉传染，中药每日1剂，分2次水煎服。
【二诊】7月17日，患者眼睑红赤，视物模糊症状减轻，舌质偏红，苔薄微黄，脉弦。守上方继服2剂。
【三诊】7月19日，患者两眼红赤、视物模糊明显好转，服药后腹胀、便溏，考虑药物寒凉而伤脾胃，上方加炮姜9克，白术12克，继续服用4剂而告痊愈。
【体会】
急性结膜炎是夏秋季一种常见传染性眼科疾病。西医治疗多采用局部抗炎、抗病毒治疗，而中医治疗此病多采用祛风解毒，凉血祛瘀为法治疗。但是在临床中用上法取效较慢。余依据肝开窍于目之生理功能，在此类疾患中加入舒肝、柔肝、养阴之品，取效胜于常规治疗。方中加入香附、川楝子、白芍即是此意。
（房朝阳）
口 疮
案1
【一般情况】王某，女，53岁，农民，汉族，2005年6月5日就诊。
【主诉】口腔糜烂，舌边尖溃烂疼痛反复发作一年余。
【现病史】患者平素喜食辛辣刺激性食物。于2004年3月以来经常出现口腔糜烂，舌边尖溃疡，疼痛流涎，在当地诊所口服维生素及抗生素类后症状缓解，但溃疡反复发作，此伏彼起。曾在南阳市口腔医院就诊，活检排除恶变，确诊为复发性口疮，应用免疫调节剂等，仍未奏效，近来溃疡面增大，疼痛加剧，在家人的陪同下来我科诊治。现下症：舌边尖及口腔粘膜可见有如针尖至米粒大小的溃疡灶十余个，四周微红不肿，口燥咽干，伴头晕心烦，腰膝酸软，睡眠欠佳。患者于三年前“脑梗塞”治疗后痊愈，无后遗症，无肝炎、结核史，无药物过敏史。
【检查】T：37.3℃，P：65次/分，R：18次/分，BP：18.4/12KPa，舌质红，少苔，脉细数，发育正常，营养一般，形体稍瘦，口腔两颊部粘膜及舌两边见十余个针尖至米粒大小的溃疡灶，四周微红，底平上覆白苔轻微凹陷，棉签擦之不去，按之有压痛，颌下淋巴结稍大。血常规：WBC:10.1×109/L RBC:5.0×1012/L N:69% L:27% M:3.7% B:0.3% Hb:130克/L，血脂、血糖正常。
【中医诊断】复发性口疮 (虚火上炎)。
【西医诊断】复发性口腔溃疡。
【治则】滋阴补肾，清热解毒，活血止痛。
【处方】知母、黄柏、山药、连翘、山萸肉、甘草各12克，丹皮、泽泻、茯苓各9克，熟地、蒲公英、二花、菊花、地丁、当归、皂刺、元胡各15克，山甲10克。10剂。
【医嘱】禁食辛辣刺激性食物，避免劳累，中药每日1剂，分二次水煎服。
【二诊】6月16日，口腔粘糢及舌边尖溃疡面缩小，疼痛减轻，睡眠亦有所改善，大便溏。此因用药过寒所致，上方加肉桂10克，反佐之，兼有引火归元之意，续用10剂。
【三诊】6月27日，患者口腔及舌边尖部分溃疡已愈合，大便仍溏，自述近两天乏力，纳差。舌红，苔白，脉缓。此为滋阴清热之品损伤脾阳所致。以上方减黄柏、二花、地丁、连翘加用健脾补气之黄芪45克，白术、党参各15克，白扁豆20克，10剂。
【四诊】7月8日，患者口腔、舌边尖溃疡基本痊愈，自感口干，头晕，心烦症状消失，大便正常，仅伴腰膝酸软，仍为阴虚内热之象，舌红，苔白，脉微沉，嘱其上方加杜仲15克、杞果12克，再服10剂，以巩固疗效。
【五诊】7月19日，各种症状均消失，偶感口干，头晕，腰酸。嘱其服麦味地黄丸三个月，巩固疗效。服药后随访半年，口腔溃疡未再复发。
【体会】
患者平素喜食辛辣食品，易化热伤津耗液，年已半百，精气已衰，肾阴已亏，阴虚则生内热，致虚火上炎，热灼津伤，久病多瘀脉络受损，故见口舌生疮疼痛，伤津则口燥咽干；肾阴不足，心火偏亢，心肾不交，故见心烦；肾阴亏损，骨髓不充，则出现腰膝酸软不适；脑为髓之海，肾阴亏损不能生髓充脑，出现头晕。本案采取滋阴补肾、清热解毒为主，佐以活血止痛之法。知母、黄柏乃滋阴清下焦之热，熟地、山萸肉、山药乃补肝肾之阴；丹皮、泽泻、茯苓渗湿浊，清虚热；二花、菊花、蒲公英等苦寒之品加强清热解毒之功；当归、元胡活血止痛，皂刺、山甲活血消肿促进溃疡愈合；用药过程中因苦寒伤脾出现便溏，故随诊时加黄芪、白术等健脾之品，加肉桂反佐并具引火归元之意。遂证加减，使口疮愈合，选方用药精当，收效甚好。
（周雪林）
案2
【一般情况】周某，男，47岁，1980年5月2日初诊。
【主诉】患口腔溃疡5年，加重1月。
【现病史】患者反复性出现口腔内溃疡5年，症情加重时疼痛难忍，惧进饮食。每服核黄素、维生素C、黄连素、制霉菌素并外敷冰硼散可暂获一时之效，但停药如故。后改中药“清热燥湿”、“滋阴降火”等方，亦无明显效果。今年4月份以来，口内疮面面积逐渐加大，且上鄂部之溃疡明显影响进食，静脉点滴青霉素，甲硝唑无效，遂于今日来我院求治，现症见：上下唇内侧及上腭部散在出现大小不等六七处溃疡，溃疡面最大直径约2.5cm，溃疡面中心灰白，周围微红，伴头晕耳鸣，夜晚腹胀，便先干后稀，小便时黄时清，四肢欠温。
【检查】舌质淡红，苔白滑，脉沉细数。血常规：白细胞计数8.7×109／L，红细胞计数4.2×1012／L，血红蛋白125g／L，嗜中性粒细胞65%，淋巴细胞35%。
【中医诊断】口疮（肾阴亏虚，虚火上炎型）。
【西医诊断】口腔溃疡。
【治则】苦寒养阴，佐以温阳。
【处方】大黄、黄芩、附子各9克，黄连6克 ，生地、厚朴各12克，玄参、枳实、甘草各15克 ，5剂。
【医嘱】多食蔬菜，忌食辛辣刺激食品，中药每日1付，分2次水煎服。
【二诊 】5月8日患者自述服上方后，口腔溃疡及疼痛明显减轻，但是大便溏薄，日两三次，小便正常，嘱守上方减大黄用量为5克，三剂。
【三诊】5月12日口疮溃疡面明显缩小，腹胀除，但大便溏，次数增多，日5~6次，守上方去大黄、厚朴、枳实，加焦术10克,云苓15克,陈皮10克，三剂。
【四诊】5月16日口疮溃疡面基本上愈合，已能正常进食，二便正常，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。守三诊处方不更，10剂，以善其后。
1年后随访，口疮未在复发。
【体会】
本例病案，在诊治时，首先从病史上可以看出，反复性发作的5年口疮治疗经历，告诉我们此患并非单纯的实热、虚热之患，而是阴损及阳，故治疗时宜寒热温凉并用。仔细分析附子泻心汤一方，药投病机，用之辄效。方中黄连“善入心而清热，心中之热清，则上焦之热皆清，则上焦之热皆清”；黄芩除上焦之余热，配用大黄同煎，“性虽趋下而又善清在上之热，”且能降温热，导热下行，虽便溏而用之无妨；附子既可温化肾阳，促使肾水上济，心火下降，又能制三黄之过于寒凉，从而使阴阳调和，虚火得平，溃疡自愈。
（彭建华）
尿失禁
【一般情况】江某，女，83岁，1986年5月29日初诊。
【主诉】小便失禁一年。
【现病史】患者一年以来，小便频多，经常失禁，尿湿衣裤，经多方医治无效，遂求治于吾。今日来我院就诊，症见：小便频多，无疼，稍用力或咳嗽而见小便失禁，伴见腹胀，纳减，四肢困倦，便溏。
【检查】T：36.6℃、P：80次/分、R：21次/分、BP：90/60mmHg，发育正常，营养中等，语声低怯。舌质淡，苔白厚，脉濡缓无力。血、大小便常规均正常，心电图正常。
【中医诊断】尿失禁（肺脾气虚）。
【西医诊断】神经性小便失禁。
【治则】补脾益肺，升阳固气。
【处方】黄芪60克，桑寄生30克 ，续断、五味子各15克 ，龙骨、牡蛎各24克，萆薢、升麻、白术、山萸肉各12克 ，柴胡9 克 ，甘草6克。5剂水煎服。
【医嘱】避寒，食用温补之品，调节心理，中药每日1剂，分2次水煎服。
【二诊】 1986年6月4日，上方5剂服完，自述小便次数减少，有时能控制，舌脉同上，治疗守上方加油桂2克，继服15剂后痊愈。
【体会 】
《内经》云：“饮入于胃，游益精气，上属于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。”脾者，位居中焦，为水饮上达下输之枢机，枢机不利，则不上达而下输，故小便之所以不禁也。本例病案之小便失禁，与遗尿病有着本质不同。遗尿是指在睡眠中小便自遗，醒后方知的疾病，而小便失禁，是指在清醒状态下不能控制排尿，而尿液自行排出的病症。由于患者年龄已高，全身脏器均呈衰退现象，肺脾气虚，不能约束水液，故见小便频数，或稍用力咳嗽而小便自遗不禁。《金匮·小便不禁》说：“肺脾气虚，不能约束水道而病为不禁者，乃上虚不能制下也。”其四肢困倦、纳减、气短懒言，便溏亦为脾气不足，运化功能失调引起。方中黄芪、白术、甘草以升补脾气；桑寄生，续断、山萸肉以补后天而益先天；牡蛎、龙骨、萆薢以固涩小肠；五味子在这里取其收敛肺气的作用；升麻、柴胡两药合用有升阳举陷之功。诸药合用，药投病机，故疗效明显。
萆薢有利水通淋功效，利湿而分清浊，运用于湿重于热之淋证。但我们在临床上用 萆薢在治疗遗尿，小便不禁疾病中累试有效。正如张锡纯在《医学衷中参西录》中所说：“或问：萆薢世医多用以治淋，夫淋以通利为主，盖取 萆薢能利小便也……。答曰： 萆薢为固下焦之要药，其能治失溺，《名医别录》原有明文。时医因古方有 萆薢分清饮，遂误认 萆薢为利小便之要药，而小便不利，淋涩诸证多用之。尝见有以利小便，而小便转雍闭者，以治淋证，竟致小便滴沥不通者，其误人可胜通哉！盖 萆薢分清饮之君萆薢，原治小便频数，溺出旋白如油，乃下焦虚寒，气化不固之证，观其佐以缩小便之益智，温下焦之温药，其用意可知。特当日命名时，遂致庸医辈，错有会心，贻害无穷，可不慎哉！”
（彭建华）
斑 秃
【一般情况】赵某，女，37岁，1990年2月5日就诊。
【主诉】头发脱落三月。
【现病史】患者三月前不明原因出现头发脱落，用手稍触及即顺手而掉落，逐渐形成头顶及后枕部数个地方斑秃。经服西药胱胺酸，何首乌片及自制中药丸药治疗两个月无效，忧愁欲死。今日来我院就诊，现症见：颅顶及后枕部可见数个面积大小不等的斑秃，最大直径约5cm，斑秃上绒毛不生，皮肌光滑明亮，伴心慌，四肢麻木，双目干涩，耳鸣头晕，手足心热，舌质红，少苔，脉沉细数无力。
【中医诊断】斑秃（阴虚火旺型）。
【西医诊断】脱发。
【治则】滋阴养血，肝肾同补。
【处方】熟地15克，川芎6克，当归、甘草、山萸肉、杞果各10克，何首乌30克，女贞子、白芍、旱莲草各12克，丹皮9克。10剂。
【医嘱】饮食宜清淡，忌辛辣刺激食品，中药每日1剂，分2次水煎服。
【二诊】2月15日，患者心慌，目干、头晕、耳鸣、手足心热诸症明显减轻，头发脱落现象没有以前明显。
上方共服60余剂，头发已不脱落，斑秃处由起初的萌生小绒发，半年后头发已完全长出，新发茂密，乌黑发亮。
【体会】
中医认为：“肝为血海”，“发为血之余”，“肝肾同源”、肾者“其荣在发”。故本病的治疗一方面重在养血，一方面滋补肝肾。本案首先为血虚失于荣养引起。明·张景岳在《景岳全书》中说：“凡口窍之灵，为四肢之用，为筋之和柔，为肌肉之丰盛，以及滋脏腑，安神魂，润颜色，充营卫，津液得以通行，二阴得以调畅，凡形质所在，无非血之用也。”故“凡血亏之处，则必随所在，而各见其偏废之病。”血亏病症繁多，然总其一点，无非体失濡养。如面色苍白，唇色爪甲淡白无体，头晕目眩，肢体麻木，筋脉拘急，心悸怔仲，失眠多梦，皮肤干燥，头发枯焦、脱落，以及大便燥结，小便不利等。诚然，血虚可以影响所有脏器，从而出现不同的脏腑病变。但在临床上，血虚的主要表现在心肝二脏。这是因为心主血，肝藏血，心肝二藏与血的关系最为密切。又“肝肾同源”，肝阴血不足，势必会导致肾阴亏虚，故在治疗时宜肝肾同补。
本案在四物汤的基础上，更加上滋补肝肾之首乌，杞果、女贞子、旱莲草、丹皮、山萸肉诸药，一方面加强了肝肾之阴液的补充，从而肝肾亏虚之耳鸣头晕，双目干涩，手足心热之症一扫而除，一方面加强“阴血同源”之效，只有这样，血得养，阴得滋，则斑秃自愈。
（彭建华）
咳 血
【一般情况】陈某，男，41岁，于2001年8月11日初诊。
【主诉】反复间断性咳嗽咯血五年，再发3天入院。
【现病史】五年前劳累汗出，又受风寒出现咳嗽、咯痰，痰中带血，在当地以“上感”治疗，口服抗生素及抗感冒药1周后症状缓解，即停止服药。后每遇上感或过食辛辣之品，即诱发咳嗽、咯痰，痰中带血。自服抗生素治疗后，咯血可得到缓解，曾摄胸平片检查，未见异常，未引起重视。三天前，因上感后再次出现咳嗽，咯吐大量鲜血，即入我院治疗，现症见：咳嗽、咯痰，痰中带血，时咯吐鲜血，量多，伴胸部隐隐作痛，咽干口燥，头晕心悸，气短乏力。
【检查】T：37.8℃，P：98次/分，R：22次/分，BP：17/10.6KPa。发育正常，营养一般，神清，精神差，自动体位，查体合作。咽腔充血，扁桃体不大；胸廓对称无畸形，左下肺可闻及局限性哮鸣音及湿啰音；心率98次/分，律齐无杂音；腹软平坦，肝脾未触及；神经系统生理反射存在，病理反射未引出。舌质红绛少苔，脉细数。
血常规：WBC：15.6×109/L，RBC：3.2×1012/L，Hb：115g/L，PLT：95×109/L。胸部CT示：（1）左下肺混合型支气管扩张。（2）左下肺支气管肺炎。心电图示：窦性心律。B超示：肝、胆、脾、胰未见异常。血脂、血糖、肝、肾功能正常。
【中医诊断】咳血（阴虚肺热、燥热伤肺）。
【西医诊断】1、左下肺支气管扩张症（混合型）；2、右下肺肺炎。
入院后应用吸氧，维持水、电解质平衡，抗生素控制感染等方法治疗，垂体后叶素30u加5%葡萄糖水250ml中静滴，用药后患者出现面色苍白，心悸、胸闷、腹痛、腹泻等严重症状，即停用垂体后叶素，改用6-氨基已酸静滴，但仍咳血不止，停用西药，改服中药。
【治则】清热润肺，凉血止血。
【处方】桑叶、沙参、贝母、桔梗各15克，栀子、白芨、甘草各12克，牡丹皮18克，黑芩、生地炭、侧柏炭、鱼腥草各30克，黑杜仲、大黄(后下)各20克，羚羊角3克(另煎)。2剂。
【医嘱】饮食宜清淡，易消化，富有营养，忌食辛辣香燥之品，戒除烟酒，注意休息，中药每日1剂，分二次水煎服。
【二诊】8月14日，服用上方2剂后，咯血量明显减少，仍有咳嗽，咯吐白痰，痰中带血，精神好，时汗出，咽干，食欲仍差，此为脾肺气虚，上方加健脾益气之药，党参18克，五味子、山茱萸、山药各20克，继服3剂。
【三诊】8月17日，今日查房，患者精神好，服上药三付后，咯血完全停止，食欲好，时有少咳、少痰，大便稀溏，用培土生金兼清余热之法，六君子汤加沙参、贝母各15克，黑芩、鱼腥草各20克，黑杜仲18克，桔梗12克，继服3剂。
【四诊】8月21日，今查房见，服药后咳嗽、咯痰完全消失，咯血止，精神好，食欲正常，好转出院。
出院后用上方加减服中药60余剂，咳嗽咯痰完全消失，咯血未复发，随访至今，健康如常人。
【体会】
本例患者反复间断性咳嗽、咯血，使肺阴受损，复因外邪侵肺致阴虚火旺，肺失清肃，故咳嗽痰少；火热灼肺，损伤肺络，故痰中带血，色鲜红；阴津亏虚，不能上承故见口干咽燥；舌质红少苔，脉细数，亦为阴虚火旺之象；肺与大肠相表里，肺热津伤，致大肠传导失司，故大便秘结。治疗中先用滋阴清热，凉血止血为法，牡丹皮、黑芩、白芨、生地炭、黑杜仲、侧柏炭有凉血止血之效；杏仁、桑叶、桔梗、贝母、沙参为宣肺润肺之要药；鱼腥草、羚羊角为泻肺之品；大黄为通腑泻热之品。肺热清，肺阴复，血络宁则咯血止。咯血止，继以培土生金之法。方用香砂六君子汤加味，脾属土，肺属金，以健脾益气，滋阴补肺，对本病的恢复起到关键作用。
（周雪林）
肌 衄
【一般情况】张某，男，18岁，学生，于2005年10月2日初诊。
【主诉】双下肢皮肤对称出现针尖样出血点及小片状青紫暗斑5天，加重1天。
【现病史】患者于2周前曾患感冒，现已治愈。6天前双下肢对称出现针尖样出血点，逐渐融合成片状分布，压之不退色，发热，关节疼痛。曾到某医院就诊，诊断为过敏性紫癜，给予激素及抗组胺药物治疗，紫癜融合成片，且双膝关节疼痛。今日来我院就诊。现症见：双下肢皮肤对称出现红色斑疹点及青紫色斑块，呈片状分布，压之不退色，伴发热，关节疼痛，口苦咽干，大便秘结。平素体健，否认患肝炎，结核等传染病史。
【检查】T：38.5℃，P：92次/分，R：25次/分，BP：16/10KPa。发育正常，营养中等。头颅无畸形，五官端正，胸廓对称；双肺呼吸音清，心率92次/分，节律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹软平坦，脾不大，肾区无叩击痛。双下肢皮下对称性出现青紫色点状及片状斑疹，压之不退色，双膝关节压痛，神经系统生理反射存在，病理反射未引出。舌质红，苔黄，脉弦数。血常规：WBC：11.5×109/L，RBC：4.8×1012/L，PLT：108×109/L。尿常规：淡黄色透明尿，蛋白（＋），镜检（－）。凝血四项：凝血酶原时间（PT）13s，部分凝血活酶活性时间（APTT）30s，凝血酶时间（TT）11s，连续凝血酶时间（STT）20s，纤维蛋白原（Fb）3g/L。
【中医诊断】肌衄（血热妄行型）
【西医诊断】过敏性紫癜（关节型）
【治则】清热解毒，凉血散瘀。
【处方】水牛角120克、生地、葛根各20克，赤芍、紫草各15克，丹皮、焦栀子、大黄炭、甘草各12克，玄参18克，羚羊角3克(另煎)，三七参6克(冲服)。犀角以水牛角代替。3剂。
【医嘱】嘱其卧床休息，限制活动，饮食宜清淡，富有营养，忌食辛辣刺激食物，中药每日1剂，分二次水煎温服。
【二诊】10月5日，服药3剂后，体温稍下降，紫斑有所减少，关节疼痛减轻，但仍有口苦咽干，患者诉服上药后，便溏，上药去大黄加柴胡12克、黄芩9克，以增强解表清热，清利肝胆之功。继服3剂。
【三诊】10月8日，又服上药3付，关节疼痛减轻，精神及食欲好，体温降至正常（36.8℃），双下肢紫癜变淡，余无不适，继服5剂。
【四诊】10月14日，又服上药5剂后，紫斑大部分消退，紫癜色泽更淡，但觉腹部隐隐作痛，此为寒凉之品损伤脾胃所致，上方加黑姜10克、云苓15克、白术10克，增加健脾之效，继服5剂。
【五诊】10月20日，又服5剂后，斑疹已全部消退，关节疼痛消失，精神好，但仍腹痛隐隐，大便稀，改服黄芪建中汤合香砂六君子汤加三七参6克(冲服)，5剂，以巩固疗效。
随访半年，未复发，临床治愈。
【体会】
本例患者因2周前外感风热，虽经治疗，但邪热已入里，损伤血络，迫血妄行，溢于肌肤而发为“肌衄”。肺胃热盛则发热，口苦咽干，大便秘结；邪热留滞关节，气血运行不畅，故关节肿疼；舌脉之象，均为血热妄行之征。治宜清热解毒，凉血散瘀。投犀角地黄汤加减治之。方中犀角(水牛角代替)咸寒，清热凉血；生地清热凉血而养阴；赤芍、丹皮清热凉血，活血化瘀；焦栀子、大黄炭通腑泻热止血；羚羊角清热平肝、凉血；葛根解肌发表；三七参活血止痛。诸药相合，共奏清热解毒、凉血散瘀之功，最后收到良好效果。
（周雪林）
厌食症
案1
【一般情况】王某，女，18岁，学生，2003年8月17日初诊。
【主诉】纳呆厌食，食欲不振，面色苍白，进行性消瘦，神疲乏力半年，加重2月。
【现病史】患者身高1.63米，体重60kg。一年前自觉身体肥胖于半年前开始节食，最初进食量减为平时的60%。三个月后体重减至58kg，仍嫌体重下降慢，开始拒食肉类及高能量食物，只吃素食；再后拒食面食及米饭，体重降至40kg；最后只喝少许菜汤，水果汁及少许奶制品，后因身体极度虚弱，无法上学。家长陪其到某医院就诊治疗，经检查肝功、肾功、血脂、血糖、T3、T4、TSH结果均正常。给予静脉补充营养药和助消化药治疗，患者精神好转，身体状况改善。二月前因情志刺激，再次出现厌食，进食量极少，神疲乏力，在当地诊所给予促进胃动力及助消化药治疗无效。靠静脉输液维持营养。近阶段病情加重，来我院就诊，现症见：纳呆厌食，食欲不振，身体消瘦，面色苍白，精神恍惚，自觉腹胀，胃中有振水音，大便秘结数日未解，已停经四个月。
【检查】T：36.5℃ P：72次/分 R：17次/分 BP：11/8KPa 身高：1.63m，体重：36.5kg，舌淡苔白，脉细弱无力，发育正常，营养差，精神恍惚，自动体位，查体合作。心肺正常，腹部呈舟状腹，柔软无压痛，肝脾未触及，神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出。血常规：WBC：7.0×109/L RBC：6.2×1012/L Hb：80g/L，B超：肝胆脾胰未见异常。
【中医诊断】1、厌食症；2、虚劳（气虚血亏、肾阳不足）。
【西医诊断】1、精神性厌食 2、营养不良症。
【治则】健运脾胃，温阳利水。
【处方】党参、白术、茯苓、陈皮、桔梗、山药、莲子仁、当归各15克，薏苡仁、扁豆、炒枣仁、麦芽各20克，猪苓、砂仁、泽泻、桂枝、甘草各12克，黄芪45克。6剂。
【医嘱】耐心为其讲解相关医学基理知识，正确认识正常身高与体重的关系，均衡营养对人体的重要性。让其打消顾虑，配合治疗。进软食，营养丰富食物，舒情志、少忧烦，中药一日1剂，分二次水煎温服。
【二诊】8月24日，患者精神佳，自觉脘腹饱胀，食欲较前改善，其间大便一次，粪质干如羊粪样。胃中振水音消失，夜间能入眠，效不更方，继服上方10剂，嘱其进食营养丰富易消化食物。
【三诊】9月4日，食欲大增，精神好，每餐进食3—4两面食，夜间因饥饿致醒而加餐，面色较前红润，大便1—2天一次，呈软便。体重增至39kg。舌淡苔白，脉搏较前和缓，继服上方10剂。
【四诊】9月15日，食欲良好，精神好，睡眠正常，体重增至41k克，大便正常，余证均消失，继服上药10剂。
【五诊】9月26日，患者服完上药后，食欲好，睡眠正常，面色红润，月经已来潮，体重增至43kg，为巩固疗效，又改用香砂六君子丸继服2个月。
随访至今体重正常，食欲好，精神好，已恢复学习。
【体会】
患者因顾虑身体发胖而开始节食，忧思伤脾，脾不运化，则厌食纳呆，脾胃损伤日久，不能化生水谷精微，气血来源不足，脏腑经络失于濡养而致虚劳之证，故见面色苍白，身体消瘦；气虚不能运化，水湿内停，故脘腹胀满，胃中有振水音。气虚日久，阳气受损，阳虚肠道失于温煦，阴寒内结大肠传导无力，而致大便秘结，艰涩难下；气血虚弱，胞脉失养，而见停经。故治以健运脾胃，温阳利水之法。方中以党参、白术、茯苓益气健脾渗湿，山药、莲子肉助党参以健脾益气，扁豆、薏苡仁助白术、茯苓益气健脾渗湿，麦芽消食健胃，砂仁醒脾和胃行气化滞，炒枣仁养心安神，桔梗宣肺利水，以通调水道，甘草健脾和中，调和诸药，兼以渗湿为辅，桂枝、泽泻、猪苓，温阳利水；黄芪大补脾胃之气，以资气血生化之源，当归甘辛而温，养血和营，如此则阳生阴长，气旺血生，脏腑经得以充养。诸证自除，而获痊愈。
（周雪林）
案2
【一般情况】 杜某，女，30岁，1998年4月5日就诊。
【主诉】厌食3个月。
【现病史】患者因身体肥胖，自1997年下半年开始节食，同时每天参加气功、太极拳等体育项目，二个月以后由原来的80公斤体重减到40公斤，自此出现头晕、四肢乏力、厌食，精神恍惚。自1998年春节以后，患者对饮食产生恐惧，每次吃饭都是一种负担，其家属劝其不要练功，同时尽可能做一些可口的饭菜劝其进食。一月以前，患者突然出现冷热无常，烦躁汗出，频繁呕吐，而后出现神昏抽搐，经某医院检查头部CT、血常规、肝功能检查均未发现明显异常，怀疑为颅内感染所致，经用“抗炎、降颅压、脑细胞活化剂的应用等治疗神志转清，不抽搐，但仍呕吐，不能进食，查电子胃镜提示：1、慢性渗出性胃炎，2、十二指肠球部溃疡。经用西药奥美拉唑、胃复安等仍不见效，每天只能靠输液维持肌体营养。遂来我院求助于中医。现症见：频繁呕吐，水米难进，脘腹胀满，形体极度消瘦，面色苍白，双目凹陷，声低息微。
【检查】T：36.5℃、P：98次/分、R：20次/分、BP：100/65mmHg，发育正常，营养差，精神萎靡，舌质红，苔白，脉沉细无力。上腹部压痛，无反跳痛。
【中医诊断】呕吐（气阴两虚，痰湿中阻）。
【西医诊断】神经性厌食症。
【治则】益气养阴，健脾和胃。
【处方】西洋参（另包单炖服）、贝母、半夏各15克 ，枳实、川朴、大白、陈皮各12克 ，砂仁、麦冬各9克 ，草石斛、云苓、五味子、健曲、炒麦芽各30克，竹茹、焦山楂、生姜各10克，大枣5枚，3剂。
【医嘱】1、合理饮食。忌辛辣肥厚之品。2、畅情志，避免精神刺激。3、中药一日一付，分二次水煎服。
【二诊】4月8日，患者服药以后有轻度腹泻，但泻后腹内比较舒适，知饥欲食，但仍觉脘腹痞闷，时有干呕，四肢乏力，气短懒言，守上方加减：
西洋参（另包单炖服）、焦术、半夏各15克 ，麦冬、陈皮、川朴各12克，砂仁9克 ，云苓、五味子、焦三仙、草石斛各30克 ，生姜10克 ，大枣5枚，5剂。
【三诊】4月13日，干呕除，脘腹痞闷减轻，四肢较以前有力， 流食（每次500ml以上，日四至六次）。目前症见：体温时高时低，便溏，乏力，守上方加减：西洋参（另包单炖服）、白芨、大白、焦术各15克，柴胡、白芍、半夏、香附各12克，海浮石、鳖甲（另包先煎煅牡蛎、焦三仙、云苓各30克，甘草6克 ，丹皮、陈皮、生姜各10克，大枣5枚，5剂。
【四诊】4月20日，呕吐恶心止，脘腹不闷，饮食大增，日趋正常，但仍觉四肢困倦乏力,便溏，舌质红，少苔，脉细数无力。处方：西洋参、焦术、白芍各15克 ，香附、麦冬、枳壳各12克 ，五味子、云苓、焦三仙各30克 ，杞果、元肉、甘草各10克，五剂水煎服。
上药服毕，续用四君子汤加味调理一月，上症均除，体重增加，完全康复。
【体会】
治疗呕吐，首先要掌握病因病机，其次是掌握辨证的要点，即分清实呕和虚呕，主证和兼证，辨可下和禁下，辨可吐与止吐。在治疗上由于呕吐病机主要是胃失和降，气逆于上而造成，可在治疗上对于邪实而致呕吐者，大抵重在祛邪，冀其邪去正安。如外邪犯胃者，宜疏邪解表和胃；饮食停滞者宜消食导滞；痰饮内阻者宜温化痰饮；肝气犯胃者宜调肝解郁，兼以和胃降逆。偏于虚者重在扶正，即气虚者补气，虚寒者温运，阴虚者养阴润燥，兼降逆止呕。本病例，其病是一个不断演变发展造成的，因频繁呕吐，丢失阴液而阴虚，阴虚日久，损阳伤正，而致气虚、阴虚，故其就诊时即以气阴两虚为其主要病因病机，故其治疗始终以益气养阴为前提，方用生脉饮为主，在补虚固元的基础上，健脾和胃，兼以疏利，当在安中健脾胃，使正气恢复，升降复常，则呕吐自止。正如明·张景岳在《景岳全书·呕吐》的论治中所说：“呕吐一证，最当详辨虚实。实者有邪，去其邪则愈，虚者无邪，则全由胃气之虚也。”补其虚则呕吐可止。若“胃气本虚，而或停滞不行者，是又虚中有实，不得不暂从清理，然后可以培补；又或有停滞，而中气虚困不支者，是又所急在虚，不得不先顾元气，而略参清理。”其治法井然有序，因此我们在临床上辨证辨病必须认证准确。
（彭建华）
肺炎喘嗽
案1
【一般情况】张某，男，5岁，1996年4月5日就诊。
【主诉】咳嗽5天，伴呼吸急促4天。
【现病史】患儿5天前因感受风寒后出现发热、咳嗽等症状，遂以口服药物，未见减轻，次日出现呼吸急促，鼻翼煽动，口唇轻度紫绀，某医院门诊以“急性支气管肺炎”收入院，经用抗生素等治疗3日，热仍不减，今到我院求治。伴见精神差，乏力，纳差，睡眠欠佳，身热（T38.9℃），无汗，腹胀，不食不便（大便4日未行），小便短黄。
【检查】T：38.9℃、P：102次/分、R：28次/分，神志清，精神差，舌淡红，苔微黄，脉浮。口唇轻度紫绀，双肺呼吸音粗，闻及少量干湿罗音及小水泡音；心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音；腹软，肝脾不肿大。血常规：血红蛋白：126g/L，白细胞计数：12.8×109/L，中性粒细胞计数：82%。
【中医诊断】肺炎 喘嗽（风寒闭肺型）。
【西医诊断】急性支气管肺炎。
【治则】表里双清，宣肺平喘，通腑泄热。
【处方】麻黄、杏仁、枳实、甘草各6克，生石膏、大黄各10克，水煎2次，合并药液，分4次喂服。
【医嘱】避风寒，饮食宜清淡。
【二诊】服药后泻下黄稀带沫伴粪块之大便3次，全身汗出而热退，咳喘减，嗜睡，脉稍数，两肺底可闻及散在干湿啰音。处方：竹叶、石膏、麦冬、梗米各10克，半夏、杏仁、桔梗各6克，西洋参（另煎）、川贝母、甘草各3克，日1剂，服法同前，守方服3剂后，热清、息匀、不咳，食佳而愈。
【体会】
营卫之气赖上焦肺卫宣发，故外邪内侵多先犯肺气。小儿为“稚阴稚阳”之体，故“六气之邪皆从火化”，表邪犯肺多化热内守而阻滞肺气。肺气不得宣肃聚湿为痰，则生痰喘气急之候；肺胃（肠）互为表里，故小儿肺气不利，伴见腹胀便结者，乃太阳肺热与阳明实热并病。若仅肠胃气机不畅而无实邪者，虽为肺胃并病治当专清肺气，视此患儿，肺胃俱实，表里同病，故发表与清里共进，宣肺通下共施，用麻杏石甘汤与承气汤共溶，故有内通外达，表宣里和，二经郁邪，一战俱溃之效。继以益阴养胃之竹叶石膏汤理之以善后，从而取得满意疗效。
（彭建华）
案2
【一般情况】患儿程某，男，8个月，1994年3月5日初诊。
【主诉】喘咳两周，加重一周。
【现病史】患儿二周以前因外感引起咳嗽、鼻塞、喷嚏，在当地服西药治疗鼻塞、清涕止，但咳嗽加重。一周前患儿出现气喘、发热、喉中痰鸣，随即入住我院儿科病房，诊断为“急性支气管肺炎”。经用氨茶碱、654-2、青霉素、苯唑青霉素、地塞米松等平喘、解痉、消炎药后，体温复常，咳喘暂缓。两日以后，患儿病情急转直下，喘咳频发，胸闷气短，不能平卧，伴头身震颤。经医院会诊诊断为“肺部感染合并呼吸衰竭，”经用持续低流量吸氧，消炎，平喘、血管活性药物的应用，症状无明显改善。3月5日上午，医院下达病危通知书，患儿家属心急如焚，来我院求治，现症见：面色苍白，颜面浮肿，肤肌灼热无汗，咳喘鼻煽，口周围青紫，手足不停抽动，。
【检查】舌绛无苔，指纹淡。查T39.5℃，R50次/分，双肺布满哮鸣音及细湿啰音，心率120次/分，律齐，未闻及病理性杂音，肝脾触诊不满意。血常规：白细胞19.6×109/L，红细胞4.6×1012/L，血红蛋白138g/L，中性粒细胞82%，淋巴细胞18%。
【中医诊断】肺炎喘嗽（热盛动风，木火刑金型）。
【西医诊断】急性肺炎合并呼吸衰竭。
【治则】清热凉肝，熄风止痉。
【处方】羚羊角18克，水牛角12克 ，西洋参、僵蚕、陈皮 各3克，生地9克 ，全蝎、钩藤、贝母各6克，薄荷2克 ，麦冬4克。3剂，水煎150ml鼻饲，每两小时一次，同时每隔6小时鼻饲至宝丹半粒，吸氧、输液等措施同步进行。
【医嘱】注意病情变化，及时吸痰，如有变症，立即对症处理。
【二诊】3月6日，患儿服上药约300ml以后，昨日下午6时喘咳渐减，抽搐停止，晚上9时入睡，今日早晨5时清醒，醒后精神清爽，咳喘明显减轻，抽搐完全停止。方药见效，嘱其服完余药，待症情变化再作其他处理。
【三诊】 1994年3月8日，患儿体温降至正常，呼吸平稳，精神良好，面部有如针尖大小的斑疹隐现，守前方加丹皮5克，白芍6克，3剂，水煎频服。
【四诊】1994年3月11日，患儿面部斑疹消失，其他症状已除，鉴于抽搐已平，前方去僵蚕，全虫，更进3剂。
上药服尽，诸症悉除，痊愈出院。
【体会】
肺主气之宣降，肝主气之升发，二者上下相伍，共同调理气机的升降出入。本例患者系邪热传入肝经，阳热亢盛，热极动风所致。邪热亢盛，则高热 不退，热忧心神而见神昏目定，热闭于肺，肺失宣降而见咳喘，肺开窍于鼻，喘咳加重则见鼻煽。“肝主身之筋膜 ”（《素问·痿论》），热甚耗津，津伤血耗，血不营筋，故可见四肢抽搐。正如《素问·至真要大论》所说；“诸风掉眩，皆属于肝”，“诸暴强直，皆属于风”。热盛动风，阴液亦必耗伤，故舌绛少苔。本方临床多为肝经热盛，热极动风所设，方用羚羊角咸寒，入肝、心经，有较强的平肝熄风作用，又善清热。钩藤苦微寒，入肝、心包经，清热平肝，熄风定惊。《本草纲目》曰：“钩藤，手、足厥阴药也。足厥阴主风，手厥阴主火，惊痫眩运，皆肝木相火之病，钩藤通心包于肝木，风静火熄，则诸证自除。”二药合用，则清热凉肝，熄风止痉作用更强。方中生地、麦冬、水牛角、西洋参酸甘化阴，益气生津，凉血，以柔肝舒筋，缓解挛急；僵蚕、全蝎为祛风止痉之品；陈皮、贝母在这里一方面可以除湿化痰（肺经），另一方面亦可纠正上药的寒凉滋腻。诸药合而用之，攻补兼施，从而使肺气不壅遏，肝之升发疏泄复常，则呼吸平稳，昏迷抽搐自止，神明自安。通过本案之治说明，对于急危重症，只要辨证立法到位，谨系病机，用药无误，定能获功效于一举，才能转危逆于顷刻矣。
（彭建华）