医案-2

不　寐

 

案1

【一般情况】王某，女，48岁，1996年3月19日就诊。

【主诉】夜间难以入睡十年，加重十天。

【现病史】患者于1986年出现夜间入睡困难症状，在当地诊治，诊断不详，给予西药（舒乐安定、定安等药物）治疗；患者夜间能够睡眠五～六小时，一旦停用抗焦虑镇静类药物，患者即难以入睡，严重时彻夜不寐。日久思想压力增大，心神交瘁，导致常常彻夜难以入睡，每因情绪烦躁而加重，多年来虽经多方诊治，服用中西药（具体用药、用量、用法不详）治疗，难以获效。今后来我院就诊，近十天来患者几乎整夜难以入睡，伴见情绪不宁，头痛、头晕、目赤、耳鸣、口苦、心烦、大便干结，小便黄赤。

【检查】T：36.8℃、P：94次/分、R：20次/分、BP：16/9KPa，舌质暗红有瘀斑，脉弦，神清，精神差。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音；心率：92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹软，肝脾不肿大。心电图报告：正常。

【中医诊断】不寐（ 瘀血阻滞）

【西医诊断】心神经官能症

【治则】活血化瘀通络安神，佐以清肝火之品。

【处方】桃仁、红花、栀子各10克，炒枳壳、赤芍、当归、川芎各12克，黄芩、龙胆草各6克，牛膝、枣仁各15克，柴胡20克，生龙牡各30克，甘草6克。6剂。

【嘱】1、调畅情志，保持平和心态； 2、睡眠忌吸烟、浓茶，避免从事紧张和兴奋活 动，努力排除影响睡眠的外在因素，养成定时睡眠的习惯；3、适度从事体育锻炼或体力活动，增强体质，促进身心健康，中药每日1剂，分2次水煎服。

【二诊】3月25日，患者诉服药六剂后，夜间能入睡约二小时，头痛、头晕、心烦、口苦症状减轻，仍大便干结，小便黄赤，舌质暗红有瘀斑，脉象弦，上方加地龙12克，路路通15克，以清热通络宁神，10剂。

【三诊】4月4日，患者精神较前明显好转，每晚能入睡约4小时，头痛、头晕症状轻微，心烦、口苦减轻，唯大便干结，小便黄赤症状改善不明显，舌质暗红，脉略弦。上方加生地15克养阴清热润肠，通草6克清利膀胱之热，再服20剂。

【四诊】4月24日，患者诸症消失，夜间睡眠时间保持在5.5~7个小时之间，嘱其调节情志，不要睡眠前吸烟、喝浓茶，避免从事紧张和兴奋活 动。追访二年，未再复发。

【体会】

本病以“夜眠难以入睡日久，舌质暗红有瘀斑，脉弦”为临床特征，因患者病程日久，为病痛所困扰，思虑郁结，日久气机运行不畅，气滞则血瘀，瘀血留滞，络脉阻滞不通，心脉失养所致。故治以活血化瘀通络安神为主，选用桃仁、红花、赤芍、当归、川芎活血化瘀；柴胡、枳壳疏肝理气；黄芩、栀子、龙胆草清肝火；枣仁、生龙牡以安神；共奏活血化瘀，通络安神之力，后加路路通、地龙清热通络宁神，从而收到理想疗效。

（井自兴）

 

案2

 【一般情况】张某，女，36岁，农民，于2006年9月23日初诊。

【主诉】入睡困难一年余。

【现病史】患者一年前因情绪激动后出现不能入睡，睡则多梦，每日睡眠不足4小时；遇事转则即忘，症状日趋加重，渐至生活不能自理，需专人照料，中西医治疗无效（具体用药不详），今日来我院就诊，现症见欲睡而不能，健忘；月经一年余未能来潮，小腹两侧有压痛；心烦易怒，口干咽噪。

【检查】体温：37.2℃，脉搏：77次/分，呼吸：17次/分，血压：16/10KPa，舌质黯红苔白脉弦。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界不大，心率77次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软平坦，肝脾肋下未触及，腹无压痛反跳痛。神经系统未引出阳性体征。脑电图正常。

【中医诊断】不寐（瘀阻于内，日久化热）

【西医诊断】神经官能症

【治则】化瘀通经，活血清热。

【处方】桂枝10克,云苓、丹皮、桃仁各18克，赤芍15克，白芍、酒大黄各9克，云南白药_{（分次冲服）}3克，5剂。

【医嘱】畅情志，慎起居，避风寒，勿生气，中药每日1剂，分2次水煎服。

【二诊】上药3剂后，月经豁然而来，下大量紫黑血块及污血；色紫黯；当夜即可入睡，至次日方醒，共睡眠13h，后睡眠正常，健忘亦明显改善，原方再进5剂。

【三诊】共用桂枝茯苓丸10剂，下大量恶血而失眠健忘悉除。

【体会】

不寐一证虚者居多，实证为少；但无论何因终归“阴阳不能相接”而发病。本例因生气后月经停止，乃肝失疏泄气机不畅而致，瘀血内蓄日久化热，使阴阳之气不得相接而发为不寐。“蓄血者健忘”，阴阳失调心无所主，故时有健忘，乃是神识被蒙，心主神志之职所失而致。综观本方，桂枝宣通经络；云苓、丹皮、桃仁、赤芍扶正清热化瘀，白芍养阴，酒大黄、云南白药以化瘀见长，用桂枝茯苓丸后，月经来潮，恶血尽下而眠可，健忘亦随之消除，乃瘀去而热无所依；热散而阴阳之气相交接，心神得养故而康复。

（乔义文）

 

 案3

【一般情况】李某，男，55岁，干部，1998年10月28日初诊。

【主诉】失眠多梦，易醒三年，加重半月。

【现病史】患者三年前因受惊吓，以后出现入睡困难，入睡后多梦易醒，伴心悸，自汗，倦怠乏力，曾去多家医院诊治，诊断：神经官能症，给镇静剂等治疗，用药时减轻，停药后即复发且加重，半月前患者因情志刺激导致上述症状加重。症见心悸不寐，寐中多梦，触事易惊。

【检查】舌质淡苔薄白，脉弦细，心电图检查正常。

【中医诊断】不寐（心胆气虚）

【西医诊断】神经官能症

【治法】益气镇静，定志安神

【处方】人参、茯苓、茯神、酸枣仁各15克，龙齿、川芎各12克，石菖蒲10克、知母9克，6剂。

【医嘱】保持心情愉快，睡前尽量避免胡思乱想，忌烟酒，中药每日1剂，分2次水煎服。

【二诊】11月4日，患者上方服6剂后，入睡好转，多梦易醒亦好转。心悸自汗乏力明显减轻。上方不变，继服10剂，水煎服，日1剂。嘱其放松心态，生活要有规律。

【三诊】11月14日，患者上方服10剂后，入睡尚可，每晚已能睡6小时左右，多梦易醒已轻微，无心悸，自汗乏力等症状。上方不变，继服10剂。

【四诊】11月24日，患者上方服10剂，睡眠正常，无多梦易醒，无心悸，患者已基本痊愈。（随访半年未再复发）。

【体会】

心神不安，心虚胆怯，决断无权，遇事易惊，而导致虚烦不得眠。如《类证治裁不寐》所说：惊恐伤神，心虚不安：“不论因虚，因惊二者又往往互为因果。本证心虚则心神不安，胆虚则善惊，故多梦易醒，心悸善惊，气短倦怠，自汗乏力，舌质淡，脉弦细，均为气血不足之象。方中人参益气，龙齿镇惊为主，配茯苓、菖蒲补气益胆安神；配以酸枣仁安神养肝为主；川芎调血养心，知母清胆宁神，诸药共用：镇惊定志，益气安神。

（孔祥忠）

 

狂  证

 

案1

【一般情况】刘某，男，25岁，1999年5月5日初诊。

【主诉】精神失常10年，近2月因情志不遂复发。

【现病史】患者10年前因与家人生气致精神失常，时好时坏，1989年病情加重，某精神病院诊为“精神分裂症”，经非那根、氯丙嗪等治疗，一度好转。今来我院求治，现症见：狂言乱语，奔走呼嚎，彻夜不眠，饮食无时，骂詈不休，不避亲疏，口干喜饮，溲黄，大便数日未行，舌质红，苔黄燥，脉滑数

【中医诊断】狂证（肝郁气乱，痰火交蒸，心窍被蒙，神明逆乱）

【西医诊断】精神分裂症。

【治则】清肝泄火，涤痰醒神。

【处方】铁落50克，胆南星9克，钩藤、贝母、橘红、茯苓、石菖蒲、远志、茯神各10克，朱砂1克（另包冲服），天冬、麦冬、玄参、连翘、丹参各15克，3剂。

【医嘱】饮食宜清淡，保持环境安静，避免惊恐及情志过激，防止发生意外，中药每日1剂，分2次水煎服。

【二诊】5月8日，服上药3剂，每日泻下2～3次，泻物臭秽，随之狂躁减轻，效不更方继进10剂。

【三诊】5月18日，狂躁明显好转，言语有序，能辨认六亲，惟心烦口渴，神疲乏力，精神抑郁，眠差梦多，舌质红，苔薄黄，脉弦细数。证属余热扰心，阴伤痰蒙，治宜清热化痰为主，兼以养阴安神，活血化瘀：栀子、胆南星各9克，麦冬、淡豆豉、丹参各15克，枳实、石菖蒲、生甘草各10克，郁金20克，茯苓、炒枣仁、生龙齿各30克，淡竹叶3克，上方加减15剂。

【四诊】6月5日，诸症消失，后以生脉散、逍遥散、丹参饮化裁，调理10余月恢复正常工作。

【体会】

狂病多由七情所伤或先天因素，致使痰火暴亢，闭塞心窍，神机失司而成，病在心脑，主要是心脑主神机的功能失调，与肝胆脾关系密切。临床上以精神亢奋，狂躁不安，骂詈毁物，动而多怒，甚至持刀杀人为特征。降火、豁痰、活血、开窍以治其标，调整阴阳，恢复神机以治其本是为大法。同时移情易性，加强保健和护理工作，防止意外，实属重要，也是除药物治疗以外不可缺少的一环。本病主要分为痰火扰神，痰结血瘀，瘀血阻窍，火盛伤阴，心肾失调五个证型，分别以清泄肝火、涤痰醒神、豁痰化瘀开窍、活血化瘀、通络开窍、滋阴降火、安神定志及育阴潜阳，交通心肾为主要治法。

（彭建华）

 

 案2

【一般情况】杨某，男，39岁，2005年7月20日入院。

【主诉】酗酒史近十年，戒断后狂躁不安，意识模糊，伴四肢震颤十余日。

【现病史】患者于10年前赴新疆打工后养成饮酒嗜好，长期大量饮酒。近期返家后，家人强制其戒酒而出现不思饮食，神志昏蒙，继而发狂。于2005年7月20日在家人搀扶下送入我科。刻下症见：神志昏蒙，狂躁不安，毁物骂人，时有幻觉，震颤，面红目赤，大便干结，小便黄赤，大汗不止。

【检查】T：37.2℃，P：92次/分，R：19次/分，BP：17.5/10.5KPa。发育正常，营养差，神志不清，狂躁不安，头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，反射灵敏，巩膜无黄染，结膜充血，双肺呼吸音清，心率92次/分，律齐。腹软平坦，肝肋缘下2cm，稍硬，脾不大。肠鸣音1－2次/分，四肢活动正常，肌张力稍高，腱反射亢进，神经系统生理反射存在，未引出病理反射。舌质红绛，苔燥，六脉弦数有力。血常规：WBC：14.5×10⁹/L，RBC：5.2×10¹²/L，Hb：112g/L。肝功能：谷丙转氨酶108u/L，谷草转氨酶60u/L TBIL：28umol/L，白蛋白33g/L，总蛋白：53g/L。血脂、血糖及肾功能正常，脑电地形图：轻度异常。B超示：弥漫性肝实质损伤

【中医诊断】狂症（痰火扰神）。

【西医诊断】1、酒精戒断综合征；2、酒精性肝损害

【治疗经过】患者入院后给予吸氧、镇静、保肝，营养支持及维持水电解质平衡方法，并用中药进行鼻饲。

【处方】生铁落_{（先煎取水，以水煎药）}500克，钩藤_（后下）15克，胆星、贝母、橘红、菖蒲、远志、大黄_（后下）各15克，茯神30克，天冬、麦冬各20克，朱砂_{（研末冲服）}0.5克。2剂。

【医嘱】嘱其清淡饮食，保持环境安静，避免惊恐及情志过激，防止发生意外，中药每日1剂，分3次口服。

【二诊】7月23日，二日后患者神志渐清，大便通畅，仍有烦躁，查体尚合作，自述全身乏力，头晕头痛，纳呆，测：T：37.0℃，P：90次/分，R：18次/分，BP：17/11KPa。减少西药镇静之品及补液量，清淡饮食，狂躁虽减但痰热仍盛，中药继用上方。2剂。

【三诊】7月26日，续服2剂后，患者精神转好，烦躁明显减轻，神志清晰，纳少，全身乏力减轻，仍有头晕头痛，舌苔黄腻。此时热象已祛大半，但仍有湿邪阻滞之象。停用西药输液，中药：川连12克，葛花20克，半夏、陈皮、茯苓、枳实、竹茹各15克，砂仁、白术、木香各10克，健曲、云苓各24克，白蔻8克，朱砂_{（研末冲服）}0.5克，生姜9克、大枣5枚。3剂。

【四诊】7月30日，服用上述中药后，患者症状明显好转，精神好，纳食及睡眠可，烦燥消失，但仍有口苦咽干，身倦乏力，舌质红，苔黄腻。此乃湿邪困阻，肝胆余热未清，以小柴胡汤合三仁汤加减。5剂。

【五诊】8月5日，服药5剂后，上述症状减轻但胃纳仍少，脘腹稍胀，给予香砂六君子汤调理脾胃治疗二周。

【六诊】8月20日，各种症状均消失，停药复查各项指标均在正常范围，随访至今滴酒未沾。

【体会】

祖国医学认为，酒性大热，入心肝肺胃经。少饮能通血脉，御寒气，行药势。但有长期饮酒则伤神耗血，损胃伤肝，生痰动火。湿热内酝，久郁而化热，痰随火冲，热扰心神，蒙蔽心窍，神明失聪而发为狂病。肝脏受损则四肢筋脉失养，则筋提肉瞤，四肢震颤。湿热阻滞使脾失运化，胃失受纳而乏力，纳差，大便干，小便黄。治疗当以清热降火，涤痰开窍为主。方中生铁落有平肝重镇降逆泄火之功效；钩藤味甘微寒，除心热，熄肝风而泄火；胆南星、贝母、橘红涤痰化浊；大黄，通便泻火，菖蒲，远志，茯神，朱砂，开窍，宁心安神。天冬，麦冬，玄参，连翘，清热化痰解毒，诸药合用共湊清肝泄火，涤痰醒神之功。痰火祛后仍有余热及湿邪困阻，给予黄连温胆汤加味，黄连苦寒，清热泻火，葛花，味甘，解酒醒神；半夏与竹茹相配以清胆和胃，枳实与茯苓、陈皮相配以健脾利湿化痰。砂仁，白蔻，白术性皆温，健脾强胃，兼祛痰痞。云苓，猪苓，泽泻味淡咸苦，渗湿利窍通水道，使邪有所去。痰热已祛，余邪未清，胆经热盛。证见口苦咽干，以小柴胡汤入少阳，三仁汤能利三焦湿热，故用小柴胡汤合三仁汤调整善后，最后以香砂六君子汤调脾胃，使气血生化有源，则五脏各得所养，则机体逐渐康复。本例患者治疗中应用生铁落饮、黄连温胆汤、小柴胡汤合三仁汤及香砂六君子汤等数个方剂，可见审因辨证的重要性。

（周雪林）

案3

【一般情况】程某，男，53岁，教师。1973年8月12日诊治。

【现病史】患者有头痛眩晕病已十余年，血压经常持续在23.0～13.0/12.0～9.0KPa之间，头痛恶热，得凉稍减。久服清热祛风、潜阳养阴之剂，病情时轻时重。因炎夏感受暑热，加之情志不舒而晕倒，昏不知人。住院服中西药治疗无效，今日来我院就诊，现症状见昏不知人，骂詈不休，少腹硬满，疼痛拒按，大便不通，

【检查】形体肥胖，面色晦暗，舌黄少津，质有瘀斑，脉象沉弦。血压：22.0/11.0KPa。

【中医诊断】狂病（热与血结，瘀血攻心）

【治则】通瘀破结，泻热通便

【处方】酒大黄_（后下）、桃仁、白芍各15克，水蛭12克，虻虫4.5克2剂。

【医嘱】注意监护，防止伤人和自伤，禁烟酒及辛辣食物。每日1剂，日2次水煎服。

【二诊】8月12日，上方服后，泻下硬而黑晦如煤之便，腹痛减轻，神志清醒。续服2剂，

【三诊】8月15日，又泻下4次，血压降至19.0/9.5KPa，诸症好转，继以他药调治而愈。

【体会】本病证乃血行不畅，热与血结，瘀血攻心又值暑热内侵，加之情志不舒，遂入血分所引起，故见面色晦暗或红赤，神识昏迷，骂詈不休，少腹硬满，疼痛拒按，大便不通，舌苔黄而少津，舌质紫绛或有瘀斑，脉多沉涩等症。治宜通瘀破结，泻热通便。方用：酒大黄_（后下）、桃仁、白芍、水蛭、虻虫。共奏通瘀破结，泻热通便，安神止狂之功，其效显著。

（井自兴）

 

痫　病

 

【一般情况】赵某，男，39岁，2000年9月7日初诊。

【主诉】发作性意识障碍3年余，加重3月，发则奔走呼喊或快速做自我旋转运动，每次持续十余分钟。

【现病史】患者于1997年4月15日因惊吓及情志刺激突然发生表情淡漠，两目上视，面色潮红，不自主行走等症状，持续十余分钟后消失，发作后如常人，仅感头痛，对发作时情况不能记忆。1997年8月份因劳累后又出现上述症状，先奔走呼喊，后在原地自我旋转并倒地，被家人救起，苏醒后不能记起前事。曾在某医院就诊按“癫痫”治疗。口服西药丙戊酸钠、氯硝西泮、卡马西平等，半年内未复发。1998年2月份因劳累后上述症状又复发，加量服用丙戊酸钠、氯硝西泮、卡马西平等症状缓解。此后每月发作3~5次，上述药物剂量加倍仍不能缓解。后转我院就诊。现症见：发作时症状：表情淡漠，两目上视，面色潮红，奔走呼喊，时做不自主旋转后仆倒在地，每次发作十余分钟。

【检查】T：36.5℃，P：75次/分，R：17次/分，BP：17/9KPa。神志清楚，形体偏胖，发育尚可，查体合作。头颅大小形态正常。全身浅表淋巴结不肿大。巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射存在。心界正常，心律75次/分，节律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，柔软无压痛。肾区无叩击痛。神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出。舌红苔白腻，脉弦滑。血常规正常。脑电图示：安静时无异常，做癫痫诱发试验呈多棘波样改变，癫痫诱发试验阳性颅脑MRI：未见异常

【中医诊断】痫病（痰火扰神型）

【西医诊断】癫痫

【治则】清泻肝火，化痰宁神。

【处方】茯苓、陈皮、龙胆草、青黛、天麻、菖蒲、半夏、珍珠母各15克，胆南星8克，僵蚕、甘草各12克，全蝎6克_(冲服)，蜈蚣2条_(冲服)。10剂。

【医嘱】嘱其保持心情舒畅，饮食清淡，避免从事高空、驾驶及水上作业等工作，中药每日1剂，分2次水煎温服。

【二诊】9月17日，自述服上药后癫痫未复发，亦无不良反应，精神好，继服原方20剂，原抗癫痫西药减量服用。

【三诊】10月7日，服中药后，癫痫未复发，但述有头晕、腰酸等证，上方加杜仲、山萸肉滋补肝肾，炒枣仁、琥珀宁心安神，继服20剂，西药抗癲痫药再减半量，日一次口服。

【四诊】10月27日，全身情况较好，癲痫未复发，试停服抗癲痫药，效不更方，继服上方20剂。

【五诊】11月16日，癫痫未复发，精神好，改健脾化痰，平补肝肾为主，方以六君子汤加僵蚕、全蝎、蜈蚣、杜仲、山萸肉、珍珠母、龟板、琥珀，继服30剂。

【六诊】12月16日，癫痫未复发，遂将上方制成水泛丸，日三次，每次6～8克，温开水送服，坚持服用一年。嘱其禁辛辣刺激性食物，戒烟酒，勿劳累，忌恼怒。患者于1年后复诊，服药中癫痫未再复发。仍以原方制成水泛丸，再服1年。电话随访，至今未复发。

【体会】

患者病初系因受惊吓所致。因惊则气乱，突然受惊，则损伤心气，导致心气紊乱，心无所倚，神无所归，虑无所定而出现精神恍惚等症。气机逆乱，进而损伤脏腑，肝肾受损，则易致阴不敛阳而生热生风。热灼津液，聚而成痰，痰浊内聚，经久失调，遇劳累等诱因而发。痰热随气上逆，蒙闭心神清窍发为痫症而见表情淡漠，奔走呼喊、旋转仆倒。肝风内动，肝气上逆则发作头痛，面色潮红，两眼凝视。舌脉之象为湿热内蕴及肝风内动之象。治疗时按发作时治标为主。方中以龙胆草、青黛直入肝经而泻肝火，天麻、全蝎、蜈蚣、僵蚕、珍珠母平肝熄风为主，胆南星、半夏、菖蒲化痰开窍而降逆，茯苓、陈皮健脾益气化痰。全方以泻火化痰宁神相合则症状得减。标实已治，脾胃受损，故于五诊时投用六君子汤加僵蚕、全蝎、蜈蚣、杜仲、山萸肉等健脾熄风补肾相合，长期服用，祛邪与扶正相合则本病可获痊愈。

（周雪林）

 

胃　痛

 

案1

【一般情况】张某，男，35岁，农民，2002年10月8日就诊。

【主诉】上腹部隐痛、饱胀，伴纳差消瘦不适3年余。

【现病史】患者有3年饮酒嗜好，常常饮酒后进食较少，自觉上腹部疼痛、嗳气，后发展至上腹持续疼痛，靠饮酒获得暂时缓解。2月前在家人的劝导下戒掉酒癖，进食量仍少，身、目、小便色黄且伴消瘦乏力，上腹饱胀不适，来我院住院治疗。B超示：中度脂肪肝，肝功能检查：谷丙转氨酶198u/L、总胆红素34umol/L，直接胆红素7.5umol/L，碱性磷酸酶320u/L，r谷氨酰转肽酶80u/L，HBsAg（一），抗－HBsAg（＋），住院期间给予保肝降酶、降黄及维持水电平衡治疗，中药茵陈蒿汤加味治疗四周，患者身目小便黄消失，再次复查肝功能转氨酶正常，好转出院。但仍上腹部隐痛纳差，再次到我院就诊。现症见：上腹部疼痛加重，痛时持久，食后加剧，入夜尤甚，神疲纳呆，大便溏薄，身体消瘦，饮酒史三年（已戒），无外伤手术史，无结核、肝炎传染史，无药物过敏史。

【检查】T：36.7℃，P：72次/分，R：18次/分，BP：16/11kpa。发育正常，营养差，面色稍黄，查体合作。头颅无畸形，巩膜黄染，结膜无充血。全身皮肤粘膜无出血，浅表淋巴结不肿大，无肝掌蜘蛛痣。腹软平，肝肋下可触及，质软，无压痛，脾不大。上腹部深压痛明显，无反跳痛。舌淡苔白、脉涩虚弱。肝功能检查：谷丙转氨酶44u/L，直接胆红素3.7umol/L，总胆红素17.2umol/L。B超：轻度脂肪肝。电子胃镜显示：慢性萎缩性胃炎；HP检测：阳性。

【中医诊断】胃痛（脾胃虚寒、瘀血停滞）。

【西医诊断】慢性萎缩性胃炎。

【治法】活血化瘀、温中健脾、和胃止痛。

【处方】五灵脂、蒲黄_（包煎）、丹参、桂枝、芍药、枳壳、元胡、白术各15克，檀香、砂仁、木香、甘草、郁金各12克，黄芪45克。10剂。

【医嘱】进食清淡，易消化食物，忌辛辣、刺激性食物，禁酒，中药每日1剂，分二次水煎温服。

【二诊】0月19日，上腹疼痛减轻，进食量稍增多，但仍饱胀。上方加内金、神曲、麦芽各20克，以消食开胃，续服10剂。

【三诊】10月30，偶感进食后疼痛，食欲良好，精神正常，大便日1-2次，仍稍稀，睡眠正常，上方加党参、白扁豆各20克，云苓15克，增强健脾之功，续服上方15剂。

【四诊】11月15日，疼痛消失，食欲好，食量接近正常，精神好，睡眠正常，效不更方继服上方30剂。

【五诊】12月16日，各种症状均消失，精神好，饮食正常，营养好，大便日一次。上方加工成水泛丸，每日3次，每次9克，继服半年。半年后患者精神好，营养正常，睡眠好，二便自调，无不适感，复查胃镜正常。嘱其慎起居，调饮食，戒烟酒，注意锻炼，不适随诊。随访至今未复发。

【体会】

患者嗜酒过度，损伤脾胃，致运化功能失职，湿浊内生，郁而化热，熏蒸肝胆，湿热阻滞气机，影响胆汁疏泄，胆汁外溢，浸淫肌肤而发黄，而成黄疸。经住院服用茵陈蒿汤治疗后，湿热祛，而黄疸愈。但饮酒日久，损伤脾胃；加之茵陈蒿汤为苦寒清利之品，易损脾阳。脾不运化，故纳差消瘦；脾胃虚寒，失于温煦，故胃痛隐隐；脾主肌肉，而健运四旁，中阳不振，则健运无权，肌肉筋脉失其温养，故四肢欠温，神疲乏力，清浊不分则大便溏薄。气滞日久，致瘀血内滞，故痛有定处，络脉损伤，食与瘀并，故食后痛甚，入夜阳虚则疼痛加重。综合上述症状，患者脾胃虚寒加瘀血停滞为主要症机。方中五灵脂甘温，善入肝经血分，能通利血脉而散瘀血，用治疗瘀血疼痛；蒲黄甘平，入肝经血分，有活血止血作用；蒲黄与五灵脂相须为用，活血散结袪瘀止痛作用增强；丹参味苦微寒，活血化瘀止痛而不伤气血；配檀香、砂仁，温中行气止痛；芍药养阴而缓肝急；桂枝温阳而袪寒；黄芪补中益气。综合方义以活血化瘀，温中健脾，和胃止痛之法。后改汤为丸久服。脾胃健，瘀血袪而诸症自除，终获痊愈。

（周雪林）

案2

【一般情况】李某，女，28岁，1998年6月15日初诊。

【主诉】发作性上腹部疼痛不适二年，加重十天。

【现病史】患者二年前因食生冷食物而突发上腹部疼痛不适。在当地卫生所诊治，诊断及用药不详。以后病情反复发作，在某医院做电子胃镜确诊为十二指肠溃疡。曾因病情反复发作，在某医院住院治疗二次，具体用药不详，病情好转出院。十天前患者因食凉粉而诱发上腹部疼痛不适，在本地卫生所诊治，诊断为：消化性溃疡，具体用药不详。今日来我院就诊，现症见：形体消瘦，面色萎黄，胃脘胀满疼痛，叩之如鼓，痛处喜按，按之则减，呕吐清水。

【检查】舌质淡红，苔薄白，脉沉细而弱，腹部X线：未见异常。

【中医诊断】胃痛（脾胃虚寒）

【西医诊断】十二指肠溃疡

【治法】补脾健中，散寒止痛。

【处方】黄芪15克，党参、白术、陈皮各12克，干姜、炙甘草、当归、桂枝_（后下）各10克，吴芋、白胡椒各9克。3剂。

【医嘱】忌食生冷刺激性食物，中药每日1剂，分2次水煎服。

【二诊】6月18日，患者上腹疼痛亦减，饮食亦增，但仍胀满且肋部撑胀尤甚，诊其脉不再沉细而弱，左脉稍虚弦。此症乃为脾胃虚寒兼肝有余，气不舒之象。上方加柴胡、元胡各15克。6付。

【三诊】6月24日，患者上腹疼痛基本消失，饮食尚可，但吃生、冷、寒凉食物仍感上腹部不舒。上方去柴胡，10剂。

【四诊】7月4日，患者无上腹部疼痛，饮食正常，亦能吃生冷食物。嘱其服桂附理中丸以巩固疗效（随访半年未再复发）。

【体会】

胃痛之证，有阳虚胃寒，阴虚胃热之分，此症病情较久。《医学真传心腹痛》“痛有之部，有气血阴阳，寒热之不同，岂能概以行气消导为治，但通之之法各有不同，调气以和血，调血以和气，通也；下逆者使之上行，中结者使之旁达　通也，虚者助之使通，寒者温之使通，无非也是通之之法也。本病胃痛隐隐，喜温喜按，泛吐清水，脉沉细而弱，舌质淡，苔薄白，确属阳虚胃寒。治以参术甘姜，温胃化寒，方中桂枝后下取其通阳止痛之功。

（孔祥忠）

 

 案3

【一般情况】张某，男，38岁，于2002年3月16日就诊。

【主诉】上腹部阵发性疼痛三年，加重五天。

【现病史】患者于1999年出现上腹部胀满疼痛症状，在当地诊治，诊断不详，给予西药（具体用药、用量、用法不详）治疗，病情好转；近三年来患者上腹部胀满疼痛症状时作时止，呈阵发性发作，以餐前及入夜后上腹部疼痛明显严重，自服胃舒平、胃必治、甲氰米呱等药物缓解。随到我院诊治，五天来患者上腹部疼痛症状明显加重，伴见精神不振，上腹部胀满，大便干结，小便黄。患者长期在外务工，饮食无规律，无肝炎，胆囊炎病史。

【检查】 T：36.8℃，P：92次/分，R：20次/分，BP：16/9KPa，舌质红，苔黄少津，脉弦细，神清精神差，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音及哮鸣音；心率90次/分，律齐，各瓣膜所诊区未闻及病理性杂音；腹软、肝脾不肿大，腹部无压痛、反跳痛。心电图报告：正常心电图。胃镜报告：十二肠球部溃疡。

【中医诊断】胃痛（阴虚型）

【西医诊断】十二指肠球部溃疡

【治则】养阴益胃，和中止痛。

【处方】沙参、麦冬、白芍各15克，生地、杞果、当归、玉竹、石斛各12克，焦栀子10克，炙甘草6克，牡蛎30克，3剂。

【医嘱】1、保持乐观情绪；2、合理饮食，避免暴饮暴食或饥饱不节；3、慎用西医抗风湿、解热镇痛类药物，中药每日1剂，分2次水煎服。

【二诊】3月19日，患者精神好转，上腹部胀满疼痛，口干，心中烦热，大便干结症状减轻，仍觉倦怠乏力，食欲不振，嘈杂，睡眠欠佳，小便黄，舌质红，苔黄少津，脉弦细。T：36.9℃，P：88次/分，R：18次/分，BP：16/9KPa。上方加左金丸以辛开苦降，黄连6克，苦寒清火，稍佐吴茱萸3克，辛以散郁，郁散则火随之得泄，3剂。

【三诊】3月22日，患者精神畅快，饮食增加，睡眠佳，上腹部疼痛、嘈杂、心中烦热、大便干结、小便黄症状消失，仍觉上腹部胀满不适，舌质淡红、苔微黄、脉弦。兼有气滞，上方加佛手、厚朴各12克，3剂。

【四诊】3月25日，继服3剂，诸症消失，随访一年未复发。

【体会】

本病以“上腹部阵发性疼痛，餐前及入夜后疼痛明显加重，大便干结，舌红，苔黄少津，脉弦细”为临床特点，因患者长期在外务工，饮食无规律，导致情志郁闷，日久郁而化热，热郁不解，耗伤胃阴，脉络失养，拘急而痛；消瘦、嘈杂、心中烦热，睡眠欠佳，大便干结，小便黄及舌脉表现均为阴虚有热之征象。治以养阴益胃和中止痛为大法。方选一贯煎加减治疗，沙参、生地、麦冬、杞果、玉竹、石斛养阴益胃；焦栀子清三焦之热；当归活血养血；白芍、甘草缓急止痛；牡蛎以制酸；共奏养阴益胃，和中止痛之功，收到良效。

      （井自兴）

案4

【一般情况】许某，男，23岁，1974年10月21日诊治。

【主诉】胃痛l0年，加重2天。

【现病史】患胃痛l0年，多处求治无效，近日来胃疼加重，大便下血，色呈暗紫，），以清热解毒合并服西药胃疡平等药，病情仍无转机，遂求治于我院。证见：胃中冷痛，遇寒加重，口吐酸水，食纳欠佳，二便清利，大便下血，手足厥冷，便色紫暗，。

【检查】面色黧黑，形体消瘦，舌淡苔白，脉沉迟无力，钡餐透视报告：十二指肠溃疡，血常规：白细胞计数：14.8×10⁹/L，嗜中性粒细胞：0.82，淋巴细胞：0.18，血红蛋白：90g／L，大便潜血（++）。

【中医诊断】胃痛（脾胃虚弱，中阳不足）

【西医诊断】十二指肠溃疡

【治则】温中健脾，益气摄血。

【处方】黄芪、干姜各30克，白术、潞参、当归、元肉、茯苓各15克，枣仁12克，远志、木香各6克，灶心土60克，甘草30克。4剂。

【医嘱】禁烟酒及辛辣食物，中药每日1剂，分2次水煎服

【二诊】10月21日，药服4剂，胃疼减轻，大便下血减少，上方加半夏、陈皮各15克。

【三诊】11月21日，上方服30余剂诸症基本消失。

【体会】

此胃脘痛乃胃阳不足，阴寒凝结所致。证见：不思饮食，遇寒加重，口吐涎沫，大便溏薄，色呈暗紫，舌淡苔白多津，脉沉迟。我们常以本方加灶心土治疗胃痛便血亦取得满意效果，《伤寒论》中此方为阳虚阴盛，阴阳格拒而设，《金匮要略》则为治肺痿而用，仲景既辨病又辨证，症状虽异，病机则同，辨证属阳虚阴盛，津不上承之四肢厥冷，烦躁吐逆，肺痿烦躁，遗尿之症，均可以此方加减施治。

干姜味辛性燥，温中燥湿，去寒助阳之佳品，凡脾胃虚寒，中气下陷可医，肺虚咳嗽，胃寒呕血可治，温中须生，止血须炮，仲景方中干姜每用l至2两，亦用至四两，虽燥烈而属无毒之品，有干姜之燥，方能祛湿健脾，中阳得补也。对阳虚阴盛者，每用15克，亦可用至30克，未见任何不适。

甘草味辛性平，临床用甘草时，考仲景《伤寒论》、《金匮》250余方中，用甘草有120方之多，很多方剂以甘草为君，焉只起调和诸药之功能；可知此药只要用之得当，建功非浅，仲景方中此药为君，用至4两，为我们大剂运用开创了先河。我们临床中大量运用，个别病人见到服后面目虚浮，尿少者，停药即消。掌握药物的加减，乃是提高疗效的关键，临床中肺虚咳嗽加五味子，吐血呕血加青柏叶、半夏，大便下血加灶心土，肺痿重用甘草，脾虚重用干姜。但尚须掌握：脉数，舌红绛，苔黄燥，发热等热证，在禁忌之列。

（井自兴）

 

 呕  吐

 

案1

【一般情况】夏某，女，43岁，农民，1999年7月20日初诊。

【主诉】恶心、呕吐1年，加重5个月。

【现病史】患者去年夏季开始出现恶心，食欲不振，曾在村卫生所治疗，口服维生素B₆、胃复安等对症治疗，病情未见改善，至今年年初病情逐渐加重，除恶心外，经常呕吐，形体消瘦，在当地靠静脉输液维持，均不见疗效，遂来我院中医诊治。现症见：呕吐，甚则呕清水，心悸、夜不安寐，精神疲倦，倦怠乏力。

【检查】肝功能、胃镜、心电图、血常规、尿常规等项辅助检查均无异常，脉弦滑，苔腻而润。

【中医诊断】呕吐（痰饮内停，胃气上逆）。

【西医诊断】神经性呕吐。

【治则】除湿化痰，和胃降逆。

【处方】川连、炙乌梅各8克，干姜10克，花椒壳6克，姜半夏、云苓、炒枳实、炒麦芽各15克，广陈皮、炒竹茹各12克，生姜5片。7剂水煎服，每日1剂，煎约300ml，温度适宜，早晚分服，每次服10~20ml，约10分钟后未出现呕吐，再服10~20ml，1~2小时内服完。

【医嘱】1、保持心情舒畅，避免精神刺激； 2、起居有节，合理饮食。

【二诊】7月27日，患者服药7天后，恶心、呕吐症状基本消失，能进少量流质饮食，夜眠亦稳。故在原法佐以和胃，俾得安谷，处方：川连8克，炙甘草、干姜各6克，姜半夏、北薏米_（包煎）、炒麦芽各15克，广陈皮、云苓、炒枳实、炒竹茹各12克，炒谷芽10克，生姜5片。7剂水煎服，每日1剂，仍按原方法服用。

【三诊】8月3日，患者再服7剂，恶心、呕吐完全消失，头晕、心悸俱除，病告痊愈。

【体会】

本案用乌梅丸合温胆汤，泄胆和胃，降逆止呕，略佐养心之品，运用了“反佐法”。方中黄连与干姜、花椒、半夏相配，以辛为主，酸是反佐。呕吐清水，脉滑苔腻，为胃中有痰浊，尚未化燥伤阴，故以温中止呕为主。频之作呕，脉弦，可见胆火上逆，急迫不安。黄连、乌梅除反佐以制约辛热外，苦能泄降，酸主收敛。至于心悸不能安寐，则辨为胆气逆、胃不和之故，所以本方只用淮小麦一味，以养心气，治疗重点在于胆胃。

   （彭建华）

 

腹  痛

 

案1

【一般情况】 王某，男，26岁，1998年4月11日就诊。

【主诉】 术后腹痛一个月。

【现病史】 患者王某一月前因阑尾炎手术，术后至今一直间断腹痛，在某医院输液治疗，效不明显，做X线示：不完全性肠梗阻。现来我院求助以中医诊治。现症见：腹痛拒按，痛势较剧，大便不畅，舌质黄腻，脉滑数。

【检查】患者表情痛苦，面色发白，复查X线示：术后不完全性肠梗阻。白细胞10.2×10⁹/L。

【中医诊断】腹痛（气滞血瘀型）。

【西医诊断】不完全性肠梗阻。

【治则】行气通腑。

【处方】 大承气汤：大黄_（后下）、芒硝（冲服）、黄连、木香、槟榔各10克，厚朴、枳实各15克，莱菔子20克。2剂，频服。

【医嘱】饮食宜清淡，多食粗纤维食物，忌辛甘厚味。

【二诊】4月13日，腹痛未见明显减轻，食差，大便日行两三次，思大便既通，何腹痛仍不减，细查患者，虽舌苔黄腻，但见舌下脉络青紫之色，脉象虽数但间有细象，考虑腹痛日久，“不通则痛”，腹气不通，气血不畅，日久成瘀，故只通不化瘀，虽腹气通，但气血未畅，故腹通而痛未减。思之，改为桃仁承气汤以化裁。方药如下：桃仁10克，大黄8克，桂枝、红花各12克，丹参30克，赤芍25克，元胡20克，川芎15克，三七粉_（冲服）、甘草各6克。3剂，每日1剂，分2次水煎服。

【三诊】4月16日  服上药三剂，腹痛大减，大便次数较多，原方去大黄，桂枝，加芍药20克，3剂水煎服。药液服完，腹部基本不痛，精神大悦，饮食大增，故在原来基础上少加以改动，继服5剂，以巩固疗效。方药为：桃仁、黄连各10克，红花8克，丹参、赤芍、元胡各20克，川芎、枳壳各12克，芍药30克，甘草6克。

【体会】

“痛者不通也”，腹以通为顺，以和为降，所以在审因论治的基础上，辅以理气通导之品，“久痛入络”，气血不畅，久而成瘀，故应加入辛润活血之品。本案患者在治疗上，开始有一定的误区，单以通为用，用药后虽肠已通，但血未通，故腹痛未减，加上活血化瘀药后，使气血通，则腹痛减，久痛者加入辛润活血之剂尤为必要。

（彭建华）

 

案2

【一般情况】姚某，男，30岁，农民，1999年3月12日初诊。

【主诉】反复腹痛2年，加重1周。

【现病史】患者2年前出现不明原因腹痛，时轻时重，时发时止。各项检查均无异常，曾多次给予阿莫西林胶囊、654-2片、玄胡止痛片等消炎、解痉、活血化瘀止痛之剂皆无明显效果。今来我院求治，现症见：腹部疼痛加重，以下腹为著，发无定时，夜间加重，常从睡眠中痛醒，伴头晕、乏力、恶心、食欲减退，大便稀，小便清长。

【检查】形体消瘦，面色黧黑，表情痛苦，腹部柔软，重按胀痛，舌质红暗，苔薄黄，根部厚腻，脉沉弦滞涩。血压16.5/8.5KPa，心率82次/分，体温36.8℃，血常规、尿常规均正常。腹部B超示：肝脾不肿大，胆囊壁光滑，无增厚，粗糙，胆囊内无结石，双肾、输尿管均无异常。消化道气钡造影：胃黏膜皱壁增粗，未见龛影，胃窦可见不规律痉挛性收缩。胃镜检查示：胃黏膜轻度充血。

【中医诊断】腹痛（脾胃阳虚，气滞血瘀）。

【西医诊断】局限性肠炎。

【治则】益气健脾、温中散寒、行气活瘀。

【处方】桂枝12克，芍药30克，玄胡25克，肉桂6克，木香、干姜各8克，吴茱萸、云苓、白术、山药、 黄芪各15克，炒麦芽20克，大枣3枚，生姜3片，3付。

【医嘱】食宜温补，忌食寒凉，注意必要的体育锻炼，中药每日1剂，分2次水煎服。

【二诊】3月15日，患者服上药3剂后，头晕、乏力、腹痛较前好转，大便稀，小便清长，舌质暗，苔薄白，根部厚腻，脉沉弦滞涩。上方中加入炮附子12克，炒扁豆15克，继服3剂。

【三诊】3月18日，服药后肠鸣、矢气频作、腹痛，稍按则急于登厕，1日排黑色溏便3次，随之，腹痛豁然而消失，夜眠能安，精神转佳，舌根腻苔已化，六脉已转和缓。为巩固疗效，继以香砂六君子汤调理善后。处方：木香、砂仁各8克，云苓、潞参、白术、炒山药各15克，半夏、陈皮各12克，生姜3片，大枣3枚。

【体会】

《诸病源候论·久腹痛》曰：“久腹痛者，脏腑虚而有寒，客于腹内，连滞不歇，发作有时；发则肠鸣而腹绞痛，谓之寒中。”本案久痛必虚，当责之于脾，入夜痛甚，邪居阴分。治疗应抓住脾虚，血瘀的特征，方中用黄芪、白术、山药、炒扁豆等益气健脾；附子、肉桂温中以散腹内之虚寒。玄胡能活血行气，木香导滞行气畅中，瘀血行腹痛愈矣。

（彭建华）

 

案3

【一般情况】辛某，男，34岁，农民。1986年7月31日 就诊。

【主诉】反复腹部疼痛六个月。

【现病史】患者自述今年正月初四同房以后，次日晨下田劳动，天寒受冻，突感脐中疼痛转剧，饮酒三次以驱寒止痛，而疼痛反甚。半年来曾服温中止痛之剂百余剂，病情未见好转。今来我院求治，现症见：现进食后脐周即痛，如吃硬物痛势尤甚，伴见精神不振，乏力，纳差，睡眠一般，矢气频频，大便溏薄而夹有不消化物，日行2次。

【检查】T：36.5℃、P：72次/分、R：18次/分、BP：14/8KPa，神志清，精神差，舌质淡，苔白腻，脉沉细迟。心肺（—），肝脾不肿大。胃镜：胃溃疡。

【中医诊断】腹痛（阴寒内盛型）。

【西医诊断】胃溃疡。

【治则】温阳散寒，蠲化瘀浊。

【处方】熟附子_（先煎）、 小茴香、白术各9克，炮姜、炙甘草、蜀椒、 桂枝各4.5克， 失笑散_（包煎）12克。 6剂。

【医嘱】食宜温补，忌烟酒及辛辣刺激食品，注意调情志，中药每日1剂，分2次水煎服。

【二诊】8月7日，服药后大便每日1次，成形，脐中疼痛大减，晚饭后尚有隐痛，平卧则较舒，略觉口干欲饮（过去不知口干）。阴寒凝滞，渐见疏通，再守原法。原方加木香9克，六剂。

【三诊】8月14日，前天中午吃猪头肉后，脐腹疼痛又作，食停肠中，气滞作痛，得矢气则舒，舌脉如前，原方加入消导之品。处方熟附子_（先煎）、 炙甘草、槟榔、枳实、蜀椒、小茴香、炙鸡内金各9克 ，炮姜、桂枝各4.5克，6剂。

【四诊】8月21日，上周腹痛未发，食后脘腹作胀如塞，胃纳香，苔根薄腻，脉虚弦而迟，守法不变。原方加炒谷芽12克，6剂。

【五诊】 8月28日，病情稳定，大便较细，有不消化物，下午脐腹滞胀不舒。再拟温散寒邪，消食化滞。处方炮姜、桂枝、蜀椒、 炙甘草各4.5克，槟榔、小茴香、白术、木香各9克， 炙鸡内金6克，6剂。

【六诊】9月4日，大便已成形，无不消化物。但腹部仍觉隐隐作胀，胃纳较佳，苔脉如前。仍守原意。原方加茯苓9克，6剂。

【七诊】9月25日，右下肢烫伤后，少腹隐痛又作，舌脉基本如前。再宗原方出入。处方当归、陈皮、 赤芍、大腹皮各9克，广木香6克，白术、焦六曲各12克 ，炙甘草、炙鸡内金各4.5克 ，6剂。

【八诊】10月9日，小腹痛未发，惟觉脐下如有物阻。晨起肠鸣，胃纳甚香。苔薄腻，舌质偏淡，脉虚弦。治疗以后，病情续见好转，已有痊愈之机。再拟前法续进，以巩固疗效。原方加炮姜4.5克，6剂。

【体会】

本例同房之后，复感寒邪，瘀浊败精凝聚少阴厥阴两经，而瘀浊寒湿之邪，粘滞难化。患者绕脐疼痛，痛处不移，当有瘀浊内停。因此，除用附子理中汤（未用党参）以温中散寒外，重点用失笑散、桂枝活血化瘀，通阳行痹，以后又用当归、赤芍，使瘀浊败精得以蠲化，阳气得以宣通，以达到止痛之目的。其中蜀椒、小茴香具有辛温疏通之性，为疏泄厥阴，驱除阴寒，治疗寒疝腹痛之要药，服药六剂后，腹痛大减。在治疗过程中，因饮食不节和右下肢烫伤，受到一定影响，但终于在治疗二个多月，服药四十余剂后，取得较好疗效。方中曾先后用鸡内金、谷芽、六曲、陈皮等消导之品，主要由于患者发病在春节酒食过量之时，以后又吃油腻不消化食物，故消食和中之法，亦不可少。在此之前，曾服大量温中止痛之剂，所以未能奏效，主要在于没有抓住活血化瘀这一要点，以致影响治疗效果。

（彭建华）

 

泄　泻

 

案1

【一般情况】程某，男，47岁，干部，2005年9月20日初诊。

【主诉】腹泻反复发作月余加重三天。

【现病史】患者一月前开始无明显诱因出现腹泻3－5次/日，便时腹痛，泻后即安；自觉少腹畏寒，口服药物治疗（具体不详）效果不明显；后于某医院大便培养未见致病菌；肠镜示：慢性结肠炎，镜检未见恶性病变；二天前因受凉后腹泻腹痛加剧，于今日来诊，现症见：面色白光 白，畏寒肢凉，便次增多，水样便，脘腹时有冷痛，口干纳呆，小便淡黄。

【检查】舌淡，苔白，脉细。体温：36℃，脉搏：68次/分，呼吸19次/分；血压：12/8KPa，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心界不大，心率68次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软平坦，肝脾肋下未触及。下腹部有按压痛，肠鸣音亢进。神经系统未引出阳性体征，实验室检查未做。

【中医诊断】泄泻（脾肾阳衰　湿邪下注）

【西医诊断】慢性结肠炎

【治则】温补脾肾，利湿止泻，升气固中

【处方】党参、补骨脂、仙灵脾、杜仲、车前子_（包煎）各30克，白术、陈皮、木香、肉蔻、川朴、白芍各12克，元胡15克，黄连6克，甘草10克。10剂。

【医嘱】慎起居，避风寒，调饮食，勿食寒凉之品，中药每日1剂，分2次水煎服。

【二诊】9月30日，腹泻减轻至1~2次/日，畏寒肢冷症状有所改善，但不慎食用辛辣之品，当日腹泻加重，3~5次/日，肛门灼热，水样便，有里急后重感。脾胃本弱，又生湿热，脾虚为本，湿热为标，“急则治其标”，上方去仙灵脾、补骨脂、肉豆蔻，加入白头翁、秦皮、升麻各20克。3剂。

【三诊】10月3日，药腹泻停止，无腹痛，里急后重肛门灼热等症状，下腹部无按压痛，肠鸣音正常，舌质淡，苔白，脉沉细，守一诊之方调理月余而愈。

【体会】

本病之治疗分三个阶段，首先在于扶脾肾之阳升固下脱之液，故用补中益气汤加温热之品而获效；二诊之变因贪食助湿化热之味，因运化无力，湿热反生，此当在补脾益肾之基础上加用清利湿热之白头翁、秦皮；用升麻以加强升固津液之作用；第三诊则守第一诊之补中益气汤加味治疗。综观本案，一诊、三诊针对本病之根本原因，二诊是治疗过程中的变数，但用药过程中，始终抓住补脾益肾，维护正气使气液得固不能下脱，故能收全效。可见在治疗疾病中要知常达变，方可随证用药，取得治疗之目的。

（乔义文）

 

案2

【一般情况】刘某，男，19岁，学生，1998年9月20日初诊。

【主诉】腹痛、腹泻1天。

【现病史】患者于昨天因进食冷饮及大量瓜果后出现腹疼，腹泻，大便呈水样，每日8次左右，无粘液脓血便，伴有纳差，无里急后重，在当地卫生所诊治，诊断为肠炎，给予土霉素，黄连素治疗，症状无明显好转，随来我院就诊。现症腹痛，腹泻、肠鸣，脘闷食少、大便清稀。过食生冷，脾失健远，升降失调，清浊不分，传导失司故腹泻，大便清稀。寒湿内盛，肠胃气机受阻，则腹疼肠鸣，脾失健远，则脘闷食少，舌质淡，苔薄白，脉濡缓，均为寒湿内盛之象。

【检查】舌质淡，苔薄白，脉濡缓。实验室：白细胞：10.2×10⁹/淋巴20% 中性：80% 大便常规，WBC（＋）未见脓细胞。

【中医诊断】泄泻（寒湿困脾）

【西医诊断】急性肠炎

【治法】解表散寒，化湿止泻。

【处方】半夏、白芷、紫苏、大腹皮、云苓各12克，陈皮、白术、川朴、藿香各15克。二剂。

【医嘱】忌食生冷食物，注意腹部保暖，饮食以清淡易消化为宜，中药每日1剂，分2次水煎服。

【二诊】9月22日，患者自觉腹痛、腹泻消失，脘闷食少减轻。患者病情基本痊愈，给予三甲散口服善后。

【体会】

本证为内伤湿滞，脾胃运化失常。方中藿香辛温解表芳香化湿，和胃止呕，为君药。紫苏、白芷辛温发散，助藿香解表化湿为臣药，半夏曲、陈皮、白术、云苓、燥湿和胃，健脾祛湿，大腹皮厚朴桔梗白芍，行气化湿，畅中消胀共为佐药，甘草调和诸药为使药，诸药共奏使脾胃调和，气机通畅，传导正常。

（孔祥忠）

 

 案3

【一般情况】张某，女，18岁，农民，2004年6月15日初诊。

【主诉】 腹痛、腹泻2年，加重1周。

【现病史】患者去年11月因工作劳累 ，加之饮酒过多，出现腹痛、腹泻，日久不愈。肠镜检查诊断为慢性结肠炎，近1周来因贪凉冷饮病情加剧。今日来我院治疗，现症见：患者每日腹泻三、四次，尤以黎明泄泻为重，早上5点准时登厕，大便稀如酱，夹带粘液及不消化食物，泻后头晕，神疲，甚则欲仆，伴小腹坠痛，恶风、不能久立、受风则腹泻，久立则脱肛。平日里畏寒肢冷、易感冒。

【检查】T：36.5℃、P：80次/分、R：22次/分、BP：95/65mmHg，舌质淡红、苔薄白，脉沉微弱。面色苍白，形体偏瘦，精神萎靡，音低声怯，按之腹部柔软，在下腹稍有触痛，血常规检查，白细胞计数为6×10⁹／L，红细胞计数为4.6×10⁹/L，血红蛋白浓度为110g/L，大便常规检查提示正常。结肠镜检查诊断为慢性结肠炎。

【中医诊断】泄泻（脾肾阳虚，清气下陷，卫表不固）

【西医诊断】慢性结肠炎。

【治则】温肾固涩，健脾升清止泻，兼以调营固卫。

【处方】附子8克，补骨脂、吴茱萸、煨肉豆蔻、五味子、炮姜、党参、白术、升麻、防风各15克，黄芪30克，炒扁豆10克，3剂。

【医嘱】⒈加强锻炼，提高机体免疫力。⒉畅情志，起居有常，饮食有节。3、中药每日1剂，分2次水煎服。

【二诊】6月18日，腹痛减轻，大便成形，每日1~2次，时间后移，恶风亦明显好转。舌质红，苔薄黄，脉沉无力。效不更方，续服上方另加鸡内金15克，白芍30克。

【三诊】6月25日，患者服上方1周后，自感腹痛消失，大便成形，大便次数每日1次，腹泻消失，饮食大增，精神大振，睡眠欠佳，舌暗红，苔白，脉沉弦，以健脾为主，兼以养心安神，处方：太子参、半夏、远志、炒扁豆、炒山药、陈皮各15克，白术18克，云苓、炒枣仁各30克，木香、砂仁各8克，炙甘草12克，肉豆蔻10克，10剂。之后停药观察两个月未再复发，病告痊愈。

【体会】

慢性腹泻，多属虚寒。多由长期饮食不节，饥饱失调，使胃肠功能减退，不能受纳水谷，也不能运化精微，反聚水成湿，积谷为滞，致脾胃失降失司，清浊不分，混杂而下遂成泄泻。如《景岳全书·泄泻》曰：“泄泻之本无不由于脾胃。”泄泻日久脾虚及肾，致使肾阴虚弱，故而黎明之前脐腹作痛，小腹疼痛，形寒肢冷，腰膝酸软。综观本病病于脾而本于肾，其治始终以温肾阳为主，同时健脾助运，温中化湿，升清涩敛、理气和胃，药证相符、疗效显著。

（彭建华）

 

 案4

【一般情况】李某，男，41岁，农民，1976年4月29日就诊。

【主诉】腹泻4月余。

【现病史】患者九年来腹泻与便秘交替出现，体重由150斤降至126斤，1968年1月在某医院摄片检查并诊断为：⑴降结肠炎；⑵末端回肠炎。同年4月1日作剖腹检查，发现整个肠系膜充满黄豆及核桃大小淋巴结，诊断为肠系膜淋巴结炎，经中西医治疗多年，至今未愈。1976年起腹泻每天3-4次，今来我院求治，现症见：大便每天两次，腹痛以少腹两侧为甚，便解不畅，夹有粘冻，时时嗳气，如吃青菜即肠中作鸣。

【检查】T：36.4℃、P：90次/分、R：22次/分、BP：12/8KPa，发育正常，营养差，面色黎黑，形体消瘦，声音低怯，肠鸣音亢进，下腹部压痛，无反跳痛，舌质红，苔腻，脉弦滑。

【中医诊断】泄泻（脾虚湿阻）。

【西医诊断】慢性结肠炎。

【治则】健运脾胃，渗湿化瘀。

【处方】焦白术、焦六曲、大腹皮、枳实、广木香、夏枯草各9克，秦皮、茯苓、海藻、失笑散_（包煎）各12克，7剂。

【医嘱】淡质流食，忌辛辣、油腻之品，中药每日1剂，分2次水煎服。

【二诊】5月6日，服药后一度大便日行5-6次，质稀如水，但不畅爽，夹有粘冻，时时腹胀，有时剧痛，舌红少苔，脉仍弦滑，再守原意。前方去夏枯草，加焦白芍18克，炙甘草6克，炒吴萸3克。

  【三诊】5月15日，本周大便每日两次，阵发腹痛，痛剧则大便次数增加，腹常作胀，得矢气则舒（未注射止痛针）。舌质红少苔，脉弦。仍拟健脾和胃，调气化瘀之法。处方：焦白术、广木香、香附、焦六曲、失笑散（包煎）各9克，白芍18克，炙甘草6克，秦皮12克，炙乌梅3克 ，7剂。

【四诊】5月22日，近日大便每天3~4次，粘液多，腹痛减，少腹胀，自觉肠鸣，舌质红无苔，脉细弦，治宗前法。

前方去制香附、失笑散，加炒诃子9克、炮姜8克、乌药9克。14剂

【五诊】6月5日，上周以来大便溏而不畅，粘冻增多，不能吃青菜及肉类，少腹觉冷，平时腹痛隐隐，午后胀痛加剧，入夜更甚，晨起轻，得矢气或大便后较舒，疼痛亦减，知饥欲食而食后腹胀难忍，舌偏红少苔，脉弦。前法中加重调气清肠之品。处方：南沙参、白头翁各12克，炒白芍15克，秦皮、炙甘草各4.5克，焦白术、广木香、槟榔、炒枳实、焦神曲、焦山楂、失笑散_（包煎）各9克，炮姜3克，7剂。

【六诊】6月12日，大便日行4-5次，不成形，伴粘冻，仍有腹痛，但泻后则痛减，神疲乏力，舌红脉弦带数，再拟前方出入。处方：陈皮、炒白术、炒防风、木香、大腹皮、煨肉果各9克，秦皮、南沙参各12克，红藤30克，炮姜3克，炒白芍15克，7剂。

【七诊】6月19日，服前方较舒，大便每日两次，质烂有粘冻，神疲无力，腹胀不痛，舌红脉细弦，再与前法。前方7剂。

【八诊】病情稳定，方同前。

【十五诊】8月7日，腹痛三星期未发作，腹胀亦轻，有矢气则松，肠中有时仍感发酵样，大便稀，夹粘冻，每日多则两次，胃中泛酸作嘈，舌质红，脉细。再拟前法进步。

党参、南沙参、白术、秦皮、煨肉果各12克，木香、炒扁豆、焦神曲、焦山楂各9克，红藤30克，炮姜3克，炙甘草6克，合欢皮、白芍各15克，有泛酸嘈杂时再加煅瓦楞30克。

【十六诊】饮食渐增，体力逐步恢复，守方不变。

【三十二诊】11月13日，肠中作胀已减，大便较多，质溏，胃中仍有隐痛泛酸，舌苔薄腻，脉细弦，再与前法。处方： 炙甘草、广木香各6克，煅瓦楞18克，炮姜3克，焦山楂、白术、沉香曲、青陈皮各9克，炒谷芽、党参各12克，7剂。

【体会】

本例为肠系膜淋巴结炎，在临床上较为少见。症状以少腹胀痛，大便稀夹有粘冻为主，病情较慢性结肠炎为重。初诊时鉴于患者形体消瘦，舌红脉弦滑，断为脾胃已伤，阴液亏耗，肝旺克脾，故腹疼甚剧，在健脾和中，调气化瘀方中，重用芍药、甘草、乌梅以缓肝止痛。四诊以后，痛已减轻，大便次数较多时加诃子、炮姜为温涩之法。六诊后再加南沙参、红藤以养肺气而清肠热，使粘冻逐渐减少。此方应用较久，病情得以稳定。在治疗六个月以来，症状大为减轻，饮食增加，形体渐见丰润，病有向愈之机。由此可见，健脾温中，化瘀止痛与抑肝清肠同用，对慢性腹泻病情复杂者，确能起一定作用。

（彭建华）

 

 案5

【一般情况】龙某，男，1981年5月17日就诊。

【主诉】腹泻2周。

【现病史】患者早年从事汽车运输工作，生活没有规律。1975年以来，出现每日黎明时分（约5点左右）即出现腹痛入厕，泄后痛安，白天大便2~4次，便溏，曾口服中西药无效。1979年6月经做纤维肠镜检查示：慢性结肠炎。近两周以来因贪凉饮冷引起病情加重，经人介绍求诊于吾。症见：每日腹泻3~5次，尤以黎明时分为甚，便溏，泻后出现四肢困倦、头晕、小腹下坠。

【检查】T：36.5℃ P：88次/分  R：20次/分  BP：100/65mmHg，发育正常，营养差，肢体不温，面色萎黄、语声低怯，舌质淡，苔薄白，脉沉细。肠鸣音偏亢，下腹部压痛。

【中医诊断】泄泻（脾肾阳虚）。

【西医诊断】慢性结肠炎。

【治则】温肾固涩，健脾升清。

【处方】生姜、陈皮、肉蔻各10克 ，甘草、吴萸、苏叶、炮姜各6克，木瓜、槟榔、补骨脂各12克，桂枝、桔梗各9克，苡米15克 。10剂。

【医嘱】服用温补之品，忌生冷辛辣，中药每日1剂，分2次水煎服。

【二诊】5月30日，服上方10剂，腹痛消失，大便成形，食量大增，方药投症，四肢有力，面色渐转红润，后继香砂六君子汤加减变化调理二个月而痊愈，两年后随访无复发。

【体会】

泄泻是指大便次数增多，粪质溏薄或完谷不化，甚至泻出水样的一种疾病，它与现代医学腹泻的含义相同，可见于多种疾病。凡因消化器官发生功能性或器质性病变而导致的腹泻，如急慢性肠炎、肠结核、肠功能紊乱、结肠过敏等，均可依据中医理论辨证施治。

泄泻一证，首载于《内经》。《素问·气交变大论》中记载有“ 鹜溏”、“飱泄”、“濡泄”、“注下”等名称。《素问·阴阳应象大论》说：“湿盛则濡泻”。可见，用泄泻统称本病，是以《内经》作为理论基础。继《内经》之后，《难经·第五十七难》提出了五泄的病名和症状，谓“泄凡有五，其名不同，有胃泄、脾泄、有大肠泄、有小肠泄、有大 瘕泄，名曰后重。胃泄者，饮食不化色黄；脾泄者，腹胀满，泄注，食即吐逆；大肠泄着，食已窘迫，大便色白，肠鸣切痛；小肠泄者，溲而便脓血，少腹痛，大瘕泄者，里急后重，数至 能便，茎中痛。此为五泄之要法也。”《难经》提到的五泄，是从脏腑角度提出的，虽然小肠泄与大瘕泄可能属于痢疾，但其余三泄多属于泄泻的范畴。汉代的张仲景、晋代的王叔和、宋代的陈无择、元代的朱丹溪虽然对泄泻的病因、病机、治则、方药有所论述，但是以明代的张景岳和李中梓论述较为详细。如《景岳全书·泄泻篇》说：“泄泻之本，无不由于脾胃。”“泄泻之因，惟水火土三气为最 。”张氏认为泄泻之病，多见于水火不利，若水谷分利，则泻自止，所以认为利水是上策。但张氏更认识到，分利之法，亦不是所有病人都适应，他指出：“有寒泄而小便不利者……，有命门火衰作泻而小便不利者，”然分利之法，“唯暴注新病者可利，形气虚弱者不利，口干非渴而不喜冷者不利。”张氏的这种辨证明确，持论平正的观点，特别是能够从正反两方面论述可利与不可利的关系，是值得效法的。李中梓对泄泻的治法作出了进一步的概括，提出了著名的治泻九法，为后世医者所推崇。《医宗必读·泄泻》篇说：“治法有九：一曰淡渗……；一曰升提……；一曰清凉……；一曰疏利……；一曰甘缓……；一曰酸收……；一曰燥脾……；一曰温肾……；一曰固涩……”。认为“夫此九者，治泻之大法，业无遗蕴，至如先后缓急之权，岂能预设，须临证之顷，圆机灵变。”其论述系统之全面，是泄泻治疗学上的一个发展，其实用价值亦为临床所证实。

泄泻的病因病机，现在中医内科本科教材总结为：其病因有感受外邪，饮食所伤、情志所伤、脾胃虚弱，命门火衰诸方面。其病机方面主要是在于脾胃与大小肠的病变，而脾虚湿胜是导致本病的重要因素。外因与湿邪关系最大，湿邪浸入，损伤脾胃，运化失常。《素问·阴阳应象大论》所谓：“湿胜则濡泻。”内因与脾虚关系最为密切，脾虚失运，水谷不化精微，湿浊内生，混杂而下，发生泄泻。《景岳全书·泄泻》篇所谓：“泄泻之本，无不由于脾胃。”肝肾所引起的泄泻，也多在脾虚的基础之上发生。脾虚失运，可引起湿胜，而湿胜又可影响脾的运化，故脾虚和湿胜是相互影响，互为因果。

本案的病因病机是由脾肾阳虚引起，故应宜温补脾肾，行气化湿，温化寒湿，固涩收敛为法，方选鸡鸣散加减。“鸡鸣散”意在要求五更鸡鸣时候服药，一则阳升阴注，使寒湿之阴邪随阳气升发而散之；一则是取空腹服，对药物吸收较易，尤其易于达到泻下以除寒湿的目的。“鸡鸣散”原本治脚气病而见的是胫重无力，行动不便，或麻木冷痛，或挛急上冲，甚至胸闷泛恶，以及风湿流注，发热恶寒，脚足痛不可忍，筋脉浮肿者。本案在此应用的本意是本方有开上、导下、疏中、温宣、降浊之功，更加上温肾固涩之补故脂、肉蔻，桂枝透肌调节营卫，炮姜、苡米佐以温中利湿。共奏温肾健脾补中、固涩、调营卫之功，药投病机，起痼疾可获速效。

（彭建华）

 

痢　疾

 

案1

【一般情况】宋某，男，36岁，农民，2004年11月10日初诊。

【主诉】便下脓血里急后重三日。

【现病史】患者素嗜辛辣厚味；三日前因劳累后在外饮酒进食，入夜即腹泻，呕吐大作，第二日晨开始便带脓血赤多白少，里急后重，肛门灼热，入厕频频。在当地以“痢疾”为诊断治疗无效（用药不详）；于今日来诊。

【检查】自觉发热时有汗出；入厕频频，小腹坠痛，里急后重，便下脓血，肛门灼热，口干喜饮，小便短赤，舌红苔黄脉滑数。体温：38℃，脉搏：78次/分，呼吸：18次/分，血压：19/10KPa，颈柔无抵抗；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软平坦，肝脾肋下未触及，下腹部有压痛。神经系统检查无阳性体征引出。实验室检查：大便常规：白细胞（+++ ），脓细胞（+++），红细胞（++）。

【中医诊断】痢疾（湿热下注）

【西医诊断】急性肠道感染

【治则】隔离；清热利湿。

【处方】白头翁18克，二花、茯苓各30克，黄连12克，大黄6克，赤芍、白芍各20克，秦皮、柴胡、桔梗、枳实各15克，甘草10克。3剂，水煎服。

【医嘱】畅情志，慎起居，避风寒，勿食辛辣之品。

【二诊】上药3剂后，腹痛腹胀症状减轻，肛门不甚灼热，入厕次数减少；大便稍溏，无脓血；舌红苔黄脉滑，体温37℃，守法再进3剂。

【三诊】上药服完，无腹痛，里急后重，肛门灼热之症状；大便常规：正常。自觉神疲，时有汗出，舌质红苔薄黄脉细，乃泻下伤阴，以生脉散合连梅汤3剂而愈。

【体会】

此证由湿热蕴积下焦，暴迫下注而致，且偏于血分热盛，故以白头翁汤主之。“行气则腹痛自止，调血而便脓自愈”，综观本案，调气行血清热利湿，始终贯穿治疗前后，二花、白头翁、黄连、秦皮、大黄清热去湿，茯苓、赤白芍养阴利湿，柴胡、枳实、桔梗调理气机，甘草调和诸药。“暴迫下注，皆属于湿”，湿蕴于内而生热毒，湿为关键之病邪，湿去则热不能独存，热去则血无所伤，故诸药合用，则腹痛便血里急后重等症皆愈。

         （乔义文）

 

 案2

【一般情况】李某，男，30岁，农民，2004年7月3日初诊。

【主诉】腹痛，里急后重，泻下粘液脓血便，时发时止3年余。

【现病史】3年前，患者因饮食不当引起腹胀，腹痛，腹泻，泻下赤白粘液，泻后腹痛减轻，自服氟哌酸、泻痢停3天后症状好转，自行停药。后每遇进食生冷或辛辣食物即引起泄泻，伴有粘液便，腹痛隐隐，里急后重。口服抗生素后可改善症状。其后下利时作时止，缠绵不愈。

1年前因酒后再次引起泄泻，泄下赤白粘液，里急后重伴腹痛、恶心、厌食等，症状加重。在我市某医院就诊，按“溃疡性结肠炎”治疗，静脉滴注氢化可的松及抗生素，维持电解质平衡，解痉止痛及对症处理。用药3周后症状好转。之后长期口服强的松及柳氮磺吡啶治疗。用上述药物近半年病情一度好转。患者逐渐出现食欲不振、恶心、呕吐、头痛等症状。化验肝功能，提示肝损害。停用上述药物进行保肝治疗，并改服中药治疗本病。曾服参苓白术散、白头翁汤等处方，治疗3个月余仍不愈，后转入我院治疗。

现症见：腹痛喜温喜按，泻下粘液或粘液脓血便，1~2小时一次，便后痛减，里急后重，伴口苦咽干，纳呆，小腹坠胀，消瘦，手足不温，体倦乏力，时发时止。

【检查】T：36.8℃，P：90次／分，R：20次／分，BP：16／11kpa。患者神志清，精神差，发育正常，营养差。头颅无畸形，咽腔不充血，胸廓对称，双肺呼吸音清，心率90次／分，节律齐、无杂音。腹软平、左中下腹可触及条索状物，质软，压痛明显。双肾区无叩击痛，神经系统生理反射存在，病理反射未引出。舌红，苔白腻，脉弦滑。

血常规：WBC:12.1×10⁹／L，N:66.2%，L:16.9%，E:14.7%，B:0.5%，M:1.7%，Hb：90g／L。

粪常规：粘液脓血便；镜检：见红细胞、巨噬细胞及脓细胞。

粪便培养：致病菌阴性，无溶组织阿米巴滋养体及包囊、无血吸虫卵。

电子结肠镜检查：结肠粘膜粗糙呈细颗粒状，弥漫性充血水肿，血管纹理模糊，质脆出血，有脓性分泌物；病变处见多发性糜烂及浅溃疡。

【中医诊断】休息痢（寒热错杂）

【西医诊断】慢性溃疡性结肠炎

【治则】温清并用，调气行血。

【处方】乌梅30克，补骨脂、当归、五味子、白术、白芍各15克，细辛、吴茱萸各6克，干姜、木香、枳实、甘草各12克，黄连、黄柏、附子、人参各10克，川椒8克，7剂。

用法：上药加水500ml，煎40分钟，取汁300ml，再加水400ml煎取汁300ml，两煎相合，分3次口服，日1剂。

【医嘱】嘱患者注意休息，饮食宜少渣易消化食物，忌食生冷油腻、辛辣刺激食物。

【二诊】7月10日，服用上药7剂后，患者症状减轻，饮食好，腹痛明显缓解。大便日3－4次，夹有赤白脓血，稍有里急后重，余无不适。续服10剂。

【三诊】7月20日，服用上药10剂后，患者精神好，饮食正常，口苦咽干等症消失，大便日2~3次，夹少量赤白脓血，但仍有手足不温、体倦乏力，余无不适。上方中加桂枝12克,黄芪40克，以加强温阳补虚之力。续服15剂。

【四诊】8月5日，服上药15付后，患者精神佳，饮食睡眠均正常，大便日1~2次，偶见少许白粘冻但无脓血，余无不适，续服三诊处方15剂。

【五诊】8月20日，服上药15付后，精神佳，饮食睡眠正常，大便日1~2次，无粘液及脓血，舌淡苔白，脉虚弱，肠中湿热已祛，目前症状以脾虚湿盛为主，改以参苓白术散加味：山药、薏仁、扁豆各20克，白芍、陈皮、白术、砂仁、桔梗、赤石脂各15克，人参10克，黄芪40克，茯苓、莲子心、甘草各12克。续服一个月后。服药后各种症状均消失。再服参苓白术散合理中丸三个月，以巩固疗效。嘱其注意保暖。不适随诊。

随访至今病情无复发。

【体会】

本患者初因饮食不节而积滞于大肠，以致气血壅滞肠道，传化失司，脂膜血络损伤，腐败化为脓血而成痢疾。初始未彻底治愈，致下利日久。复因服西药损伤正气，致正虚邪恋，胃肠传导失司，故缠绵难愈，时发时止；阳虚生寒，则小腹坠胀，喜温喜按，手足不温。湿热留滞不去，病根未除，故感受外邪或饮食不当而诱发，发则便下脓血，里急后重，腹部疼痛，形成寒热错杂之久痢。故治以温清并用，调气行血，消补兼施之法，扶正祛邪。方中重用乌梅以涩肠止泻；黄连、黄柏清热燥湿而止痢；附子、干姜、川椒、细辛温肾暖脾；人参、当归补气行血；木香、枳实调气行滞；五味子酸温，固肾益气，涩精止泻；吴茱萸辛苦大热，温暖脾肾以散阴寒；补骨脂温肾暖脾，固涩止泻；白术健脾燥湿；白芍柔肝理脾，调和气血，而止泻痢腹痛。甘草甘平，益胃和中，调和诸药，与芍药相配，又能缓急而止腹痛。诸药相合，温中补虚，清热燥湿止痢。方中调气和血与柔肝理脾合用，“调气则后重自除，行血则便脓自愈”。肝脾调和则腹痛得平。同时合四神丸、以增强温阳止痢功效，待病情好转后，又服参苓白术散，巩固疗效。最终获得痊愈。

（周雪林）

 

案3

【一般情况】王某，女，52岁，1981年4月21日诊治。

【主诉】腹部冷痛，大便日十余行，泻痢白色脓样粘冻。

【现病史】久有慢性肠炎病史，经常大便溏薄，腹痛绵绵，1981年农历正月初四因食油腻，下利不止，如水倾泻。服土霉素、氯霉素、痢特灵等药后泻痢稍减，但便出白色脓样粘冻，腹部冷痛，久治不愈，今到我院就诊。证见：面色青黄，精神萎糜，腹部冷痛，气短声微，四肢发凉，小便不利，大便 日十余行，泻痢白色脓样粘冻，口淡不渴，舌淡苔白多津，脉沉细无力。

【中医诊断】痢疾

            虚寒痢（脾肾阳虚，阴寒内盛）

【治则】温补脾肾，收涩固脱。

【处方】人参、白术、干姜各15克、白芍、木香、诃子各10克、赤石脂30克，粳米60克，肉桂6克。3剂。

【医嘱】注意保暖，忌生冷辛辣食物，中药每日1剂，分2次水煎服。

【二诊】4月23日，服药2剂，腹部冷痛减轻，便次减少，上方继服3剂。

【三诊】4月27日，腹痛消失，大便已转正常。

【体会】

本痢疾谓虚寒痢属脾肾阳虚，阴寒内盛，下元失固所致。加之病久而见面色青黄，精神萎糜，腹部冷痛，气短声微，四肢发凉，小便不利，大便 日十余行，泻痢白色脓样粘冻，口淡不渴，舌淡苔白多津，脉沉细无力。故治宜温补脾肾，收涩固脱，方用桃花汤加减治疗而获满意效果。本方加减治疗脾肾阳衰，阴寒内盛，下利不止引起的腹痛痢疾多能收效，气虚者酌加黄芪、人参、云苓，阳虚甚者加附子其效更佳，桃花汤仲景于少阴篇为治疗虚寒滑脱下利而设，《金匮》用治疗便脓血之证，以证此方运用范围之广，仲景论述虽简，但从药物的协同分析，治证尤为广泛，能疗中焦脾胃虚衰之吐血，更医下焦不固之便脓血，亦能温中止痛。但中焦虚寒，下元失固，泻利不止，滑脱不禁是此方的辨证要点。本方三药均为无毒之品，此方不但能治虚寒滑脱下利，只要辨其中焦虚寒之病机，亦能治大便下血，痔疮下血，脱肛下血。我们在临床中不受中西医各种病名之限，对西医诊断的菌痢辨其下元失固者多合白头翁汤，痔疮下血者加地榆、槐角；五更泄泻加白术、云苓；脱肛者加黄芪、升麻；中焦虚寒吐血者重用干姜，下焦失固下利不止重用赤石脂。

（井自兴）

 

 便　秘

 

案1

【一般情况】王某，女，37岁，农民，2004年10月11日初诊。

【主诉】腹胀、腰痛，大便燥结不畅十余日。

【现病史】患者于十日前在本院行“胆囊摘除术”，术后即觉腹胀、腰痛，大便一直未行，经治无效（用药不详），于今日邀余会诊。症见腹胀腰痛，腹拒按，小便短赤，

【检查】神志恍惚不清，表情痛苦，舌红，苔黄腻，脉弦数。体温：39℃，脉搏：78次/分，呼吸：19次/分，血压：17/10KPa，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹胀拒按，肝脾胁下未触及，叩诊呈鼓音，肠鸣音减弱，神经系统未引出阳性体征，实验检查未做。

【中医诊断】便秘（气血瘀滞，腑气不通）

【西医诊断】术后腹胀

【治则】行气养血，佐以通下。

【处方】大黄、川朴、枳实、赤芍、二花、柴胡各15克，芒硝_（冲服）、木香各10克，当归20克。1剂。

【医嘱】慎起居，避风寒，调饮食，西医以支持疗法对症处理，中药每日1付，分2次水煎服。

【二诊】上药服后，矢气转通，便下燥屎，神志转清，无腹胀腰痛；身凉，舌红，苔黄脉弦。上方去大黄芒硝，加黄芪20克。3剂。

【三诊】药后大便恢复正常，无发热神昏之象。舌质红，苔白，脉弦，病告痊愈。

【体会】

术后腹胀是腹部外科手术的一个常见并发症，其因在于术中损伤络脉，气血运行失畅，胃肠无以濡养而发病。燥粪结于内而生热，热耗津液而使胃肠功能更加受损。腑气不通之表面原因在于燥粪内结，根本原因在于气血耗伤，遵急则治其标，缓则治其本之原则，攻下腑实，佐以养血；肠得血养而生津，实邪受攻而下，故疾去人安。综观全方，当归补血活血养血以扶正，大黄、芒硝、川朴、枳实以荡涤有形之实邪，木香调气，赤芍、二花、柴胡以清里热。术后胃肠紊乱之患者一般用本方2－3付后可加快肠管蠕动，促使早日排气，从而上下通和，有利于加速伤口愈合，缩短住院时间。

（乔义文）

 

 案2

 【一般情况】宋某，男，68岁，2002年3月2日初诊。

【主诉】大便干结，排便困难三个月。

【现病史】患者2001年12月因患急性胃穿孔作手术治疗。手术中失血过多，术后10天大便干结，排便困难，面色无华，心悸气短，口唇色淡，头晕目眩，乏力。曾多次服用通便导泻药，如果导片、番泻叶、三黄片等，便秘逐渐加重，粪便成弹石状，须用手挖出。今日来我院就诊，现症见：大便干结，排便困难，面色无华，心悸气短，口唇色淡，头晕目眩，乏力。

【检查】脉细无力，血压100/65mmHg，心率70次/分，律齐，心电图示：心肌供血不足，血常规：白细胞8×10⁹/L，血红蛋白95g/L，中性粒细胞60%，淋巴细胞30%，血小板242×10⁹/L，尿常规正常。大便常规，大便质硬，呈棕黄色，镜下未发现红细胞、脓细胞。

【中医诊断】便秘（血虚肠燥）

【西医诊断】肠易激综合征。

【治则】养血润肠通便。

【处方】生当归、生赤芍各9克，生首乌、火麻仁、生地黄、白芍各15克，3剂。

【医嘱】饮食应多食富含粗纤维的食物，如蔬菜、水果等，忌食辛辣燥火之品，中药每日1剂，分2次水煎服。

【二诊】3月5日，患者大便从粒状变为条状，面色萎黄无华，乏力，偶有心悸、气短，口唇色淡红，纳可、小便正常，舌质淡，苔白，脉沉细无力。血常规：白细胞8.5×10⁹/L，血红蛋白105g/L，血小板220×10⁹/L。治法：益气养血润肠。处方：生当归、生赤芍各9克，生首乌、白芍、火麻仁、生地、党参、黄精各15克，黄芪20克，3剂。

【三诊】3月8日，患者大便呈条状质软，二日一行，面色转红润，唇色淡红，饮食正常，小便正常，仍有心悸，睡眠差，舌质淡苔白，脉细。查血象：血红蛋白浓度120g/L，恢复正常。患者心悸、睡眠差仍因血虚日久，导致心阴亏虚，故以上方加滋阴养心、安神之品：柏子仁15克，枣仁30克，玉竹12克，5剂。

【体会】

血虚肠燥形成的便秘，一般病程长，体质多衰，病情多复杂。在复杂的脏腑同病情况下，宜先从腑治。因为脏病难治、腑疾易疗，本着先易后难的法则，犹如剥茧抽丝一样，抓住了血虚肠燥便秘这个头，养血润肠法解除便秘问题。大便通润后，食欲每会增进，睡眠也会好转。中州脾胃有了生化之机，营血和津液的亏耗也会逐渐兴复，即所谓“六腑以通为补”、“得谷则昌”的道理。本症血虚肠燥便秘，便秘是疾病的现象，血虚肠液干枯是疾病的本质，一般导下用单味的大黄、番泻叶等，适应于肠胃燥热的大便秘结，导泻的作用较强，但久服后大便更为燥结。因此，对血虚肠燥而致的便秘，非养血润燥不为功，故用生地、生首乌、生当归等以养血润肠增液行舟。

（彭建华）

 

痞　满

 

案1

【一般情况】李某，女，49岁，农民，2004年9月23日初诊。

【主诉】上腹部饱胀满闷,时轻时重，伴胸胁胀满纳差二年余。

【现病史】患者两年前停经。常因琐事致情志郁结，引起上腹部饱胀，心烦易怒，伴胸胁满闷、嗳气、纳差、泛酸，在我院门诊以“慢性胃炎”，“更年期综合征”治疗，口服疏肝健胃丸、吗丁啉等药物后症状缓解。之后，每因情绪波动而诱发上腹部饱胀满闷。自购理气类中成药服后即见好转。半年前因暴怒再次诱发上腹饱满、纳差、口苦咽干、大便秘结、心烦易怒、呃逆不畅，又到我院门诊就诊。即仍以原证论治，处以龙胆泻肝汤合三黄泻心汤加味。服药一周后，症状明显好转。其后患者上述症状发作即自服龙胆泻肝丸或三黄片，用药后症状可减轻。一月前进食油腻难消化食物后，饱胀复作，服保和丸、三黄片后不缓解，即加倍量用药，开始泻下后饱胀满闷减轻，后继续服药大便泄下如水，但饱胀满闷如故，今到我院就诊。现症见：脘腹痞闷，时缓时急、喜温喜按、纳呆、饥不欲食、身倦乏力、四肢不温、大便溏薄。

【检查】T:37℃，P：70次/分，R：20次/分，BP：16/11KPa。神志清，精神差，发育正常，营养一般，形体稍瘦，自动体位，查体合作。心肺正常，腹软，肝脾未及，上腹部及脐周轻度压痛，无包块触及，双肾区无叩击痛，神经系统生理反射存在，病理反射未引出。舌淡苔白、脉沉细弱。B超：肝、胆、脾、胰未见异常。肝功能正常，乙肝三系：抗一HBsAg(＋）电子胃镜：慢性浅表性胃炎。HP检测：阴性

【中医诊断】痞满（脾胃阳虚）。

【西医诊断】1、慢性浅表性胃炎；2、功能性消化不良。

【治则】补气健脾，温阳散寒。

【处方】当归、柴胡、白术、茯苓、陈皮、川朴、桂枝各15克，黄芪45克、升麻、党参、白芍、甘草各12克。5剂。

【医嘱】嘱患者清淡饮食，多食易消化食物，忌辛辣、油腻、生冷等刺激性食物，保持心情舒畅，避免情志刺激，注意保暖，中药每日1剂，分2次水煎服。

【二诊】9月28日，精神佳，自觉病情好转，脘腹痞满、纳呆明显改善，但仍有四肢不温、大便溏薄。上方加吴茱萸6克、干姜12克、以增强温阳之功。续服5剂。

【三诊】10月3日，患者来就诊，诉服药5剂后病情基本好转，痞满明显减轻，精神好，饮食睡眠均正常，大便日一次成形。为巩固疗效再服上方5剂。嘱患者调情志，慎饮食起居。

随访至今，病情未复发。

【体会】

本患者初因情志失和，导致中焦气机不利，升降失司，痞塞不畅而发为胃痞。胃痞以中焦气机阻滞为本，又因情志失和导致肝气郁结，初服疏肝健胃丸，以理气通导之法可获明显疗效；后因暴怒，肝火暴涨，发展为肝胆湿热，服龙胆泻肝丸及三黄泻心汤，可获良好疗效；但该药苦寒，长期服用易损伤脾阳，加之饮食不当，损伤脾胃，致脾胃虚弱，阳气不足，阳虚生寒，则中焦受纳腐熟功能减退，故见脘腹痞闷，时缓时急，纳呆，饥不欲食等症状。患者因饱胀，又自服泻下之品反使症状加重，就诊后改用健脾补气温阳之法。方中黄芪、白术、党参、甘草补中益气；白芍、桂枝温脾散寒，和中止痛；柴胡与升麻配伍升举阳气；当归、陈皮理气化滞；茯苓、川朴健脾，柴胡与白芍相配敛阴和阳，诸药配伍，乃“塞因塞用”之法。使脾气得复，阳气得升，气机得顺，虚痞自除，而获显效。此例患者虽患痞满症，但在三个不同阶段的病因、病机、理法处方确炯然不同，可供临床参考。

     （周雪林） 

 

 案2

【一般情况】高某，女，职工，1993年4月29日就诊。

【主诉】右上腹胀满，多梦一月。

【现病史】四年前曾患急性肝炎经治痊愈，今年初复发，三月份因谷丙转氨酶109单位入院治疗，以后下降至正常范围而出院。一月来患者右上腹胀满，多梦，经多方治疗，获效甚微，今日来我院求治，伴见精神不振，乏力，鼻腔热痛，纳差，睡眠差，平素月经愆期，二便自调。

【检查】舌质偏红，苔薄腻，脉弦细数。T36.7℃，P86次／分，R20次／分，BP110/70mmHg，神清，精神差，心肺（—），肝脏：剑突下2cm，肋下未触及，脾脏不肿大，谷丙转氨酶26u。

【中医诊断】痞满（肝郁化热型）

【西医诊断】神经官能症。

【治则】疏肝柔肝，养阴清热。

【处方】柴胡、广郁金、延胡索、丹皮、黄芩各9克，知母、地骨皮、生地、白芍各12克， 蒲公英30克 。7剂。

【医嘱】调情志，适寒温，忌辛甘厚味，中药每日1付，分2次水煎服。

【二诊】5月6日，右上腹时胀，鼻中呼气觉热，稍碰即易衄血，经水愆期未行，睡眠较安，苔薄腻，舌边尖红，脉弦细数。再予疏肝清热为主。处方柴胡、黄芩、广郁金、川楝子、丹皮、菊花、银花、青皮各9克，白茅根15克，茺蔚子12克， 5剂。

【三诊】5月10日。服上方后鼻腔发热消失，鼻衄未发，右上腹仍胀，月经过期一月未行，脉弦细数，舌质红。硫酸锌浊度试验15单位。再守原意。处方柴胡、广郁金、川楝子、白芍、木香、黄芩、桃仁各9克，红花4.5 克 ，桑椹子12克，7剂。

【四诊】6月17日。鼻腔热痛消失已将十天，鼻衄亦除，经行已净，口干，脉细弦数，苔薄，舌质红。再予养血柔肝，滋阴清热。处方柴胡、川楝子、当归、黄芩、丹参、赤白芍各9克，玄参12克 ，桑椹子15克，7剂。

【五诊】6月14日。鼻热衄血未发，右上腹胀满减而未除，口干好转，硫酸锌浊度降至13单位，脉弦细，舌质红。 原方7剂。

【六诊】7月1日。症如前述，曾患感冒，鼻塞流涕，再守原意。处方川楝子、制香附、当归、赤白药、苍耳子各9克，丹参、延胡索各12克，防风6克，7剂。

【七诊】7月8日。右上腹略有不舒，鼻塞已除，舌红，脉弦细。再守原意。原方去苍耳子、防风，加玄参12克。7剂。

【八诊】7月29日。右上腹胀满消失，鼻热衄血未见复发，最近复查肝功能，均在正常范围，苔脉如前。阴虚渐复，内热渐清，肝郁气滞之象，亦渐疏通，再守养血柔肝之法。处方：川楝子、延胡索、丹参、当归、玄参、北沙参、赤白芍各9克，红花6克 ，7剂。

【体会 】

患者慢性肝炎病史已有四年，又有反复，以致肝阴亏虚，肝失条达，阴虚内热，气滞血瘀，虽见右上腹胀满鼻热，舌红，脉弦细带数等肝火旺盛之证，未投龙胆泻肝汤，恐其苦寒太过，伤伐肝体。故用柴胡、郁金、延胡以疏肝理气；丹参、白芍、桑椹、当归以柔肝养血；知母、黄芩、玄参以滋阴清热。使肝气疏通，肝体柔和，阴血渐复，内热渐清，而诸症得以改善。经三个月的调治，鼻热、衄血、右上腹胀满等主要症状亦已消失，月经也较调顺，可见本病在阴虚内热阶段，是用苦寒伐肝，还是用养血柔肝的方法，确实可以得到不同的结果。

（彭建华）

 

胁　痛

 

案1

【一般情况】李某，男，26岁，1986年10月6日就诊。

【主诉】右胁疼痛，胃脘饱胀一年。

【现病史】患者于一年前出现右胁疼痛、胃脘饱胀症状，在当地诊治，诊断用药不详，病情未能控制，今日来我院诊治，伴见精神不振，乏力、口苦咽干，纳差，时有恶心，厌食油腻，睡眠欠佳，大便溏，日2—3次，小便自调。

【检查】T：36.6℃，P：82次/分，R：18次/分，BP：14/8KPa。神清，精神差，舌质暗红，苔白腻微黄，脉弦滑数。肝胁下3cm，剑突下3cm，心肺（-）。肝功能：SGPT（赖氏法0-25单位为正常值）56单位，黄疸指数：12单位 HBsAg（+）

【中医诊断】胁痛（湿热内蕴，气阴两伤型）

【西医诊断】慢性乙型肝炎

【治则】温中健脾，活血理气，清肝利胆，益气养阴。

【处方】黄芪、山楂各30克，白术、杞果、木灵芝、茵陈、枳壳各15克，桂枝18克，丹参、板兰根、郁金、败酱草、山豆根各20克，甘草10克，14剂。

【医嘱】1、合理休息，调畅情志； 2、忌食生冷肥厚油腻及辛辣刺激之品，中药每日1剂，分2次水煎服。

【二诊】10月20日，服药两周后，患者精神较好，饮食增加，右胁疼痛、胃脘饱胀、口苦、恶心、厌食油腻症状减轻，大便日一次，不成形色黄，小便自调。舌质红，苔白微黄腻，脉滑数。查肝功能：SGPT为42单位，黄疸指数9单位，HBsAg（+），守上方继服14剂。

【三诊】11月3日，服上药二周后，患者精神一般，饮食一般，右胁部位微不适，口苦、恶心、厌油腻症状消失，大便日一次，质软色黄，小便自调，舌质偏红，苔白微黄腻，脉滑。守上方继服14剂。

【四诊】11月17日，服上药二周后，患者诸症消失，查肝功能：SGPT为36单位，黄疸指数8单位，HBsAg（+），守方继服。四个月后，复查肝功能：SGPT为16单位，黄疸指数4单位，HBsAg（+），随访二年，未再复发。

【体会】

乙型肝炎是临床上的一种常见病，它与中医的“胁痛”、“黄疸”等病相类似。由于此类多为病程过延日久，或失治误治等因素影响，因此治疗非常棘手。余在临床中，依据中医培本扶正之法，参合健脾舒肝，活血理气，清热除湿诸法，取得了较好的效果。方中黄芪，白术、桂枝温中益气健脾；郁金、枳壳舒肝解郁；板兰根，败酱草，山豆根清热解毒；杞果养阴；其中丹参一味功同四物汤，改善肝脏血液循环；木灵芝有提高机体免疫力，从而收到满意疗效。

 （房朝阳）

 

 案2

【一般情况】王某，女，38岁，农民，1997年9月18日初诊。

【主诉】两胁胀痛半月余。

【现病史】半月前患者因与人争吵后，突发两胁胀痛不适，在当地卫生所诊治，诊断及用药不详，病情未见好转，且伴有口苦、咽干、纳差、厌油、恶心、呕吐、呕吐黄色液体。后到某医院诊治，做B超示：胆囊炎、具体用药不详。病情未见明显好转，随来我院就诊。

【检查】舌质红、苔薄黄、脉弦数。体检：体温：36.3℃ 脉搏：78次/分　呼吸：18次/分　血压：15/10mmHg,一般情况尚可，腹部平坦，肝脾未及，胆囊触痛试验阳性。实验室检查：三大常规，血尿常规正常。血常规：白细胞：10.3×10⁹/C 中性粒细胞：70% 淋巴：29%；B超检查诊断为：急性胆囊炎。

【中医诊断】胁痛（肝郁气滞挟湿）

【西医诊断】急性胆囊炎

【治法】疏肝理气，清热利湿。

【处方】柴胡15克，枳壳、郁金、白芍、香附、陈皮各12克，川芎、黄柏各10克，甘草9克。5剂。

【医嘱】畅情志，慎起居，中药每日1剂，分2次水煎服。

【二诊】9月23日，自诉两胁痛明显减轻，恶心、呕吐也明显好转，饮食也好转，舌质红，苔薄白稍黄，脉弦。治法仍以疏肝解郁为主，兼以清热利湿。上方加半夏12克，云苓15克，6剂。

【三诊】9月29日，自述胁胀痛，恶心呕吐消失，饮食正常，仍有轻微厌油腻，舌质淡，苔薄白，脉和缓左关稍弦。患者已基本痊愈，嘱其服鸡骨草丸和消炎利湿片善后。

【体会】

胁痛一证，其病位主要在肝、胆，形成胁痛原因也较多，临床辨证应结合兼证，分清气、血虚实，气滞、血瘀、湿热而致的胁痛，一般为实证，在辨证时应分清主次，根据中医“通而不痛”的理论，治疗上以通为主，本证肝郁气滞挟湿，故宜疏肝，理气，清热，利湿。方中柴胡疏肝，配香附，枳壳、陈皮以理气，川芎活血，芍药甘草缓急止痛，郁金、黄柏清热利湿，诸药合用，共奏疏肝理气清热利湿之功。

（孔祥忠）

 

案3

【一般情况】孙某，女，71岁，农民，2004年11月2日初诊。

【主诉】右胁下胀痛反复发作3年，目黄身黄小便黄2月。

【现病史】患者3年前开始觉右胁下隐痛胀闷，向右肩放射，时常口苦；2月前胀痛感加重，同时伴见身黄目黄小便黄，在当地治疗无效（具体诊断用药不详），于今日来诊，现症见：面色晦黄，目睛黄染，右胁胀痛，向右肩放射，口苦咽干，大便干结，小便短黄，。

【检查】神志清，舌质红，苔薄黄，脉沉细无力。体温：37.2℃，脉搏：77次/分，呼吸：17次/分；血压：17/10KPa，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心界不大，心率77次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软平坦，肝脾胁下未触及，右胁下有叩击痛；莫菲氏征（＋）神经系统未引出阳性体征。B超示：①总胆管结石；②充填性胆囊结石；③慢性胆囊炎。

【中医诊断】胁痛（中气亏虚　运化无力）

【西医诊断】慢性胆囊炎；胆囊及胆总管结石

【治则】补中益气，利胆排石。

【处方】党参、白术、陈皮、甘草、郁金各15克，黄芪、金钱草、内金、海金沙各30克，升麻8克。5剂。

【医嘱】畅情志，慎起居，避风寒，药后注意淘洗大便，中药每日1剂，分2次水煎服。

【二诊】11月17日，用药后淘洗大便时见黄豆大小结石7粒；米粒大小结石50粒左右；胁痛顿减，口苦，咽干减轻，原方加茵陈15克，生大黄10克，再进5剂。

【三诊】11月23日，无腹胁胀痛，口苦咽干，小便色清，目睛皮肤均无黄染，右胁下无叩击痛，莫菲氏征（＋），舌淡，苔白，脉细。病告痊愈，以香砂六君子汤再进15剂以善后。后经B超复查①胆囊炎；②余无异常发现。

【体会】

此案之结石而致黄疸，是为实证，但中气不足水谷运化无权，故治疗中以扶正祛邪相结合。药用补中益气汤以提升中气，黄芪、党参、白术、升麻益气升中，陈皮、郁金理气开郁，甘草调和诸药，促使中焦运化有力；加用内金、海金沙、金钱草以排石利胆；诸药合用，补中益气，利胆排石。药后效果明显，是因为充分抓住了“正气存内，邪不可干”的内涵，人以正气为本，正气充沛则邪自去；笔者在临床中体会到，不能一见结石等有形之邪就认为全为实证而妄用攻法；只有辨证论治的总体基础上，分清虚实，结合实际情况用药才能有效。

（乔义文）

 

 案4

【一般情况】陈某，女，68岁，1999年4月20日初诊。

【主诉】阵发性上腹部绞痛二十余年，加重一周。

【现病史】患者二十年前曾出现上腹部绞痛，痛时伴有黄疸，小便亦黄，未予诊治。以后每年发作一两次，伴恶心呕吐，小便茶红色，背部酸强困痛。发作时间不定，长短不一，多半吃油腻食品之后，不久即发作。一周前上症发作，症状如前，伴有高热纳减，大便稀，日二三次，小便浓茶色。遂入我院治疗。症见：上腹胀痛，伴有腹胀纳差，恶心呕吐，口苦口粘干，小便浓茶色。

【检查】舌质红，苔黄腻，脉弦滑。血压：17.3/12KPa，心率80次分，律齐，心电图示窦性心律，正常心电图。胆囊造影少量结石。血常规：白细胞14×10⁹/L，查肝功能黄疸指数60u，转氨酶（GPT）140u。体检：巩膜明显黄染，肝区叩痛不明显，胆囊部位压痛。

【中医诊断】胁痛（肝胆湿热型）。

【西医诊断】慢性胆囊炎.胆石症。

【治则】 疏泄肝郁，利湿清热排石。

【处方】柴胡18克，炒白芍、黄芩、川朴、制半夏各15克，赤苓、泽泻、生苡仁各20克，茵陈30克，陈皮12克，广木香10克。15剂。

【医嘱】1、平素畅情志，节饮食；2、发病时宜食用水果、蔬菜及豆制品。3、中药每日1剂，分2次水煎服。

【二诊】5月6日，患者服15剂后，皮肤粘膜黄染均除，二便亦趋正常，只感肢倦乏力，黄疸已去，查体见：舌质红，苔厚腻，边有瘀斑。上方加党参、白术、香附、五加皮各15克，并以金钱草120克、内金60克煎汤代水饮。

【三诊】5月21日，现精神振，纳谷馨，体力日复，上述诸症渐消。复查肝功能正常，B超检查胆囊结石少量，以后改以四川金钱草膏每日服二匙，冲水饮，以资巩固。

【体会】

《内经》说：“胆胀者，胁下胀痛，口中苦，善太息。”以上这些描述，与胆囊炎、胆石症颇为相似。本例病是由于肝失疏泄，胆失通降，湿浊壅阻所致。故用柴胡疏肝理气，茵陈、金钱草、泽泻、黄芩清热利湿而退黄，半夏、陈皮、木香以疏肝和胃、理气止痛。赤苓、生苡仁化瘀健脾而除湿，内金排石。总之本例乃胆腑为病，六腑以通为用，故用药忌粘滞而贵灵动。

（彭建华）

 

 案5

【一般情况】张某，女，42岁，工人，2001年4月10日初诊。

【主诉】右胁部疼痛3个月。

【现病史】患者3个月前出现右胁肋疼痛，向后背放射，遂于当地医院查上腹部B超示胆囊壁水肿，内见数枚黄豆大结石影，胃镜示慢性浅表萎缩性胃炎，胆汁反流性胃炎，十二指肠球部溃疡，上腹部CT示慢性胆囊炎，胆石症（泥沙样），胆总管扩张。口服西药，症状改善不明显。今来求治，现症见：患者时觉右胁肋疼痛，向后背放射，不敢进油腻食物，伴嗳气，恶心，晨起口苦口粘，有异味，纳差，眠可，大便不爽。

【检查】T：36.5℃，P：88次/分，R：18次/分，BP：125/80mmHg。心肺（—），腹软，肝脾不肿大，墨菲氏征阳性。舌质暗滞，苔薄腻，微黄，脉沉弦小滑。

【中医诊断】胁痛（肝胃不和）。

【西医诊断】慢性胆囊炎，胆石症。

【治则】疏肝利胆，和胃降逆。

【处方】柴胡、炒枳壳各12克，姜半夏9克，谷芽、麦芽各20克，醋香附、旋复花、内金、郁金、当归各10克，炒白芍15克，生甘草6克。

用生薏苡仁20克，赤小豆、乌贼骨各10克，绿萼梅、玫瑰花各15克，生甘草6克，水煎，代茶饮。

【医嘱】1、调节情志，节制饮食；2、戒烟酒，宜食用清淡之品，忌食辛辣肥甘之品。

【二诊】6月19日，上方随症加减服用2个月，右胁痛、恶心基本消失，惟觉口中粘腻，有异味，，大便不爽，舌暗，苔薄黄，脉细滑。治以芳香化浊，疏肝和中。处方：藿香、佩兰、郁金、姜半夏各10克，黄连3克，炒枣仁9克，茵陈、柴胡各12克，炒苡仁、云苓、车前草各15克。

【三诊】7月19日，患者药后一个月，B超复查肝内回声增强，未见结石及胆管扩张；胃镜示慢性萎缩性胃炎，十二指肠球部粘膜明显好转。

【体会】

本案患者有胆囊炎，胆石症、胃炎、消化性溃疡多种疾病，西医多采用手术治疗。中医诊治此类疾患往往取效较好，具体本案例，辨证为肝胃不和，治以疏肝利胆，和胃降逆，清热化湿为治则，以柴胡疏肝散加减。柴胡、枳壳、香附、郁金疏肝理气解郁，当归、白芍养血柔肝，甘草和中缓急，半夏、旋复花和胃降逆。诸药合用，使其肝气得疏，胃气得降，诸症自然缓解。更佐以玫瑰花、绿萼梅等芳香之品以利肺脏，益肝胆，赤小豆以消热毒，除胀满，苡仁开胃通气，诸药合用使肝气疏、胆胃和。

（彭建华）

 

案6

【一般情况】姚某，男，46岁，农民，1998年10月20日初诊。

【主诉】右胁胀满疼痛，纳差3年余，加重2周。

【现病史】患者于三年前，因进食油腻食物和大量饮酒后出现右胁胀满疼痛并放射至右肩背部，口苦咽干，心胸烦热，嗳气频作，大便秘结，小便短赤，即在当地卫生院就诊，经B超检查及血常规化验后确诊为急性胆囊炎，给予抗生素，解痉利胆，维持电解质平衡等药物治疗三周后，症状消失，痊愈出院。其后，每因进食油腻食物后，即可诱发右腹胀痛、嗳气不适等症状，自服消炎、解痉剂，症状可缓解。二周前因劳累加之饱食，诱发右上腹剧烈疼痛，向后背部放射，伴纳差，恶心，呕吐，大便秘结等症状，转入我院就诊治疗。现症见：右胁部剧疼向右肩背部放射，口苦咽干，胸闷气短，大便秘结。

【检查】T：37.6℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：16/11KPa。

急性痛苦面容，神清，自动体位，查体合作。发育正常，营养中等。头颅无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。咽腔轻度充血，扁桃体不大。颈软无抵抗，双侧对称。胸部对称无畸形，双肺呼吸音清，心前区无隆起，心尖搏动无异常，心浊音界正常，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，右上腹压痛明显，腹肌紧张，莫菲征阳性。肠鸣音正常。双肾区无叩击痛，脊柱四肢正常，神经系统生理反射存在，病理反射未引出。舌红，苔黄腻，脉弦滑有力。

1、血常规：WBC：16.0×10⁹/L，N：41%，L：43.4%，M：5.2%，E：10.2%，B：0.2%。2、粪、尿常规正常。3、B超示：①急性胆囊炎；②胆囊结石（泥砂型）。

【中医诊断】胆胀（胆腑郁热）。

【西医诊断】急性胆囊炎伴胆囊结石（泥砂型）。

【治则】清泻肝胆之火，理气解郁止痛。

【处方】柴胡、半夏、白芍、蒲公英各15克，大黄_（后下）10克，黄芩 、生姜各12克，大枣10枚，枳实、川楝子、延胡索各9克，木香6克。5剂。

【医嘱】嘱其忌食膏梁厚味、戒酒，调养心神，卧床休息，保持愉快的心情，中药每日1剂，分2次水煎服。

【二诊】10月25日，服上方5剂后，疼痛明显减轻，大便通畅，身热已退，但B超复查显示胆囊内仍有泥沙样结石。于上方加金钱草、皂刺各15克，海金沙_（包煎）、鸡内金各30克，三棱、莪术各6克，穿山甲10克_（冲服）等以疏肝利胆，排石止痛，继服五付，以增强排石之效。

【三诊】10月30日，诸症皆轻，但仍有胸胁部隐隐胀痛，时作时止。服胆道排石汤加川朴、白蔻仁、白芍各15克，焦三仙各20克等药物，5剂。

【四诊】11月4日，患者临床症状基本消失，未诉特殊不适，复查B超显示胆囊炎痊愈，胆囊内有少量泥砂样结石，嘱患者出院后，按上方继服三个月，以巩固排石之效。

半年后复查B超显示：结石完全排出。疼痛消失，精神饮食均正常，病情未再复发。

【体会】

本病起始因患者饮食不节，嗜食肥甘，影响脾胃之运化，而使气机壅塞，升降失常；土壅木郁，使肝胆疏泄失职；又因病程长，迁延难愈，使正气渐虚，邪恋不去，内生痰浊湿热，久酿成石。证见：右胁部剧痛并向右肩背部放射，口苦咽干，胸闷气短，大便秘结，舌红苔黄腻，脉弦滑有力。方中柴胡、黄芩、半夏有和解少阳，和胃降浊之功；生姜、大枣调补脾胃，枳实、大黄内泻热结之效；白芍和脾敛阴，柔肝利胆之用。诸药配伍，使肝胆之热，得以清泻，肝胆之气随之亦通利，从而使疼痛缓解。后改用清热利湿，利胆排石攻逐破瘀之排石汤治疗。方中三棱、莪术破瘀攻逐；海金沙、金钱草排石；皂刺、穿山甲软坚散结。用药后疼痛消失，但结石未完全排出，服上方继续调治两月余，以清热利湿，疏肝解郁，利胆排石。本病治疗本着急则治其标，缓则治其本的原则，但始终以通利胆腑使之承顺下行为治疗之重点。利胆离不开疏肝，肝胆升降相依则和，故终使本病痊愈。

（周雪林）

黄  疸

 

【一般情况】张某，男，56岁，1999年1月15日初诊。

【主诉】腹胀，右胁隐痛，目黄，身黄，小便黄2个月。

【现病史】两月前不明原因出现腹胀，右胁下隐痛，目黄，身黄，小便黄，不思食，不知饥，厌油腻，口苦而渴，思饮，睡眠不佳，常服安眠药，大便不成形，每日二三次，小便黄少。在村卫生所服用健胃消炎利胆药时轻时重，近一周来腹胀，纳差，右胁隐痛加重，今日来我院治疗。现症见：面色微黄，头身困重，嗜卧乏力，胸脘痞闷，腹胀纳呆，右胁隐痛，口苦，目黄，小便黄。

【检查】血压17.3/11.3KPa，心率78次/分，舌质红，苔微黄白腻，脉弦细数。律齐，正常心电图。肝功能查：血清谷丙转氨酶680u，黄疸指数：105umol/L。B超查；急性肝实质性损害。

【中医诊断】黄疸（湿热蕴结）

【西医诊断】急性黄疸性肝炎。

【治则】调脾胃，清湿热，疏利三焦。

【处方】茵陈、炒麦芽，云苓、滑石、豆卷、大腹皮各20克，通草、防己、猪苓、川朴、焦栀子各15克，炒枳实3克，郁金18克，石斛12克。上方7剂。

【医嘱】忌油腻、辛甘之品，禁酒，调情志，勿过劳，中药每日1剂，分2次水煎服。

【二诊】1月22日，服药后口苦及腹胀见轻，食欲好转，小便仍黄，大便每日2次已成形，肝功能检查：谷丙转氨酶已降至175u，舌质红稍退，苔薄白黄腻，脉弦缓。仍宜调脾胃、和肝胆，原方去防己、大腹皮，加广陈皮、半夏各15克，竹茹12克，焦栀子改为8克，7剂，隔日1剂水煎服，生姜引。

【三诊】2月6日，服药后病情稳定，食欲增加而知饥，口苦已轻，身沉困已轻。血清谷丙转氨酶140u，黄疸指数30umol/L，查体：舌质正常，腻苔见退，脉弦缓，巩膜及皮肤黄染也轻。仍以清湿热、调肝脾。处方：猪苓、金钱草、生白术、滑石、豆卷各15克，扁豆衣、通草各12克，云苓、泽泻、茵陈、苡仁、麦芽各20克。7剂,隔日一剂，水煎服，生姜引。

【四诊】2月20日，服药后饮食、二便皆恢复正常，已无口苦及腹胀，巩膜皮肤黄染，厌油腻消失，查谷丙转氨酶87u，胆红素12umol/L，舌苔已退正常，脉缓有力，左关微弦数，仍以调理脾胃、清肝胆湿热，以资巩固。处方：党参、云苓、炙甘草、莲肉、苡仁、石斛各15克，内金、炒谷芽、白术、山药各20克，大枣9克，五剂水煎服，隔日一剂，生姜引。三个月后检查一切正常。

【体会】

本例黄疸性肝炎属脾胃失调，湿聚热郁，肝胆疏泄失职，三焦不利，形成湿热蕴结型黄疸性肝炎。治以清疏肝胆，调理脾胃、分利三焦，除湿清热之法，收到满意效果。《内经》云：“必伏其所主，而先其所因。”隔日一剂，此缓其治也。因病属脾胃失调，清化力弱，用药过大、过急则难胜其病。故用茵陈、猪苓、通草、滑石、焦栀子、大腹皮、防己清热利湿退黄，陈皮、半夏、枳实、川朴、豆卷、炒麦芽除胀满而治恶心；山药、薏米、白术健脾利湿，竹茹、郁金除烦解郁。故而收到满意效果。

（彭建华）  

臌　胀

 

案1

【一般情况】孙某，女，57岁，农民，2005年4月7日初诊。

【主诉】腹胀反复发作一年，伴下肢浮肿二月。

【现病史】患者一年前开始腹部膨隆胀大，反复发作。在某医院确诊为肝硬化腹水，口服速尿片40mg/次，日二次；安体舒适片40mg/次，日二次。始则有效，久则无效，小便量渐减少；今日来我院就诊，现症见：下肢呈指凹性水肿，腹胀大，大便溏，纳呆气促，神疲尿少。

【检查】面色晦暗，舌质淡苔腻脉弦细。体温：36.5℃，脉搏83次/分，呼吸：17次/分，血压：18/9KPa，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰性；心界不大，心率83次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹部膨隆，蛙状腹；腹围130cm，腹面青筋暴露；腹部叩诊有移动性浊音；肝掌征（＋）。神经系统检查无阳性体征引出。实验室检查：B超示：①肝硬化；②脾大；③大量腹水；④肝功能：谷丙转氨酶183.5u/L，总胆红素38umol/L，白蛋白/球蛋白0.3。血糖5.8mmol/L，凝血四项：PT16s，TT23s，APTT68s，FBg1.85g/L，甲胎蛋白（－）。

【中医诊断】臌胀（气滞湿阻）

【西医诊断】1、肝硬化失代偿期；2、肝细胞性黄疸。

【治则】：疏肝健脾化瘀利水。

【处方】柴胡12克，当归、白术、厚朴、白芍、川芎各15克，茯苓、扁豆、炒莱菔子、大腹皮、党参、车前子_（包煎）、白茅根、丹参各30克。20剂。西药以速尿针40mg/次，静注2次/日，静点甘利欣，肝太乐针。

【医嘱】慎起居，避风寒，调饮食，中药每日1剂，分2次水煎服。

【二诊】服上药后，腹水量明显减少，腹围100cm，下肢浮肿减轻，舌红苔白脉弦。肝功能复查：谷丙转氨酶83u/L；白蛋白/球蛋白0.5，总胆红素20umol/l，上方再服10剂。

【三诊】腹水量减少，腹围89cm，叩诊程移动性浊音，下肢浮肿明显减轻，肝功：谷丙转氨酶68U/L，血蛋白/球蛋白0.8，总胆红素17μmmol/L，止方加山药30克、鳖甲15克（另先煎），20剂。

【四诊】B超检查：①肝硬化②脾大、肝功能：谷丙转氨酶52u/L，白蛋白/球蛋白1.2；总胆红素15umol/L；腹无胀大，腹围81cm，舌淡红苔白脉沉，守上方加桃仁15克，红花10克，20剂以善其后。一年后随访，腹胀腹水未再复发。

【体会】

臌胀，相当于现代医学之肝硬化失代偿期，腹胀病情缠绵复杂，在临床实践中，笔者体会到要充分理解肝脾肾三脏在腹水产生中的作用；肝主疏泄，疏泄失职则气机不利，气机不利则水之运化不利；脾司运化水液，肝脏病变影响及脾，脾之运化失职则水液停聚，肾主水液，肝脾病变日久必伤于肾，肾之气化不足则水无所出。综观全方，柴胡、厚朴疏肝理气，三焦气机调畅则湿邪得出；当归、川芎、丹参入血养血逐瘀；茯苓、扁豆、大腹皮、车前子、白茅根利水逐湿，炒莱菔子、白术顾护脾胃之正气。所以在实践中，要充分处理好肝脾肾三脏在水液代谢中之作用，以疏肝健脾利水相结合，则水得以行气得以畅而诸症皆消。

（乔义文）

 

 案2

【一般情况】张某，男，42岁，农民，2005年9月21日初诊。

【主诉】腹胀如鼓三月，加重三天。

【现病史】患者五年前自觉右胁下闷胀不适，未能引起重视；三月前渐次浮肿，多方治疗无效（具体诊断用药不详）；三天前因痔疮出血后病情加重，于今日来诊，现症见：精神差，懒不欲言，不思饮食，心悸气短，腹胀大如鼓，双下肢浮肿，大便溏，小便量少。

【检查】面色萎黄，神志清，舌淡，苔白腻，脉沉细。体温：37.2℃，脉搏：78次/分，呼吸：18次/分，血压：19/12KPa，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰性；心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹部膨隆，腹壁静脉曲张，肝脏肋下未触及，脾脏肋下可触及3－4cm，腹无压痛反跳痛，叩诊呈移动性浊音，腹围110cm；双下肢呈指凹性水肿。神经系统检查未引出阳性体征。实验室检查：血红蛋白85g/L，谷丙转氨酶108u/L，总胆红素37umol/L，白蛋白/球蛋白0.78，B超示：①肝硬化；②脾大；③腹水。血糖：6.0mmol/L，凝血四项：PT13s，TT22s，APTT58s，FBg1.600g/L，甲胎蛋白（－）。

【中医诊断】臌胀（肝肾亏虚　湿邪内恋）

【西医诊断】1、肝硬化失代偿期；2、肝细胞性黄疸。

【治则】养肝补肾，温阳利水。

【处方】熟地、当归、白芍、川芎、枣仁、红参_（另炖）、白术、木瓜、附子各15克，茯苓、猪苓、大腹皮各30克，甘草10克，肉桂6克，木香8克。10剂。

【医嘱】畅情志，调饮食，避风寒，勿劳累，中药每日1剂，分2次水煎服。

【二诊】药后尿量大增，4000~5000ml/天，腹胀减轻，面色稍红润，纳可，心悸头晕诸症皆减，腹围97cm，舌淡红，苔白脉滑。为防止滋腻之品碍胃，去熟地加扁豆、车前子_{（另包煎）}各30克，以增强利尿之作用，再进10剂。

【三诊】服上药后，尿量尚可，腹围86cm，心悸、头晕明显减轻，舌淡苔白，脉弦细，上方加杞子20克、三七粉_（另包）6克，10剂。

【四诊】药后无明显不适，腹围78cm，上方去红参加黄芪、党参各30克，再进30剂后复查，血红蛋白125g/L，谷丙转氨酶42u/L，总胆红素12umol/L。B超示：①肝硬化；②脾大；嘱其调养自爱，一年后随访，患者健在。

【体会】

肝硬化失代偿期虚证不多，但本证即是一例，应引起重视。本案中先因劳累，后因便血，损伤气血，加之素有肝病，故正虚邪恋是本证之病机。故方用八珍汤大补气血，以促进机体恢复正常；用温阳之品附子肉桂，温补脾肾，气化有力，则水液得运得出。综观全方，熟地、当归、白芍、川芎养血补血，红参、白术、茯苓、甘草调理脾胃之正气，加用大腹皮、猪苓、木瓜利水，附子、肉桂以温阳化气，木香调畅气机。《内经》云：“肝苦急，急食甘以缓之”，《难经》亦云：“损其肝者缓其中”；选药以养血而不碍胃，理气不伤气，温阳而不劫阴，伐邪而不伤正，共奏补气养血，温阳化水之功。

（乔义文）

 

案3

【一般情况】孙某，女，29岁，农民，2005年2月19日初诊。

【主诉】腹大如鼓二年，反复发作，伴下肢浮肿三月。

【现病史】患者二年前因腹大如鼓、乏力，伴月经停止而在某医院确诊为肝硬化腹水治疗（用药不详），近三月来，患者双下肢浮肿，于今日来诊。

【检查】神清，精神差，腹大如鼓，行走困难，肌肤甲错，形消骨立，纳呆；月事停止；舌质暗，苔根灰腻，脉沉弦。体温：36.5℃，脉搏74次/分，呼吸：20次/分，血压：20/9KPa，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界不大，心率74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹胀大，青筋暴露，可见数个蜘蛛痣，肝脾肋下未触及。腹部叩诊：有移动性浊音，腹无压痛反跳痛；双下肢呈指凹性水肿。神经系统检查未引出阳性体征。实验室检查：B超示：肝硬化；大量腹水。凝血四项：PT18s，TT24s，APTT38s，FBg1.685g/L。肝功能：谷丙转氨酶48U/L，总胆红素21.8μmmol/L，甲胎蛋白（－）。

【中医诊断】臌胀（气滞血瘀）

【西医诊断】肝硬化失代偿期

【治则】下瘀行气

【处方】水蛭、虻虫、元明粉_（冲服）各12克，陈皮、桃仁各15克，木香8克，酒大黄12克。3剂，水煎服。

【医嘱】畅情志，慎起居，避风寒，勿劳累。

【二诊】服药二剂后下恶血及污血块较多，有腹部隐痛症状；三剂用完后腹膨隆基本消除，小便量大增；以除恶务尽之意守方再用3剂。

【三诊】服完药后，腹形正常，双下肢无指凹性水肿；纳可，舌红，苔白，脉弦。B超示：肝硬化；脾大。

【体会】

臌胀属于现代医学之肝硬化失代偿期范畴，该疾绵缠难愈，非常棘手。本证肝失疏泄，血瘀于下而见月经停止，腹胀大、四肢浮肿；本病先攻实邪，下瘀血为急，以桃仁承气汤加味，水蛭、虻虫血肉有情之品，善入经络搜瘀；大黄、元明粉下污血恶物；木香调理气机，服药后下恶血大量后腹胀减轻；守法再用3剂后水肿消退。此类患者积聚日久，入络入血正气亏虚并见。不去实邪则病人痛苦不堪；不扶正则正气不足，故正确把握虚实矛盾之主次，应攻者不忌峻；应补者不忌壅，使气血调和，经脉畅通，故病情迅速缓解。

  （乔义文）

 

案4

【一般情况】许某，男，56岁，2003年3月17日初诊。

【主诉】上腹部饱胀，按之如鼓伴纳差，乏力，恶心3月余，加重1周。

【现病史】患者六年前体检时发现慢性乙肝，经常口服保肝药治疗。于2003年元月开始每因劳累及饮食不当即出现上腹部饱胀，乏力，纳差。在附近诊所给予保肝药静滴，口服健胃助消化类药治疗后症状减轻。其后每因劳累或嗜食肥甘厚味则上述症状加重，自服保肝及助消化药物治疗。症状时轻时重，迁延不愈。并逐渐出现腹胀如鼓，形体日渐消瘦，食欲下降，其间未及时就诊。3月10日因进食少量油腻食物致腹胀加重，伴胸胁胀满，右季肋部阵阵作痛，自服吗丁啉等药物治疗无效，今日入住我院。现症见：腹大坚满，脘腹绷急，腹壁青筋怒张，拒按，烦热口渴，渴不欲饮，纳差，乏力，恶心，小便量少而赤，大便秘结，面目肌肤发黄。患慢性乙型肝炎6年，未规范用药治疗，无家族遗传病史，否认高血压，糖尿病史。

【检查】T：36.3℃，P：70次/分，R：19次/分，BP：16/10KPa。

神清，精神差，发育正常，营养较差，形体偏瘦。自动体位，查体合作。全身浅表淋巴结不肿大。头颅无畸形，面部色暗，巩膜轻度黄染，瞳孔等大等圆，对光反射存在。于颈部下方及前胸部可见散在数个蜘蛛痣。双肺（－）。心率70次/分，律齐。腹部呈蛙状腹，叩诊呈移动性浊音，腹壁和脐周静脉曲张，肝脾触诊不满意，肾区无叩击痛，神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出。舌红苔黄腻，脉弦数。

肝功能：谷丙转氨酶：138.9u/L 谷草转氨酶：87u/L碱性磷酸酶：153.4u/L 总蛋白：52.1g/L 白蛋白：33g/L 球蛋白：19.1g/L 白/球比例：1.3 r－谷氨酸转肽酶：146u/L 总胆红素：39.1umol/L直接胆红素11.3ummol/L。乙肝三系：HBsAg阳性　抗－HBs阴性 HBeAg阳性　抗－HBe阴性　抗－HBc阳性。

肾功能及血脂、血糖正常。尿常规：胆红素：＋＋　尿胆原：＋胸透：心肺（一）

B超示：①肝体积稍增大，实质回声增粗，肝包膜回声增强，门脉内径：1.3cm ②脾肿大　③可见腹水征，深约7.5cm。心电图：偶发室性早搏

【中医诊断】鼓胀（湿热蕴结型）

【西医诊断】①肝硬化失代偿期

            ②慢性乙型肝炎

【治则】先攻后补，攻补兼施。

【治法】攻下逐水，利湿清热，健脾和胃。

【处方】先以甘遂1克、大戟、芫花各2克、大黄、木瓜各12克、黑丑8克、青皮、陈皮、槟榔各15克、轻粉0.1克制成丸剂，每日3~5次，每次3～6克，温开水送服。以攻逐水饮，分利二便。

【医嘱】嘱其禁烟酒，忌食辛辣刺激性食物及肥甘厚味。

【二诊】3月19日，服药二日后，大便一次，色黑而干，小便量开始增多，腹胀症状稍有缓解，恐峻下伤正气，故改以川朴、半夏、知母、泽泻、猪苓、茯苓、白术、人参、陈皮各15克、枳实、黄芩、黄连、干姜、甘草、砂仁各12克、姜黄10克，取其健脾渗湿，分理湿热之功以助逐水之力。服药5剂。

【三诊】3月24日，5日后腹胀减轻，食欲稍增，烦渴症状改善，仍恶心，小便黄，大便仍干。面目肌肤发黄不减，遂于上方加茵陈45克、大黄15克。继服10剂。

【四诊】4月3日，十日后腹部微胀，食欲增加，精神好，小便仍黄，大便溏泄，目黄肌黄减轻，效不更方，继服上方10剂。

【五诊】4月13日，精神佳，腹胀减轻，余症均明显改善，腹部仍有青筋显露。复查B超：腹水明显减少，深约3cm。湿热已去，上方再服恐伤正气。现以脾虚湿盛、瘀血水气搏结于腹为主要病机，改用参苓白术散加杜仲、山萸肉、丹参、山甲、川朴、枳实、大腹皮、猪苓、茵陈以健脾益气、软坚散结、活血行水，30剂。

【六诊】5月13日，复查B超，腹水消失。患者精神好转，腹胀基本消失，食欲好，腹部仅见少许青筋隐隐，大便溏，小便清，但进食多时见饱胀伴乏力，神疲，舌淡苔白，此乃肝湿热已去，脾虚健运失司所致。为巩固疗效，遂将上方制成丸剂继服一年。

【七诊】6月13日，一年后复诊，查B超及肝功能正常，余无不适。随访至今身体健康。

【体会】

患者有肝炎史六年，未正规治疗，日久累及肝肾，气滞不畅，气血受阻，开阖不利，致使气、血、水互结于腹腔出现腹大坚满，脘腹绷急，腹壁青筋怒张而拒按。脾胃受伤，运化失职，水湿内生，湿热蕴结中焦，郁蒸肝胆，胆热液泄则致巩膜黄染、尿黄。热灼津液而见烦热口渴，便秘。脾失运化，无以腐熟水谷以滋养机体而见消瘦乏力。先投以舟车丸，方中以甘遂、大戟、芫花逐水之峻药相伍以攻逐脘腹之水，配以大黄，黑丑荡涤泻下，使水从二便分消。恐峻下伤正气，待标实已去，遂改原方为中满分消丸。方中重用川朴、枳实，合以姜黄，苦温开泄，行气平胃。黄芩、黄连、干姜、半夏同用，取泻心之意，辛开苦降，分利湿热，又以知母治阳明独胜之火，润胃滋阴；泽泻、猪苓、茯苓、白术理脾渗湿。诸药合用，使湿热浊水从脾胃分消，使热清、水去、气行，中满得消。因湿热蕴结而生黄疸，故待腹胀消后加茵陈、大黄以利湿退黄，通利二便。腹水消后，当以健脾补肾利湿为主，兼以软坚散结、活血行水，故给予参苓白术散加杜仲、山萸肉、龟板等药。方中以人参、白术、茯苓、猪苓益气健脾利湿为主。配以山药、莲子肉助人参以健俾益气；白扁豆、薏苡仁助白术、茯苓以健脾渗湿，佐以砂仁醒脾和胃，行气化滞，川朴行气燥湿消积，丹参、穿山甲活血消癥；桔梗宣肺利气，以通调水道，又载药上行，以益肺气，甘草健脾和中，调和诸药。纵观全方，补其中气渗其湿浊，行其气滞，恢复胃受纳与健运之职，则诸症自除。同时嘱其注意饮食起居，减少致病诱因，正气得养，增强抗邪能力，则病邪去。后以汤剂改为丸剂服用一年使本病治愈。

      （周雪林） 

 

头　痛

 

案1

【一般情况】洪某，男，48岁，农民，2004年7月8日初诊。

【主诉】头痛时作五年余。

【现病史】患者五年前因外伤后头痛时作，间断性发作，发则刺痛难忍，以手捧头苦不堪言，多方医治效果不明显，长期服用西药止痛（具体用药不详），但发作不能控制；近日病情加重，于今日来我院就诊，现症见：头痛剧烈，上午轻，下午重，入夜则甚，痛甚则嚎叫难忍，呻吟声不止，以手捧头，大便正常，小便清长。

【检查】神清，精神烦躁，舌质黯有瘀斑，苔薄白，脉弦涩。体温：37℃，脉搏：75次/分，呼吸：17次/分；血压：19/11KPa，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰　音，心界不大，心率75次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软平坦；肝脾胁下未触及，腹无压痛反跳痛，神经系统（－），颅CT、脑电图均正常。

【中医诊断】头痛（瘀阻脉络）

【西医诊断】血管神经性头痛

【治则】通窍活血

【处方】麝香_{（分次冲服）}0.15克，牛膝、桃仁、红花、赤芍各15克，川芎、当归各20克，生姜10克，大枣5枚，葱白4节。3剂。

【医嘱】慎起居，畅情志，避风寒，中药每日1剂，分2次水煎服。

【二诊】7月11日，头痛减轻尚可耐受，效不更方继进3剂。

【三诊】7月14日，诸症减轻，上方6剂，

【四诊】7月20日，无头痛症状，惟自觉头晕，舌质淡红，苔薄白脉细，考虑其久病伤正，现证乃伤阴所致，嘱其常服六味地黄丸以巩固疗效。

【体会】

头痛是一自觉症状，可单独出现，亦可伴见于其它疾患中，但总的来讲，不外外感和内伤两大类。笔者在临床实践中，凡见日久头痛，而有气血瘀滞之证如舌黯有瘀斑，脉弦涩者自觉刺痛者，均以通窍活血汤加味治疗。综观全方：麝香走经通络，宣通阳气；桃仁、红花、川芎、赤芍入血化阏，当归活血，牛膝引血下行，姜枣顾护脾胃正气。叶天士云“初病入络，久病入经，以经主气，络主血，则可知其治气治血之当然也”。有瘀血之临床症状，则用祛瘀之剂，方可早祛病邪，收事半功倍之效。

（乔义文）

 

案2

【一般情况】宁某，女，58岁，农民，2003年8月27日初诊。

【主诉】头痛反复发作8年，加重10天。

【现病史】患者8年前因受寒后出现头痛，反复发作，经某医院诊为血管神经性头痛，平时自服脑清片、布洛芬，但只能缓解症状，不能控制发作，且发无定时；10天前因淋雨后左侧头痛如刀割火灼，吐涎沫，服脑清片、布洛芬、安乃近等解热镇痛药无效（具体用法、剂量不详），于今日来诊，现症见：左侧头痛甚，以手捧头，呻吟不止，几不可忍，时吐清涎，咽干而不欲饮，二便正常，。

【检查】神清，表情痛苦，舌质淡，苔厚腻，脉沉细。体温：36.7℃，脉搏：75次/分，呼吸：17次/分；血压：18/10KPa，颈柔无抵抗；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心界不大，心率：75次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软平坦，肝脾胁下未触及，腹无压痛反跳痛，神经系统（－），颅CT、脑电图均无异常。

【中医诊断】头痛（风寒客络　痰湿内阻）

【西医诊断】血管神经性头痛

【治则】祛风散寒，袪痰通络

【处方】半夏、天麻、白附子、白芷、防风、羌活各15克，川芎12克，当归20克，蜈蚣2条，全虫、地龙各6克，元胡、白术、甘草各10克。5剂。

【医嘱】畅情志，慎起居，避风寒，中药每日1剂，分2次水煎服。

【二诊】9月2日，药头痛发作次数减少，疼痛程度可忍受，吐清涎已止；自觉咽干不欲饮明显，舌淡红，苔薄白，脉沉细。考虑其阳不足以气化，水津不能上承而致咽干，加用附片15克、桔梗12克以蒸腾气化津液。守方再进5剂。

【三诊】9月7日，无呕吐清涎，头痛头晕症状，停药观察一年后随访，患者头痛未再复发。

【休会】

头风、偏头痛属于现代医学血管神经性头痛范畴，无实质性病变，但发则痛苦不堪，令人难以忍受。本证之头痛，先受风寒，寒邪入络，久而生痰阻络，寒痰郁结于头部而发为头痛。头为诸阳之会，一身之阳气上汇于头面，寒痰阻遏，阳气不得散布，故头痛绵缠难愈。《临证指南》云：“阳虚浊邪阻塞，气血淤痹乃为头痛者，用虫蚁以搜血络，宣通阳气为主”，故以半夏白术天麻汤以除痰湿，加羌活防风以散风寒，加全虫蜈蚣土元以搜络；痰湿除，风寒散，经络通，阳气得布，头痛之疾自愈，笔者体会到，治疗头痛，关键在一个通字，“痛则不通，通则不痛”，只有抓住这个通字才能有的放矢，药到病愈。

（乔义文）

 

案3

【一般情况】刘某，男，54岁，干部，于2003年7月7日就诊。

【主诉】头痛半月

【现病史】患者半月来由于工作繁忙，夜晚加班，渐觉头胀痛。到附近诊所先后按感冒及神经性头痛等治疗，服用复方阿斯匹林、脑清片、盐酸氟桂嗪等，服药时疗效尚可，但停药后仍头痛发作，过劳或熬夜加重，遂于今日前来我院诊治，症见头胀痛、跳痛，甚至有时出现掣痛，视物昏花不清，耳鸣，心情烦躁，易恼怒，夜寐不宁，面红目赤，口苦。父辈兄妹有高血压病史。

【检查】T：36.5℃，P：76次/分，R：21次/分，BP：23/15KPa，发育正常，营养一般，意识清楚，自动体位，面红目赤，舌红、苔薄黄，脉弦。五官端正，颈软无抵抗，头部核磁共振报告：未见异常，脑电图报告：无异常。血脂、血糖正常，心电图正常，小便常规正常，血常规正常。

【中医诊断】头痛（肝阳头痛）

【西医诊断】原发性高血压

【治则】平肝潜阳

【处方】天麻、川牛膝、桑寄生、杜仲、益母草、朱茯苓各15克，钩藤_（后）、生石决明、夜交藤各20克，山栀、黄芩、龙胆草各12克。6剂。

【医嘱】1、忌烟酒、熬夜、恼怒；2、忌食辛辣厚味；3、适量活动，勿过劳，中药每日一剂，分二次水煎服。

【二诊】7月14日，心烦消失，头痛减轻，唯觉两侧隐疼，目赤消失，仍有口苦，大便不稀，小便稍赤，睡眠仍欠佳，饮食正常，舌质红，苔薄黄，脉弦。血压：19/13KPa，7月7日方加龟板、知母各15克。6剂。

【三诊】7月20日，头痛、目赤、口苦、小便黄均已消失，睡眠一般，近两日大便稀溏，日3~4行，食欲欠佳，胃脘胀满。7月7日方减黄芩、龙胆草、生石决明，加茯苓15克、白术、陈皮各12克。6剂。

【四诊】7月26日，主要症状消失，嘱其坚持规律服用降压药。忌烟、酒、熬夜、脑怒，随访半年，血压：17-19/13KPa，劳动正常。

【体会】

头痛病因有外感、内伤两类。外感以风邪为主；内伤则与肝、脾、肾有关。头痛日久，久痛入络，病位在脑，涉及肝、脾、肾三脏，病性本虚标实。本虚为肝、肾阴虚；标实以风、热、痰为主。此例病人有反复发作史，因劳累或熬夜而诱发。临床以头痛为主症，呈胀痛、跳痛，甚则掣痛，符合头痛病的表现。“诸风掉眩，皆属于肝”。肝性刚劲，主动易升，若失条达，则郁而化火，致亢盛之阳循经上逆，清窍受扰，则头痛，耳鸣，目赤；肝阳上逆，必带动心火，致烦躁、口苦；舌红、苔黄、脉弦，均为肝阳亢盛之征。本病主要病机为肝阳上亢，清窍受扰致痛。以胀痛、烦怒、脉弦为主要审证要点。治疗采用益母草、桑寄生、杜仲、白芍补益肝肾；天麻、钩藤、石决明平肝潜阳；黄芩、牛膝、山栀、龙胆草。清火通络；朱茯苓、夜交藤清火安神。诸药合用平肝潜阳，泻火通络治疗本病疗效满意。

（井自兴）

 

案4

【一般情况】王某，女，25岁，2005年11月3日就诊。

【主诉】发作性一侧头痛二年余，痛止如常人。

【现病史】患者二年前因情志刺激而突发右侧搏动性头痛，痛势剧烈，连及眼齿，伴恶心呕吐，经休息及应用止痛药半天后症状缓解。其后多因劳作失眠及情志因素而诱发头痛，疼势急暴，或左或右，开始数月发作一次，每次发作仅数小时至一天；后发展为稍劳即发，且疼势较前加剧，持续时间长，疼痛难忍，口服布洛芬、对乙酰氨基酚则不能缓解，于2004年11月20日到某医院就诊，被诊断为“偏头痛”，给予酒石酸麦角胺，维生素B₁，谷维素口服及对症处理，症状得以缓解。随后每次复发均口服上述药物而缓解。近几个月因劳累，且情志不畅，出现剧烈头痛，恶心，呕吐，口服麦角胺，谷维素效果不明显，今日来我院就诊，现症状：右侧剧烈头痛，疼痛呈搏动性，动则加剧，入夜尤甚，痛如针刺，伴头晕、恶心，烦燥易怒，面红目赤。

【检查】T：37.2℃，P：85次/分，R：16次/分，BP：18.6/12KPa。急性痛苦面容，精神差，自动体位，查体尚合作。头颅大小形态正常，无畸形。右侧颞部和眶周疼痛拒按，右侧球结膜充血，颈软；双肺呼吸音清；心率85次/分，节律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹软平坦，肝脾未触及；双肾区无叩击痛；四肢关节无畸形；神经系统生理反射存在，病理反射未引出。舌质红，苔薄黄，脉弦滑。血常规，血沉各项指标正常，发作期脑电图有尖波，颅脑MR无异常发现，血脂，血糖正常。

【中医诊断】偏头风（肝阳上扰）。

【西医诊断】偏头痛（普通型）。

【治则】急则治其标，先用毫针针刺止痛，取百会、风池、列缺、太冲、太溪、合谷，手法用泻法；待疼痛缓解后，采用平肝潜阳，活血化瘀，通络止痛之法，治病求本。

【处方】天麻、钩藤_（后下）、杜仲、柴胡、茯神、夜交藤、半夏各15克，石决明_(先煎)、元胡、丹参各20克，桑寄生、栀子、益母草、僵蚕、甘草各12克，桃仁10克，蜈蚣2条_（冲服），全蝎6克_（冲服）。5剂。

【医嘱】1、充分休息；2、避免精神刺激和劳累；3、忌辛辣刺激性食物，饮食清淡，中药每日1剂，分2次水煎服。

【二诊】11月9日，疼痛明显减轻，服药中曾因情绪波动诱发头痛，中药汤剂煎服后疼痛缓解，上方有效，续用10剂。

【三诊】11月20日，患者服药期间，头痛发作两次，症状较前减轻，头痛持续时间较前缩短，轻微呕吐，近几日出现咽干口渴症状，舌红，苔少，脉弦细，此为肝阳上亢，热盛伤津之象，以上方加沙参、麦冬，增强益气养阴之功。20剂。

【四诊】12月11日，精神好，头痛未复发，仅伴口燥咽干，夜晚失眠乏力，此乃肝火已去，余热未清，热盛津伤之象，予以一贯煎加炒枣仁20克，柏子仁12克、琥珀_（冲服）、全虫_（冲服）、三七参各6克_（冲服），蜈蚣3条_（冲服），滋肝阴，安心神。30剂，服药后头痛完全消失。随访至今未复发，精神良好。

【体会】

本例患者因劳累、情志刺激、失眠等原因皆可致肝肾阴虚、肝阳偏亢，邪热循经上扰清窍故发头痛，头晕；肝火内盛热扰心神，引起心烦易怒，面红目赤；肝阳扰动，络有宿瘀，故痛如针刺，入夜尤甚；据五行生克关系，肝火炽盛易乘脾胃，肝火挟胃气上逆而致头痛发作时伴恶心、呕吐等症状。据急则治其标，缓则治其本之理，先采用针刺疗法，以缓其痛。随之选用平肝降逆之剂，天麻钩藤饮加味调之，以天麻、钩藤、石决明平肝祛风降逆为主，辅以清降之山栀、黄芩；活血之牛膝，滋肝肾之桑寄生，杜仲等，滋肾以平肝之逆；并辅夜交藤、茯神以养血安神，佐以丹参、全蝎、蜈蚣、僵蚕、桃仁加强活血通络作用。肝阳上升易耗气伤阴，出现口干、口渴症状，随方加沙参、麦冬以益气养阴。疼痛缓解之后，余热未清，热盛伤津出现口燥咽干，夜晚失眠神疲乏力，故随诊改用一贯煎加炒枣仁、全虫、蜈蚣、三七参等以滋肝肾阴，养血安神，活瘀通络，善后调理最终痊愈。纵观本案针对病因，随证施治，选药精良，组方全理，是取效之关键。

（周雪林）

  

眩　晕

 

案1

【一般情况】李某，男65岁，教师，于2003年10月18日就诊。

【主诉】眩晕，头胀痛一月余。

【现病史】患者一月来由于工作烦忙，脑力劳动过重，夜晚睡眠时间不足，渐觉头晕、头疼，在某乡卫生院先后按感冒及神经性头疼等治疗，服用安乃近、脑清片、复方丹参片，服用后症状可以缓解，但数小时后仍头晕、头痛，今日来我院就诊，现症见：眩晕，视物昏花，耳鸣，头痛目胀，每因烦劳或脑怒而头晕头痛剧烈，急躁易怒，面红耳赤，睡眠差而且多梦，口苦，小便赤、大便秘结。兄妹四人中有2人患有高血压病。

【体查】T：36.6℃、P：76次/分、R：20次/分 、BP：24/14KPa，舌质红，苔腻，脉弦。意识清楚，发育正常，营养一般，自动体位，面红耳赤，五官端正，颈软无抵抗，双肺呼吸音清，心率76次/分,律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软无压痛反跳痛，肝脾未及，肾区无叩击痛。四肢关节无畸形，生理性反射存在，病理性反射未引出。心电图正常，血常规，血脂、血糖均正常，小便常规正常，脑电图无异常，头部核磁共振未见异常。

【中医诊断】眩晕（肝阳上亢）

【西医诊断】原发性高血压病。

【治则】平肝潜阳，补益肝肾

【处方】天麻、川牛膝、桑寄生、木通、泽泻、杜仲、朱茯神各15克，钩藤_（后）、生石决明、夜交藤各20克，山栀、黄芩、龙胆草各12克，益母草18克，5剂。

【嘱】调节情志，忌烟酒、熬夜。中药每日1剂，分2次水煎服，

【二诊】10月23日，血压：23/14KPa，患者头痛消失，眩晕减轻，没有胀痛不适感，仍有昏沉感，视物不清，面红消失，睡眠较前改善，仍多梦，目赤口苦，尿黄消失，大便稀软，舌红苔黄，脉弦。10月18日方减龙胆草、木通加生地20克，龟板、知母各15克，5剂。

【三诊】10月29日，患者近日眩晕、目赤、口苦均已消失，自觉头脑不清，多梦、脉弦，血压：23/14KPa。拟清热泻火，平肝潜阳之剂。天麻、牛膝、桑寄生、朱茯神、生地各15克，益母草、山药、泽泻各20克，山芋、丹皮各10克，钩藤30克，知母12克，黄柏8克。5剂。其嘱坚持服用降压药及软化血管药，忌烟、酒。随访半年，血压：18-19/11-12KPa，眩晕未再发生，劳动正常。

【体会】

眩晕以内伤为主，多为虚证。其病位在清窍，但与肝，脾肾三脏相关，其中尤以肝为主。病理因素有风、火、痰、瘀、虚之别，每可兼夹为患。此例病人眩晕反复发作，每因劳伤过度，思虑太过，情绪刺激等诱发，临床见眩晕，视物昏花，晕胀不适，符合眩晕病的发病。肝为刚脏，体阴而用阳；肝阴不足，阴不制阳，肝阳升发太过，血随气逆，亢扰于上，故见头晕耳鸣，头痛且胀，烦劳恼怒，肝阳亢盛，则头晕头痛加剧；阳升则面红目赤，急躁易怒；火动则扰乱心神，故少寐多梦；口苦、舌红、苔黄、脉弦、皆为肝阳上亢之征。治疗采用益母草、桑寄生、杜仲、泽泻补益肝肾，滋阴生津；天麻、钩藤、生决明，平肝潜阳；山栀、黄芩、龙胆草、木通、牛膝清热泻火通络；朱茯苓，夜交藤，清头安神。诸药合用平肝潜阳，补益肝肾治疗本病，效果显著。

（井自兴）

 

 案2

【一般情况】邓某，58岁，工人，1999年10月2日初诊。

【主诉】头晕、头痛二年，加重一月。

【现病史】患者于1997年10月2日突发头痛、头晕，急躁易怒，口苦面红，在当地卫生所测血压25/13mmHg，按高血压处理后好转，以后病情反复发作。曾在某医院确诊为高血压病，反复用些降压药，具体药物及用量不详。今日来我院就诊，现症见；头晕，急躁易怒，失眠多梦。

【检查】舌质红，苔黄，脉象弦数而细。BP25/13mmHg，心律72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双肺呼吸音清，生理反射存在，未引出病理反射。实验室检查：甘油三脂2.6mmol，胆固醇6.7mmol，血糖6.2mmol。

【中医诊断】眩晕（肝阳上亢）

【西医诊断】高血压Ⅲ期

【治法】滋养肝肾，平肝潜阳。

【处方】天麻、夜交藤各30克，钩藤20克，生石决明、川牛夕、桑寄生、杞果、猪苓各15克，栀子、黄芩、杜仲、龟板各12克，益母草13克。5剂。

【医嘱】注意调节情志，忌恼怒，保持心情畅快，中药每日1剂，分2次水煎服。

【二诊】10月7日，头痛、头晕减轻，失眠多梦好转，舌质淡红、苔薄黄，脉弦细。上方去生石决明，加九月、葛根各12克，首乌10克。10剂。

【三诊】10月17日，患者头痛头晕基本消失，饮食睡眠尚可，血压维持在16/11mmHg，胆固醇4.0mmol，甘油三脂1.4mmol。上方再服2剂以巩固疗效。

【体会】

眩晕一症，病属于肝、肾阴阳失调。《临证指南医案·眩晕篇》华岫云曰：“经云诸风掉眩，皆属于肝，头为六阳之首，耳目口鼻及清空之窍，故患眩晕者，非外来之邪，及肝胆之风阳上冒也，甚则有昏厥跌仆之虞。其症多有挟痰、挟火，中虚，下虚，治胆治胃、治肝肾之分。下虚者，必从肝治，补肾滋肝，育阴潜阳，镇摄之品也；至于天麻、钩藤、菊花之属，皆系熄风之品，可随症加入。此症之原，本之肝风，当与肝风、中风、头风合而参之。故本证治疗上不外乎，平肝、潜阳、熄风，尤其是钩藤、甘微寒，归肝，心包经，功能：清热平肝，熄风镇惊。现代药理研究其含有钩藤硷，能抑制血管运动中枢，扩张周围血管作用。

（孔祥忠）

 

 案3

【一般情况】桂某，女，5l岁，1983年4月2日诊治。

【主诉】：头晕恶心呕吐两日。

【现病史】自诉患头目眩晕，恶心呕吐之症已三年，被诊为美尼尔氏综合征，每次发病少则三五天，多则半月，多方治疗症状时重时轻，两天前眩晕又作。今日来我院就诊，证见：卧床不起，头晕目眩，双目紧闭，睁眼或一活动则如天翻地覆，恶心呕吐，身倦乏力，少气懒言，声低气短，常自汗出，四肢不温，舌质淡苔净，脉沉细。

【中医诊断】眩晕，（脾胃虚寒，肾阳衰微）。

【西医诊断】美尼尔氏综合征

【治则】温肾健脾，益气复阳。

【处方】潞党参、焦术各15克，干姜、炮附片、甘草、砂仁各l0克，竹茹、陈皮、半夏、生姜各12克。

【医嘱】卧床休息，中药每日1剂浓煎频服。

【二诊】4月4日，第一剂药服后即呕吐，但仍频服，从第二剂开始，呕吐渐减，头晕目眩亦有减轻，继用原方，

【三诊】4月20日上方共服18剂，头晕目眩，呕吐均已消失，四肢觉温，临床治愈，半年后追访未复发。

【体会】

本案为脾胃虚寒，肾阳衰微所致头目晕眩，少气懒言，卧床不起，稍一转动便如天翻地覆，恶心呕吐，闭目则症状稍减，常自汗出，四肢不温，舌质淡苔薄白，或光亮无苔。方用理中丸加减，脉弦细，呕吐甚，加入竹茹、陈皮、半夏、砂仁；厥逆者加炮附片；腹中痞满者加枳壳。

本方药虽四味，但功专力宏，仲景论中虽只言“寒多不用水者，理中丸主之，大病瘥后，喜唾，久不了了，胸上有寒，当以丸药温之，宜理中丸”。我们临床体会，本方剂的实际功能远不止于此，凡脾胃虚寒，脾阳不振，寒湿内郁之证皆可以本方加减施治，现代医学诊断的肝炎、胃炎、胃溃疡、慢性结肠炎等症，凡有脾阳不运，脾胃虚寒之症，用之多效。盖方中人参健脾补气，有增强和调节胃肠的作用，干姜温中祛寒，健胃止呕，焦术健脾燥湿，甘草缓急止痛，全方配伍，立旨于健脾益气，温中祛寒，我们在临床中常加炮附子，其温阳之力更著，临床可收到更好的效果。

（井自兴）

 

案4

【一般情况】刘某，女，54岁，干部。1992年4月21日初诊。

【主诉】眩晕3个月。

【现病史】3个月来，头晕目眩，视物旋转，不能平视与仰视，动则天旋地转，难以站立，卧则减轻，起则仆地，需人扶持而行，食纳尚可，二便调畅。脑CT两次检查，未见异常。脑血流查示：脑动脉轻度硬化。经扩张血管、营养脑细胞等西药治疗无效。今日来我院就诊。现症见：头晕目眩，平视则物体晃动，仰视则天倾屋旋，站立而欲仆，转颈时诸症尤甚，纳食尚可，二便正常。

【检查】T：36.5℃、P：102次/分、R：20次/分 、BP：125/80mmHg，低头闭目，痛苦病容，形肥体胖，面色苍白，心肺（—），颈软无抵抗，神经系统检查：生理性反射存在，病理性反射未引出。舌质红，苔薄黄，根部厚腻，脉弦滑无力。

【中医诊断】眩晕（肾水不足，肝阳上亢）。

【西医诊断】脑动脉硬化症。

【治则】滋肾平肝熄风。

【处方】龟板30克，丹参、川芎各9克，当归、菊花、钩藤各10克，蒸首乌、杞果、白芍药、天麻各15克，霜桑叶3克。

【医嘱】1、卧床休息； 2、畅情志，节饮食，避免劳倦过度，戒烟酒；3、中药每日1剂，分2次水煎服。

【二诊】15月20日，上方增减继服30剂，病情无明显好转。仔细从问诊中得知，眩晕系搬家劳累过度而诱发，加之中年形体异常肥胖，辨证为脾不运化，湿痰上泛所致，治宜健脾化痰为主，兼以补肾平肝。处方：陈皮、半夏各10克，天麻、菊花、杞果、白术、云苓各15克，泽泻120克，仙鹤草30克，生姜3片，3剂。

【三诊】5月23日，进上药3剂，头晕明显减轻，亦能起床缓行，效不更方，守方继进3剂。

【四诊】5月26日，上方共进6剂，诸症消失，恢复工作，半年后随访，眩晕未再发作。

【体会】

风、火、痰均可致眩，临证尤当详辨。本案初期偏于西医诊断，重视了辨病，忽视了辨证，久治不效。吾详询病因，既重辨病又重辨证，认为本病虽有肝肾不足，但主因脾虚制水无权，痰湿上泛所致，当以祛湿化痰为主，兼顾养肝熄风治之。重用泽泻120克，利水祛湿，湿邪祛则脾气得伸，痰无内生，仙鹤草补虚养肝熄风，善治眩晕。由于辨证准确，选药精妙，故取得了较好疗效。

（彭建华）

 

案5 

【一般情况】张某，女，56岁，退休工人，2001年10月6日初诊。

【主诉】患者眩晕反复发作三年，加重一周。

【现病史】患者近三年来经常头晕，常因工作紧张劳累后发生头晕伴恶心，烦躁失眠，头昏乏力，耳鸣、纳差，大便不爽，经多方治疗，疗效不佳，遂来我院求治。现症见：头晕呈旋转性，伴恶心、烦躁、纳差，呕吐痰涎，失眠多梦，大便不爽，小便自调。

【检查】面唇紫暗，舌质暗淡，苔白，脉弦细。查体：BP16.9/10.6KPa，心率70次/分，颈椎x线提示：颈椎轻度增生，经头颅多普勒（TCD）检查提示：（1）双侧椎—基底A供血不足；（2）脑动脉硬化。

【中医诊断】眩晕（肝郁脾虚，痰凝血瘀型）。

【西医诊断】1、颈椎轻度增生；2、椎—基底动脉供血不足。

【治则】疏肝健脾养血，化痰通络。

【处方】柴胡、云茯苓、芍药、白术、半夏、菖蒲、石决明_（另）各15克，桃仁、红花、当归各10克，黄芪30克，甘草6克。3剂。

【医嘱】1、卧床休息；2、畅情志，节饮食，避免劳倦过度，避免高空作业；3、中药每日1剂，分2次水煎服。

【二诊】10月10日，患者眩晕减轻，仍烦躁、纳差，舌质暗淡，苔白，脉弦细。处方：柴胡、云苓、石决明_（另）、芍药、白术各15克，半夏、桃仁、红花、菖蒲、当归、天麻、僵蚕各10克，黄芪30克，甘草6克。上方加减调服30剂，临床症状消失。

【体会】

眩晕多具有反复发作或时发时止的特征，多由郁怒、思虑太过，或饮食不节所致，肝郁脾虚，气滞湿阻，痰凝血瘀，清阳不升，浊阴不降，则眩晕作矣。《素问·至真要大论》曰：“诸风悼弦，皆属于肝。”《丹溪心法》曰：“无痰不作眩。”可见眩晕多由肝脾功能失调，肝失疏泄，气逆于上，上冲清窍，而致眩晕。临床上多表现本虚标实，虚实夹杂，主张标本兼治。柴胡、芍药、当归疏肝养血；云苓、白术、甘草健脾益气；半夏、菖蒲、僵蚕化痰通络；天麻、石决明平熄肝阳；桃仁、红花活血通络。诸药共奏疏肝健脾养血，化痰通络之功，切中病机，收效甚好。

（彭建华）

 

中　风

 

案1

【一般情况】姚某，女，48岁，农民，于2003年6月12日就诊。

【主诉】突然头痛、恶心、呕吐10天

【病史】患者常年在南方打工，长期加班，睡眠时间不足，平素常偏头痛，每遇劳累、熬夜或生气而发生，自服头疼粉缓解。6月2日上午在车间突然发生头部掣疼，枕部为重，继而出现恶心、呕吐，呈喷射状，呕吐出食物残渣及粘液，继而黄色粘液，苦味重。即刻送往当地医院。脑CT报告：蛛网膜下腔出血，住院治疗10天，静滴甘露醇等药物，头疼仍很剧烈，阵发刺疼，恶心、呕吐，由于经济原因，遂转送我院就诊，又见小便赤，大便干，且3天未解。

【检查】T：37.0℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：17/12KPa，舌质红，苔黄燥，脉弦紧，意识清楚，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。头颅正常，双目瞳孔等大等园，对光反射灵敏，目赤面红，五官端正，项强抵抗，胸廓扁平对称，双肺呼吸音清，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛，肝脾未及，肾区无叩击痛，四肢关节无畸形。生理性反射存在，病理性反射未引出。脑CT报告：蛛网膜下腔出血，心电图正常，血常规正常，小便常规正常，血脂、血糖、肝功、肾功、电解质均正常。

【中医诊断】中风

中经络（肝阳暴亢，风火上扰）

【西医诊断】蛛网膜下腔出血

【治则】平肝泻火通络

【处方】天麻、茯苓、黄芩、杜仲、川牛膝、桑寄生各15克，钩藤_（后）、生石决明、山栀、益母草、夜交藤、大黄_（后）、白芍各20克，丹皮8克。3剂。

【医嘱】1、绝对卧床；2、流质淡质饮食；3、保持安静、室内空气流通，勿情绪激动，中药每日1剂，分2次水煎服。

【二诊】6月15日，大便已解，日两次，不稀，头痛，但无阵发性掣痛感，仍有口苦，面红目赤，耳鸣，心烦，舌质红，苔黄，脉弦，血压16/11Kpa。6月12日方去大黄加龙胆草15克，菊花12克，5剂。

【三诊】6月20日近日饮食、睡眠、大便均正常，仍有头痛、耳鸣、心烦、口苦、尿赤，血压：16/11KPa，继服6月15日方5剂。

【四诊】6月25日，近日头蒙，头枕后隐痛，颈部活动灵活，无恶心感，食欲增加，口苦、耳鸣、面红目赤均已消失，偶有心烦，大小便均正常。6月12日方去大黄、黄芩、丹皮、山栀。5剂。

【五诊】7月2日近日病情稳定，头蒙，偶见心烦，舌淡，苔薄白，脉弦，继服6月25方10剂。

【六诊】7月12日，头蒙、心烦均已消失，精神佳，无特殊不适，继服6月25日方10剂。嘱其适量下床活动，勿过劳、情绪激动、便干等。随访一年，未见复发，劳动能力正常。

【体会】

中风病因病机比较复杂，但归纳起来主要有虚、火、风、痰、气、血六端，以肝肾阴虚、气血衰少为本；风火相煽、痰湿壅盛，瘀血阻滞，气血逆乱为标，具有本虚标实，上盛下虚的特点。本例病人平素常发生偏头痛，因劳伤性情急躁而诱发。本次发病突然，掣痛，伴见剧烈的恶心、呕吐，符合中风病的发病规律。无意识障碍，故为中经络。长期睡眠不足，暗耗阴液，肝肾阴虚，再加情志不遂，肝郁化火，阳化风动，风火上扰，上犯于脑，血溢脑脉之外，故突发头部掣痛，面红目赤；肝性失柔，则心烦易怒；热迫胆汁上逆，则口甘，吐出黄水；火邪灼津，故尿赤便干；舌质红，苔黄燥，脉弦紧皆为肝经实火内盛之象。本证主要病机为肝阳暴亢，风火上扰。方药采用益母草、桑寄生、杜仲、白芍补益肝肾，天麻、钩藤、石决明平肝潜阳；大黄、牛膝、山栀、丹皮、黄芩清火通络；茯苓、夜志藤清火安神；诸药合用达平肝泻火通便之功，效果满意。

（井自兴）

案2

【一般情况】张某，男，54岁，农民，汉族，于2003年10月8日就诊。

【主诉】突发左半身不遂，头痛3天。

【现病史】有高血压病史3年，平素降压药服用不规律，唯觉头痛时才服用。家族父辈有高血压病史，素嗜烟酒。患者于10月5日下午下地劳动时，突发头痛，右侧为甚，左半身麻木，软弱无力，行动不便，即刻被家人送至附近诊所，测血压27/16Kpa，诊断为“中风”，予降压降颅压等处理（具体用药不详），次日，头痛减轻，但左半身瘫痪，今日到我院就诊，症见头蒙，右侧头痛，大便干，腹胀，口臭，语言不利，口歪。

【检查】T：36.7℃ P：80次/分 R：21次/分 BP：27/16Kpa，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑，意识清楚，发育正常，体胖，平卧于床，查体合作不理想。双目瞳孔等大等圆，口角向右歪，伸舌舌体偏向左侧，右侧鼻唇沟多浅，心率80次/分，律齐，主动脉瓣听诊区第二心音亢进，心界向左下扩大，腹胀，左侧上下肢肌力0级，巴氏征左（＋），戈氏征左（＋），腱反射亢进。脑CT报告：右侧丘脑3×2×2cm高密度影，周围低密度影，提示：右侧丘脑出血，心电图报告：左心室肥大，血常规正常，小便常规正常

【中医诊断】中风

中经络（痰热腑实，风痰上扰）

【西医诊断】1、脑出血；2、高血压心脏病

【治则】化痰通腑，清肝潜阳。

【处方】胆南星、全栝蒌、芒硝_（冲）各15克、黄芪、山栀、菊花各12克、决明子、赤芍、代赫石、生牡蛎各20克、丹皮、大黄_（后）各10克。3剂。

【医嘱】1、绝对卧床休息；2、忌烟酒、恼怒；3、注意翻身，防止褥疮形成；中药每日1剂，分2次水煎服。

【二诊】10月11日，患者头痛消失，仍有头蒙，腑气已通，大便软，仍觉口苦，左半身不遂，麻木不仁，血压：21/13KPa，舌质暗，苔薄黄，脉弦滑，拟清热泻火，潜阳熄风之剂。生龙骨30克、淮牛膝、白芍、钩藤_（后）、玄参、夏枯草各15克、代赫石、生牡蛎各20克、、决明子、杞果、菊花、麦冬、黄芩、赤芍、各12克。5剂。

【三诊】10月16日，近日患者头痛、头蒙、口苦均消失，仍有左半身不送，麻木不仁，口歪，语言不利，血压：，食欲欠佳，舌质暗，苔薄白，脉弦，10月11日方减玄参、黄芩、赤芍、菊花加陈皮10克、半夏12克、焦三仙各10克，5剂。

【四诊】10月21日，患者左侧肢体感觉功能有恢复，上下肢肌力Ⅰ级，口歪减轻，仍语言不利，血压：24/12KPa，饮食、睡眠、大小便均正常，继服10月16日方5剂。

【五诊】10月26日，近日病情稳定，无明显变化，舌质暗，苔薄白，脉弦，拟活血化瘀，熄风通络之剂。当归、川芎、赤芍、红花各12克、熟地20克、克木瓜、鸡血藤、僵虫各15克、水蛭18克、土元、桃仁各10克、蜈蚣3条，5剂。

【六诊】2003年11月2日，左侧肢体功能进一步恢复，感觉功能正常，上下肢肌力Ⅲ级，血压：19/12KPa，舌质暗，苔薄白，脉弦。继服10月26日方7剂。

【七诊】2003年11月9日，左侧上下肢肌力Ⅲ^＋，大小便均正常，唯觉乏力，血压：19/12KPa，舌质暗，苔薄白，脉沉，11月2日方加黄芪40克，七剂。嘱进行适当功能锻炼。

【八诊】2003年11月18日，近日搀扶行走，左侧肢体软弱无力，余无异常，继服11月2日方加黄芪60克，7剂。嘱其加强功能锻炼。

【九诊】2003年11月28日，病人自立行走，左侧肢体稍不便，血压：17/10KPa，余无异常，11月28日加黄芪120克，7剂。嘱其坚持服用降压药及软化血管药。随访半年，病情稳定，劳动时左侧肢体稍显不便，生活自立。

【体会】

此例病人年老，素嗜烟酒，体胖，有高血压病史，常有头痛发作。发病时，突然头痛，半身不遂，口歪，语言不利，符合中风病的发病规律。无意识障碍，故为中经络，肝郁化火，炼津成痰，痰浊携风阳之邪，窜扰经脉，故半身不遂，口舌歪斜，言语不利，偏身麻木；素体肝旺，乘伐脾土，脾运不及，痰浊内生，郁而化热，痰热互结，腑气不通，则腹胀；热结，则便干；风痰上扰清窍，则头痛头蒙；舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑皆为痰热之征。主要病机为痰热腑实，风痰上扰；治疗采用大黄、芒硝、全栝蒌，通腑泻热；胆南星化痰清热；黄芩、菊花、丹皮、赤芍、栀子清热泻火；决明子、赫石、生牡蛎平肝潜阳，诸药共凑化痰通腑，清肝潜阳之效。取得满意的效果。

（井自兴）

案3

【一般情况】刘某，女，65岁，2004年10月8日初诊。

【主诉】中风十天后，喉间呃逆频频，不能自制，伴恶心饮食不下。

【现病史】患者十天前起床时，被家人发现昏睡，不省人事，左侧肢体无力，伴口舌歪斜，被急救车接入我院。在我院给予平肝熄风，活血通络，醒神开窍治疗，中药以镇肝熄风汤加味及安宫牛黄丸鼻饲，治疗十天，患者神志逐渐清醒，左侧肢体无力改善。去鼻饲管，让其多食清淡易消化食物。第十二天起，患者出现呃逆之证，呃声频频，声沉而缓，不能自制，遂按呃逆辨证，考虑为中风之始，过服寒凉之品，致寒邪阻遏，脾胃之气失降，膈气不舒，胃气上逆所致。即以温中散寒，降逆止呃之法，投丁香散加味治疗，服药三付呃逆不减，又加用温阳祛寒之吴茱萸、肉桂，降逆之代赭石、旋覆花，同时配合针灸治疗，针刺内关、膈俞穴，针药并用。针刺后呃逆减轻，但拔针后呃逆又发作，即又用阿托品，舒乐安定，呃逆仍不减，患者痛苦不堪。现症见：呃声频频，胃脘不舒，得热则减，时有恶心，饮食不下，胁肋胀闷，口淡不渴。

【检查】T：36.7℃ P：78次/分 R：19次/分 BP：19/17KPa。，舌质紫暗有瘀斑，舌苔白，脉迟涩神志昏迷，发育正常，营养中等，头颅无畸形，口角向右斜，巩膜无黄染，双瞳孔对光反射存在；浅表淋巴结无肿大；脊椎无畸形，左侧上下肢肌力弱Ⅱ级，肌张力减弱，巴氏征左侧阳性。颅脑MRI示：右侧基底节区脑梗塞。

【中医诊断】中风伴呃逆（寒邪客胃、痰瘀互结）。

【西医诊断】1、脑梗塞；2、中枢性呃逆。

【治则】温中祛寒，活血通窍，化痰止呃。

【处方】赤芍、川芎、枳实各15克，桃仁、红花、半夏、竹茹、陈皮、茯苓、甘草各12克，麝香_(冲服)0.1克，丁香、吴茱萸各6克，杮蒂9克，高良姜10克。2剂。

【医嘱】1、绝对卧床休息；2、忌烟酒、恼怒；中药每日1剂，分2次水煎服，

【二诊】10月11日，服完上药后，呃逆明显好转，睡眠好，大小便正常，为巩固疗效，继服上方2剂。

【三诊】10月14日，服完上药后，呃逆治愈，继服活血化瘀，平肝降逆之剂治疗中风。

【体会】

患者之呃逆，是寒凉滞胃与痰瘀阻滞相互影响之后而发生。中风之始，过服寒凉之品，致寒邪阻滞，脾胃之气失降失职，膈气不舒，胃气上逆，则发为呃逆。本例呃逆治疗的同时，应兼顾寒凝、瘀浊、瘀血三者并治的原则。治宜温中散寒，活血通窍，化痰止呃。方中赤芍、川芎、桃仁、红花、活血祛瘀；麝香开窍醒神活血；丁香温中降逆散寒；杮蒂降逆止呃；高良姜、吴茱萸辛温散寒，温中止呕；半夏燥湿化痰，降逆和胃；竹茹清胆和胃，止呕；枳实、陈皮理气化痰，使气顺则痰消；茯苓健脾利湿，湿去则痰不生，甘草益脾和中，调和诸药。诸药合方，共奏温中散寒、活血通窍、化痰止呃之功。

        （周雪林）

 

案4

【一般情况】张某，男，48岁，1984年3月24日初诊。

【主诉】右侧肢体瘫痪二周。

【现病史】两周前从高处跌下，头部外伤，当即昏迷，不知人事，大小便失禁，诊断为脑外伤颅内出血。四十八小时之后，神识朦胧，略有知觉，但呼之不能应，目睛呆滞，平卧不能转侧。数日后，左手足能够举动，大小便已有知觉，但仍失语，呼之不能应答，右半身瘫痪，感觉运动完全丧失，皮肤按之较左半身凉。又数日后，瘫痪依然，而上下肢抚之冰冷，皮肤上出现一层白霜样附着物，洗之不能去，病情危急。遂来我院诊治，伴见病员面容忧戚，神识似清非清，以左手击头，以示头痛。

【检查】T：36.0℃,P：86次/分，R：18次/分，BP：18/10.6KPa。意识障碍，舌色偏暗，苔白腻，脉右细涩，左弦。双瞳孔等大等圆，光反射存在，巩膜无黄染，颈部轻度抵抗，肌肤温度低，弹性一般，皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结不肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音；心率86次/分，节律规则；腹软，肝脾不肿大。右上肢肌力0级，右下肢肌力Ⅰ级，右侧肢体痛觉、温觉丧失。神经系统检查：右侧巴氏征阳性。脑CT示：脑出血。血常规：血红蛋白浓度115g/L，白细胞计数15.6×10⁹/L，中性粒细胞计数82.6%。

【中医诊断】中风（血脉瘀阻）。

【西医诊断】脑出血。

【治则】温通血脉，化瘀消滞、和营活络。

【处方】桂枝、桃仁、苏木、郁金各9克，川芎、乳没药各6克，淮牛膝、赤白芍各、天花粉各12克，红花4.5克。7剂。

【医嘱】勿劳累，慎起居，中药每日1剂，分2次水煎服。

【二诊】3月31日，药后右半身肌肤抚之冰冷感觉减轻，白霜样附着物也见减少，余症同前，原方再进。原方加黄芪12克。7剂。

【三诊】4月7日。白霜样附着物逐渐减退而至消失，右半身肌肤冰凉感觉又减，有转温暖之机，指头偶能活动，手臂刺之稍有疼痛感觉，下肢仍无痛觉，失语，脉舌同前。 处方： 桂枝、桃仁、泽兰各9克，川芎、乳没各6克，黄芪、天花粉、当归、赤白芍各12克。7剂。

【四诊】4月15日。神识已清，能发单语，右半身肌肤抚之冰冷感已消失，与左半身温度逐渐趋于相近，病侧上肢已有麻木疼痛感，能勉强移动，抬高，下肢仍差，仍从原法，佐参三七以加强化瘀之力。原方加参三七末3克（吞）。7剂。

【五诊】4月22日。迭投温通血脉，化淤消滞，和营活络之药后，病情明显好转，神色转佳，两侧皮肤温度已无多大差别，右上肢恢复活动较快，下肢亦有疼痛感觉，能够移动抬高，但幅度还小；可说简单语言。脉弦细，苔薄，治疗仍宜化瘀活络。处方：桂枝、桃仁、柴胡、郁金各9克，川芎6克，天花粉、当归、赤白芍各12克，甘草4.5克，参三七末3克（吞）。7剂。

【六诊】4月29日。病侧下肢麻木疼痛感觉渐减，活动也有明显好转，话语渐多。此瘀结渐化，佐养经络之品。原方加桑寄生12克，茯苓9克。14剂。

【七诊】5月13日。近日来在家属帮助下起床，扶着床桌能慢行几步，精神舒畅，语言基本流利，诉头部有时作牵引样之疼痛。拟加平肝之药。原方加菊花9克，钩藤12克。7剂。

【八诊】5月20日。服药已近60剂，病情大有好转，右上肢活动基本恢复，下肢感觉疼痛酸楚，行动迟缓，治宜化瘀活络加强健筋骨之品。 处方： 桂枝、茯苓、千年健、钻地风各9克，赤白芍、当归、川断、桑寄生各12克，川芎6克，红花、甘草各4.5克。参三七末3克（吞）。21剂。

【体会】

本例脑外伤颅内出血导致右侧半身瘫痪，上下肢运动感觉完全丧失，肌肤冰冷，有白霜样的附着物，并伴严重失语症，与脑血管意外如：脑溢血，脑血管血栓形成所致的瘫痪之病机基本相同，故用温通血脉，化淤消滞，和营活络之法取得良好疗效。

桂枝、当归、芍药在化瘀活血，和营通络之剂中起着主导作用。桂枝温通经络，和营化瘀，与甘温而润、性味辛香善于行血和血的当归相合，为治疗瘀血阻滞的要药，白芍长于和营血，与桂枝配伍，又起调和营卫之效，赤芍长于散瘀，与桂枝相配对于促进肢体功能的恢复起很好的作用，桂芍同用，还有刚柔相济、阴阳并调之义，虽长期应用桂枝而无辛燥之弊。方中其他药物相须相使，协同主药以提高疗效。本例共治疗六个月，服药180剂，恢复健康。

（彭建华）

 

瘿　病

 

【一般情况】王某，女，31岁，农民，1999年6月22日初诊。

【主诉】颈部肿大伴多食、心悸1年。

【现病史】患者一年前突然发现颈部肿大，且伴有多食、心悸，在当地卫生所诊治，诊断服用药不详，病情未见好转，后到某医院检查确诊为甲状腺机能亢进，给予他巴唑心得安等治疗3个月后病情好转。后因情志不畅上述症状加重，时感心悸不安，心烦不寐，易出汗，手指颤动，眼干，目眩，倦怠乏力，仍在某医院就诊，病情越来越重，今日来我院治疗。现症见：消瘦面容，双眼突出，颈部肿大伴多食、倦怠乏力，易出汗，心悸

【检查】甲状腺Ⅲ度弥漫性肿大，血管杂音未闻及，质软，心率95次/分，律齐，手颤（＋），舌质红，苔少，脉弦细数。实验室检查：血清T₃ 3.8nml/L，T₄ 168nml/L，TSH 7.1ulu/ml。

【中医诊断】瘿病（心肝阴虚证）

【西医诊断】甲状腺机能亢进

【治法】滋阴降火，宁心平肝

【处方】麦冬、人参、当归、丹参、远志、五味子、钩藤、牛夕、柏子仁各10克，生地黄30克，枸杞子、茯苓、白芍各12克，川楝子5克。6剂。

【医嘱】保持心情愉快，注意休息，少食热性之物，中药每日1剂，分2次水煎服。

【二诊】6月28日，心悸多食减轻，眼干，目眩，倦怠乏力，易出汗好转，舌质红，苔少，脉细数，上方不变，继服10剂。

【三诊】7月8日，颈肿大减轻，心悸，多食明显减轻，眼干，目眩，倦怠乏力，易出汗明显好转，舌质红，苔少，脉细数。上方不变，继服15剂。

【四诊】7月23日，颈部肿大明显减轻，心悸，多食及眼干，目眩，倦怠乏力，易出汗症状消失，舌质淡红，苔薄，脉细数。病情好转，以滋养阴精为主，兼以宁心柔肝。方仍以一贯煎为主。麦冬15克，熟生地黄各30克，枸杞子12克，川楝子、钩藤各10克。10剂。

【五诊】8月3日，患者诸症皆消失。实验室检查：血清T₃ 2.8nmol/L，T₄ 160nmol/L，TSH 5.8ulu/ml，基本痊愈，嘱其调畅情志。（随访一年未再复发）。

【体会】

瘿病虽以颈部出现肿块为基本特征，但主要由情志内伤，饮食及水土失宜而致。气滞痰凝壅结颈前是基本病理，本证是痰气郁结化火，火郁伤阴，心肝阴虚，故心悸不安，倦怠乏力，眼干目眩，多汗；舌质红、脉弦细数为有热之象。方中：生地、麦冬，玄参养阴清热，丹参，远志，柏子仁养心安神，枸杞子，川楝子，白芍平肝疏肝养肝，诸药共奏，滋阴降火，宁心平肝之功。治疗本病保持精神愉快，极为关键。从而从根本上防止情志内伤。

（孔祥忠）

 

水　肿

 

案1

【一般情况】邵某，男，27岁，农民，2003年4月9日初诊。

【主诉】全身浮肿一月。

【现病史】一月前因颜面浮肿在某医院确诊为“慢性肾小球肾炎”，经中西药治疗（具体用药不详），病情未能控制，颜面四肢渐次浮肿，以双下肢为甚，于今日来诊，现症见：面色白光 白，颜面及四肢浮肿，腹胀大，小便量少，大便溏，形寒肢冷，。

【检查】神清，精神差，舌质淡，苔薄白，脉沉细。体温：35.7℃，脉搏：72次/分，呼吸：17次/分；血压：16/9KPa，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心界不大，心率：72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹部膨隆；肝脾肋下未触及，腹无压痛反跳痛；腹部叩诊移动性浊音，双下肢呈指凹性水肿；神经系统未引出阳性体征，尿常规：蛋白（+++），红细胞（0~3），白细胞（++），血脂：胆固醇4.32mmol/L，甘油三脂：1.18mmol/L。

【中医诊断】水肿

             阴水（脾肾阳衰）

【西医诊断】慢性肾小球肾炎

【治则】温运脾阳，开鬼门洁净府。

【处方】大腹皮、赤小豆、车前子、茯苓各30克，杏仁、连翘、干姜各15克，麻黄8克。5剂。

【医嘱】慎起居，避风寒，勿食生冷之品，中药每日1剂，分2次水煎服。

【二诊】4月15，尿量少；时值春天但患者自诉畏寒怕冷，身着冬衣，恍悟其阳气衰微虽欲开鬼门洁净府，但气化无力，亦不能达到效果，遂以助阳解表之法：以麻黄附子细辛汤加味，细辛6克，白术、干姜、附子各15克，茯苓、猪苓、车前子各_{（另包煎）}各30克，生姜10克，麻黄8克。5剂。

【三诊】4月20日，全身微温汗出溱溱，小便量大增，日出小便量约3000-5000ml,效不更方，连用上方20余剂后全身浮肿消退，无畏寒肢冷症状，继进温补脾肾之剂，调理月余而愈，复查尿常规正常。

【体会】

阴水一证，以温运脾阳为主法，本案一诊中虽应用开鬼门洁净府之法，但温阳之力不足故药收效甚微，气化无力，不能达邪使之从小便汗而出；在二诊中考虑到了这个问题，以麻黄附子细辛汤主之；脾肾之阳得振，气化有力，则助阳解表利尿之作用十分明显。“益火之源以消阴翳”正是本案二诊中的实际应用。一诊二诊均以发汗利尿为目的，麻黄开表逐邪，细辛、附子、干姜温里助阳以驱邪，白术、生姜扶脾；茯苓、猪苓、车前子利水，药入肺脾肾三脏，发汗利小便为诸药所用之目的。但补阳是否充分则起决定性作用。可见辨清虚实之相对轻重的重要性，只有阳气充正气足，才能达到开鬼门洁净府之目的。

（乔义文）

案2

【一般情况】李某，男，37岁，2001年6月15日初诊。

【主诉】颜面浮肿，尿少，脘腹胀痛，12天，加重2天。

【现病史】患者于半月前因淋雨后出现发热、咳嗽等症，自服抗感冒药治疗症状不缓解，逐渐出现纳差、恶心、呕吐、腹胀等症。在附近诊所给予抗生素静滴，治疗十天，症状不减轻。近二日渐出现小便减少，表情淡漠，面部浮肿，遂入我院。现症见：腹胀，颜面浮肿，尿少，低热，纳差，恶心，疲乏无力，表情淡漠，口苦咽干，大便秘结。否认肝炎及结核病，无家族遗传病史。

【检查】T：37.8℃，P：85次/分，R：18次/分，BP：20/13KPa。舌红苔黄，脉弦滑。呈水肿面容。神清，精神差，发育正常，营养中等，查体合作，头颅无畸形。咽腔稍充血。颈软无抵抗，气管居中，双肺呼吸音稍粗。心率85次/分，律齐，无杂音。腹软平，肝脾不大，双下肢轻度水肿，四肢关节无畸形。神经系统生理反射存在，未引出病理反射。胸部X线片示：双肺纹理增粗稍紊乱。肾功能：尿素氮：10.2mmol/L，肌酐：205mmol/L，尿酸：407mmol/L。血脂、血糖：甘油三酯，1.9mmol/L总胆固醇，5.7mmol/L血糖，5.3mmol/L。血常规：WBC：12.0×10⁹/L，N：75%，L：25%，Hb：145g/d，无机元素：血清钾：6.2×10⁹/mmol/L，血清钠141mmol/L，钙：5.0mmol/L，氯：197mmol/L。尿常规：尿蛋白：++，潜血：++，白细胞：++，颗粒管型：++。

【中医诊断】1、水肿；2、关格（风水泛滥，湿邪蕴结）

【西医诊断】急性肾小球肾炎伴急性肾功能不全（轻度氮质血症）

【治则】疏风解表，宣肺行水，分利湿热。

【处方】柴胡、半夏、人参、茯苓皮、黄芩、赤小豆各15克，泽泻、大腹皮各12克，商陆、通草各15克，羌活、秦艽、槟榔、葶苈子各9克。3剂。

【医嘱】嘱其低盐饮食，忌食辛辣、烟酒等刺激性物品，中药每日1剂，分2次煎温服。

【二诊】6月19日，体温降至正常，尿量较前明显增多，水肿开始消退，但仍有纳差及脘腹胀满，大便不畅，上方加大黄_（后下）20克，3剂。

【三诊】6月23日，水肿已大部分消失，尿量增多，大便通畅，但仍有颜面浮肿，纳差，恶心，胸闷，身困重，脘腹胀满，舌苔白腻，脉沉缓。因表症已去，大便通畅，此症状为水湿浸渍，脾不健运所致。故宜健脾利湿，宣肺行水之法，方以五苓散合五皮饮加黄芩、茯苓、猪苓、薏仁继用5剂。

【四诊】6月29日，患者水肿完全消失，尿量正常，精神好，饮食佳。化验尿蛋白：（++），余正常，再服上方5剂。

【五诊】7月5日，患者精神好，各种症状均消失。化验：尿蛋白：（＋）。后以参苓白术散加味调理，嘱其忌食辛辣之品，戒烟酒，避免疲劳。用药二个月后各种症状均消失，化验肾功能及尿常规正常。

【体会】

该患者系淋雨受寒，感受外邪，邪侵入肺，使肺失宣肃，则肺失通调水道功能，水液不能通调，下输膀胱，外溢皮毛及腠理而出现小便不利，尿少，水肿等症状。水湿困阻，脾失健运，湿聚中焦则见脘腹胀满不舒，恶心、纳差等症。邪入少阳，经气不利，郁而化热，胆火上炎而致口苦咽干，发热。胆热犯胃，胃失和降，气逆于上，而见呕吐。热灼津液而见大便秘结。舌脉之象均为湿热内蕴之证。故以疏风解表，宣肺行水，分利湿热之法治之，方中柴胡，性苦平，入肝胆经透达与清解少阳之邪，并能疏泄气机之郁滞，使少阳之邪得以疏散，佐以黄芩，性苦寒，清泄少阳之热。柴胡之升散，得黄芩之降泄，两者配伍，以达和解少阳之目的。胆气犯胃，胃失和降，佐以半夏生姜和胃降逆止呕。水湿壅盛，泛溢表里，表里俱病，故见浮肿。水壅于里，三焦气闭，肺气不降，腑气不通则二便不利，投以商陆，性苦寒，以泻下逐水，通利二便，槟榔、大腹皮行气导水；茯苓皮、泽泻、通草、赤小豆利水祛湿配以大黄、通腑泻下，使在里之水自二便而泄。羌活、秦艽疏风发表，使在表之水从肌肤而去。邪已去，则病机转为水湿浸渍，脾失健运，治疗以健脾利湿为主，投五苓散合五皮饮加味以利水渗湿、理气健脾，后期再投以参苓白术散以祛邪扶正则可获全效。纵观全方，先以祛邪为主，再投以利水渗湿，最后以补气健脾，标本兼治之法，则本病可愈。

（周雪林）

案3

【一般情况】王某，男，23岁，工人，于1975年11月19日来我院就诊。

【主诉】腰痛浮肿半年，呕吐尿闭十余日。

【现病史】半年前因感受风寒而患急性肾炎合并尿毒症，经抢救好转，自此后时轻时重，尿蛋白经常在（+++）至（++++）之间，经多方治疗亦无效果，后因服泻下药物，病情加重，尿闭，全身浮肿，气喘无力而求治于我院。症状见腰背凉痛，全身浮肿，四肢厥冷，恶心呕吐，饮食不进，小便每日约200ml。

【检查】面白少华，结膜苍白，精神萎糜，舌质淡，苔白多津，脉沉细无力。血压：21.0/12.0kPa，尿常规检查：蛋白（++++），红细胞（+++），白细胞（+），颗粒管型2~3个。

【中医诊断】水肿（肾阳衰微，水气不化）

【西医诊断】肾小球肾炎

【治则】温阳利水

【处方】白芍、白术、云苓、炮附片、生姜、腹皮、葫芦各30克，桂枝、干姜、半夏各15克。4剂。

【医嘱】注意保暖，预防感冒，禁烟酒及辛辣食物，低盐饮食。每日一剂，分二次水煎服。

【二诊】11月23日，服后呕吐减轻，肢冷好转，小便通利，10付。

【三诊】12月3日，服上方10剂水肿等诸症状消失。上方30剂

【四诊】1976年1月2日，服上方30剂后化验尿蛋白阴性，血压：17.5/9.5kPa，尿量每天 2000ml以上。但出现口渴、脉大等热象，改服真武汤加清热活瘀药物而治愈，参加工作，追访2年未复发。

【体会】此案临床表现高度浮肿，四肢厥冷，面白少华，脉象沉细。舌白多津。一派脾湿肾寒，阳气衰微之象。仲景在《金匮·水气篇》中说：“大气一转，其气乃散”，水得阳气的温煦则化为气，气得阴则化为水。今阳气衰微不能蒸化水气，留滞而为水肿，故用真武汤温阳利水为主，加燥湿温中之干姜和渗利之品。组成了一个大剂温热方剂，服后肿消而血压降，尿蛋白亦很快消失。四肢厥冷，脉象沉细，是由于外周血流灌注欠佳所引起，高血压由于肾素的分泌外周小血管收缩所形成。服温热药有效的机制可能是扩张了外周血管，促进了循环，抑制了肾素分泌的原因。外周血管的扩张，血管的压力相继减低，所以使血压下降。当肾小球有炎症时，血管受炎症的浸润，以及血管的痉挛，导致血栓形成是肾炎的重要机制，所以炎症的修复，痉挛的解除，血栓的溶化，是治疗中的关键。真武汤加减治疗而获效，可能使肾小球血管的痉挛解除，促进血液循环的同时也促进肾脏侧枝循环的建立，由于温热药能使血流量和血流速度增加，使血栓溶化再通，物质沉浊随着循环的改善而吸收，由于肾小球功能恢复，血管通透性好转，故尿蛋白亦随之消失，血液循环的好转，肾小球内压力相对减低，使滤过恢复而水肿消退，通过大量的临床实践，真武汤对现代医学的炎症有较好的治疗效果。

仲景真武汤为壮元阳以消阴翳，逐留垢以清水源而设，实能镇伏肾水，挽回阳气。临床运用，不仅限于内科，亦可广泛运用于各科。主要着重于肾阳衰微和水气为患，如证见，面色青黄或黧黑，舌质淡，苔白或无苔但多津，腰膝凉痛，四肢欠温，小便清长或不利，或大便溏薄，恶寒发热，但寒多热少，以及阴寒水肿，脉沉弦或浮大而虚等一派阴寒水盛之症，详细辨证，随证加减，可收异病同治之效。

仲景对真武汤的运用既原则，又灵活，为后世的方剂运用树立了典范，临床运用时不受病种的限制，只要有真武汤的适应证，就应以证为主大胆运用，如中药的疔毒和西医的炎症病变，往往施以疔用清热，炎用寒凉的治疗法则。今从其不同的病种不同的表现辨证均属肾寒水泛，以真武汤治疗，收到较好的疗效。

（井自兴）

 

案4

【一般情况】刘某，男，47岁，于1978年11月7日诊治。

【主诉】全身微肿，腰以下较甚，伴恶寒无汗，发热。

【现病史】1966年患急性肾炎，经中西医治疗好转，但余留面目微肿，时轻时重，给服健脾祛湿，化气利水中药肿势稍减，继服无效，又服西药利尿之品，其效亦不明显，每至冬季和感寒常发作，近日由于衣着不慎，感寒发热，病情加重，肿喘发作。遂到我院就诊，现病见：全身微肿，腰以下较甚，腰痛酸重，小便不利，伴恶寒无汗，发热而喘，胸闷不舒，四肢厥冷，神疲乏力。

【检查】面色白光白，口唇色淡，舌质淡胖，苔白，脉沉细，化验检查，尿常规：蛋白（+++），红细胞（+），白细胞（+）。

【中医诊断】水肿（阴盛阳衰，复感于寒，水湿横溢）

【西医诊断】慢性肾炎

【治则】解表散寒，温阳利水。

【处方】炮附子24克，麻黄、细辛各15克，白术30克，杏仁12克。3剂。

【医嘱】注意保暖，预防外感，低盐饮食，中药每日1剂，水煎频服。

【二诊】11月10日，服药3剂汗出热解，水肿亦减。上方3剂。

【三诊】11月13日，诸症基本消失，继服温阳益肾健脾利湿之剂以善后。

【四诊】12月28日，诸症消失，化验尿蛋白阴性，临床治愈。两年来只在气候交替时服药预防，已参加工作。阳气得复，寒水得化，小便得利而水肿消失。

【体会】

水肿乃体内水液潴留，全身浮肿之证。水肿乃本虚标实，病机为肾阳虚衰，阴盛于下，膀胱气化无权，水道不利所致；又复感寒邪，寒水相搏，使肿势转甚。故见：全身微肿，腰痛酸重，小便量减，四肢酸冷，恶寒无汗，发热嗜眠，神疲萎糜，口淡不渴，舌质淡胖，苔白，脉沉细等症。治宜发表散寒，温阳利水，内外分消，水肿自去。方用麻黄细辛附子汤加减，我们常以此方加减治疗现代医学诊断的急慢性肾炎，心脏病所致的水肿，尤以立冬节气交替和气候骤变加重的病例而伴发热恶寒无汗者多能获效。但附子须用15至30克之间，细辛9至15克之间为宜，挟喘者加杏仁，肺有热者酌加石膏，并根据“少阴负跌阳为顺”之理，每于方中加白术30克，健脾利水，其效更佳。麻黄细辛附子汤为温阳发表之峻剂，由于仲景论述简要，加之药物峻猛，运用若只从两感入手，就局限了运用范围，细审仲景冠“少阴病”三字有着深远的意义，临床中必从方证病机和药物的协同分析予以推敲，才能扩大此方的运用范围。从脏腑关系看，少阴统括心肾，兼水火二气，水能克火，故易从寒化，若肾阳素虚，盛受外邪，则表现出本虚标实之证。故辨证为肾阳不足，寒邪外袭之证皆可以此方加减施治。仲景虽指出“脉沉”“发热”之症，仅是此方治症之一。在临床中，往往出现有脉沉，无发热，或有发热，无脉沉者。或脉迟，或浮大无力等，甚至无此二症者，只要辨其为本虚标实之证，不受中西医各种病名所限，投之可收异病同治之效。

不同药物的配伍及煎服法，则可起到不同的作用，三药均为峻烈之品，有“有汗不得用麻黄”之说，“细辛不过钱”之论，细审仲景之论，“汗出而喘，无大热者”用“麻杏石甘汤”治疗，实乃有汗用麻黄之例。此说不能作凭要以临证病机为主。考仲景细辛用量，常用二三两之间，计算合现在12至15克之间，我们在临床中观察，少用有温经散寒之功，多则有下通肾气，内化寒饮之效。入煎剂内从没出现过中毒的表现。虽大剂用麻黄，仅为微汗出，对于四肢病变，则有通其经，温四肢，直达病所之功。

要得提高疗效，尚须注意药物的煎服法，论中云：“以水一斗先煮麻黄，减三升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。”仲景谓之去上沫者，乃谓其所浮之沫发散过烈。我们认为麻黄之性，全在初煎之沫上，若去其沫则效用减矣。”在临床中常嘱患者三药合煎，不去其沫，三煎合于一起，多次频服，其效更佳。

  （井自兴）

 

案5

【一般情况】赵某，男，14岁，学生，1999年7月16日初诊。

【主诉】两眼睑持续浮肿10天。

【现病史】患者2周前曾感冒发热、口干、咽部疼痛，在当地卫生所诊断为风热感冒，经服用扑热息痛、伤风胶囊，阿莫西林、北豆根、冬凌草药物治疗好转，10天来两眼睑持续浮肿、伴腰痛、小便带血。遂来我院诊治。伴见两眼睑浮肿如卧蚕状，纳呆，乏力，腰部酸痛，进行性少尿，小便黄，大便稀。

【检查】舌质红、苔薄黄、脉沉无力。尿蛋白（+++），RB（+++），肾功能进行性损害。心肺（—），肝脾不肿大。

【中医诊断】水肿（脾肾两虚型）。

【西医诊断】急性肾小球肾炙。

【治则】健脾益气、补肾固精、清热利水。

【处方】干姜、陈皮、云苓、木瓜、大腹皮、猪苓、菟丝子、金钱草、车前草、白芍、赤小豆各15克，山萸肉10克，白术18克。3剂。

【医嘱】1、避风，注意保暖。 2、低盐饮食，中药一日一付，分二次水煎服。

【二诊】7月19日，患者尿量增加，眼睑浮肿稍减轻，仍腰痛、乏力，舌质红、苔薄黄、脉沉弦。尿蛋白（+++），红细胞（+++），血压165/100mmHg。处方：陈皮、云苓、泽泻、猪苓、菟丝子、杜仲、白芍、金钱草各15克，肉桂、木通各8克，赤小豆、蝉衣各10克。3剂。

【三诊】7月22日，患者眼脸浮肿完全消退，腰痛消失，体力信增，精神转佳，二便转调；尿常规检查各项均正常，血压130/85mmHg。处方：黄芪、白芍各30克，防风、白术、云苓、杜仲、川断、菟丝子、鸡内金、益母草、 萆薢各15克，僵虫、蝉衣各10克，桂枝9克。续服4剂，巩固疗效。

【四诊】7月30日，患者因感冒而诱发眼浮肿腰部隐痛，小便黄，大便稀；尿蛋白（++），红细胞[+]，血压145/95mmHg。处方：生黄芪45克，桂枝、白芍、白术、赤小豆、菟丝子、杜仲、益母草各15克，白茅根30克，连翘、蝉衣各10克，10剂，临床痊愈。

【体会】

急性肾小球肾炎表现为本虚标实、气虚及脾，脾肾两虚为本。本案因感受风邪、疮毒湿热诸邪，导致肺失宣降通调，脾失健运而成，病久脾肾亏虚，气化不利，病程较长。水肿的治疗《素问·汤液醪醴液化气篇》提出“去菀陈痤”、“开鬼门”、“洁净府”三条基本原则。张仲景宗《内经》之意，在《金匮要略·水气病脉证并治》中提出“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈”。故方中用桂枝、黄芪、猪苓等，“开鬼门”、“洁净府”以发汗利小便。恢复期主要为余邪未尽，正气虽有耗损，但临床表现虚证不明显，故治疗仍以祛邪为主。

 

（彭建华）

案6   

【一般情况】华某，男，58岁，2000年3月22日就诊。

【主诉】全身浮肿二月，加重二周。

【现病史】患者有慢性肾小球肾炎病史7年，时常口服强的松，利尿剂及免疫抑制剂等药而得以控制。二月以前因劳累而加重，小便量明显减少，形寒怕冷，全身浮肿，期间曾在某医院查肾功能，尿素氮、肌酐明显增高，诊断为“慢性肾小球肾炎合并肾功能不全。”两周以前出现无尿，经每周一次血液透析而小便量增， 服药罔效，经人介绍求助于中医，今日来我院求治，伴见精神差，口淡乏味，恶心欲呕，纳减腹胀，身体沉重，小便点滴未出，大便溏薄如粥。

【检查】面色青瘦，周身浮肿，尤以双下肢为甚，压之呈凹陷性水肿，舌质淡红，苔白滑，脉沉细微。尿常规：蛋白（++），尿素氮：17mmol/L，肌酐：492mmol/L。

【中医诊断】水肿（肾阳衰微，水气内停）

【西医诊断】慢性肾小球肾炎合并肾功能不全。

【治则】温阳化气，健脾行水。

【处方】制附子、泽泻、桂枝、红参各12克，茯苓30克 ，白术、猪苓、白芍各15克，大枣7枚，川芎6克 ， 2剂。

【医嘱】1、避风，避免继发感染； 2、注意保暖，调畅情志；3、记录出入量，中药每日1剂，分2次水煎服。

【二诊】3月24日，患者服上方一剂以后即生尿意，两剂服毕，尿量骤增，自述昨晚一夜解小便10余次，每次都在150ml以上，上半身水肿已消，下半身水肿亦减轻，考虑附子、桂枝、红参温燥，上方合二至丸加山萸肉以防化燥伤阴，即上方加女贞子、旱莲草各15克，山萸肉9克，减附子、桂枝用量各为6克，3剂。

【三诊】3月27日，精神渐佳，小便通利，大便如常，查舌质淡，苔白厚，濡细。肾阳已复，依据中医脾肾的水土关系及先天、后天关系，宜用益气健脾，佐以淡渗利湿，以缓图之。方选四君子汤合五苓散加减：潞参20克，云苓15克 ，白术、猪苓、泽泻各12克 ，黄芪30克，生姜10克，大枣5枚。

患者2000年4月20日出院，依据三诊处方加减变化，共服120余剂，症状消失，肾功能恢复正常。一年以后随访，患者已能从事轻体力劳动，未见复发。

【体会】

水肿一证，在明确诊断的前提下，首先必须注意辨证的要点，即辨外感内伤、辨病性、辨病位、辨兼夹证、辨病势及预后。结合本案病例，由于病史长，故多内伤，依据其兼证可知其属阳虚水泛，病位在肾，兼有脾虚症状，病势较凶险，预后较差。用真武汤能获较好的疗效，真武汤源自《伤寒论》。其中《伤寒论·辨少阴病脉证并治》中曰：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便不利，或下利，或呕者，真武汤主之。”因本方具有温阳利水之功，其效类似于民间传说之司水火的“真武”神，故取类比象将本方命名为“真武”。正如《医方集解》云：“真武北方之神，一龟一蛇，司水火者也，肾命象之，北方济火而不利，故以名焉。”又如《医宗金鉴》云：“真武者，北方司水之神也，以之名汤者，赖以镇水之义也。”

真武汤治疗本病，要从患者的入院时症状分析。由于人体水液代谢与许多脏腑功能正常与否有关，但尤以脾肾最为密切，“肾者水脏，主泄液，”今肾阳虚，气化失常，开合失司，故见小便量少，甚至尿闭，正如《素问·水热穴论》曰：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也，上下溢于皮肤，故为腑肿，腑肿者，聚水而生病也。”肾阳为一身阳气之根，温煦生化各脏腑组织器官，今肾阳虚衰，必致脾阳不足，脾主运化水湿，脾阳虚致使水液停骤潴留而为诸患。水湿外溢于肌肤，故见全身水肿，且身体沉重。水湿流走于肠间，“湿胜则濡泄”，故见大便溏薄如粥。脾虚运化失常，胃纳运亦失常，故见口淡无味，恶心欲吐，纳差腹胀。阳气亏虚，筋脉失养，经脉四肢不得阳气温煦，失其所主，故见形寒怕冷。其舌，脉二象亦是由于肾阳不足导致脾阳亦虚，水湿不运内聚而生，肾阳虚是“本”，脾阳虚水湿内停为“标”。

 本方证的治疗重点是重在温化肾阳而治其“本”，故用大辛大热的附子为主药，使肾阳得复，气化得行。水为阴邪，“阴得阳助则化”即“壮元阳以消阴翳”。主水虽在肾，然制水在脾，故在治本的基础又当配用健脾利水湿之品以治水湿内停之“标”。生姜辛而微温，走而不守，宣肺温胃，又能助附子行散溢于肌肤之表湿。白术甘苦而温，能燥湿健脾，正合“脾喜燥恶湿”，“得阳始运”之性，使之在元阳温煦的基础，脾阳得复。茯苓甘淡平，入脾肾诸经，一方面助姜，术健脾之力，一方面渗利水湿，使已停于体内的湿邪得从小便排出，以助附子消阴翳之能。姜、术、苓三药合上泽泻，猪苓培土制水，在附子温补肾阳“鉴底加薪”的基础上各发挥其长，使散者散，利者利，建者建，已停湿邪得以排出，未停之饮无以来由，气化水，水化气，水道通利，共同完成水液代谢在体内的运转功能。加桂枝、红参以加强温阳益气之功，川芎为血分中的气药，以增强气血的复元。正如《素问·经脉别论篇》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水通，下输膀胱，水精四布，五经并行。”

 本例患者现代医学认为是由“慢性肾小球肾炎合并肾功能不全”而进一步演变为“慢性肾功能衰竭”。由于本病例的临床表现十分复杂，分别由肾功能代偿期，氮质血症期，肾功能衰竭——尿毒症早期及肾功能衰竭终末期——尿毒症晚期，因此应注意各种代谢障碍，即水代谢，钾、钠、钙、镁等代谢，注意勤查电解质（无机元素），各系统症状，如胃肠道、精神神经系统、血液系统、心血管系统、呼吸系统的变化，一有变症及时对症处理。

（彭建华）

 

案7

【一般情况】陈某，男，22岁，1994年10月18日初诊。

【主诉】颜面及全身浮肿两周。

【现病史】患者三个月前反复性感冒发热，咽喉部肿痛，经口服及静滴抗生素发热止，咽喉肿痛消失。两周以前出现眼睑及面部浮肿，伴腰痛，小便量少，曾在我市某医院化验小便常规提示：蛋白（+++），白细胞（++），红细胞（+++）诊断为“急性肾小球肾炎”经用中西药（用药用法不详）治疗两周无效，今日来我院求治，伴全身水肿，气短懒言，四肢困倦，纳减，面色萎黄，腰部发凉疼痛，小便量少，大便溏薄。

【检查】颜面及眼睑高度浮肿，尿常规：蛋白（+++），白细胞（++），红细胞（+++）。舌质淡，苔白滑，脉沉细无力。

【中医诊断】水肿（脾肾阳虚，水湿停聚型）。

【西医诊断】急性肾小球肾炎。

【治则】温运脾肾，兼以利湿消肿。

【处方】云苓、苡米、赤小豆各30克，白术、猪苓各15克，泽泻20克，黄芪45克 ，防己、桂枝、半夏各12克，陈皮10克 。5剂。

【医嘱】1、避风，注意保暖，避免继发感染；2、无盐饮食，忌刺激之品； 3、记录出入量，中药每日1剂，分2次水煎服。

【二诊】10月5日，服药后尿量大增，饮食增加，眼睑、面部水肿明显消退，但腰部凉疼无明显改善，此乃肾阳亏虚较重引起，舌脉同前，守上方加巴戟天15克，菟丝子30克，5剂。

【三诊】11月2日，颜面及四肢水肿完全消失，腰疼止，四肢有力，饮食及二便正常，尿常规各项指标均获正常。守二诊处方10剂，以固其效。

一年后随访，症情未有复发。

【体会】

水肿一证，多由感受外邪，或饮食失调，而使气化不利，津液输布失常，导致水液潴留，泛溢于肌肤，引起以头面、眼睑、四肢、腹背甚至全身浮肿等为特征的病证。对本病的病因、病理临床表现及治疗，《内经》早就对其有论述。如病因方面，《素问·水热穴论》曰：“勇而劳甚，则肾汗出，肾汗出逢于风，内不得入于脏腑，外不得越于皮肤，客于玄府，传为浮肿，本之于肾……。”在病理方面指出：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。”《灵枢·水胀篇》则对水肿的临床表现，做了具体的描述，说：“水始起也，目窠上微肿，如新卧起之状，其颈脉动，时咳，阴股间寒，足胫肿，腹乃大，其水成矣。以手按其腹，随手而起，如裹水之状，次其侯也。”关于水肿的治疗，《素问·汤液醪醴论》提出了“去菀陈莝……开鬼门，洁净府”的治疗法则。后世医家张仲景、巢元方、孙思邈、朱丹溪、张景岳等对本病的症、因、脉、治均有详细论述，但总的理论俱宗《内经》，补充发展于《金匮》和《诸病源候论》，具体的治法分药，补充发展于《金匮》和唐代的《千金方》。唐宋以后，历代名家，对水肿的理论和治法，从各种不同的侧面作出了补充和发展，为我们现代治疗水肿病积累了丰富的理论知识和治疗经验。

五苓散源《伤寒论》，它分别在“辨太阳病脉证并治中”“辨阴阳脉证并治，“辨霍乱病脉证并治”中共八次应用本方。本方由五味药组成，以“令”行水，故名：五苓散”。本病是外感引起，属于太阳经证，表症未解，内传太阳膀胱之腑，水蓄下焦，形成“太阳经腑同病”。正如《内经·灵兰秘藏论》云：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”又《内经·至真要大论》云：“诸湿肿满，皆属于脾”，脾虚，土不运水，水湿溢于肌肤经脉，而成水肿，水湿不化，故小便不利。本方具有利水渗湿，温阳化气之功，因此应用本方加上益气，健脾，除湿之剂，属标本兼顾，对于患者恢复正气，提高免疫力，消除尿蛋白有较好疗效。通本案病例，我们可以看出，治疗现代医学所谓的“急慢性肾炎”疾病，只要抓住主证，同时不忘兼证，辨证准确，焉有治之不获效之理？

（彭建华）

 

淋  证

案1

【一般情况】藏某，男，38岁，干部，1999年2月5日初诊。

【主诉】腰痛，伴肉眼血尿3小时。

【现病史】患者3小时前，无明显诱因出现腰腹部绞痛，呈阵发性加剧，伴有肉眼血尿，今日到我院求诊，现症见：患者腰痛向会阴部放射，小便艰涩淋漓，尿道窘迫疼痛，尿色鲜红。

【检查】舌红，苔薄黄，脉弦。体检：体温：36.3℃　脉搏：82次/分血压：14/10mmHg，一般情况尚可，腹部平坦，未触包块，膀胱区压痛，右肋腰点、肋脊点压痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，双肾区明显叩击痛，移动性浊音阴性，除此外，无其他明显的阳性体征。实验检查：①血、大便常规正常；尿常规：红细胞（＋＋＋）；②B超示：右肾多发性结石、其它结果无异常。

【中医诊断】淋证（石淋）

【西医诊断】肾结石

【治法】清热利湿，通淋排石

【处方】石苇、金钱草、鸡内金各20克，翟麦、车前子_（包煎）、海金沙_（包煎）、白芍各15克，甘草10克，滑石12克。6剂。

【医嘱】忌食辛辣，油腻，多饮开水，多活动，中药每日1剂，分2次水煎服。

【二诊】2月11日，上方服6剂后，患者自诉腰痛减轻，小便艰涩淋漓及尿道窘迫疼痛减轻，尿色暗红、舌红、苔薄黄，脉弦，上方不变，遵上方继服10付。

【三诊】2月21日，上方服10剂后，患者腰痛基本消失，偶有腰酸、小便艰涩淋漓及尿道窘迫减轻明显，舌红，苔薄黄，脉弦，遵原方不变，继服4剂。

【四诊】2月25日，上方服4剂后，患者自诉身体无不适之处，B超查：右肾及输尿管膀胱未见结石。尿常规正常。

【体会】

淋证是指小便坚涩频数，欲出未尽，痛引腰腹的病证。病因多膀胱湿热为主，病位在肾与膀胱，其初起为邪实之证，久病则由实转虚，临床表现有二类；一类是膀胱失司引起的，一类是各种淋症特殊症状。本病是湿热下注、煎熬尿液结为砂石，故为之石淋。方中石苇，滑石、翟麦、车前子，清热利湿，通淋排石，并加金钱草，海金沙，鸡内金加强溶石排石消坚之功。加芍药、甘草缓急止痛。

（孔祥忠）

 

案2

【一般情况】王某，男，48岁，农民，2003年8月15日初诊。

【主诉】小便色淡红，尿时刺痛，尿流中断3月。

【现病史】患者3月前出现小便色淡红，尿时刺痛，尿流中断，即于某卫生院摄腹平片示：膀胱区内相当于第三尾椎骨高度显示－0.5×1.0cm密度增高影；边缘清晰并与尾椎重叠。在当地卫生院以“膀胱结石”为诊断治疗（具体用药不详），病情未能控制，时有发作，于今日来诊，现症见：小便色淡红，尿时刺痛，尿流中断，伴尿频、尿急、尿少，发病以来大便干。

【检查】神清，舌质红，苔黄，脉沉。体温：36.5℃，脉搏：75次/分，　呼吸：17次/分，血压：16/10KPa。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心界不大，心率75次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软平坦，肝脾肋下未触及，下腹部有压痛，膀胱区有叩击痛，神经系统无阳性体征引出；尿常规示：蛋白（—），红细胞（+++），脓细胞（+++）。B超示：膀胱结石。

【中医诊断】石淋（湿热蕴结）

【西医诊断】膀胱结石合并尿路感染

【治则】清热、利湿、通淋。

【处方】车前子_（包煎）、扁蓄、滑石、瞿麦、内金、海金沙各30克，大黄、灯心草、栀子各15克，桃仁、红花各10克。15剂。

【医嘱】多饮水，慎起居，避风寒，中药每日1剂，分2次水煎服。

【二诊】8月30日，患者服上药后，尿色转清，尿频、尿急症状消除，但尿时刺痛，尿流中断仍存，且渐觉阴囊湿冷，肚腹胀满疼痛，阳事不举，大便溏薄，舌质红，苔薄白，脉滑。腹平片示：膀胱结石。综合临床资料，考虑一诊用药寒凉太过，反伤阳气，气化无力，故结石未能排出；今用滋阴温阳利水排石法：猪苓、茯苓、山药、内金、海金沙、黄芪各30克，泽泻、天花粉各20克，阿胶_{（另烊化）}、杞果、附片各15克，肉桂6克。15剂。

【三诊】9月15日，患者用上药后尿流通畅，一次小便中尿道大痛，顿时排出一物，尿道疼痛大减；无阴冷潮湿，阳事渐兴。上方加郁金15克、乌药30克，10剂，水煎服。

【四诊】9月25日，患者服药后，尿色转清，尿流通畅，尿道无疼痛不适感觉。B超示：正常，拍腹平片示：无异常发现，尿常规正常，病告痊愈。再服金匮肾气丸2盒，按说明服用以巩固疗效。

【体会】

石淋一证，多为湿热蕴结下焦，以清热利湿之法，治之自当无误，但一诊中因寒凉太过，反伐阳气，气化不及，症状未能缓解；二诊中以滋阴温阳排石法治之，妙在温运肾阳，“阴得阳助则运化无穷，阳得阴助则生生不息”，阴阳协调，气化有力，而石淋得愈。综观全方：猪苓、茯苓、泽泻利湿，山药健脾以运湿邪；花粉、阿胶、杞果养阴补肾；内金、海金沙、消石、附片、肉桂温肾中之阳，黄芪扶肺脾之气。可见在临床用药中，须要顾护正气，勿伐太过，方可起到“正气充沛，病邪自去”的治疗目的。

    （乔义文）

 

案3

【一般情况】贾某，男，50岁，2005年5月28日初诊。

【主诉】尿少，小便不利，尿呈脓血样挟有砂石伴腰痛，进行性加重二月余。

【现病史】患者于二月前因尿少，小便呈脓血样伴腰痛，低热，乏力，厌食在某医院住院治疗，诊断为：1、双肾多发性结石；2、尿路梗阻合并感染；3、中度肾积水（积脓）；4、肾功能衰竭。遂通过介入疗法将输尿管支架放入两侧输尿管内以缓解症状，并给予抗生素和利尿剂。经治疗二月余症状无改善，病情逐渐加重并伴有全身浮肿，面色萎黄，少尿，恶心，呕吐，厌食，院方告病危并劝其出院，家属遂放弃治疗，自动出院。于2005年5月28日因少尿，腰腹部疼痛而转治于我院治疗。现症见：少尿，小便呈脓血样，偶有砂石排出，腰腹部疼痛伴恶心，呕吐，厌食，全身浮肿，面色萎黄，乏力。平素饮酒较多，喜食辛辣之品。

【检查】T：37.3℃，P：88次/分，R：19次/分，BP：20/15KPa。舌红少苔，脉细数。呈尿毒症面容，神清，表情痛苦，反应迟钝，呼出口气中有尿味。全身皮肤粘膜色深，萎黄，轻度水肿，双下肢呈指陷性水肿，皮下无出血点。浅表淋巴结无肿大，头颅无畸形，巩膜无黄染。眼睑稍浮肿，双侧瞳孔等大等圆。颈软无抵抗。胸廓对称无畸形，双肺底可闻及少量干、湿性啰音。心率：88次/分，律齐。二尖瓣听诊区可闻及Ⅲ级收缩期粗糙吹风样杂音。双腰部可扪及稍隆起之包块，触诊有波动感，叩击痛明显。神经系统生理反射存在，未引出病理反射。血常规：WBC：11.7×10⁹/L，Hb：85g/L 。 尿常规：尿液呈脓样浑浊，镜检：脓细胞：＋＋＋＋，红细胞：＋＋　尿比重：1.010 白细胞：＋＋＋。

肾功能：尿素氮：24.8mmol/L 肌酐：961.2umol/L 尿酸：186.90umol/L CO₂CP：20.6mmol/L。

肝功能：总蛋白：68.2g/L 白蛋白：33.4g/L 球蛋白：34.8g/L  白/球比例：0.95。

谷丙转氨酶：32u/L 谷草转氨酶：27u/L 总胆红素：15.7umol/L

r－谷氨酸转肽酶：40.2u/L 碱性磷酸酶：108.5u/L。

血脂、血糖：甘油三酯：2.3mmol/L 胆固醇：5.70mmol/L 葡萄糖：4.9mmol/L。

B超示：1、双肾体积增大；2、双肾内多发性结石；3、右侧输尿管结石；4、中度肾积水（积脓）；5、尿路梗阻。

【中医诊断】石淋伴尿浊、关格（湿热内蕴，阳虚水泛）。

【西医诊断】1、双肾多发性结石；2、泌尿系感染；3、尿路梗阻；4、慢性肾功能不全。

【治则】清热利湿，通淋排石兼补肾泻浊。

【处方】石韦、瞿麦、滑石、车前子、杜仲、云苓、川朴、枳实、甘草各15克，萹蓄、鸡内金、王不留行、海金沙_（包煎）、大黄_（后下）各30克，薏苡仁、鳖甲、穿山甲_（冲服）各20克，金钱草45克，黄芪60克，附片12克，5剂。

【医嘱】嘱其多饮水，清淡饮食，忌肥腻香燥、辛辣之品，注意适当休息，戒烟酒，中药每日1剂，分2次水煎温服。

【二诊】6月2日，自述服上方后第二天起出现泄泻，大便日3-4次。第三天起尿量大增，每日尿中排出脓血及坏死组织约3000ml～4000ml。精神好转，腰痛减轻，仍有头晕、稍恶心，乏力，但可进食，每日食量约半斤，效不更方。因久病体虚恐泻下伤正，遂于上方加西洋参20克，继服5剂。

【三诊】6月7日，腰痛症状明显减轻，每日从尿中排出脓血及坏死组织，日3000余毫升，偶见砂石排出，自感身体轻松，精神好。恶心及厌食、头痛、乏力症状均明显好转。复查：T：36.8℃，P：72次/分，R：18次/分，BP：16/11KPa，血常规：WBC：9.0×10⁹/L，Hb：90g/L，尿常规：白细胞：＋＋，红细胞：＋＋，脓细胞：＋＋，肾功能：肌酐：242.3umol/L，尿素氮：15.7mmol/L，邪已去大半，将上方大黄量减为10克，继用5剂。

【四诊】6月12日，尿色转为淡黄色，自感身体非常轻松，精神好，恶心及厌食、乏力症状基本消失。复查：T：36.5℃，P：90次/分，R：18次/分，BP：15/11KPa。此为湿热已除，但余邪未清。以金匮肾气汤合石韦散加西洋参、杜仲继用10剂。

【五诊】6月22日，患者精神佳，尿量日2000余毫升，呈淡黄色透明尿，无尿急尿痛，唯活动后仍感腰酸。饮食如常，舌淡苔白，脉细。复查：肝功能、肾功能、血常规均正常，B超示：1、双肾多发性结石；2、右侧输尿管结石已排出；3、双肾积水及积脓消失。继服上方10剂。

【六诊】7月2日，精神好，各种症状均消失。复查：肾功能正常，尿常规：WBC：＋，RBC：＋，为防病情复发，巩固疗效，于上方中加火硝、琥珀、冬葵子制成丸剂，继服半年，并嘱其忌辛辣刺激性食物忌劳累、戒烟酒，适当休息，多饮水。

【七诊】2006年1月2日，B超提示：右肾下极见花生粒大小结石，左肾可见数枚黄豆粒大小之结石，以排石汤再制成水泛丸继服半年。

【八诊】2006年7月2日，B超：双肾结石均已排出。患者精神好，身健如常人。

【体会】

该患者平素嗜好烟酒及辛辣食物，损伤脾胃，致脾胃运化失司，湿邪内生；且酒性大热，又喜食辛辣致湿热内生，蕴结于下焦，气化不利，煎熬日久挟瘀而成砂石。湿热蕴结，结石留于体内久而未去，影响气血运行，气血瘀阻不通，“不通则痛”，故可见局部疼痛症状。结石滞于体内，加之湿热内蕴，日久则致热盛肉腐成脓，损伤脉络而见尿中有砂石及脓血尿。病久损及肾脏，导致肾气虚衰则津液的产生、输布和排泻不利。水湿邪毒留滞体内，水湿壅盛，阻滞气机，气化不利，致邪浊内陷而出现水肿及小便不利与呕吐并见的关格症状。治宜清热利湿，通淋排石兼补肾泻浊。故投以三金排石汤加味以清热利湿排石，方中以海金沙、鳖甲、金钱草、鸡内金为主，加强排石消坚的作用；佐以石韦、瞿麦、滑石、车前子、薏苡仁清热利湿，穿山甲与王不留行相配以疏通气血。给予萹蓄、云苓、枳实、大黄、川朴以通二便，使邪随便去。恐病久正虚则不任攻伐，故二诊中加西洋参以扶正气，结合杜仲，黄芪、附片以增强疗效。后期则以扶正为主兼排石，给予肾气丸合石韦散加味制成丸剂续服一年以巩固疗效。故使本病终获痊愈。

    （周雪林）

 

案4

【一般情况】张某，男，25岁，农民，1998年7月13日初诊。

【主诉】腰痛反复发作4年，加重6日。

【现病史】4年来，经常腰痛，时轻时重，劳累后加重，在当地卫生院误诊为腰肌劳损，给予壮肾健肾丸、六味地黄丸等治疗。6日前患者无明显诱因，腰部疼痛急剧发作，剧痛难忍，持续1日，经用止痛剂逐渐缓解，未出现小便中断及肉眼血尿情况。遂来我院诊治。伴见精神差，睡眠欠佳，小便频数不利，肢软乏力。

【检查】B超检查：右肾集合系统分离，内有一液性暗区。直径1.3cm，内可见1.0cm×0.9cm的强光团回声，其后伴声影。提示：右肾结石伴肾盂积水。脉沉弦缓，两尺弱，舌质红苔白。血压120/80mmHg，心率74次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区无病理性杂音，双肺呼吸音清。右侧肾区叩击痛明显。

【中医诊断】淋证（肾气亏虚型）。

【西医诊断】肾结石、肾积水。

【治则】益气温肾，利湿排石。

【处方】炮附子9克、云苓、炒山药、海金砂各15克，车前子20克（_包煎），山萸肉、熟地各12克，肉桂3克，川牛膝、白术各10克，金钱草30克。4剂。

【医嘱】1、饮食宜清淡，忌肥腻辛辣酒醇之品。2、多喝水，禁房事，注意休息，调畅情志，中药每日1剂，分2次水煎服，。

【二诊】7月17日，患者服4剂后，腰腹疼痛明显减轻，但仍小便不利。治法，益气温肾，利湿排石。处方：上方去云苓，加猪苓、扁蓄、泽泻各15克。7剂。

【三诊】7月24日，患者自述7月23日排尿时，先觉一阵刺痛，痛不可忍，突然尿量猛增，畅利无比，自觉诸症皆失。遂嘱其B超复查，经查：未见阳性 结石影像。

【体会】

泌尿系结石病，多属中医“淋证”范畴。其病理机制由于肾虚，气化无力，水液代谢失常，水湿停留，日久化热，尿液受煎，其杂质日渐沉积，形成结石。可见肾虚乃结石形成之本。本病属于本虚标实之症，标实在于石阻气机，本虚在于肾气虚衰，阳不化气。因此，对本病的治疗，一方面用大剂量清利之品，旨在利尿排石，治病之标；另一方面，必须适当注意温阳使命火旺盛，蒸腾有力，水液代谢自可复常。同时，注意避免久服清利苦寒之品，损阳伤正之弊。

在治疗本病的过程中，除重用清利之品以外，同时嘱患者大量饮用茶水，充分憋尿，尿前跳跃，排尿时憋气用力，以加速结石排出。

（彭建华）

 

案5

【一般情况】窦某，男，28岁，1999年9月4日就诊。

【主诉】小便频数涩痛3个月。

【现病史】患者两年以来，自觉会阴部胀疼不适，小便频数涩痛，尿后余淋白色精液，曾在某医院泌尿性病专科治疗，用药见效，停药如故。三个月以来上症加重，服龙胆泻肝丸、知柏地黄丸及输先锋霉素无效，同时伴性功能下降，今来我院就诊，现症见：后骶部酸困、会阴部胀痛，小便频数涩痛、小便后带白色精液，性功能虽有，但阳事难举，勃而不坚，触阴即泄，无法圆满完成性交。

【检查】T：36.7℃、P：82次/分、R：20次/分、BP：110/70mmHg，经直肠指检发现前列腺明显增大，触之疼痛，其质不硬，表面无结节，取前列腺液化验：红细胞+，白细胞+++，脓细胞少量。舌质暗，苔薄白，脉弦滑。

【中医诊断】淋证（浊淋）。

【西医诊断】慢性前列腺炎。

【治则】温肾利湿，化浊分清。

【处方】萆解18克，台片、石菖蒲、血参、王不留行各15克 ，桃仁10克，当归9克，赤芍、益智仁各12克 。

【医嘱】避寒凉，忌酒辛辣，注意下阴部卫生，中药一日一剂，分二次水煎服。

 以上方加减变化共服60余剂，尿后不见白色粘液，会阴及后骶部疼痛消失，但阳事仍不能圆满完成，伴气短、乏力、神疲，舌质淡红，苔白、脉细数无力。标证已减，兼治其本，治宜清热利湿，兼以益气补肾。 处方： 萆解、益智仁、菖蒲、仙灵脾各15克，黄芪30克，当归9克，知母、台片各12克，黄柏10克 ，蜈蚣3条，水煎服。

 以上方为宗，继服30余剂，诸症均除，性功能恢复正常，前列腺肛门指检不增大，无压痛，前列腺液化验正常。随访一年未见复发。

【体会】

慢性前列腺炎属于中医遗精范围。但是本病有小便频数涩痛症状，故把其化分入“淋证”范畴。临床上分为“细菌性前列腺炎”和“前列腺病”两种，前者前列腺培养有效病菌，后者培养无致病菌，前者按中医辨证多为实证，后者辨证多为虚证，前者治宜清泄，后者治宜固摄。两者均可加入活血化瘀的药物，其目的就是增进前列腺的血液循环，促使炎症的吸收和消退，从而取得较好的临床效果。结合本案，其治疗原则是攻补兼施，标本兼治。

 中医认为，肾为先天之本，藏肾阴肾阳，其中肾阳又是人体阳气的根本，对各脏腑组织起着温煦、生化作用。肾主水，全赖肾的气化作用，肾的气化正常，则开阉有度，肾的功能失调，故开阉不利，就会引起水液代谢障碍，以致水寒内停，湿浊下注，进一步阻碍肾的气化功能，导致一系列病证。肾虚往往反应在两个方面，肾为封藏之本，肾气虚弱，一则不能分清泄浊以致小便白浊，混浊不清，状如凝白如油，稠土膏糊，二则肾与膀胱相表里，肾虚则气化失权，膀胱不能约束，小便频数等。李中梓云：“白为肾虚有寒，因嗜欲而得……总之心动于欲，肾伤于色，或强行房事，或多服淫方，则精气流溢，乃为白浊。”巢氏《诸病源侯论》云：“白浊者，由劳伤肾，肾虚故也。”

程氏萆解分清饮主要为膏淋、白浊而设。其病在下焦，是由肾气虚，湿浊下浊所致。故治宜温肾利湿，分清祛浊之法。方中萆解，利湿分清化浊为主药。《药品化义》云：“萆解性味淡薄。长于渗湿，带芳亦能降下，主治风寒湿痹，男子白浊。”《本草纲目》云：“益智仁，能分清祛浊。”辅以益智仁温肾缩小便。《本草拾遗》云：“益智仁，治遗精虚漏，小便余沥，益气安神，补不足，利三焦，调诸气。”两药合用，则使肾气恢复，增强分清祛浊之力。因肾虚水停，阻滞下焦，方中佐以台片温肾行气，使气行则水亦行。菖蒲平温化浊，又能通窍为使药。活血化瘀之当归、血参、王不留行、桃仁、赤芍等可增进前列腺的血液循环，起到促进炎症吸收和消退的目的。诸药合用，使清者清，浊者降，补泻结合，药投病机，故治疗可获速效。

（彭建华）

 

癃　闭

 

【一般情况】景某，男，42岁，司机，2002年3月4日初诊。

【主诉】小便频数，排尿困难，点滴不畅，尿有余沥4年，加重三月。

【现病史】患者因职业因素，经常久坐少动，熬夜机会较多，饮食饥饱失常，逐渐出现小便频数，尿时有点滴而下，尿有余沥现象。此间曾服用“前列康”等药治疗，未见好转，近三个月上述症状加重，前来我科诊治。现症见：小便频数，排尿费力，点滴不畅，尿有余沥，小腹坠胀疼痛，喜暖喜按。

【检查】T：36.7℃ P：83次/分 R：19次/分 BP：16/10.5KPa。舌质暗淡，苔白腻，脉沉涩。发育正常，精神可，神清，查体合作；头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，胸廓对称，双肺呼吸音清。心率83次/分，律齐，无杂音。腹软平，肝脾未及，四肢关节无畸形，神经系统生理反射存在，无病理反射。专科检查：前列腺指诊：前列腺位于膀胱下方，直肠前方，耻骨联合后约1.5cm，距肛门约3cm，指诊正中沟消失，表面平滑，无压痛。血常规：WBC：9.1×10⁹/L BC：4.8×10¹²/L 尿常规：WBC（+），查肾功能正常，尿流率：最大尿流率13mL/s。B超示：前列腺增生（横径为5cm，纵径3.5cm，厚径3cm）。

【中医诊断】癃闭（肾阳虚弱，脾气不升，痰瘀互结）

【西医诊断】前列腺增生

【治则】温肾健脾，升清降浊，化痰散瘀。

【处方】附子、泽泻、甘草各12克，肉桂、白术、人参、升麻、山药、山茱萸、茯苓、皂刺、杞果各15克，三棱、莪术各8克，黄芪45克，丹参、王不留行各20克，熟地黄、穿山甲各18克。10剂。

【医嘱】1、避免久坐，熬夜过劳；2、慎起居，避风寒，忌饮酒、浓茶及辛辣刺激性食物；3、保持大便通畅，忌憋尿；4、房事适度，避免纵欲，中药每日1剂，分2次水煎服。

【二诊】3月15日，服上方后小腹坠胀疼痛感减轻，但小便时仍点滴而下，欲出未尽，尿有余沥。上方有效续用10剂。

【三诊】3月26日，小腹坠痛感明显减轻，小便较前稍通畅，小便次数减少。仍以上方续用20剂。

【四诊】4月16日，患者精神好转，排尿费力症状减轻，身感畏寒，尿后寒战，小便仍有余沥，以上方加桂枝、车前子各15克，加强温阳利水作用。20剂。

【五诊】5月5日，患者服药后各种症状基本消失，排尿通畅。仍以健脾补肾，活血散结，升清降浊为综合治法，脾主升清，肾主二便，上方加用淫羊藿、巴戟天、白扁豆、薏苡仁、鸡内金各20克，以增强补肾健脾功能。20剂。

【六诊】5月26日，服用上处方共80剂后，做B超复查前列腺示：前列腺轻度增生，横径为4.1cm，纵径为3cm，厚径2cm。为巩固疗效，以上方加工制成水泛丸剂，长期服用。6-8克/次，日3次服用。服用一年后，各种症状全部消失。

随访至今无复发。

【体会】

本例患者久坐少动，加之经常熬夜，饥饱失常，使肾虚不能固摄，痰瘀阻于膀胱，而致小便点滴而下；脾运化不畅，则中气下陷，排尿费力，小腹坠胀不适；日久气虚则血行不畅，瘀血停滞，肾气亏虚，不能温煦膀胱，膀胱气化失司，故小便不畅，欲出未尽，尿有余沥症状。小便频数，喜暖按，此为阳虚之表现。方中附子、肉桂，助其命门之火以温阳化气；人参、黄芪、白术、白扁豆、薏苡仁、鸡内金为益气健脾运湿之品；穿山甲、王不留行、丹参、红花、皂刺、三棱、莪术为活血化瘀，祛痰破气行气消积之要药；肾为先天之本，肾阳虚则三焦气化无权，故加用淫羊藿、巴戟天、山茱萸、山药、熟地、杞果、茯苓、泽泻以温补肾阳，化气利尿。全方共凑，取得良好效果。

 

（周雪林）

 

阳　痿

 

案1

【一般情况】林某，男，38岁，1988年10月21日就诊。

【主诉】阳事举而不坚三年，加重二月。

【现病史】患者于中学时代养成手淫的不良习惯，及至成年立家之后旧习难改，思想压力过重，到1985年出现阳事举而坚，射精过早，行房时间缩短，因难于启齿，迁延至今，今日来我院诊治，近三个月来，几近不能行房，伴见精神萎糜、神疲乏力、记忆力减退，头晕，面色无华，心慌多梦，食欲减退，腹胀，大便溏2~3次/日，小便自调。

【检查】T：36.4℃、P：76次/分、R：18次/分、RP：13/8KPa，舌质淡，苔白，脉细弱，神清，精神差，慢性病容。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音；心率：76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性音；腹软，肝脾不肿大。

【中医诊断】阳痿（气血亏虚型）

【西医诊断】性功能障碍

【治则】益气养血，濡养宗筋

【处方】红参（先煎）、补骨脂、仙灵脾、巴戟天、熟地枣仁各15克，黄芪、怀山药各30克，云苓、焦术各18克，当归、木香、远志各12克，5剂。

【医嘱】 1、畅情志，怡悦心情，消除焦虑思想；2、节制性欲，彻底改掉不良习惯，摒除杂念；3、节饮食，忌食肥甘炙博之品，避免湿热壅塞络脉；4、避免服用镇静剂、H₂拮抗剂，降压等药物。中药每日1剂，分2次水煎服，

【二诊】10月26日，行房时阴茎勃起较前延长，仍觉阴茎勃起不坚，精神较前好转，头晕、记忆力减轻，神疲乏力症状减轻，饮食增加，睡眠质量改善，大便微溏、舌淡、苔白、脉细弱。上方加川芎12克，以行气活络，加全蝎4克、蜈蚣2条，以搜风通络，共奏濡养宗筋之力，5剂，再次给病人心理安慰，解除思想顾虑。

【三诊】10月31日，患者自诉服上方5剂后，效果显著，房事功能基本正常，但仍有心慌、多梦等病症，舌淡红、苔白、脉细，上方加合欢皮15克，珍珠母、夜交藤各30克，继服5剂，再次强调精神因素及不良习惯是导致阳痿的重要病因，告诫患者怡情养心，节制性欲，暂避房事。此后患者未再来诊。

【体会】

本病以“阳事举而不坚，头晕，面色无华，心悸，舌淡、苔白，脉细弱”为临床特点，因思虑过度，损伤脾胃，脾胃运化失健，气血化源不足，宗筋失养，故见阳事举而不坚；心脾血虚，不能上荣清窍，则见头晕、记忆力减退；血不能上荣于面，则见面色无华；血不养心，心失所养，故见心慌多梦；脾胃虚弱，运化失司，清阳不升，则见大便溏。腹胀症状；舌脉均为脾胃虚弱，气血不足之象。方用红参、黄芪、云苓、焦术、山药补气助运；当归、熟地、远志、枣仁养血安神；补骨脂、仙灵脾、巴戟天温补肾阳；木香理气，共奏益气养血，濡养宗筋的功效；又以川芎行气活络，全蝎、蜈蚣搜风通络，从而收到良效。

（井自兴）

 

案2   

【一般情况】夏某，男，37岁，1985年7月21日就诊。

【主诉】 阳举不起一年。

【现病史】患者两年前不慎从高处跌扑，伤及腰部，但未伤及骨质，经用中西药调理二月而痊愈。一年来以前出现性功能下降，虽时有性欲，但勃起无力，无法圆满完成性交。经多方滋阴补肾壮阳之品无效，遂到我院诊治，现症见：阴部劳累后刺痛，每因气候寒凉或潮湿而加重，阳举不起，饮食尚可，二便调，舌质紫暗，局部有瘀斑，苔白、脉沉涩无力。

【中医诊断】阳痿（瘀血停滞）。

【西医诊断】性功能障碍。

【治法】活血化瘀为主，兼以益气行血。

【处方】当归、川芎各12克，桃仁10克 ，牛膝24克，黄芪、川断、仙灵脾各30克，赤芍、红花、杜仲、巴戟天、狗脊、焦术、云苓各15克，甘草6克。

【医嘱】勿劳累，慎起居，中药每日1剂，分2次水煎服。

本例患者守上方加减变化，共服120剂，性功能恢复正常。

【体会】

血府逐瘀汤为清代医家王清任所创，其本意为治胸中血瘀，血行不畅所致的胸痛，头痛日久不愈，痛如针刺而有定处，或呃逆日久不止，或内热烦闷，心悸失眠，急骤易怒，入暮渐热等症，但是我们在此应用本方，即用其痛有定处，痛如针刺之意，故气滞血瘀引起的阳痿病，可用本方治疗。

阳痿一病，《内经》称为“阴痿”（《灵枢·邪气脏腑病形》），“阴器不用”（灵枢《经筋》），或“守筋驰纵”（《素问·痿证》）。《内经》把阳痿的成因，归之于“气大衰而不起不用”（《素问·五常政大论》），“热则筋弛纵不收，阴痿不用。（《灵枢·经筋篇》），认识到虚衰和邪热均可引起本病。隋唐诸家多从劳伤、肾虚立论，宋明医家对阳痿的理法方药大有发挥，其中张景岳在《景岳全书》中以阳痿名篇，说：“阴痿者，阳不举也，”指出了阴痿即阳痿名篇，并正式以阳痿为病名。清代各医家对阳痿病的诊治有所补充。现代中医对本病的成因归纳为命门火衰，心脾受损，恐惧伤肾，湿热下注，惟独没有提及气滞血瘀，通过本例患者的治验，是否可以作为一个新的证型，尚得进一步研究。

方中当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、牛膝具有活血化瘀、通血脉，祛瘀血而引血下行之功，为方中的主要组成部分；黄芪合当归为当归补血汤，具有养血之功；川断、杜仲、仙灵脾、巴戟天、狗脊为补肾壮阳之品，气血通，阳气旺，则气血畅顺，宗筋得荣；焦术、云苓健脾以壮后天而补先天。诸药合用，气血畅，脾肾壮，宗筋得以营养，其阳痿安有不痊愈哉！

（彭建华）

      

案3         

【一般情况】 吴某，男，30岁，1982年4月3日就诊。

【主诉】 阳举不起2月。

【现病史】 平素夫妻生活和谐。二月以前某日，欲夫妻做爱，遭妻拒绝，当时其有外遇遭妻斥骂，盛怒之下，二人撕打，其妻当晚返回娘家，于是终日生气，闷闷不乐，后经家人归劝和好，但因此而成阳痿，遂到我院诊治，现症见：精神萎靡，乏力，阳事不成，心烦易怒，善太息，二便自调。

【检查】T：36.3℃、P：78次/分、R：18次/分、BP：110/70mmHg，心肺（—），身体健壮，面色红润，性器官发育良好，舌质红，苔厚黄，脉弦数。

【中医诊断】 阳痿（肝失疏泄）。

【西医诊断】 性功能障碍。

【治法】疏肝调气。

【处方】 当归、炒栀子、柴胡各12克，白术、白芍各15克 ，丹皮10克，茯神30克，蜈蚣3条，甘草6克。5剂。

【医嘱】 勿劳累，慎起居，中药每日1剂，分2次水煎服。

【二诊】4月10日，自述服药期间，玉茎在性刺激下能勃起，但不持久，守上方10剂，同时嘱其夫妻性感交流。

 上方持续服用30余剂，性欲正常，勃而有力，坚而持久，自此夫妻生活完全恢复正常。

【体会】

加味逍遥饮乃《审视瑶函》所卷之方，其治疗主要是怒气伤肝、脾血少而致的目暗不明，头目涩痛，妇人经水不调等症。本方在此的应用，应合了我们中医辨证求因，辨证论治的指导思想。由于本病起因是由恼怒伤肝引起的肝郁化火，脾虚血亏，故方中丹皮、栀子泻肝经实火，借柴胡舒肝而使肝气得以条达；茯神、白术健脾以助气血生化，又能安神调心，从而使君相调和；蜈蚣入肝经，其走窜力最速，内而脏腑，外而经络，凡气血凝骤之处，皆能开之，以开肝经之气血郁闭，使肝气条达，疏泄正常，经络畅通，气血得行；更佐白芍、当归养血活血，补肝柔肝，荣养宗筋，既养血益精，调和阴阳，又能制蜈蚣辛温走窜伤阴之弊；甘草培补中土，以后天养先天。诸药同用，肝气条达，郁火得泄，气血兼顾，经脉同治，有补有通，寓通于补之中，其阳痿一病安有不愈呼？从肝论治阳痿的观点，亦突破了传统治法，为阳痿的证治理论开辟了新的途径。

（彭建华）

       

案4

【一般情况】 岳某，男，38岁，1998年12月11日就诊。

【主诉】阳举不起二年。

【现病史】喜食肥甘，加之嗜饮啤酒，以致身体逐渐肥胖，目前体重已逾100公斤，随着体重的增加，近两年以来，性功能逐渐下降，竟成阳痿之患。由于其求阳刚之气，时服用“男宝”，“金枪不倒丸”及“伟哥”等药。服药仅获一时之效，停药则效失，长时间服用此药，目前用上药欠效，遂于今日求诊于中医。现症见；体态肥胖臃肿，大腹翩翩，肢体困重，活动后气喘嘘嘘，纳减，口粘乏味，大便溏而不爽，舌质淡，苔白厚腻，脉濡滑。

【中医诊断】 阳痿（痰湿内盛）。

【西医诊断】 性功能障碍。

【治法】 燥湿化痰，理气和中，通行和络，调理气血。

【处方】 陈皮12克，茯苓、苡米、泽泻各30克 ，当归10克，白芍、半夏、穿山甲各15克，蜈蚣3条，甘草6克 。

【医嘱】戒断饮酒，少食肥甘厚味，中药每日1剂，分2次水煎服。

【二诊】1月3日，上方加减变化治疗20余剂，舌苔渐退，食物有味，食量增加，大便成形，守上方不便，每日一剂，同时嘱其加强适量的体育锻炼。

【三诊 】3月14日，患者目前体重已下降至80公斤以下，精力充沛，四肢有力，饮食及二便正常，性刺激下，玉茎能勃起，但勃举无力，守上方加巴戟天15克、仙灵脾12克、菟丝子15克以加强补肾壮阳之功。

 上方加减变化治疗月余，患者性功能恢复正常，三年后随访未复发。

【体会】二陈汤源于《太平惠民和剂局方·卷之四治痰饮附咳嗽篇》。源始专为痰饮而设，即治痰饮为患，或呕吐恶心，或头眩心悸，或中脘不快，或发为寒热，或饮食生冷，脾胃不和。方药命名是因半夏、陈皮属六陈之一。陈久者，温中而无燥热之患，行气而无峻削之虞，中之圣剂。故《成方切用》说：“局方陈皮半夏贵其陈久，则少燥散之性，故名二陈。”并以汤剂服之，故名“二陈汤”。

本患者身体过度肥胖，“胖人多湿”，而湿痰是由脾弱不能制约湿，湿困脾阳运化失职，水湿凝聚而成。《素问·经脉别论》中曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水通，下输膀胱，水精四布，五经并行。”如是，则痰无由生。本案乃痰湿困脾，运化失常，故口粘乏味，纳减，大便溏而不爽；脾胃为气血生化之源，脾胃虚弱，气血生化无源，故肢体困重，气短乏力，痰湿阻滞宗筋，故阳举无力，甚则阳痿不用。其苔脉二象亦为痰湿阻滞之象。

 因为湿由脾气不运而生，痰由水湿凝聚而成。本方根据湿痰则燥之、温之、祛之而选药。方中半夏辛温体滑而性燥，入脾胃，功专燥湿祛痰，且又能和胃降逆止呕。痰之生，由于水湿之不运，液之骤，由于气机之不顺，故用陈皮理气燥湿，芳香醒脾，使气顺痰消。正如《本草纲目》云：“脾无留湿不生痰，脾为生痰之源。”故用茯苓、苡米、泽泻利水渗湿，使湿从小便而去，则湿无所骤。当归、白芍养血活血，以助宗筋所荣养；穿山甲、蜈蚣主强宗筋，通经活络，又能协助二陈祛痰湿。诸药合用，脾胃健，痰湿祛，气血荣，则宗筋得充，焉有阳痿不治哉？其中在本方中，需要说明陈皮、半夏在方中的配伍应用，一般在祛痰剂中，往往需配理气药。因气郁易生痰，痰阻则气机更阻滞，故祛痰剂中，参与理气之品调畅气机，气顺则痰降，气化则痰亦化，合乎“治痰先治气”之说。正如张洁古曰：“陈皮利其气而痰自下，然同补剂能补，同泻剂能泻，同升剂能升，同降剂能降，各随所配而得其宜。”

（彭建华）

遗  精

  

【一般情况】 庞某，男，22岁，1992年8月13日就诊。

【主诉】遗精、滑精三年，加重二月。

【现病史】患者三年以来，有手淫陋习，长此以往出现频繁遗精，或梦交而遗，或不梦自遗。二月以来，每周遗精2~3次，甚至出现见女色而阴茎易举，精液自滑，心理负担沉重，又难于启齿，精神萎靡不振，记忆力持续下降，今日来我院就诊，现症见：遗精、滑精频繁，舌质暗红，苔薄黄，脉虚数无力。

【中医诊断】遗精（相火妄动，肾失封藏）。

【西医诊断】遗精。

【治则】滋阴降火，固肾涩精。

【处方】知母、山萸肉、熟地、白芍各12克 ，黄柏、云苓、芡实各9克，泽泻、丹皮各10克，山药、金樱子、生龙骨、生牡蛎各15克，炙甘草6克。水煎服，每日1剂。

【医嘱】1、注意精神调养，排除杂念，不接触黄色刊物、光盘； 2、避免脑力劳动过度，适当参加体力劳动； 3、起居有节，节制性欲，戒手淫，忌食辛辣醇厚之品；4、中药每日1剂，分2次水煎服。

上方服完10剂以后，遗精次数明显减少，四肢渐有力，又照上方服用15剂，遗精完全控制，生活学习完全恢复正常，随访半年未复发。

【体会】

遗精之病与五脏的关系较为密切，尤以心、肝、脾虚更为尤关。结合本案病历，由于患者年轻气旺，暗恋劳伤心脾，扰及相火，迫使肾封藏失摄，故治疗宜滋阴降火，兼以固肾涩精，只有这样，才能“阴平阳秘，精神乃治。”方中知柏地黄丸出自《医方集解》，它是在《小儿药证直决·卷下诸方》中六味地黄丸的基础加知母、黄柏而成，方中六味地黄丸药性本淡，不寒不燥，三补三泻，补中有泻，寓泻于补，补而不滞，作为补方，它的特点和优点是以滋养为补，偏重填补，平温而非大温，滋补而非峻补，是平补之剂，是补肾阴的基本方。知母、黄柏以助清热降火，即王冰所谓壮水之主以制阳光也。水陆二仙丹出自《扶寿精方》，它主要具有补肾涩精之功，方中芡实为水生药，金樱子为陆生药，而皆能入肾，性皆平淡甘具收涩固精，为男子遗精，女子带下之有效方剂，故称之为水陆二仙丹。更加生龙、牡蛎、白芍，一方面起收涩，一方面起敛阴。以上方药配伍严谨，药投病所，故治疗有效。

（彭建华）

耳  鸣

 

【一般情况】汪某，男，53岁，职工，1996年9月21日初诊。

【主诉】耳鸣八年，加重3个月。

【现病史】患者八年来经常耳鸣，近3个月来加重，头晕脑胀，精神恍惚，逐渐加重，CT检查未见异常。中西药治疗效果不明显，遂来我院求诊。现症见：每遇精神紧张，情绪波动，生气着急，甚至稍微跑动〈如因赶乘公共汽车〉，均能引起耳鸣发作。发作时自觉头晕脑胀，必须立即静坐或睡眠，方可自行缓解。严重时，精神恍惚，两目发呆，健忘，睡眠尚可，记忆力减退，纳食不香，饭后腹胀，大便初硬后溏，小便色黄。

【检查】舌红苔薄白，脉象沉弦。经颅多普勒提示：正常。

【中医诊断】耳鸣（气阴两虚，肝阳上越，痰阻清窍）

【西医诊断】神经性耳鸣。

【治则】养阴益气，平肝潜阳，化痰开窍。

【处方】生芪、首乌藤各20克，珍珠母30克，北沙参、五味子、旋覆花_（另）、生赭石（_包）、菖蒲、藕节、香附、川芎各15克，生甘草10克，菊花12克，14剂，。

【医嘱】饮食宜清淡，注意休息，避免情志刺激，勿过劳，中药每日1剂，分2次水煎服，。

【二诊】10月8日上方共服14剂，耳鸣减轻，精神渐好转，但晨起面部浮肿，上方加焦术20克，冬瓜皮15克，继服14剂。共服药28剂，耳鸣已除，虽有情绪变动，但耳鸣未发作。

【体会】

患者年过半百，耳鸣八年，发作与精神、情绪密切相关。发则头晕脑胀，神呆，平素健忘，食欲不振，面部微肿，系因用脑过度，劳伤心神，以致气阴两虚，气虚则血滞，阴虚则阳亢。《内经》中说：“髓海不足则脑转耳鸣。”所以耳鸣为患以阴虚为本。阴虚则津液亏耗，气虚血滞，运行不畅，津液的生化、输布势必受阻，瘀滞凝结而生痰，痰阻清窍则耳鸣频作。所以，从本病的发展情况来看，气阴两虚是其内因根据，开始为气虚行缓阻于清窍，加之肝阳上扰，发为耳鸣。日久津亏液涸，瘀滞凝痰，阻于清窍则耳鸣频作，顽固难愈。根据“见痰休治痰”的体会，而是以养阴益气为主，佐以平肝潜阳，活血化痰。方中生芪、沙参、五味子益气养阴；香附、藕节、川芎理气活血；首乌藤养血通络，使之气充液足，气血津液流通，则凝痰可化，瘀阻得解。其中重用生芪益气催血，乃仿王清任补阳还五汤之义，佐以旋覆花、赭石、杭菊、珍珠母平肝潜阳，摄镇上越之虚阳，甘草和中，菖蒲开窍行气，与五味子一开一阖，调整脏腑功能。气血通调，痰化窍开，不但耳鸣可止，其他症状也好转。

（彭建华）

 

尿　频

 

【一般情况】张某，男，10岁，2005年4月6日就诊。

【主诉】小便频数，伴头晕神疲2月余。

【现病史】患儿2月前，因作业未完成受到老师批评，引起小便频数，入厕仅数滴或数毫升。近几日来稍有紧张即欲小便，上一节课即入厕3-5次，以致不能坚持正常学习，且上课注意力不集中，伴神疲、健忘，表情淡漠而休学在家。3月20日到市人民医院儿科就诊，诊断为神经性尿频，给服西药以调节神经类及维生素类，并嘱其家长注意对患儿心理疏导，经过2周的观察治疗效果差，后转我院就诊。现症：小便频数量少，入厕稍慢则自行溢出，无尿痛、尿急感，小便色清，伴神疲健忘，头晕、乏力，面色白光 白，饮食尚可，大便稍溏，入睡后无尿频。

【检查】T：36.3℃，P：79次/分，R：18次/分，BP：14.6/10.1KPa。舌淡，苔白，脉沉无力。营养发育正常，神清合作，头颅无畸形，双瞳孔等大等圆、光反灵敏，心肺正常，腹软平坦，肝脾未触及，肾区无叩击痛。脊柱无畸形，四肢关节正常，神经系统生理反射存在，病理反射未引出。

血尿常规正常，B超探查：双肾、输尿管、膀胱无异常发现。脊柱正侧片：未见异常。

【中医诊断】尿频（肾气不固，心脾两虚）。

【西医诊断】神经性尿频。

【治则】温肾固摄，健脾养心。

【处方】附子、肉桂、山药、山萸肉、益智仁、桑螵蛸、远志、菖蒲、白术、炒枣仁、菟丝子各8克，泽泻、茯苓、丹皮、甘草各6克，熟地16克。10剂。

【医嘱】嘱其家长多关心鼓励孩子，培养其自信心，避免受惊吓、批评及不良刺激，以促进患儿早日康复，中药每日1剂，分二次水煎服。

【二诊】4月17日，小便次数减少，每次尿量较前增多，但仍不能控制尿意，神疲乏力，注意力不集中，饮食尚可。效不更方，续服10剂。

【三诊】4月28日，小便次数基本正常，精神好，饮食正常，记忆力及反应能力明显改善，稍紧张时仍有尿意，但能控制入厕，尿量增多，头晕减轻，舌淡、苔白、脉沉。仍以上方加黄芪15克，升麻9克，加强补中益气，升举清阳之力。10剂。

【四诊】5月9日，小便次数、量恢复正常，精神好，饮食及睡眠好，但学习时注意力稍有不集中现象，大便正常，舌淡、苔白、脉缓，以上方加柏子仁8克，龙骨、牡蛎各10克，增强安神作用。10剂。

【五诊】5月20日，诸症基本消失，精神好，注意力恢复正常，已能到校学习，仍以三诊方10剂以巩固疗效。服药后电话随访半年，病已痊愈。

【体会】

患儿系“稚阴稚阳”之体，正值发育时期，肾气未充复因惊吓，致肾气受损，肾虚不温煦膀胱，膀胱气化失司，故小便频数、尿少、色淡，甚至溢尿。因肾阳主一身之阳，肾阳虚不能温运脾阳，脾失健运，故出现倦怠乏力，脾阳虚失于温煦，故面色白光 白，四肢不温；脾失健运，心失所养，心主神明，心神易乱，易因惊吓而加重，惊恐伤肾，恐则气下，故受惊、紧张致尿意较频。肾主骨生髓，脑为髓海，肾虚则脑失所养，故出现记忆力减退，注意力不集中。所以本案采取温肾助阳，益气固摄为主，佐以健脾养心安神之法，选方金匮肾气汤为基础方。桂、附温煦肾阳；地黄滋养阴液；山萸肉收摄耗散；山药实脾以堤水；丹皮清泄肝火；泽泻、茯苓利水渗湿泄浊。诸药合用，温而不燥，滋而不腻，助阳之弱以化水，滋阴之虚以生气，使肾阳振奋，气化复常。佐以固涩之品益智仁、桑螵蛸、菟丝子等和安心神之品党参、炒枣仁、菖蒲、远志，辨证用药切中病机，故收效甚佳。

（周雪林）

阳  强

 

【一般情况】申某，男，76岁，1998年6月28日就诊。

【主诉】夜间阴茎坚挺3个月。

【现病史】患者早年丧妇，儿女另立门户，独立一人生活，终未续弦。三个月以来，每晚入睡以后阴茎勃而坚挺，彻夜不倒，甚则胀痛而不能入睡，下床活动或看电视后而可自行萎软，由于此疾病羞于启齿，长此以往出现头晕、乏力、四肢困倦、表情呆迟，遂到我院诊治，伴见两颧潮红，五心烦热，小便浑浊而黄，大便正常。

【中医诊断】阳强（肝肾阴虚）。

【西医诊断】阴茎异常勃起。

【治则】滋补肝肾，佐以交通心肾。

【处方】熟地、山羊肉各12克，山药、合欢皮、白芍各15克 ，云苓、丹皮各10克，泽泻9克 ，酸枣仁30克，夜交藤20克，甘草6克。

【医嘱】调情志，注意旅游及多做家务，中药每日1剂，分2次水煎服。

以上方为主，佐以清热利湿、健脾之车前子、知母、苡米、白术等药加减变化共服15剂，诸症均除 ，未再复发。

【体会】

本案患者年过七旬，肾精早已亏虚，真阳虚衰，加之思滤伤肝、伤脾，从而导致水不涵木，肝气旺 盛，加之入卧血归血海（肝为血海），血海充盛之时复受相火煽动，气血随肝之经脉而充聚于阴器，故入睡而阳强，举而不倒。长时间睡眠不足，精力下降，故见头晕、乏力、四肢困倦，表情呆迟，阴虚火旺，而见颧红，五心烦热，又肾亏虚，阴火下趋膀胱而见小便混浊色黄。其舌脉二象亦为阴虚火旺之证。本方为肾、肝、脾、心四脏而设，其中以补肾阴为主，以补为主，兼以疏泄。因病机是肾亏虚，肝火旺盛，扰动心神。故遵循《素问》之说：“虚则补之”，“精不足者，补之以味。”根据这一理论作为立法依据，故采用了“壮水之主，以制阳光”的治法。方中熟地为甘温滋肾填精之品，《本草逢源》：“熟地黄，假火力蒸晒，转苦为甘，为阴中之阳，故能补肾中元气。”《本草从新》：“滋肾水，封填骨髓，利血脉，补益真阴，聪耳明目，黑发乌须。”以山药甘平补益脾阴而固精，《本草正》：“山药，能健脾补虚，滋精固肾，治诸虚百损，疗五劳七伤。”《本草求真》：“且其性涩，能治遗精不禁，味甘兼咸，又能益肾强阴，故六味地黄丸用此以佐地黄。”山萸肉酸温养肝肾而涩精，《药品化义》：“山茱萸，滋阴养血，主治耳鸣目昏，口苦舌干，面青色脱，汗出振寒，为补肝助胆良品。”《医学衷中参西录》：“山茱萸大能收敛元气，振作精神，固涩滑脱。”由于肾阴亏虚，常导致虚火上炎，而肾浊不降，故配以泽泻甘寒泄肾湿浊，茯苓甘温平淡渗脾湿，丹皮辛苦凉清泄肝火。前三味药为“补”，三补治本，后三味药为“泻”，三泻治标，补泻结合，以补为主，正如费伯雄在《医方论》中说：“此方非但治肝肾不足，实三阴并治之剂。有熟地之腻补肾水，即有泽泻之实泄肾浊以清之，有萸肉之温涩肝经，即有丹皮清泻肝火以佐之，有山药收摄脾经，即有茯苓之淡渗脾湿以和之。药止六味，而有开有合，三阴并治，洵补方之正鹄 也”。以六味地黄丸为基本方，欲治肝火，谨遵 《内经》“肝苦急，急食甘以缓之”以“酸泻之”之剂，故用白芍泻肝柔肝，促其疏泄，用甘草缓急止痛，以除其苦，且酸甘化阴，阴气已复，火邪自降，气血和平，筋脉舒展，玉器自可软缩。更助酸枣仁、合欢皮、夜交藤以平君相之争，用知母、黄柏以宁相火，苡米、白术健脾利湿。诸药合用，标本兼顾，故获速效。

（彭建华）

郁　证

 

案1

【一般情况】沈某，女，47岁，农民，1998年4月23日初诊。

【主诉】咽部不适，伴胸闷胀痛2月余。

【现病史】患者2月中旬，因受情志刺激后，自觉咽喉部不适，常感如物梗阻咽中，如有炙脔咽之不下，咯之不出；伴胸部胀闷疼痛及胁痛口苦，自服消炎药（药名不详）半月余，症状未减轻。今日来我院就诊，现症见：咽部梗阻不适，伴胸闷胀痛，口苦。

【检查】舌质红、苔白腻、脉弦滑。辅助检查：血尿粪三大常规正常；X线：食道及胃钡餐透视未见异常。

【中医诊断】郁证（气滞痰郁）

【西医诊断】癔病

【治法】疏肝解郁、化痰利气

【处方】半夏20克，厚朴18克，茯苓、制香附、枳壳各15克，佛手、紫苏各12克，旋复花、代赭石、郁金各10克。5剂。

【医嘱】保持心情舒畅，忌食辛辣食物，中药每日1剂，分2次水煎服。

【二诊】4月28日，患者上方服5剂后，咽中梗阻症状明显减轻，胸部胀闷及胁痛、口苦也好转，舌质淡、苔厚、脉弦滑，上方加白术、云苓各12克。5剂。

【三诊】5月3日，患者上方服5剂咽部梗阻稍微，胸部胀闷及胁痛口苦已消失，舌质淡、苔白，脉弦，上方不变，继服5剂。

【四诊】5月8日，患者自觉上方服五剂后，已无大碍，咽中已无梗阻，舌淡、苔薄白，脉缓，患者已经痊愈。嘱其注意调节情绪。（随访一年未再复发）。

【体会】

郁证初起，属情志所伤，气分郁结，其临床表现不外乎邑郁不畅，精神不振，胸闷胁痛等证，《素河·六正大论篇》就明确指出它的治法“木郁达之”实证配以行血，化痰利湿之剂，虚证配以益气扶正为法。本病证属肝郁挟有痰湿，法当疏肝解郁，利气化痰，方中，半夏、厚朴、茯苓降逆化痰，紫苏、生姜利气散结，方中疏肝解郁药少、配制香附、枳壳、佛手等以增加疏肝解郁之功效，如有其他兼证，可化减适用。

（孔祥忠）

 

案2

【一般情况】张某，女，45岁，农民，1999年9月21日初诊。

【主诉】精神抑郁2年。

【现病史】两年前因与邻居纠纷致精神失常，间断发作，病发前先觉口苦，咽干，头痛目胀，继之心烦欲呕，头晕目眩，须臾牙关紧闭，两手紧握，四肢逆冷，啼哭，经心理安慰数分钟后，病情逐渐缓解。遂来我院诊治，现症见：神情呆痴，多疑善虑，心烦急燥，眠差多梦，头晕目眩。口苦便干，小便短赤，月经量少，色黑，经期错后。

【检查】T：36.6℃、P：88次/分、R：18次/分，BP：14/9.3KPa，心肺（—），肝脾不肿大。舌质红，边有齿印，舌苔中部略黄厚腻，脉弦数。

【中医诊断】郁证（肝郁化火，扰及心神，肝阳上亢，清窍被蒙）。

【西医诊断】癔病。

【治则】清心透热，平肝潜阳，化痰宣窍。

【处方】生栀子、石菖蒲、广郁金各10克，淡竹叶3克，炒枣仁、白芍药、钩藤各30克，淡豆豉、生龙骨各15克，生甘草6克。

【医嘱】正确对待事物，避免忧思郁怒，防止情志内伤，中药每日1剂，分2次水煎服。

 服药7剂，发病次数减少，又服25剂，诸症皆瘥。

【体会】

郁证的病因是情志内伤，其病理变化与心、肝、脾有密切关系。初病多实，以六郁见证为主，其中以气郁为病变的基础，病久则由实转虚，引起心、肝、脾气血阴精的亏损，而成为虚证类型。临床上虚实互见的类型较为多见。郁证的主要临床表现为，心情抑郁，情绪不宁，胸胁胀满疼痛，或咽中有异物梗塞，或时作悲伤哭泣。

本案因情志不遂，肝郁化火，火热扰心，神明逆乱，故神志失常；肝阳上亢，扰及清宫，故头痛头晕，目胀目眩，方选生龟板、杭菊花、白芍药、钩藤、生龙骨、夏枯草，平肝潜阳降火，生山栀子、淡豆豉、麦冬、淡竹叶清心透热，石菖蒲、广郁金化痰宣窍，炒枣仁宁心安神。药切病机，病获速愈。郁病的预后一般良好，结合心理治疗及解除致病原因，对促进痊愈，具有重要作用。

   （彭建华）

 

血　证

 

案1

【一般情况】沈某，男，29岁，农民，2005年3月9日初诊。

【主诉】鼻出血反复发作二年余加重三月。

【现病史】患者2年前开始无明显诱因鼻出血，尤以情绪激动时为甚，发无定时，血量有多有少，时作时止，近三月来发作次数频繁，一日数次或数日一次，发作时常伴头晕，血压一直维持于21~18/14~12KPa之间，多方治疗无效（用药不详）。今日来我院就诊，现症见：今晨鼻出血鲜红量10ml~20ml，头晕胀，心烦不安，口干不欲饮，大便正常，小便黄。

【检查】体温：37.2℃，脉搏：80次/分，呼吸18次/分；血压：22/13KPa，舌红而有裂纹，苔白，脉弦数。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心界不大，心率：80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软平坦，肝脾胁下未触及，腹无压痛反跳痛，神经系统未引出阳性体征，五官科协诊：鼻镜示后鼻腔见毛细血管破裂。

【中医诊断】血证（肝火上逆）

【西医诊断】鼻出血原因待查

【治则】清肝降火滋阴止血

【处方】生牡蛎、白茅根各30克，山栀、白芍、当归、丹皮各20克，夏枯草、旱莲草、川楝子各18克，龙胆草、桑叶、甘草各10克。5剂。

【医嘱】畅情志，调饮食，避风寒，多饮水，中药每日1剂，分2次水煎服。

【二诊】3月14日，服药后头晕头胀大为减轻，大便稍溏，小便黄，舌质淡红苔白脉细，血压18/13KPa，无鼻出血症状，守法再用5剂。

【三诊】3月19日，药后鼻衄未再发作，停药观察1年后随访，鼻无出血症状，血压18~12/11~8KPa之间，病已痊愈。

【体会】

肝之经脉循喉而入鼻，若肝火上逆，必致血随气逆而上涌。综观全方，白茅根、山栀、丹皮、夏枯草、龙胆草清肝热，桑叶、旱莲草、白芍、当归以滋养阴血，生牡蛎、川楝子降逆下气，甘草调和诸药，本案有一明显特点，血压升高则鼻出血发作，血压维持正常后鼻出血未再发作。可见平肝潜阳降逆之法乃是本方之治疗特点，肝火清而气不上逆，气不上逆而血亦安，血安则不妄行，鼻衄遂愈。

（乔义文）

 

案2

【一般情况】张某，男，42岁，1999年4月20日初诊。

【主诉】胃脘疼痛8年，加重7日。

【现病史】患者8年前无明显诱因出现胃脘疼痛，时轻时重，发作多与饮食不节有关，4年前因自服药（用药不详）诱发加重，并出现柏油状便，经卫生院诊治为“上消化道出血”经西药治疗好转出院。从此，常大便下血，时断时续，曾多次服用“果胶 铋 ”、“C0胃友”、“奥美拉唑”等病情时好时坏。7日前因情志不遂，致胃脘灼痛如割，大便下血，数日不止，遂到我院诊治。现症见：胃上脘灼热疼痛，时而绞痛如割，饿时尤剧，进食稍可缓解，伴神疲肢倦，时时泛酸，口干且苦，大便色黑光亮。

【检查】舌质红，边有紫条，苔薄黄、六脉沉滞。血压140/90mmHg，心率80次/分，律齐、心电图示窦性心律，正常心电图、内窥镜示：十二指肠球部溃疡，大便潜血试验（+ + +），血常规：白细胞14×10⁹/L，血红蛋白98/L。

【中医诊断】血证（肝郁化热）。

【西医诊断】上消化道出血。

【治则】疏肝清热，理气和胃，化瘀止血。

【处方】柴胡、云苓18克，白芍、藕节各30克，黄芩25克，白术、黑地榆、赤石脂各15克，黄连7克，吴茱萸、三七各5克，炙甘草9克，生姜3片。3剂。

【医嘱】1、饮食有节，起居有常，劳逸适度； 2、避免情志过极，合理休息；3、中药每日1剂，分2次水煎服。

【二诊】4月24日，患者便血渐止，由黑转黄，胃脘灼痛明显减轻，昨日因故停药，胃痛复作、伴乏力、神疲、大便溏。查体见：舌质暗红、边有瘀斑、体胖、少苔、脉沉无力，证属脾虚胃弱，气血化源不足为主，治宜益气生血健脾和胃。处方：黄芪、白芍各30克，白术、陈皮、潞参、赤石脂各15克，黑地榆、阿胶各10克，砂仁、炙甘草各8克，生姜引。5剂。

【三诊】4月29日，胃脘由灼痛转为隐痛，喜暖喜按，能食而不敢多食，口粘便溏。查体：舌体胖大，边不齐，舌边有少量瘀点、苔白，脉沉弦，虚象渐露，中气不足尤为突出。停用西药，治宜益气补中为主，兼以活瘀制酸。处方：黄芪45克，木香、桂枝各8克，郁金、白术、海螵蛸、黑地榆各15克，牡蛎20克，大黄5克，炙甘草10克，大枣3 枚，5剂。

【四诊】5月6日，上方连服5剂后，胃痛明显减轻，饮食增加，吐酸减少，大便色黄质软，查体见：六脉沉迟，舌质红，边有瘀点，苔白。中气得补，胃气渐复，当以活瘀制酸为主，兼以健脾和胃。处方：丹参、刘寄奴各20克，赤芍、苏木、牡蛎、山药、白术各15克，海蛸 25克，黑地榆、炙甘草各10克，沉香8克。服药后患者胃痛基本消失，精神良好，大便转调。胃镜复查证实：溃疡面红肿消失。

【体会】

十二指肠球部溃疡，其证本虚标实，寒热交错，病程迁延，缠绵难愈。其病位在胃，实与肝关系密切。如《杂病源流犀烛·胃病源流》所云：“胃痛，邪干胃脘病也……惟肝气相乘为尤甚，以木性暴，且正克也。”肝气不舒，郁化热，热移胃，耗伤胃阴、胃失润降，则灼热疼痛，口干且苦，肝火犯胃，灼伤胃之脉络，则呕血、便血，肝气侮脾，运化失职，湿浊内生或湿浊化热，湿热上泛，则泛吐酸水，因此，治疗本病，应从肝入手。重用白芍，配柴胡，柔肝清热；黑地榆具有行瘀止痛，凉血止血之功；炙甘草、白术、木香，健脾理气和中。

（彭建华）

 

案3

【一般情况】王某，女，50岁，工人。1996年10月21日初诊。

【主诉】自月经初期起，月经一来量多如崩。

【现病史】患者自月经初期起，一直量多如崩，重则口鼻俱出。1985年至今查血小板（40×10⁹/L～60×10⁹/L），下肢瘀斑，目前长期服用强的松，每日12片，但仍经期量多，周期尚准，五六日净，口鼻、目睛俱有出血，量不多。遂到我院诊治，现症见：面色萎黄不华，皮肤粘膜有少量出血，口干口臭，饮水不多，身半以上发热，腿足发冷。

【检查】舌苔薄腻，舌质淡偏暗，脉细弱。双下肢对称性出血点，心肺（—），查血小板62×10⁹/L。

【中医诊断】血证（崩漏，衄血）。气阴两 虚，阴阳俱损，瘀热伤络，冲任不固。

【西医诊断】原发性血小板减少症。

【治则】益气养阴，固摄冲任。

【处方】党参、旱莲草各15克，鹿角霜、炙龟板_（另煎）、阿胶_{（冲 ）}、赤芍、丹皮、血余炭各10克，杞果、水牛角片_（先煎）、生地各12克。

【医嘱】起居有常，节制饮食，忌辛辣香燥、油腻炙煿之品，中药每日1剂，分2次水煎服。

【二诊】11月10日，药后三周复诊，月经来潮，血量较多，妇科用激素控制，心慌、恶心，头晕头昏，口干，舌苔黄薄腻，舌质暗，舌苔黄薄腻，脉细数。查血：血红蛋白70克/L，血小板60×10⁹/L。此为血热妄行，冲任失约，血虚阴伤，故治宜清热凉血、止血。处方：水牛角片12克（先煎），赤芍、丹皮、血余炭、黑山栀、阿胶_{（冲 ）}、茜草炭各10克，生地、旱莲草、龟板（另煎）各15克，大黄炭6克。7剂。

【三诊】11月17日，鼻衄1次，血量不多，头昏发胀，手足冰冷，食纳尚可，二便亦调。舌苔黄薄腻，脉细。崩漏久病，络热血瘀，气血耗伤，阴阳并损。治宜阴阳并调，凉血化瘀。处方：党参、炙龟板_（另煎）、生地、旱莲草、海蛸各15克，水牛角片_（先煎）、杞果、赤芍12克，鹿角霜、丹皮、茜草炭、阿胶_{（冲 ）}各10克，大黄炭6克。

上方连续服用3个月余，月经基本如期来潮，血量中等，精神转佳，面色红润，食纳正常，偶见肢麻，舌苔薄黄，舌质暗红，脉细。复查血象：白细胞4·5x10⁹/L，血红蛋白85克/L，血小板171×10⁹/L，强的松已由每日12片减至半片。病情稳步好转。仍应补益肝肾，凉血化瘀，以求巩固疗效。处方：水牛角片_（先煎）、生地、龟板_（另煎）、旱莲草各15克，丹皮、茜草炭、阿胶_{（冲 ）}、女贞子、山萸肉各10克，大黄炭6克，怀山药、赤芍各12克。患者坚持服用上方3月，病情未见反复，多年病疴告愈。

【体会】

血小板减少症的表现隶属中医“血证”范畴，其治疗或从实证，投以清热泻火，凉血化瘀之药；或从虚证，处以益气摄血，补益肝肾，养阴清热，温阳固涩等方。在长期临床实践中观察到，某些血证病例的病机本质在于“瘀热阻络”，正是由于络中瘀热阻滞，致使血液无法循于常道，溢于脉外而出于九窍，溢于皮下肌肤，停于脏腑，故治疗必当以凉血化瘀为基本大法，同时兼顾本虚及其兼挟证情。就本例患者而言，络中瘀热不清为其病理关键，血证30余年，崩漏下血，目睛出血，鼻衄、齿衄屡伤阴血，本虚标实，虚实挟杂，故治当凉血化瘀以澄其源，补肝肾，益阴血以复其旧，固冲任、摄溢血以澄其流。全方标本兼顾，虚实同治，用药对证，虽服药数月，数十年顽症竟除。

 

（彭建华）

痰  饮

 

【一般情况】段某，女，72岁。1990年11月10日。

【主诉】咳嗽20年。

【现病史】痰饮20年，反复发作，逐年加剧，咳喘几无宁日。经多方治疗，效果不佳。遂来我院诊治，现症见：胸闷咳嗽气急，痰多色白，清稀不稠，夜不成寐，怯寒肢冷，神色萎靡，面目浮肿，纳谷不香。

【检查】T：36.7℃、P：92次/分、R：20次/分，BP：14.7/10KPa，双肺呼吸音粗，闻及散在干湿罗音；心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音；腹软，肝脾不肿大。脉弦滑，舌胖润，苔白腻。

【中医诊断】咳嗽（阳虚湿阻）。

【西医诊断】慢性支气管炎。

【治则】培补元阳，温化痰饮。

【处方】附片、茯苓、炒白术、半夏各9克，党参、白芍各12克，干姜、五味子、细辛各3克，甘草4.5克。3剂。

【医嘱】避风寒，勿劳累，中药每日1剂，分2次水煎服。

【二诊 】11月13日，药后咳痰均有显著减轻，获从未有过的酣睡，神色转佳，纳食有味，治从前意。 原方加坎脐一条。5剂。

【三诊】11月16日，祛寒减轻，四肢转温，气急除，咳痰续减，病去大半，拟温补元阳，巩固疗效。处方：附片、半夏各9克，党参、茯苓、炒白术、白芍各12克，五味子3克，炙草4.5克，肉苁蓉6克，坎脐一条。7剂。

【体会】

本例痰饮痼疾，病经20年，患者颇感苦闷，辨证属肾阳虚衰，水湿不化，聚痰成饮，故用温补肾阳，温化痰饮之剂，病即迅速好转，随访数年，情况良好。

（彭建华）

 

消　渴

 

案1

【一般情况】李某，男，42岁，1986年10月6日初诊。

【主诉】烦渴、多饮、多尿两周。

【现病史】患者2周前因高热在某医院治疗（诊断用药不详），热退出院，出院后烦渴引饮，日进水约12000ml，尿频，量多，饮一溲一，在当地诊治，诊断用药不详，疗效不佳，今日来我院诊治，伴见精神不振，神疲乏力，头晕，气短，汗出，饮食增加，睡眠欠佳，大便成形，色黄，日一次。

【检查】T：36.4℃，P：76次/分，R：18次/分，BP:15/11KPa，神清，精神差，舌质红，苔薄黄而燥，脉细数无力。心肺检查无异常，尿常规（－），尿糖（－），尿比重1.000，蝶鞍片示：（－）。

【中医诊断】消渴病（肺胃阴虚型）

【治则】养阴清热，益肾缩尿

【处方】益智仁、黄芪各60克，生石膏45克，麦冬、生山药、花粉、草石斛、五味子各30克，台片、红参各30克，知母、巴戟各20克，甘草10克，陈皮12克，黄连9克。6剂。

【医嘱】忌食辛热刺激之品，中药每日1剂，分2次水煎服。

【二诊】10月12日，患服此药六剂后烦渴，多饮，多尿症状明显减轻，昼夜饮水约3500ml，饮食尚可，神疲乏力，头晕、气短、汗出等症状明显好转，舌质略经，苔薄黄，脉弦细数较前有力，药已中病，8剂。

【三诊】继服上方8剂诸症消失。随访未见复发，身体健康。

【体会】

中医的“消渴病”，它与现代医学所谓的“糖尿病”有一定区别。本案病人系高热症病愈后出现的尿频，量多，饮一溲一等症。大凡此类疾患多为热盛伤气、伤阴，故治疗的关键是益气养阴为主，又肾司二便，肾气功能的强弱在此病的治疗当中，不容忽视。故治疗以补为主，兼以清热，方用生脉散合白虎汤、缩泉丸加减而获效。

（房朝阳）

 

案2

【一般情况】程某，男，46岁，干部，1998年11月10日初诊。

【主诉】头晕乏力，口干舌燥，小便量、次明显增多近一月。多饮2天。

【现病史】患者一月前，自觉头晕乏力，同时口干舌燥，随饮随渴，大便干、小便量次明显增多，未引起重视。以后症状越来越明显，在本地卫生所诊治，诊断服用药不详，效果不好。口渴仍不减，故到我院就诊。

【检查】舌边尖红，苔薄黄、脉弦数。体检：体温36.5℃，脉搏86次/分，呼吸16次/分，血压15/10KPa，形体肥胖，查体未见明显的阳性体征。实验室检查：（1）空腹血糖13mmol/L；（2）尿糖（＋＋＋）；（3）B超：中度脂肪肝。

【中医诊断】消渴（上消、肺热津伤）

【西医诊断】Ⅱ型糖尿病

【治法】清热润肺，生津止渴。

【处方】花粉20克，生地黄、葛根各15克，川连、知母、藕汁、麦冬、潞参各12克，白术、云苓各10克，甘草9克。5剂。

【医嘱】禁辛辣之品，保持心情舒畅，避免劳累，中药每日1剂，分2次水煎服，。

【二诊】11月15日，上患者头晕乏力，多饮、口干舌燥、小便量、次数均好转。舌质边尖红，苔薄黄，脉弦数，上方不变，继服6剂。

【三诊】11月21日，自觉头晕乏力，口干舌燥，明显好转，多饮、小便量、次数多也明显减轻。舌红、苔薄黄、脉弦。治法仍以清热润肺，生津止渴为主，上方去白术，云苓，10剂。

【四诊】12月1日，上自觉症状基本消失，舌淡，苔薄白，脉缓。实验室检查：（1）血糖（空腹）4.3mmol/L；（2）尿糖（－），患者已基本痊愈，嘱其饮食控制而善其后。（随访一年未再复发）。

【体会】

消渴是以多饮多食、多尿、消瘦为特征的病证。饮食失节，情志失调，劳欲过度为其主要原因。阴虚燥热为主要病机。在治疗上除了滋阴治本，清热治标外，其他情况亦需兼顾。《景岳全书·三消干渴》上消渴证也，随饮随渴，以上焦之津液沽涸，古云其病在肺，而不知心脾阳明之火，皆能薰、炙而然，故又谓之膈消也。《医学心悟·三消》三消之证，皆燥热结聚也。大法治上消者，宜润其肺，兼清其胃。方中花粉重用为君生津清热；佐黄连清热降火；生地黄、藕节养阴增液，加葛根、麦冬以加强生津止渴。

（孔祥忠）

 

案3

【一般情况】薛某，男，28岁，农民，2004年8月31日初诊。

【主诉】外感热病后烦渴多饮，尿频量多，气短乏力，形寒肢冷四周余。

【现病史】患者自述2004年7月中旬，外感后出现发热，咳嗽、畏寒、头痛、伴口干咽痛等症状。在当地诊所以“感冒”治疗，口服维C银翘片、双黄连口服液、柴胡口服液及头孢氨苄等药。用药一周后，上述症状减轻，但仍觉头痛隐隐、恶心、纳差、神疲，当地村医按“脑炎”治疗，静滴抗生素、甘露醇及脑细胞营养药，一周后头痛逐渐消失。四周前不明原因出现烦渴多饮，小便频量多，每日尿量达10余升，多食易饥，咽干口燥，神疲乏力，大便干燥等症状。前往某医院就诊，经住院全面检查后确诊为尿崩症，肌内注射鞣酸加压素0.2ml，2日一次。用药一周后尿量恢复正常，好转出院。其后二周内按医嘱用药，尿量正常。一周前因劳累后引起上述症状再次出现，鞣酸加压素改为0.2ml每日一次，肌注后好转，为避免每日注射之麻烦，前来我院门诊就诊。现症见：口渴多饮、尿频量多、神疲乏力、气短、腰膝酸软、皮肤干燥、口干咽燥、大便秘结。

【检查】T：37℃，P：75次/分，R：20次/分，BP：16/10KPa。。舌淡红、苔白而干、脉细数无力。神志清，精神差，发育正常，营养一般，形体消瘦，自动体位，查体合作。头颅无畸形，咽腔不充血，巩膜无黄染。胸廓对称，双肺呼吸音清，听诊无啰音，心率75次/分，节律齐，无杂音。腹软平，肝脾不大，双肾区无叩击痛，神经系统生理反射存在，病理反射未引出血常规正常。尿常规：尿比重1.002，蛋白（－），潜血（－），尿检（－），尿色淡如清水，尿渗透压：155mOsm/L。

【中医诊断】消渴（肾阴亏虚）。

【西医诊断】尿崩症（感染所致）。

【治则】清养肺胃，润燥生津，滋阴补肾。

【处方】沙参、麦冬、玉竹、知母、桑叶、芡实各15克，扁豆、桑螵蛸、火麻仁各20克，花粉、桂枝、牛膝、甘草各12克，黄芪45克，10剂。上方加水500ml，煎40分钟后，取汁300ml再加水400ml，煎后取汁300ml，两药相兑，分三次口服，日1剂。

【医嘱】嘱其节制饮食，禁辛辣之品，保持心情舒畅，慎生活起居，避免劳累。

【二诊】9月10日，患者精神佳，咽干口燥等症状减轻；大便不干，小便频数改善，余症状均好转，但仍感神疲乏力，头晕。上方加党参、益智仁、杜仲、五味子、山茱萸各15克，加强益气补肾之力，再服10剂，同时鞣酸加压素改为每周注射二次，每次0.2ml以观疗效。

【三诊】9月20日，患者自觉精神好，日尿量2000ml，稍感口干咽燥，饮食睡眠正常，大便不干，效不更方，续服上方10剂，以巩固治疗，同时试停用鞣酸加压素。

【四诊】9月30日，患者来述，虽停用鞣酸加压素，但尿量不多，且各种症状均完全消失，精神好，饮食睡眠好，二便正常。为巩固疗效，续服中药麦味地黄汤加味。处方：麦冬、五味子、熟地、山药、山茱萸、益智仁、桑螵蛸、芡实各15克，泽泻、丹皮、茯苓各9克，黄芪30克，太子参20克，甘草12克，15剂。

【五诊】10月15日，患者精神好，饮食睡眠均正常，二便自调，已能从事体力劳动，嘱其再服金匮肾气丸三个月。

随访至今，病情未复发。

【体会】

该患者初为外感，服用解表之剂后好转，但数天后见头痛、恶心、纳差等症状，为表证未愈，入里化热之象。静注甘露醇等脱水之剂致阴津亏耗，肺胃热盛，燥热伤津，失于滋润。以阴虚为本，燥热为标。阴津既损又耗伤肾气，使肾不固摄，膀胱气化失常，则见口渴多饮，小便频数，燥热伤津，则皮肤干燥、口燥咽干。肾精亏虚，脑髓不充，则神疲乏力，腰膝酸软。故治以滋养肺胃，润燥生津为主，佐以补肾固摄，方中沙参、麦冬、甘寒生津，清养肺胃；玉竹助其生津，养阴润燥；火麻仁滋养补虚，润肠通便；花粉清肺润燥，养胃生津；扁豆甘平和中，培土生金；桑叶轻清宣透，以散燥热；知母清热泻火，滋阴润燥；黄芪、牛膝益气补肾；桑螵蛸、芡实固精缩尿，补益肾气，更以方中加桂枝15克，此意正如《景岳全书·新方八略》所说：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助，而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。”甘草益气补中，调和诸药。诸药配伍清养肺胃，润燥生津，滋阴补肾。使阴津得复，肾气固摄，则症状逐步消失，后见神疲乏力、头晕，则方中加党参、五味子、杜仲、山茱萸等加强益气固摄之力，又以金匮肾气丸久服调理，终获痊愈。

（周雪林）

案4

【一般情况】刘某，男，59岁，农民，2003年4月5日初诊。

【主诉】烦渴多饮十五年，四肢浮肿六月余。

【现病史】患者于十五年前在某医院确诊为“Ⅱ－糖尿病”，坚持服用降血糖药物（如消渴丸优降糖等均服用，但用法、剂量未能具体提供），血糖时高时正常；八个月前因尿路感染后，烦渴多饮加重，六个月前四肢颜面渐出现指凹性水肿；在某医院以“糖尿病合并肾损害”治疗（具体用药不详），病情时轻时重，于今日来我院就诊，现症见：颜面黎黑，浮肿，消瘦；四肢尤以腰以下肿甚，自诉日饮水量达3000~5000ml，多饮少尿，尿色混浊如膏脂，气味臊臭；腹痛时作，晨起即泻；。

【检查】体温：36.5℃，脉搏：92次/分，呼吸：20次/分；血压：15/10KPa，舌质紫，苔黄厚，脉细数无力。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界不大，心率92次/分，心音弱，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软平坦，肝脾肋下未触及，腹无压痛及反跳痛。双下肢呈指凹性水肿。神经系统未引出阳性体征。实验室检查：空腹血糖15mmol/L；尿糖（+++），尿蛋白（+++），脓细胞（++）；B超示：肝、胆、脾、胰未见明显异常，肾功能：尿素氮7.8mmol/L，肌酐：126μmmol/L。

【中医诊断】消渴（阴阳俱虚）

   水肿（水湿壅滞）

【西医诊断】1、Ⅱ－糖尿病合并肾损害；2、尿路感染

【治则】滋阴补阳，分泌清浊。

【处方】花粉、茯苓、泽泻、山药、黄芪、扁豆、滑石各30克，阿胶_（烊化）、瞿麦、附子、桃仁各15克，红花10克，猪苓、菖蒲各20克，肉桂、麻黄各6克。15剂。

【医嘱】慎起居，避风寒，调饮食，勿食过咸之品，中药每日1剂，分2次水煎服。

【二诊】4月20日，烦渴减轻，小便量大增，水肿减半，腹泻、晨起即泻症状仍存；舌淡紫，苔黄，脉细。效不更方，守方再进15剂。

【三诊】5月5日，烦渴、水肿大减，腹泻亦有所减轻，舌淡紫，苔黄，脉细数。上方加知母20克、生蒲黄_（另包）15克，10剂。

【四诊】5月15日，口渴心烦症状基本消除，小便色清、量多，颜面及四肢水肿消退；腹痛，晨起即泻症状消失，舌质淡红，苔白，脉细。实验室检查：空腹血糖8mmol/L，尿常规：正常，尿素氮6mmol/L，嘱其规范控制血糖以防止病情反复。加服六味地黄丸六盒，按照说明服用，以巩固疗效。

【体会】

消渴常并发多种脏器损害，影响十分严重，控制血糖是其关键；本案患者血糖控制不理想，忽高忽低，后又因尿路感染，加重病情，终至损伤于肾；肾中之阴阳乃各脏之阴阳；肾中阳气衰弱，气化无权，故小便不能出；脾阳亦为之不振，水湿不运反而泛于颜面、四肢，故发为水肿。辨证为阴阳俱虚，浊邪壅滞，泛于肌肤，可治以开鬼门洁净府之法，使湿邪而出。但关键在于滋阴补阳，分利浊邪，使气化有力，推动水液代谢。综观全方，花粉、阿胶滋阴生津；黄芪、山药、扁豆健脾益气；茯苓、泽泻、猪苓、瞿麦利水渗湿，菖蒲化浊；诸药合用共奏滋阴补阳，分泌清浊之功。方中加用桃仁、红花、生蒲黄、麻黄，既可化瘀逐邪，又可宜肺开表，启水之上源，通水行之道路。

（乔义文）

 

案5

【一般情况】张某，女，50岁，1998年2月3日初诊。

【主诉】口渴喜饮，尿量增多伴神疲乏力1年，加重1周。

【现病史】患者1997年2月出现口渴喜饮，尿量增多，在当地卫生院查尿糖（++++），诊为糖尿病。给予六味地黄丸、消渴丸等药治疗。病情未能控制，近1周因劳累后出现乏力，今来我院治疗，伴见精神不振、神疲、多汗，肢体酸软，手足心热，口干欲饮，小便量多。

【检查】尿糖（++++），空腹血糖12.48mmol／L，舌质红，苔薄黄，六脉弦数无力。血压18.7/12KPa，心率84次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区无病理性杂音，双肺呼吸音清。

【中医诊断】消渴（属肾阴亏虚）。

【西医诊断】糖尿病。

【治法】滋肾益气，养阴清热，生津止渴。

【处方】生地、天花粉各30克，山药20克，山茱萸12克，泽泻、丹皮各6克，云苓、潞参各10克，麦冬、知母、党参、玄参各15克，地骨皮、乌梅各9克。5剂。

【医嘱】1、注意生活调摄； 2、戒烟酒及浓茶；3、畅情志，起居有节；4、中药每日1剂，分2次水煎服。

【二诊】2月8日，患者口渴减轻，空腹血糖降至7.38mmol/L，上方加杞果20克，阿胶15克，鸡子黄3个，10剂。

【三诊】2月18日，患者口渴消失，乏力、神疲、多汗，肢体酸软，手足心热均消失，食量中等，血糖降至5.13mmol/L，惟觉下肢沉困，尿少色黄，大便溏，查舌质红，苔薄黄，脉沉微。治以益气清热，健脾补肾为治。处方：生黄芪30克，白术、山萸肉各10克，山药、黄精、鸡内金、杞果各15克，黄连、阿胶各9克，鸡子黄3个。10剂。药服完后，症状皆除，体重增加2公斤。全身较前有力，小便较前清亮，血糖降至5.00mmol/L，尿糖转阴。

【体会】

糖尿病以50岁以上年龄者为多见。此期，人们生理上处于“天癸竭”“肾脏衰”的阶段，而肾为先天之本，主藏精，寓元阴元阳。肾为真阴之脏，为一身阴液之根本，“五脏之阴非此不能滋”。若肾阳虚衰，气化无力，津液不布，则多饮、多尿随之而起。此证肾气亏虚为本，伤津耗气为标，治以注重滋肾水、益真元、治其本。养阴生津润燥以治其标。

   （彭建华）