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医案-1

脱 疽（血栓闭塞性脉管炎）

 

案1

【一般情况】 范某，男，32岁，1996年5月16日初诊。

【主诉】 左下肢发凉、麻木，酸困2年，加重一月。

【病史】 1994年2月份，患者在工地劳动时左足不慎撞伤，五天后疼痛消失。一个月后，患者感到左下肢酸胀、麻木、疼痛、肢体发凉、怕冷，足部皮肤色泽苍白，步行300米即被迫停止行走，休息后可自行缓解。在当地医院先后服用中西药物治疗（药物不详），疗效不显。近一个月来，症状明显加重，患肢与健侧相比明显发凉，趾部疼痛难忍，今日来我院就诊。患者有15年吸烟史，现症见：精神不振，畏寒怕冷，痛苦面容。左下肢发凉，麻木，酸困，趾部疼痛，入夜尤重，跛行严重，影响睡眠。大便溏薄，小便清长。

【检查】左足皮肤色泽苍白，肢体肌肉瘦削，弹性差，足背胫后动脉搏动微弱。足部皮肤干燥，皮肤温度较健侧低1℃。趾甲脆薄干燥不长。舌质淡有瘀斑，苔薄白，脉沉细。

甲皱微循环检查：视野下管袢轮廓尚清，排列紊乱。管袢总数8根，其中畸形6根，正常2根，管袢变短变细。提示患趾有慢性血供不足。

血液流变检查提示：白血球压积60%，全血粘度7.22，全血还原黏度17.8，血浆粘度1.98，红细胞电泳19.4s，血沉方程K值51，血浆纤维蛋白原定量测定5g/L。

多普勒超声：出现双角及低平波，提示血管弹性差，有肢体供血不足。

【中医诊断】 脱疽（阳虚瘀阻）。

【西医诊断】 血栓闭塞性脉管炎（Ⅰ期）。

【治则】 温阳益气，活血化瘀。

【处方】黄芪60克、炮附子、干姜、牛膝、丹参、红花、甘草各15克白芍、白术、茯苓、潞党参各30克。

【医嘱】注意肢体保暖，中药每日1剂，水煎服，日服三次。

【二诊】 5月26日，足部疼痛、麻木症状减轻，跛行距离延长，肢体温度较前稍有改善，二便正常，皮肤色泽无改变。

【三诊】 6月10日，患足温度较前回升，麻木、疼痛症状基本消失，皮肤色泽较前改善，舌脉同前。治宜温阳益气合活血通瘀之剂：炮附片、水蛭各10克，当归、白芍、茯苓、苏木、刘吉奴、牛膝、桂枝各15克、丹参、黄芪各30克。

【四诊】 6月25日，患足症状消失，温度回升，皮肤色泽由苍白转为淡红，足背、胫后动脉搏动有力。甲皱微循环检查：视野下管袢轮廓模糊，排列紊乱。管袢总数10根，其中正常8根，畸形2根，管袢较前增粗扩张，趾部血供良好。血液流变学检查：白血球压积50%，全血粘度5.85，全血还原黏度12.54，血浆粘度1.30，红细胞电泳15.2s，血沉方程K值42，血浆纤维蛋白原定量测定3g/L。临床近期治愈。

【体会】

本例患者属阳虚瘀阻型。方中附子大辛大热，温壮肾阳，化气行水；茯苓、白术健脾利水，又能缓和附子之辛燥，黄芪益气固表，与潞党参同用，益气之力更强，取气行则血行之意；红花活血化瘀，消瘀而散肿；丹参活血消肿祛瘀，并能改善外周循环；当归味甘而重为补血上品，气轻而辛，又能行血；当归、红花、丹参相伍，补中有动，行中有补；甘草和中解毒；水蛭破血逐瘀通经，经药理研究，水蛭素可扩张毛细血管，同当归、红花配合可养血通络，与黄芪同用能益气化瘀；诸药合用，共健温阳益气、活血化瘀之功。

（彭杰先、崔松涛）

 

案2

【一般情况】杨某，男，35岁，农民。1998年7月7日初诊。

【主诉】双下肢发凉、麻木、疼痛5年，加重半年。

【病史】患者于1993年病因不明自觉走路时双下肢出现挛急性不舒感，伴间歇性跛行，未予治疗。1995年又因涉水，下肢酸困麻木明显，小腿肚疼痛，跛行严重，足部皮肤色泽呈苍白，在当地卫生院初以“风湿性关节炎”间断服些中西药物治疗，病情时轻时重。近半年来，病情明显加重，趾部出现疼痛，入夜凉痛彻骨，扪之冰冷，虽积极治疗（中西药物不详）两月余，但效果不佳，今日来我院治疗。现症见：双下肢发凉、怕冷、麻木，酸困，伴间歇性跛行。足部疼痛剧烈，活动后及夜间为甚。表情痛苦，神疲肢冷，纳呆。

【检查】形体消瘦，面色青黑。双足皮色苍白，扪之冰冷。双下肢小腿肚肌肉中度萎缩，皮肤营养差，毫毛脱落稀疏，趾甲脆薄不长。双足背、胫后动脉搏动不能触及。舌质淡，苔白，脉沉迟。

血白细胞计数12.5×109/L ，中性粒细胞0.76，淡巴细胞0.23，单核细胞0.01，血红蛋白160g/L，红细胞计数4.5×1012/L，血小板计数140×109/L，血沉10mm/h。

甲皱微循环检查：视野下管袢轮廓尚清，排列紊乱。管袢总数8根，其中畸形6根，正常2根，管袢变短变细。患趾呈现慢性血供不足。

血液流变检查：白血球压积62%，全血粘度7.82，全血还原黏度19.8，血浆粘度2.28，红细胞电泳19.8s，血沉方程K值58，血浆纤维蛋白原定量测定7g/L。

【中医诊断】脱疽。（阳虚瘀阻）。

【西医诊断】血栓闭塞性脉管炎（Ⅰ期）。

【治则】温阳益气，活血化瘀。

【处方】云苓、当归各30克、炮附子、川芎、甘草、白术、白芍各10克、桂枝15克。

【医嘱】肢体保暖，忌外伤，禁烟酒，避风寒冷刺激。中药每日1剂，水煎服，日三次温服。

【二诊】7月15日，精神好转，但双下肢发凉，怕冷，麻木及间歇性跛行等症状无明显改善，故调整方药如下：党参、黄芪、白芍、当归、草石斛各30克，炮附子15克、甘草10克。

【三诊】7月22日，患肢发凉、疼痛、麻木等诸症仍无明显好转，遂调整处方如下：党参、黄芪、白芍、当归、赤芍各30克，炮附子、桂枝各15克、干姜10克、细辛9克、通草9克。

【四诊】7月30日，双下肢及足部疼痛减轻，足部温度好转，皮肤色泽由苍白转为淡红，行走后双下肢小腿肚酸胀感减轻，患肢皮肤仍干燥，舌脉同前，效不更方。

【五诊】8月20日，病人精神好转，双下肢酸困减轻，肌肉弹性增加，皮肤干燥消失，肢体疼痛基本消失，患肢温度明显增高，纳食增加，二便正常，治疗方案同前。

【六诊】9月12日，患者精神良好，夜眠正常，双下肢疼痛、麻木、发凉等症状明显减轻，患肢皮肤色泽恢复正常，双足背、胫后动脉仍不能触及。可连续行走2000米无不适，能参加一般体力劳动。实验室检查：血白细胞计数8.2×109/L，中性粒细胞0.74，淋巴细胞0.22，单核细胞0.01,嗜酸性粒细胞0.03,血红蛋白120g/L，红细胞计数5.2×1012/ L，血小板计数160×109/L，血沉12mm/h。甲皱微循环检查：血管管袢轮廓清晰，排列整齐。血管管袢总数10根，其中正常管袢8根、畸形2根，管袢口径较前增粗扩张，趾端血供良好。血液流变学检查：白血球压积48%，全血粘度5.5，全血还原黏度13.8，血浆粘度1.55，红细胞电泳16.6s，血沉方程K值45，血浆纤维蛋白原定量测定3.5g/L。

【体会】

患者患病日久，阳气虚衰，寒湿内侵，阻滞经络，以致气滞血瘀。治宜温阳通络，补营益气，开始用苓桂术甘汤无效，在于忽视了肾阳虚衰这一关键。二诊又改用方剂后仍疗效不显，原因在于忽视了寒凝脉络这一主要病机。我们遵仲景当归四逆汤、真武汤以通经散寒、温阳破瘀，找出了主要矛盾，投方则效果显著。

（彭杰先、崔松涛）

 

案3

【一般情况】胡某，男，37岁。1989年5月12日初诊。

【主诉】双下肢麻木、跛行已半年。

【病史】1985年冬季受寒冷刺激，诱发左下肢麻木、发凉、疼痛，出现间歇性跛行。在某医院确诊为“血栓闭塞性脉管炎”，服毛冬青、脉通等中西药物治疗无效。后到我院住院治疗8个月病愈出院。1988年在东北工作，受寒冷刺激，病情再次复发，双下肢麻木、发凉、疼痛，服药无效，今日再次到我院治疗。现症见：面色苍白，表情痛苦。双下肢出现发凉，麻木，疼痛，入夜加重。

【检查】形体消瘦，双下肢小腿肚肌肉轻度萎缩，触之皮肤冰凉，皮肤干燥，足部皮肤色泽苍白。双下肢足背、胫后动脉搏动微弱，局部温度检查，室温摄氏26℃，左侧足趾31℃，足背32℃，胫骨中段31℃，右下肢足趾32.5℃，足背33℃，胫骨中段32℃。舌质淡，苔白，脉沉细迟。

甲皱微循环检查：视野下管袢轮廓尚清，排列紊乱。管袢总数10根，其中畸形7根，正常3根，动脉口径短，血液流态呈虚线流，血流速度减慢，血管运动计数8次。

多普勒超声检查：双下肢中小动脉管壁增厚，模糊，回声变低，腔内充填血栓，病变段与正常段分界较清楚。

【中医诊断】脱疽。（阳虚瘀阻）。

【西医诊断】血栓闭塞性脉管炎（Ⅰ期）。

【治则】温阳益气，活瘀通络。

【处方】白芍、炮附片、白术、当归、水蛭各15克、茯苓20克、黄芪60克、红花、党参、甘草各10克。

【医嘱】避风寒冷刺激，禁烟酒。中药每日1剂，水煎服，三次温服。

【二诊】6月10日，患肢发凉、麻木、疼痛症状减轻，但出现左下肢肿胀，伴失眠。舌脉如前。加益气养阴、清热活瘀药。处方如下：白芍30克、白术、炮附片、当归、水蛭、石斛、丹参各15 克、茯苓20克、黄芪60克、红花、党参、甘草各10克。

【三诊】7月15日，间歇性跛行减轻，可连续行走800～1000米无不适，肌肉萎缩症状也明显改善，疼痛减轻，夜眠良好，但服药后出现纳呆、泄泻等症状，舌质淡，处方：白芍30克、白术、炮附片、当归、水蛭各15、茯苓20克、黄芪45克、桃仁、红花、党参、甘草各10克。

【四诊】8月17日，患肢皮肤温度回升，疼痛基本消失，可连续步行1500米左右，精神状态良好。

【五诊】9月29日，疼痛止，跛行改善，皮肤色泽好转，足背、胫后动脉搏动良好。皮肤测温计检查：双侧温度基本恢复正常。甲皱微循环检查：视野下管袢轮廓清晰，排列规则。管袢总数10根，其中正常8根，畸形2根，动脉口径增粗，血液流态呈直线流，血管运动计数12次。多普勒彩超声检查：双下肢中小动脉管壁变薄，清晰，回声正常，腔内血栓消失，正常段分界较清楚。

【体会】

本案先以温阳益气、活血化瘀之剂，症状减轻，但二诊时又发现左下肢肿胀，并伴失眠症状，细辨其病，内有热象，故加养阴清热之剂，待热象消除，改服真武汤加益气化瘀药物，使阳气下达，血管扩张而收效。

真武汤由茯苓、芍药、白术、生姜、附子五味药组成，功能温阳利水，是治疗肾阳衰微，水气内停的方剂。临床上，我们用真武汤加减治疗肾阳衰微、脾湿肝郁所致脱疽，收效显著。临床辨证中常见：肢端发凉麻木，跛行，疼痛，入夜尤甚，痛时内觉发凉，患肢苍白，舌质淡白，脉沉细。方中附子大辛大热入肾经，温肾阳化气行水，茯苓、白术健脾渗湿，白芍入肝，辅肝之体而助肝之用，使肝脏发挥起疏泄水湿之功。生姜味辛性温，既可协附子温阳化气又能助苓术和中降逆，诸药合用共奏温肾健脾、温阳利水之功，使正气强盛，阳气鼓动，气血周流，故而收效。运用中，若加干姜、黄芪、桂枝、潞参、川牛膝，其效更佳。

（彭杰先、崔松涛）

案4

【一般情况】 桂某，男，32岁，工人。1998年7月12日初诊。

【主诉】双下肢发凉、麻木、疼痛7个月。

【病史】1998年1月5日，普降大雪，天气寒冷，患者在雪地行走两个多小时，晚上即感右下肢发凉、麻木、酸胀，小腿痉挛，行走时疼痛。第二天左下肢亦感发凉、麻木，疼痛。行走500米，即感双下肢麻木、疼痛，迫止行走，稍事休息后可缓解。当时以为是受寒所致，未及时治疗。一周后症状加重，到某中医院就诊，按“气血不和”治疗，服用活血化瘀药物半月，症状不减。其后虽屡经治疗，获效不佳。患病以来，不能参加正常工作。双下肢发凉，麻木，疼痛，夜间或遇冷疼痛加重。行走时腿肚酸胀痉挛，间歇性跛行，跛行距离300米左右。有10年吸烟史。

【检查】形体瘦弱，表情痛苦，双下肢触及冰凉，足部皮肤色泽苍白，小腿肌肉弹性差，双足背、右足胫后动脉搏动微弱。舌质淡、苔薄白，脉沉。心率96/次。

血白细胞计数9.8×109/L，中性粒细胞0.78 。淋巴细胞0.21，单核细胞0.01，血红蛋白160g/L，红细胞计数 4.5×1012/L，血小板计数94×109/L。血沉2mm/h，血压15.4/9.3KPa。

甲皱微循环检查：血管轮廓尚清，排列紊乱。血管管袢6根，其中畸形4根，正常2根，管袢口径短，袢顶宽40μm，血色暗红。血液流态呈虚线，血流速度186μm/s。血管运动计数16次/s。

【中医诊断】脱疽。证候属阳虚瘀阻。

【西医诊断】血栓闭塞性脉管炎（Ⅰ期）。

【治则】温阳益气，活血通络。

【处方】茯苓、丹参、当归、黄芪各30克，白术、白芍各15克，炮附片25克，红花、干姜、甘草各10克。

【医嘱】肢体保暖，卧床，禁烟酒，中药每日１剂，水煎服，日三次温服。

【二诊】7月23日，患者精神好转，述双下肢疼痛显著减轻，发凉、麻木症状好转，夜间疼痛减轻，跛行距离延长，余症同前。减少原方用量，处方如下：炮附片、茯苓、白术、白芍各15 克，丹参、当归、黄芪各30克，红花、干姜、甘草各10克。

【三诊】8月8日，双下肢诸症较7月23日复诊时又有好转，处方如下：炮附片、茯苓、白术、白芍各15 克，丹参、当归、黄芪各30克，红花、细辛、甘草各10克。

【四至六诊】8月23日、9月1日、9月15日，患者前来复诊，症状日渐好转。疼痛消失，酸困、麻木感缓解，患肢温度基本正常，可连续行走5000米无不适，恢复原来工作。实验室检查：血细胞计数8.2×109/L，中性粒细胞0.74，淋巴细胞0.21，单核细胞0.02，嗜酸性粒细胞0.03，血红蛋白130g/L，红细胞计数5.2×1012/L，血小板计数94×109/L，血沉0mm/h。甲皱微循环检查：管袢轮廓由模糊改变为清晰，排列整齐。血管管袢10根，其中畸形管袢2根，正常管袢8根，袢顶宽30μm，血色淡红，血液流态呈虚线，血流速度467μm/s，血管运动计数12次/s。临床近期治愈。2000年随访，病情稳定，未复发。

【体会】

处方用药时，遵照“治病求本”之旨，大剂量运用温阳益气药物，同时加入了清热之品，使症状很快得到改善，微循环检查，也有明显的进步。药证相符，故可收效。

 

（彭杰先、崔松涛）

 

案5

【一般情况】赵某，男，26岁，农民，1990年11月10日初诊。

【主诉】双下肢发凉、麻木、疼痛1年，加重半月。

【病史】1988年春，患者于田间插秧后即感双下肢发凉、趾端刺痛，夜间加重，不能入睡，当时未服药治疗。后症状日渐加重，并出现间歇性跛行，只能走500米。在某医院检查，未明确诊断，服用中西药物一个月而无明显疗效，未坚持治疗。半月前，因气候渐冷，症状加重，双下肢发凉、麻木酸困，活动受限，趾端昼夜呈针刺样疼痛，趾部皮肤色泽苍白，不能胜任劳动，痛苦不堪，遂来我院就诊。现症见：面色苍白，痛苦面容，呻吟不止，畏寒喜暖。

【检查】形体消瘦，双下肢发凉，皮温相似，比正常手指皮温低2～3℃。双下肢麻木、疼痛、皮色苍白，尤其以两足趾为甚，下肢抬高3分钟后，麻木、疼痛及皮色苍白加重，下垂未见紫红。皮下乳头层静脉充盈试验超过3秒。足背动脉、胫后动脉搏动微弱。心率80次/分，血压14.7/8.0kPa。舌质淡，苔薄白，脉细弱。

血液流变检查：白血球压积64%，全血粘度8.2，全血还原黏度20.5，血浆粘度2.25，红细胞电泳19.5s，血沉方程K值60，血浆纤维蛋白原定量测定7.2g/L。

甲皱微循环检查：患趾呈现慢性血供不足的表现，视野下管袢轮廓模糊尚清，排列紊乱。管袢总数10根，其中畸形7根，正常3根，动脉口径细短。

【中医诊断】脱疽。证候属阳虚寒凝。

【西医诊断】血栓闭塞性脉管炎（Ⅰ期）。

【治则】温经散寒，活血化瘀。

【处方】炮附片、白术、牛膝各15克，党参、茯苓、当归、丹参、鸡血藤各30克，干姜10克。

【医嘱】肢体保暖，忌外伤，禁烟酒，中药每日１剂，水煎服，日三次服。

外洗中药：透骨草、伸筋草、独活、桃仁、红花、花椒各30克、桂枝15克、熟附片25克。上药装入纱布袋中，加水2000毫升煎30分钟，煎好后乘热先熏，待温后再用药液浸洗下肢，双足浸泡30～60分钟，水温保持在40℃左右。

【二诊】11月21日，患者双下肢及足部发凉、麻木症状显著减轻，跛行距离延长。患者觉泡脚后舒适，夜间疼痛减轻，能睡眠5个小时左右。

【三诊】12月6日，并坚持熏洗下肢及足部，感觉患肢明显有发热感，疼痛发作次数减少，跛行距离延长至，皮肤色泽好转。方药投症，效不更方。

【四诊】12月16日，患肢疼痛基本消失，睡眠良好，跛距延长。停用内服中药，继续用中药熏洗患肢及足部以巩固疗效。嘱患者加强活动，锻炼身体。

【五诊】1991年1月17日，患肢发凉、麻木、疼痛症状消失，皮肤色泽红润，皮温恢复如常。双足背、胫后动脉搏动可触及，能参加正常农事劳动。血液流变学检查：白血球压积49%，全血粘度5.8，全血还原黏度14.2，血浆粘度1.65，红细胞电泳17.0s，血沉方程K值47，血浆纤维蛋白原定量测定4.5g/L。甲皱微循环检查：视野下管袢轮廓清晰，排列规则。管袢总数10根，其中畸形7根，正常3根，动脉口径较前增粗。1994年随访，患者病情稳定，一直未复发。

【体会】

本案在运用温经散寒，活血化瘀中药内服的同时，运用具温经散寒，通络行痹功效的中药熏洗，辨证论治，内外结合，配伍得当，使血脉通畅，诸症好转。

熏洗疗法是利用中药煎汤，乘热在皮肤或患部进行熏洗和浸浴的一种治疗方法。熏洗疗法可增加患肢血流量，改善血液循环。但对已经闭塞的动脉无效，虽经长期熏洗也不能使闭塞的动脉恢复正常。

本案所运用的外洗中药功能活血祛瘀，温经散寒，主要用于早期及恢复期血栓闭塞性脉管炎缺血不严重者，肢体表现为发凉、怕冷，遇冷后症状加重，患肢酸胀，疼痛，关节屈伸不利，亦有临床伴见游走性血栓性浅静脉炎等。

血栓闭塞性脉管炎局部缺血期属祖国医学脱疽范畴，盖寒为阴邪，最易伤人阳气，由于严寒涉水，寒湿侵袭，以致寒凝络脉，血行不畅，阳气不能下达，筋脉阻塞，气血凝滞，故发本病。

该期病人最易误诊，往往易与风湿等其它疾病混淆，这样就延误了治病时机。若早期诊断，及时治疗多能取得较好的效果。

在治疗上宜温经散寒，益气扶正，活瘀通络。血脉得以温煦和疏通，可以促进血液循环，而使肢体恢复正常功能。

（彭杰先、崔松涛）

 

案6

【一般情况】王某，男，32岁，教师，1997年11月20日初诊。

【主诉】右足发凉，疼痛10个月。

【病史】1995年7月，病因不明，患者感右足趾部有针刺样疼痛，经某医院检查未明确诊断。小腿肚伴见硬性索条状结节，呈游走性疼痛。1996年2月，右足拇趾发凉、疼痛。数日后，右足拇趾端变色紫暗，上级医院诊断为“血栓闭塞性脉管炎”，间断服用中药，疼痛有所减轻，但症状反复发作。有10年吸烟史，无其他特殊病史。

【检查】形体消瘦，面色黧黑，表情淡漠，面容痛苦，神疲乏力，气短懒言。右下肢发热、肿胀。足部扪之冰冷，皮肤苍白。拇趾发凉，麻木，疼痛，内觉发热，趾端关节色呈紫暗，足背、胫后动脉微弱。血压16.0/10.6KPa。舌质红、苔薄白、脉迟。心率60次/h。

血液流变检查：白血球压积62%，全血粘度7.9，全血还原黏度19.5，血浆粘度2.15，红细胞电泳19.8s，血沉方程K值59，血浆纤维蛋白原定量测定6.8g/L。

甲皱微循环检查：血管管袢轮廓尚清，管袢排列紊乱。管袢总数4根，其中畸形2根，正常2根。管袢口径短，袢顶宽20μm。血流速度105μm/s，血管运动计数8次/s。

【中医诊断】脱疽（血脉瘀阻）。

【西医诊断】血栓闭塞性脉管炎（Ⅱ期）

【治则】活血通络，清热解毒，健脾燥湿。

【处方】金银花45克，苍术、黄柏、薏苡仁、玄参、白芍、丹参各30克，当归20克，蒲公英、水蛭各15克，红花、甘草各10克。

【医嘱】忌食辛辣，禁烟酒。中药每日１剂，水煎服，日三次温服。

【二诊】12月5日，下肢发热、肿胀症状基本消失，右足皮肤色泽好转，疼痛减轻，温度上升。

【三诊】12月20日，下肢症状明显好转，患者全身活动有力，适当减少剂量如下：苍术、黄柏、蒲公英、玄参、白芍、当归各15克，薏苡仁、丹参、金银花各30克，水蛭、红花、甘草各10克。

【四至五诊】1998年1月5日，肢体症状基本消失，趾甲开始生长。血液流变学检查：白血球压积48%，全血粘度5.4，全血还原黏度13.8，血浆粘度1.66，红细胞电泳16.9s，血沉方程K值45，血浆纤维蛋白原定量测定4.1g/L。甲皱微循环检查：视野下管袢轮廓清晰，管袢排列整齐。管袢总数8根，其中正常管袢6根。管袢口径增宽，袢顶宽20μm。血流速度230μm/s，血管运动计数12次/s。

【体会】

本案属血脉瘀阻型血栓闭塞性脉管炎，伴游走性浅静脉炎。临床中，血栓闭塞性脉管炎患者40%~60%有游走性血栓性浅静脉炎病史。此患者表现一派热象，乃气血虚少，郁久化热所致，故用大量清热解毒，健脾燥湿之药，配伍活血化瘀之药而奏效。

祖国医学所指血瘀证范围颇为广泛，寒邪外侵、外伤、正虚阳弱、血热郁积等均可导致气机阻滞、经络阻塞。又有“久病多挟瘀”的学说。血栓闭塞性脉管炎多属血管慢性疾病，由于血液循环障碍，血管闭塞，从而出现微循环障碍所致的缺血、瘀血、血栓等病理改变。临床中，对阳虚血瘀者，治宜温经散寒，活瘀通络，鼓动气血之运行；气虚血瘀证者，治宜补益气血，活瘀通络；若阴阳错杂者，施之温阳、活瘀、清热、益气之法。不同的病理机制，治疗法则亦应随之而异。临床中常见肢体麻木、疼痛、发凉、怕冷，间歇性跛行，肌肉萎缩，小腿及足部有表浅性静脉炎，足部皮色呈苍白、暗紫等症状，常以丹参、红花、赤芍、桃仁、苏木、刘寄奴、乳香没药等活血化瘀、通络止痛。加蜈蚣、全蝎、水蛭以走窜经脉，化瘀止痛；佐牛膝以引药下行，增强活瘀通络之力；加黄芪、党参、白术以益气扶正、健脾燥湿；加附片、干姜、桂枝、细辛以温肾壮阳，促进血液循环，疏通经络。有炎性病变配玄参、金银花、蒲公英、白芍、黄柏、薏苡仁以清热解毒化湿，且能制温阳之品的辛散燥热。通过甲皱微循环和血液流变学观察，服用以上药物后各项症状均可取得一定的改善。

（彭杰先、崔松涛）

 

案7

【一般情况】赵某，男，23岁。2002年2月17日初诊。

【主 诉】双下肢麻木胀痛、变色、跛行一年。

【病 史】患者2000年底在哈尔滨某部队服役时，受寒冷刺激，诱发双下肢麻木、发凉、疼痛，小腿肚挛急不舒，足色苍白，伴间歇性跛行。2001年2月双下肢出现数条硬性条状结节，红肿剧痛，活动受限。部队医院确诊为“血栓闭塞性脉管炎合并静脉炎”。用抗生素及血管扩张等药物治疗无效。现症见：步履艰难，跛行严重。足趾灼胀疼痛，入夜加重。双下肢肌肉萎缩，下肢触及到硬性条索状结节，口渴多饮，溲黄。

身体素健，有吸烟史5年，每天10支。无饮酒嗜好及家族遗传病史。

【检查】小腿内侧触及数条索条状结节，形体消瘦，营养一般，面色红赤，精神疲惫色泽潮红，拒按，足前部色泽紫红，，双足背、胫后脉搏动减弱。舌质红绛、苔黄腻、脉滑数。

血液流变学检查：血球压积（HCT）62%，全血粘度9.2，全血还原黏度20.1，血浆粘度2.58，红细胞电泳22.4s，血沉方程K值82，血浆纤维蛋白原定量测定6.3g/L。

甲皱微循环检查：血管管袢轮廓尚清，排列紊乱，血管管袢总数8根，其中畸形6根，管袢口径变细变短。提示趾部血供不足。

【中医诊断】脱疽。（血脉瘀阻）。

【西医诊断】血栓闭塞性脉管炎（Ⅱ期）

【治则】清热除湿，益气化瘀。

【处方】金银花45克，当归、薏苡仁、蒲公英、连翘、黄芪各30克，川芎、赤芍、川牛膝、红花各15克，黄柏、甘草各10克。

【医嘱】禁烟酒，慎房事，中药每日１剂，水煎服，日三次温服。

【二诊】3月3日，患者精神好转，跛行及疼痛减轻，口渴止，二便自调。述双下肢有蚁行感，仍麻木、酸胀，腿肚挛急不舒，行走后加重。继守上方治疗，加蜈蚣3条，全蝎9克。

【三诊】3月23日，患肢皮肤色泽改善，温度改善，硬索状结节消失，麻木、疼痛、跛行基本消失，足背、胫后动脉搏动仍不能触及。但觉腰膝酸软，时常遗精，治以壮肾温阳、益气活瘀。方药：白芍、白术、炮附片、桂枝、首乌各12克，云苓、党参、甘草、当归各15克，黄芪30克，细辛6克，通草、川牛膝各9克。

【四诊】4月14日，双下肢麻木、疼痛、变色，以及跛行等诸症消失，全身活动有力。双足背、胫后动脉搏动能触及。血液流变学检查：血球压积（HCT）52%，全血粘度6.2，全血还原黏度14.5，血浆粘度1.72，红细胞电泳17.0s，血沉方程K值60，血浆纤维蛋白原定量测定4.3g/L。甲皱微循环对照：微循环轮廓清晰，血管排列整齐。血管管袢总数10根，其中畸形2根，管袢口径增宽，提示趾部血供好转，临床近期治愈。

【体会】

患者病属血栓闭塞性脉管炎早期，中医诊断为脱疽，其病机主要是湿邪内蕴，郁久化热，阻碍于经脉，气血运行不畅，导致患肢缺血缺氧所致。治宜清热除湿，益气化瘀。方中当归、川芎养血活血，赤芍、薏苡仁、蒲公英、连翘、金银花、黄柏清热除湿，黄芪益气走表，川牛膝引血下行，红花活血化瘀，甘草温润调和诸药。若热盛湿重则重用清热化湿，以祛除湿邪，改善血液的粘稠度，而后施以益气化瘀，疏筋通络之品，以促进血液循环，改善肢端的局部缺血缺氧状态。

根据我们的临床经验，尤其需要注意的是，若见血象增高，肢体发热、肿胀等症状，切记慎用大量化瘀药物。因为化瘀药物可导致炎症的扩散，加重病情。另外，根据病情，可采用药物熏洗治疗，可使内消外解，加快症状的缓解，故在临床中要随症加减，辨证施治，才能达到预期的治疗效果。

（彭杰先、崔松涛）

 

案8

【一般情况】张某，男，39岁。1994年3月12日初诊。

【主诉】左下肢发凉、麻木、沉困疼痛3年，加重半年。

【病史】患者1991年冬赴东北工作，因寒冷刺激致使左下肢发凉、麻木、沉困疼痛，继则症状加剧，出现间歇性跛行，经某医院检查，诊断为“血栓闭塞性脉管炎”。服用中西药物治疗月余，效果不佳。此后断断续续治疗，症状一直未能控制。半年前左下肢麻木沉困、跛行疼痛加重，在某医院就诊，静脉点滴血管扩张药物及止痛药物半月（药物不详），疼痛不能控制，于今日来就诊。现症见：全身沉重乏力。左下肢沉困麻木、疼痛，内觉发热，扪之冰冷。跛行，跛行距离300米左右。胃纳减少。有12年的吸烟史。

【检查】形体较胖，面色青黄，表情痛苦。左下肢触及发凉，足前部紫暗，皮肤枯槁，肌肤甲错，左足背、胫后动脉搏动减弱。大便粘滞，小便黄。舌质淡、有瘀斑，苔薄黄，脉滑数。心率96次/h。

血白细胞计数12.0×109/L，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白120g/L，血小板计数160×109/L，中性粒细胞0.75，淋巴细胞0.22，嗜酸性粒细胞0.01，单核细胞0.02，血沉10mm/h。

血液流变学检查：血球压积（HCT）58%，全血粘度7.2，全血还原黏度17.1，血浆粘度1.78，红细胞电泳19.4s，血沉方程K值80，血浆纤维蛋白原定量测定5.8g/L。

甲皱微循环检查：管袢轮廓尚清，血管排列紊乱，血管管袢总数8根，其中畸形管袢6根，正常管袢2根，管袢口径变短变细。提示趾部血供不足。

【中医诊断】脱疽。（血脉瘀阻）。

【西医诊断】血栓闭塞性脉管炎（Ⅱ期）。

【治则】清热燥湿，化瘀通络。

【处方】金银花90克，玄参60克，当归、黄芪、川牛膝、薏苡仁各30克，通草、桃仁、红花各15克，甘草10克。

【医嘱】禁烟酒、长距离行走和站立，慎房事，中药每日１剂，水煎服，日三次温服。

【二诊】服药7剂，未见明显变化，更方服用。改为真武汤加当归、桃仁、红花。处方如下：炮附子、白术、桃仁、红花、白芍各15克，茯苓、当归各30克，生姜、甘草各10克。

【三诊】服上方后仍未见好转，下肢发热、疼痛加重，舌脉如前。辨证仍属湿热瘀滞所致，又遵首诊所处之方，加全蝎、蜈蚣、丹参。处方如下：金银花60克，玄参、当归、黄芪、川牛膝、薏苡仁、丹参各30克，桃仁、红花各15克，全蝎9克，蜈蚣3条，甘草10克。

【四诊】患肢麻木、疼痛即显著减轻，二便正常，舌质淡，苔薄黄，脉滑数。

【五诊】疼痛基本消失，麻木、发凉明显改善。实验室检查对照：血细胞计数9.0×109/L，红细胞计数3.3×1012/L，血红蛋白120g/L，血小板计数160×109/L，中性粒细胞0.75，淋巴细胞0.28，嗜酸性粒细胞0.05，单核细胞0.02，血沉10mm/h。血液流变检查对照：血球压积（HCT）48%，全血粘度5.98，全血还原黏度14.9，血浆粘度1.66，红细胞电泳16.7s，血沉方程K值55，血浆纤维蛋白原定量测定3.2g/L。微循环检查：微循环轮廓清晰，血管排列整齐，管袢总数10根，其中畸形管袢2根，管袢口径较前增宽，提示趾部血供良好。临床近期治愈。追访2年，病情稳定，能从事一般工作。

【体会】

患者首诊辨证为湿热瘀滞，遂运用清热燥湿，化瘀通络药物，服7剂虽无显效，调整方药，在运用真武汤加活血化瘀药物之后，仍未奏效。再细辨证，首诊方药投症，故又坚持原方治疗，加全蝎、蜈蚣、丹参等活血化瘀药物而收效。故临床体会：血栓闭塞性脉管炎属慢性病症，只要辨证准确，方药投症，应坚持原方案治疗，切不可随意调整，以贻误病机。

（彭杰先、崔松涛）

 

案9

【一般情况】孟某，男，33岁，工人，1994年5月10日初诊。

【主诉】左下肢发凉、麻木、疼痛1年，加重5月。

【病史】1992年8月，阴雨连绵，赤足涉水5天，左脚开始出现针刺样疼痛，时有麻木感。曾服用镇痛药治疗无效。延至1993年3月，疼痛增剧，入夜尤甚，屡经治疗，病情未能控制。1994年初左足皮色潮红、厥冷，如浸冰雪中。继则五趾肿大，不能工作。经多家医院检查，均确诊为“血栓闭塞性脉管炎”。某医院给处方：金银花、玄参、当归、甘草、水蛭、虻虫、乳香等中药，服用27剂，效果不显。病势继续发展，于今日来我院诊治。症见五趾肿胀，剧烈疼痛，入暮加重，触之痛甚，厥冷如冰。遇冷和静止时疼痛加重。四肢不温，畏寒喜暖，有20年吸烟史，常饮酒。

【检查】形体肥胖，面色黧黑，神疲乏力，痛苦面容。趾甲增厚不长，患肢皮肤干燥，汗毛稀疏，肌肉轻度萎缩。左足背、胫后动脉不能触及。舌质淡紫，苔薄，脉沉迟。

血液流变检查提示：血球压积（HCT）70%，全血粘度9.6，全血还原黏度22.5，血浆粘度3.1，红细胞电泳26.5s，血沉方程K值95，血浆纤维蛋白原定量测定7.5g/L。

甲皱微循环检查：管袢轮廓模糊，排列紊乱，管袢数目减少，总数6根，其中畸形管袢4根，正常管袢2根，袢顶瘀血，血色暗红，血液流态呈断线流，血管运动计数6次。

【中医诊断】脱疽。（寒湿阻络型）。

【西医诊断】血栓闭塞性脉管炎。

【治则】温肾健脾，补营通络。

【处方】黄芪、茯苓、白芍、干姜、党参各30克，白术、生姜各10克，炮附子〔先煎〕15克，甘草10克。

【医嘱】禁烟酒、长距离行走和久站立，慎房事，中药每日１剂，水煎服，日三次温服。

【二诊】5月16日，服药后即觉患肢发热。患足疼痛减轻，诸症好转。

【三诊】5月30日，趾肿全消，疼痛基本消失，其足转温，患肢麻木酸困明显改善，固守原方。

【四至五诊】6月15日，近段服上药后，疼痛已消，肢体活动有力，皮肤色泽基本正常，能够胜任轻体力劳动。但足背胫后动脉仍不能触及。血液流变检查提示：血球压积（HCT）54%，全血粘度6.6，全血还原黏度14.5，血浆粘度1.65，红细胞电泳16.5s，血沉方程K值50，血浆纤维蛋白原定量测定4g/L。甲皱微循环检查：管袢轮廓清晰，排列整齐，管袢数目增加，总数10根，其中正常管袢8根，袢顶瘀血消失，血色淡红，血液流态呈直线流，血管运动计数10次。临床治疗显著好转。

【体会】

患者因感受寒湿，脉络瘀滞而发病。从患肢厥冷如冰、脉沉迟可以看出，此病机为阴寒湿盛。前医投金银花、玄参、当归、甘草、水蛭、虻虫、乳香等，亦即四妙勇安汤加水蛭、虻虫，服药无效，原因在于辨证不准确。我们辨其病机脾肾阳虚，寒湿内侵，脉络瘀阻，发为脱疽，用温阳燥脾，补营通络之法，随即取得满意的效果。

（彭杰先、崔松涛）

 

案10

【一般情况】钱某，男，40岁，工人。1990年3月19日初诊。

【主诉】双下肢疼痛、发凉、麻木2年，左足剧痛4个月。

【病史】1988年5月左足拇趾不慎受伤诱发此病。双下肢常感酸困乏力，时觉麻木，逐渐加重。1988年7月曾在某医院检查，诊断为“血栓闭塞性脉管炎”，经治疗好转。1989年12月左足第二趾出现剧烈疼痛，经治疗时轻时重。现症见双下肢发凉、疼痛、跛行，触之冰凉，步行100米即感下肢酸困胀痛加重。左足第二趾剧痛，疼痛呈持续性，夜间加重，痛不可忍，常抱足而坐，彻夜不得眠。有20年的吸烟史，有冻伤史。

【检查】形体适中，面色无华，气短懒言。双下肢小腿肚肌肉瘦削，皮肤干燥，汗毛脱落稀疏，足部色泽苍白，趾甲脆薄、干燥不长。双下肢足背、胫后动脉搏动消失。舌质淡紫，苔薄白，脉沉涩。

甲皱微循环检查：视野下管袢轮廓模糊，血管排列紊乱，血管管袢10根，其中畸形管袢5根，正常管袢5根，袢顶瘀血，血色暗红，血液流态呈断线流，血管运动计数减慢。

动脉造影：左下肢胫前、胫后狭窄、闭塞。

【中医诊断】脱疽。（寒湿阻络）。

【西医诊断】血栓闭塞性脉管炎（Ⅰ期）。

【治则】温阳通络，益气活血。

【处方】茯苓、白芍、黄芪、丹参、赤芍各30克，当归20克，白术12克，炮附片15克，桃仁、红花、全蝎各10克，蜈蚣3条。

【医嘱】肢体保暖，禁烟酒，忌外伤，中药每日１剂，水煎服，日三次温服。

【二诊】4月3日，左足第二趾疼痛显著减轻，夜间患肢转温，跛行距离延长，活动后下肢酸困感明显减轻。

【三诊】4月17日，诸症较前减轻，患趾疼痛基本消失，夜间疼痛未见加重。

【四诊】5月15日，患肢温度明显改善，麻木酸困感减轻，趾部疼痛基本消失，但消失动脉仍不能触及。甲皱微循环检查：微循环轮廓清晰，血管排列整齐，血管管袢10根，其中畸形管袢2根，正常管袢8根，袢顶瘀血消失，血色淡红，血液流态呈直线流，血管运动计数12次。动脉造影：患肢胫前、胫后狭窄、闭塞显著改善。临床治疗显著好转。

【体会】

此案乃阳虚气弱，寒湿内侵，加之外伤，脉络受阻所致，治宜温经通络，益气活瘀。实践体会：黄芪、炮附片同用，有温阳益气、兴奋心脏的作用；活血化瘀药物有促进血液循环、扩张外周血管、改善微循环的功能。

（彭杰先、崔松涛）

 

案11

【一般情况】马某，男，47岁，1995年8月11日初诊。

【主诉】左足肿胀、疼痛3个月。

【病史】患者曾于1990年患“右下肢血栓闭塞性脉管炎”，经治疗好转。1992年复发，作右下肢高位截肢手术。1993年7月患“急性心肌梗塞”，经治疗恢复。今年元月左大腿内侧突起硬性索条状结节，肢体酸困乏力，足背部肿胀，趾部灼疼，皮肤色泽潮红，活动受限。5月份下肢肿胀酸困，趾部灼痛明显加重，虽服用中西医药治疗，病情未得以控制，今日来院就诊。

【检查】形体消瘦，面色晦暗。左足明显浮肿，皮肤色泽潮红，下肢肌肉皮肤营养差，趾甲干枯，左足背、胫后动脉搏动减弱。血压12/8KPa。舌红、苔黄腻、脉弦滑数。

红细胞计数4.8×1012/L，白细胞计数16.5×109/L，血红蛋白160g/L，血小板计数190×109/L，血沉12mm/h。

心电图检查提示：“陈旧性前侧壁心肌梗塞”。

血液流变检查提示：血球压积（HCT）78%，全血粘度9.48，全血还原黏度26.8 ，血浆粘度2.89，血浆纤维蛋白原定量测定 9g/L。

甲皱微循环检查：微循环轮廓模糊，血管排列紊乱，血管管袢8根，其中畸形管袢3根，正常管袢5根，袢顶瘀血，血色暗红，血液流态呈断线流，血管运动计数减慢。

【中医诊断】脱疽（湿热毒盛）。

【西医诊断】血栓闭塞性脉管炎。

【治则】清热利湿，解毒通络。

【处方】金银花、黄芪各45克，薏苡仁、玄参、板兰根、当归各30克，蒲公英60克，苍术、黄柏各15克，地龙、甘草各10克。

【医嘱】禁烟酒，慎房事，忌外伤。中药每日１剂，水煎服，日三次温服。

【二诊】8月21日，左足肿胀消退，烧灼样疼痛发作次数减少，痛势明显减轻，趾部色泽改善，原方不变，同时加用外洗方以加大疗效，方药如下：黄芪、黄柏、甘草、大黄、地肤子、赤芍各30克，乳香15克。水煎，熏洗患足。

【三诊】9月5日，左足肿痛减轻，肢体酸困好转，硬性结节明显消退。食后感觉腹部胀满，大便微溏。舌淡、苔白腻，脉沉滑。此为脾虚湿盛、郁结不化之证。拟健脾渗湿。处方：当归、金银花、玄参、川牛膝、黄芪各30克，干姜9克，泽泻10克，僵蚕、大腹皮、苍术各15克，鸡内金12克，草果6克。

【四诊】9月20日，腹胀除，饮食增，大便正常，左足微见浮肿，硬性结节色泽已呈紫暗，扪之疼痛已减轻。舌淡、苔白微腻，脉沉滑。此为湿郁交阻，滞留经络不化，拟健脾活血法。处方：黄芪、赤芍、炒薏苡仁、当归、川牛膝各30克，水蛭、僵蚕、忍冬藤、枳实各15克，苍术、贝母各10克，地龙20克。

【五诊】10月5日，索条状结节消散，诸症俱瘥，左足背、胫后动脉恢复。血液流变检查对比：血液流变检查提示：血球压积（HCT）50%，全血粘度6.1，全血还原黏度14.8，血浆粘度1.72，血浆纤维蛋白原定量测定4g/L。实验室检查：红细胞计数4.8×1012/L，白细胞计数10×109/L，血红蛋白110g/L，血小板计数120×109/L，血沉6mm/h。甲皱微循环检查：微循环轮廓模糊，血管排列紊乱，血管管袢8根，其中畸形管袢1根，正常管袢7根，袢顶瘀血，血色暗红，血液流态呈断线流，血管运动计数减慢。临床治愈。

【体会】

湿热毒盛期当以清热解毒为主，因解毒祛邪对控制病情的发展大有好处。本案就体现了以清热解毒为主的治疗思想。急性活动期，多属湿热或湿毒之邪犯络，以致络热发生新瘀，故欲迅速制止新瘀发展非祛邪不为功，不主张活血，尤其禁用温热攻瘀药。在本案治疗过程中，先用清热利湿，解毒通络之药，当出现脾虚湿盛、郁结不化之证后，又处以健脾渗湿之药，配合运用清热利湿解毒之药外洗，内外兼治，并无一味活血药，效果应手而得。

本病根据邪与瘀发展的分期辨治规律，急性期，总以祛邪为先，一旦病情进入好转期，邪去瘀留，可改用益气活血，促进肢体侧支循环的建立，改善气血供应，待到稳定期，再以补肾之药巩固，亦勿长期活血。

（彭杰先、崔松涛）

 

案12

【一般情况】孙某，男，40岁，1998年8月20日初诊。

【主诉】左足趾溃破、剧痛半年。

【病史】患者于1988年11月曾患“血栓闭塞性脉管炎”，下肢发凉，麻木，胀痛，足趾部苍白，间歇性跛行等症状，初用当归注射液、毛冬青片、脉通等扩张血管药物治疗，病情时轻时重，每遇冬季病情加重，呈周期性发作。1993年3月右足背溃破，伤口剧烈疼痛，在我院治疗5个月后，伤口愈合，临床治愈而出院，并能正常工作。1997年10月不明原因出现右足麻木胀痛，随之左足亦发病，出现发凉、疼痛、变色，在某医院治疗一段后无效，病情日益加重。1998年2月左足拇趾、中趾相继溃破，伤口剧烈疼痛，经多方治疗后不能控制，于今日来我院就诊。

【检查】形体消瘦，面色微黄，表情痛苦。双下肢麻木、疼痛、发凉，小腿肚肌肉中度萎缩，营养差，汗毛稀疏，双足趾甲增厚不长，汗毛脱落。趾部湿性坏疽，渗出物恶臭，剧烈疼痛，精神极度疲惫，双下肢足背、胫后动脉搏动均已消失，舌质紫，苔厚腻，脉弦滑。

血白细胞计数17.6×109/L，中性粒细胞0.70，淋巴细胞0.17，单核细胞0.09，嗜酸性粒细胞0.04，血沉15mm/h。

甲皱微循环检查：管袢排列不规则，模糊不清，管袢总数7根，其中正常2根，异形5根，血色暗红，血流呈颗粒状。袢顶宽40μm，动脉长度100μm，静脉140μm，动脉口径20μm，静脉口径40μm，血流速度420μm/s，血管运动计数6次。

多普勒超声：出现双角及低平波，提示血管弹性差，肢体供血不足。

【中医诊断】脱疽（湿热毒盛）。

【西医诊断】血栓闭塞性脉管炎（Ⅲ期Ⅰ级）。

【治则】清热利湿，解毒通络。

【处方】金银花、黄芪、薏苡仁各45克，玄参、板兰根、当归各30克，蒲公英60克，苍术、黄柏各15克，地龙、甘草各10克。

【医嘱】禁烟酒，饮食宜清洁，卧床休息。中药每日１剂，水煎服，日三次。

外科处理：用0.1%雷夫奴尔溶液清洁湿敷疮面，每日换药1次。

【二诊】9月5日，患肢疼痛大减，溃疡面组织改善，分泌物减少，按原方案治疗。

【三诊】9月20日，溃疡无分泌物。静止痛基本消失，舌质淡，苔薄白，脉沉细。病情基本得以控制，继续服用上药。外科处理同前。

【四诊】10月10日，患肢温度及色泽改善，疮面肉芽鲜红，伤口长势良好，疮面感染已控制。外科处理：清除坏死组织，用玉红膏外敷，每日清洁换药。

【五诊】10月25日，双下肢麻木、疼痛、发凉症状基本消失，下肢营养状况改善，疮面有愈合迹象，继续服用上方。疮面继用玉红膏外敷，每日清洁换药。

【六诊】11月10日，患趾伤口基本愈合，疼痛消失，皮肤转温，色泽改善，诸症痊愈。实验室检查：血白细胞计数9.6×109/L，中性粒细胞0.75，淋巴细胞0.22，单核细胞0.02，嗜酸性粒细胞0.01，血沉10mm/h。甲皱微循环检查：管袢排列整齐、清晰，管袢总数10根，其中正常8根，异形2根，血色淡红，呈虚线，袢顶宽45μm，动脉长度200μm，静脉长度250μm，动脉口径20μm，静脉口径30μm，血流速度562μm/s，血管运动计数11次/s。多普勒超声提示：血管弹性尚可，肢体供血良好。一年后随访已恢复工作。

【体会】

本例患者左足趾有湿性坏疽，治疗过程中，在肉芽黑而不鲜，脓多时，采用0.1%雷夫奴尔溶液清洁湿敷疮面，每日换药1次；炎症消退时，我们对疮面坏死组织进行清除；待肉芽组织新鲜时，用玉红膏外敷。临床体会：在重度感染及水肿的情况下，或在侧枝循环未建立前，不做清疮术，以免感染扩散。等感染控制，坏疽由湿性变干性、坏死界限清楚时，可把坏死组织分批清除，这样不会使炎症扩大，同时有利于侧枝循环的建立。

（彭杰先、崔松涛）

 

案13

【一般情况】姚某，男，36岁，农民。2001年5月4日初诊。

【主诉】四肢发凉7个月，双足溃烂1年余。

【病史】2000年2月，患者在北方打工时受寒冷刺激，诱发四肢怕冷，双手指受冷后苍白，得热后缓解，未予治疗。2001年9月症状加重，全身畏寒怕冷，四肢发凉、麻木，出现跛行，且两足拇趾出现溃烂。在当地治疗一个月未能控制，遂返乡治疗。患病以来，全身畏寒怕冷，不思饮食，活动受限。伴夜尿多，小便清长。

【检查】形体消瘦，面黄虚浮，精神萎蘼，表情痛苦。两手色青紫，两桡动脉、两胫后、足背动脉搏动消失。双足拇趾黑紫，溃烂，呈针刺样疼痛，入夜后加重，四肢无汗、肌肉轻度萎缩。血压106/67KPa。舌质淡、无苔，脉沉细。

甲皱微循环检查：微循环管袢轮廓模糊，血管排列紊乱，血管管袢6根，其中畸形管袢4根，正常管袢2根，袢顶瘀血，血色暗红，血液流态呈断线流，血管运动计数5次。

动脉造影：双下肢胫前、胫后狭窄、闭塞。

多普勒超声检查：双下肢中小动脉管壁增厚，模糊，回声变低。

血液流变学检查：血球压积（HCT）84%，全血粘度9.8，全血还原黏度22.5，血浆粘度2.8，红细胞电泳29s，血沉方程K值92，血浆纤维蛋白原定量测定5.3g/L。

【中医诊断】脱疽（寒湿阻络）。

【西医诊断】血栓闭塞性脉管炎（Ⅲ期Ⅰ级）。

【治则】温阳益气，养血通络。

【处方】炮附片45克，黄芪60克，干姜12克，潞参、云苓各30克，白术10克，炙甘草、白芍克15克。

【医嘱】避风寒冷刺激，禁烟酒、长距离行走和站立，慎房事，中药每日１剂，水煎服，日三次温服。

外用方：每日用生理盐水外洗，外用庆大霉素溶液湿敷，每日换药1次。

【二诊】5月24日，足拇趾溃烂部分疼痛显著减轻，夜尿多、小便清长症状消失，余症无显著变化。

【三诊】6月10日，诸症继续好转，一般情况良好，精神状态好转，饮食增加，二便正常。减少原方中炮附子剂量至30克，外用药不变。

【四诊】7月10日，足趾溃烂愈合，可以行走，四肢温度升高，颜色基本恢复，食欲、精神好转，可作简单家务活。甲皱微循环检查：管袢轮廓清晰，血管排列整齐，血管管袢8根，其中畸形管袢1根，正常管袢7根，袢顶瘀血消失，血色淡红，血液流态呈直线流，血管运动计数12次。动脉造影：双下肢胫前、胫后狭窄、闭塞基本恢复正常。多普勒超声检查：双下肢中小动脉管壁变薄、清晰，回声正常。血液流变学检查：血球压积（HCT）54%，全血粘度5.8，全血还原黏度14.5，血浆粘度1.8，红细胞电泳16.8s，血沉方程K值52，血浆纤维蛋白原定量测定4.3g/L。临床痊愈。

【体会】

患者系受寒冷刺激而诱发本病。在治疗过程中，我们紧紧抓住寒凝脉络，阳虚瘀阻这一病机，运用大剂量之附子、干姜、炙甘草以温中回阳而止痛，并以大剂量之黄芪配以潞参以益气升阳，使患者寒气去、阳气升、血脉通，加之运用抗生素溶液湿敷患处，而使诸症自消。综观全方，虽无活血化瘀之药，而达温阳化瘀之效。

临床经验表明：在临床中大剂量运用附子，可使患肢温度增加，有蚁行感，疼痛减轻，配伍在不同方剂中，能够使症状得到改善。如脉搏迟的患者服后可使脉搏增快，脉搏快的服后可使脉搏减慢。低血压者可使血压上升到正常水平，高血压者可使血压下降到正常水平。当剧烈疼痛时我们也大剂使用，配伍不同的方剂中，可使疼痛减轻，炎症消退。实践体会，附子不配干姜不燥，二者相伍对于外周循环障碍的疾病有较好的疗效。药理研究表明，二者作用于循环和神经系统，可使交感神经和内分泌功能紊乱得到顺势的纠正，使外周血管在血流灌注质量上、动力上得到改善，因而取得疗效。实践证明，温经散寒药物具有强心通脉，促进循环，扩张外周血管，改善血液循环的功能。

（彭杰先、崔松涛）

 

案14

【一般情况】刘某，女，31岁，农民，1985年8月9日初诊。

【主诉】右足疼痛溃破已3个月。

【病史】患者久在稻田劳动，1984年9月，突感右足发凉，麻木，隐痛，跛行，劳动后病情加重。1985年4月，右足二趾疼痛加重。5月，患趾生一米粒大硬结，误认为“鸡眼”，用刀割破，渗出少量血液，痛势加剧，夜不能寐，抱足屈膝而坐，伤口日渐扩大，渗出清稀脓液，服中药清热活血之品20余剂，其痛不减，伤口不能愈合，于今日来我院治疗。现症见右下肢发凉，麻木，疼痛，跛行。全身畏冷。月经前错，20多天一潮，量多色紫黑成块，白带时下，常觉小腹隐痛，大便溏泻，日2次。

【检查】体质瘦弱，精神疲惫，表情痛苦，营养欠佳。小腿肌肉弹性差，毫毛稀疏，趾甲干燥脆薄不长。足部皮色暗紫，二趾溃破，流清稀水，足背，胫后动脉均搏动消失。舌质淡，舌体瘦，苔薄白。

血白细胞计数18.8 × 109/L，红细胞计数4.1×1012/L，血红蛋白128g/L，血小板计数155 ×109/L，中性粒细胞0.80，淋巴细胞0.17，嗜酸性粒细胞0.02，单核细胞0.01，血沉6mm/h。

甲皱微循环检查：管袢轮廓模糊不清，排列紊乱不规则，管袢总数10根，其中正常管袢2根，异形管袢8根，袢顶瘀血，血色暗红，血液流态呈断线状，血管运动计数6次/s。

【中医诊断】脱疽（寒湿阻络）。

【西医诊断】血栓闭塞性脉管炎（Ⅲ期Ⅰ级）。

【治则】温阳益气、健脾渗湿。

【处方】炮附片60克，黄芪90克，桂枝45克，云苓、白术、潞参、生姜各30克，白芍15克，甘草10克。

【医嘱】肢体保暖，禁烟酒，中药每日１剂，水煎服，日服三次。

外用“仙灵膏”、“红花生肌膏”交替外敷。

【二诊】8月20日，痛势明显减轻，夜能寐一时，食量增加，月经正常。

【三诊】8月30日，疼痛较前无明显减轻，加大炮附子用量，加麻黄，处方如下：炮附子90克、黄芪90克、桂枝45克、云苓、白术、潞参、生姜各30克、麻黄、白芍各15克、甘草10克。外用药不变。

【四诊】9月10日，疼痛明显减轻，足趾渗出基本消失，有结痂倾向，遂减少炮附子用量至45克，麻黄用量减至10克。继续外用中药。

上方加减共服186剂，跛行消失，能行2000m以上，静止痛消失。

【五诊】9月25日，全身畏寒怕冷症状消失，下肢营养障碍得以改善，右足色紫暗开始消退，患趾疮面有新鲜肉芽开始长出。减少炮附子用量至30克，其他药物剂量不变，继续服用，以观后效。

【六诊】10月10日，伤口愈合，四肢温度恢复，仅足趾端微凉，颜色基本转为正常，肌肉明显恢复，左腿肚31cm，右30cm，相差1cm，肌肤甲错消退，趾甲生长但足背、胫后动脉搏动仍不能触及，实验室检查：血白细胞计数9.7×109/L，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白120g/L，血小板计数180×109/L，中性粒细胞0.74，淋巴细胞0.23，嗜酸性粒细胞0.02，单核细胞0.01，血沉8mm/h。甲皱微循环检查：微循环轮廓清晰，血管排列整齐，血管管袢10根，其中畸形管袢2根，正常管袢8根，袢顶无瘀血，血色淡红，血液流态呈直线流，血管运动计数12次。临床近期治愈。

【体会】

患者久受寒湿，加之肾阳不足，寒湿入于脉络，困脾伤阳，而致脾肾阳虚，肾阳不足则微冷，脾主血，脾阳不足，不能生化血液则气虚血少，四末失荣，发为坏疽。治应温肾阳，燥脾土。治疗中，由于病情反复，炮附片的用量不断增减，用量最多为90克，最小30克。实践证明，此药实有温阳镇痛之效，但需久煎，方无中毒之忧。

（彭杰先、崔松涛）

 

案15

【一般情况】路某，男，37岁，农民。1992年4月14日初诊。

【主诉】四肢发凉、麻木疼痛半年，右足溃破两月。

【病史】1990年春季，病因不明突觉双手发凉、麻木、疼痛。1991年9月，双下肢亦感发凉、疼痛，皮色青紫，小趾溃破，经检查诊为“血栓闭塞性脉管炎。经外科治疗，伤口愈合。1992年2月右足拇趾及小趾再度溃破，剧烈疼痛，治疗无效，有4年的吸烟史。

【检查】形体消瘦，面色苍白，表情痛苦。四肢扪之发凉，肢体自觉麻木、酸胀，双足部色呈紫暗，手指苍白。右足拇趾、小趾溃破，疼痛剧烈。右足小趾伤口腥臭。双下肢汗毛脱落，无汗，趾（指）甲生长缓慢，双上肢尺动脉搏动消失，双下肢足背、胫后动脉搏动消失。舌质淡、苔薄白，脉沉细迟。

血白细胞计数16.2×109/L，红细胞计数4.9×1012/L，血红蛋白125g/L，血小板计数130×109/L，血沉9mm/h。

血液流变学检查：血球压积（HCT）80%，全血粘度8.9，全血还原黏度22.8，血浆粘度4.1，红细胞电泳30.0s，血沉方程K值84，血浆纤维蛋白原定量测定7g/L。

甲皱微循环检查：微循环轮廓模糊，血管排列紊乱，血管管袢8根，其中畸形管袢6根，正常管袢2根，袢顶瘀血，血色暗红，血液流态呈断线流，血管运动计数减慢。

【中医诊断】脱疽（寒湿阻络）。

【西医诊断】血栓闭塞性脉管炎（Ⅲ期Ⅰ级）。

【治则】温阳益气，活血通络。

【处方】茯苓、白芍、刘寄奴、丹参、当归、苏木、川牛膝各30克，黄芪45克，白术、炮附片各10克。

【医嘱】卧床休息，肢体保暖。中药每日１剂，水煎，分三次温服。

外用黄连油纱条外敷，每日换药1次。

【二诊】4月15日，双下肢发凉、麻木、酸胀及趾部疼痛减轻，患趾溃破疮面流脓减少。

【三诊】5月5日，患趾溃疡面由湿性转为干性，可减少原方剂之药物用量，剂量调整如下：炮附片、白术、甘草各10克，茯苓、白芍各15克、丹参、黄芪、川牛膝、当归、苏木、刘寄奴各30克。

【四至五诊】5月20日、6月10日，伤口基本愈合，静止疼消失，肢体活动同前有力。

【六诊】6月25日，静止痛完全消失，四肢温度改善，双足背、胫后及尺动脉搏动仍不能触及。实验室检查：血白细胞计数9.2×109/L，红细胞计数5.2×1012/L，血红蛋白140g/L，血小板计数190×109/L，血沉10mm/h。血液流变检查对比：血球压积（HCT）52%，全血粘度5.8，全血还原黏度13.9，血浆粘度1.69，红细胞电泳17.1s，血沉方程K值55，血浆纤维蛋白原定量测定4g/L。甲皱微循环检查：管袢轮廓模糊，排列整齐，血管管袢10根，其中畸形4根，正常6根，颜色淡红，袢顶瘀血消失，血流速度450μm/s。血管运动计数10次/s。

【体会】

患者四肢发凉，脉搏沉细而迟，呈现一派阳虚之象，阳气不能温煦四肢而成坏疽，故采用大剂量真武汤以达温阳之目的，使正气强盛，气行血行，整体症状相继好转，充分佐证了温阳活血药物有鼓舞气血运行的作用。

临床体会，血栓闭塞性脉管炎是外周血管疑难疾病。但是血栓闭塞性脉管炎病人由于脏腑功能的特点不同，临床症状相继而异；有的表现为“寒痛”，有的表现为“热痛”，故辨证论治，从整体观念出发组成方药，因人而异。血栓闭塞性脉管炎证见四肢厥冷，遇寒加重，喜温怕冷，呈现一派寒象者，我们常用附子、桂枝、干姜、肉桂、细辛等温经散寒药物以温化沉寒痼冷。服后四肢转温，耐寒力增加，脉从沉、细、迟方向有力发展。

（彭杰先、崔松涛）

 

案16

【一般情况】杨某，男，39岁，工人，1986年4月11日初诊。

【主诉】双下肢发凉、疼痛、跛行2年，左足趾溃破3个月。

【病史】1984年3月，患者因长期涉水工作，受寒冷刺激，诱发下肢发凉、麻木、疼痛、跛行，因治疗不及时，症状日渐加重，步行50米即腿肚酸困痉挛，迫使停止行走。四肢苍白、冰冷、彻夜不能回温。赴省某医院检查，诊断为“血栓闭塞性脉管炎”。先后用硫酸镁静脉注射，内服妥拉苏林等扩血管药物无效。今年3月左足拇趾溃破，腐烂延开，剧烈疼痛，来我院治疗。现症见：左足剧烈疼痛，夜间尤甚，彻夜不能入眠，抱足而坐。膝以下扪之冰冷，自觉凉痛刺骨，不能平卧。伴冷汗出，腰膝冷痛，小便带白，有17年吸烟史，有长期饮酒史。

【检查】形寒肢冷，精神不振，面容痛苦。足部肤色潮红。左趾肿胀，左拇趾、小趾溃破，拇趾伤口3×2cm，小趾3×1cm 。肉芽紫暗，流清稀脓水。左足背、胫后动脉搏动均消失。左腿肚肌肉萎缩，患足趾甲增厚不长，汗毛脱落，皮肤枯槁。面色青黄，舌淡白多津，脉沉细。

甲皱微循环检查：微循环管袢轮廓模糊，血管排列紊乱，血管管袢8根，其中畸形管袢5根，正常管袢2根，袢顶瘀血，血色暗红，血液流态呈断线流，血管运动计数6次。

【中医诊断】脱疽。（寒湿阻络）。

【西医诊断】血栓闭塞性脉管炎（Ⅲ期Ⅰ级）。

【治则】温补心肾，益气通阳。

【处方】炮附子、茯苓、黄芪、潞参、当归、牡蛎各30克、川牛膝30g、白术、干姜各10克、草石斛45克、桂枝、甘草15克。

【医嘱】禁烟酒，慎房事，中药每日一剂，水煎服，日三次温服。

外科处理：用0.1%雷夫奴尔溶液清洁湿敷疮面，每日换药1次。

【二诊】4月26日，疼痛减轻，温度好转，患趾疮面已控制，脓液减少。按原方案治疗。

【三诊】5月10日，全身有热感，四肢发凉症状好转，患趾疼痛显著减轻，疮面干净，无脓液渗出，肉芽鲜红，原方去牡蛎，继续服用。伤口外用白油膏外敷。

【四诊】5月31日，疮面基本愈合，患趾疼痛基本消失，四肢触之不发凉，膝以下无凉痛刺骨感，跛行症状好转。治疗方案不变。

【五诊】共服药50剂，疼痛跛行消失，疮面愈合，温度基本恢复正常，足背胫后动脉仍不能触及，小腿肚肌肉弹性增强。微循环检查：管袢轮廓清晰，血管排列整齐，血管管袢10根，其中畸形管袢2根，正常管袢8根，袢顶瘀血消失，血色淡红，血液流态呈直线流，血管运动计数11次。

【体会】

本案病机为肾阳衰虚，心阳不振，寒凝血涩。寒者，机能衰退之谓；虚者，乃阳气不足、气血不足之意。此证的由来或因秉赋虚弱，寒湿入络，寒凝气滞，或因久病伤阳，正气不足；或因误治失治，损伤阳气。《素问·厥论篇》云：“阳气衰于下，则为寒厥”。因阳气虚微，正气不足，身体机能代谢活动衰退，抵抗力减弱，导致气血运行不畅，寒凝气滞，脉络不通，遂发为脱疽。本证的临床表现多为患肢冰冷、疼痛、麻木，色呈苍白，喜暖恶寒，溃疡面色暗淡或呈干性坏疽，肌肤甲错。舌淡、苔白，脉沉细迟。其治则应以温阳益气，补肾健脾，活血化瘀为主。方以炮附子、干姜、桂枝温阳止痛，黄芪、潞参、茯苓、白术、健脾益气，当归、川牛膝补血化瘀，草石斛滋阴生津、牡蛎疏肝补肾，甘草调和诸药。

此型的治疗，应首重温经散寒，益气固正，活血通脉。常用药物有炮附片、干姜、桂枝、白术、当归、黄芪、石斛、红花、丹参等。寒湿郁久，有化热之象，可酌加金银花、蒲公英等清热解毒；若溃疡不愈合，可加用低分子右旋糖酐静脉点滴。伤口清洁换药，可以抗生素溶液、雷夫奴尔等药交替外敷。经脉瘀阻重者，于大剂量温阳之品中加水蛭、土元、蜈蚣等虫类走窜之品；辨其虚寒之证渐有化热之象，在大剂益气温阳之品中，少佐以清热之金银花等品，均可收到较满意的效果。

（彭杰先、崔松涛）

案17

【一般情况】于某，男，42岁，干部。1990年4月7日初诊。

【主诉】右足疼痛半年，右小趾溃破10天。

【病史】1989年7月不明病因右足皮肤色泽苍白，发凉，疼痛，跛行。经某医院检查，诊断为“血栓闭塞性脉管炎”，经治疗病情缓解。10天前病情加重，右足小趾溃破，经多方治疗不效，于今日来我院治疗。现症见右下肢麻木，跛行疼痛，遇冷稍减，得热则重。口渴喜饮，大便干燥，小便短赤，夜眠差，嗜烟。

【检查】形体适中，面色红赤，表情痛苦，心情烦躁。足部皮肤暗红、干燥，趾甲增厚，变脆，趾毛脱落。小趾湿性坏疽，有少许脓性分泌物。足背、胫后动脉搏动消失。舌苔黄，脉弦数。

白细胞计数14×109/L，中性粒细胞0.73，淋巴细胞0.15，嗜酸性粒细胞0.08，单核细胞0.04。血沉5mm/h。尿糖（-）。

血液流变检查：血球压积（HCT）79%，全血粘度8.1，全血还原黏度27.3，血浆粘度2.85，血浆纤维蛋白原定量测定5.7g/L。

【中医诊断】脱疽（湿热毒盛）。

【西医诊断】血栓闭塞性脉管炎（Ⅲ期Ⅰ级）。

【治则】清热解毒,化湿清热。

【处方】当归、白芍各30克，玄参、银花、薏苡仁各60克，甘草、苍术、黄柏各15克，黄芪50克。

【医嘱】卧床休息，忌食辛辣，中药每日１剂，水煎，日服三次。

外科处理：小趾局部清创，外用紫草膏敷贴，每日换药一次。

【二诊】4月15日，患趾疼痛明显缓解，睡眠尚可，精神好转。坏疽分泌物明显减少。继用原方案治疗。

【三诊】5月1日，疼痛基本消失，坏死组织脱落，肉芽新鲜红活，无水肿，外用药同上。内服药剂量调整如下：银花、薏苡仁、当归各30克，白芍、玄参、苍术、黄柏各15克，甘草10克。15剂，每日1剂，水煎服。

【四诊】5月16日，患肢溃疡愈合，疼痛消失，局部皮肤色泽改善，趾甲汗毛开始生长，足背、胫后动脉仍不能触及。实验室检查；白细胞计数9×109/L，血沉8mm/h。血液流变检查对比：血球压积（HCT）50%，全血粘度5.6，全血还原黏度13.9，血浆粘度1.68，血浆纤维蛋白原定量测定3.3g/L。临床近期治愈。

【体会】

本例属湿热毒盛型。方用银花、甘草清热解毒，苍术、黄柏、薏苡仁化湿清热，白芍、玄参养阴清热，当归、黄芪补益气血。外用的紫草膏为成药，功能凉血解毒，润肤生肌。使用方法：将膏均匀涂于纱布上，敷贴患处，每日换药一次。适用于血栓闭塞性脉管炎溃疡或坏疽属热毒型患者。热毒型局部严重感染，血象较高者，以大剂量清热解毒药控制炎症，则是保存肢体的关键。有严重感染者。适当配合抗生素治疗。

（彭杰先、崔松涛）

案18

【一般情况】刘某，男，40岁，工人，1999年2月10日初诊。

【主诉】双下肢发凉麻木三年，左足溃破剧痛8天。

【病史】1986年冬，患者因受寒冷刺激而诱发双下肢麻木，疼痛，伴间歇性跛行，曾赴上级医院确诊为“血栓闭塞性脉管炎”，先后服中西药治疗无效。8天前左足趾拇趾、二趾溃破，剧烈疼痛，来我院治疗。有20年的吸烟史，嗜酒。

【检查】形体消瘦，面色青黄，烦燥不安，纳差，大便干，小便短赤。下肢扪之冰冷，内觉热痛。左足色呈紫暗，拇趾、二趾溃破，伤口腐烂，异臭难闻，流脓，剧烈疼痛，夜难成眠。双下肢足背胫后动脉搏动消失，肌肉中度萎缩，患肢汗毛脱落，趾甲增厚不长。舌红苔黄，厚腻少津，脉滑数。

白细胞计数18×109/L，中性粒细胞0.62，淋巴细胞0.34，嗜酸性粒细胞0.03，单核细胞0.01。血红蛋白80g/L。

血液流变学检查：血球压积（HCT）78%，全血粘度9.2，全血还原黏度26.5，血浆粘度2.9，红细胞电泳25.2s，血沉方程K值86，血浆纤维蛋白原定量测定6.2g/L。

甲皱微循环检查：微循环轮廓模糊，血管排列紊乱，血管管袢6根，其中畸形管袢4根，正常管袢2根，袢顶瘀血，血色暗红，血液流态呈断线流，血管运动计数5次。

下肢血流图提示：动脉搏动弹性减低，血流缓慢，肢端供血不足。

【中医诊断】脱疽（湿热毒盛）。

【西医诊断】血栓闭塞性脉管炎（Ⅲ期Ⅰ级）。

【治则】清热解毒，益气养阴。

【处方】当归、白芍、板兰根、石斛各30克，黄柏20克，薏苡仁、玄参、银花各45克，白芷、甘草各10克，条参、苍术各15克，黄芪100克。

【医嘱】禁烟酒，中药每日１剂，水煎，日服三次。

外科处理：左足拇趾、二趾局部清创，外用紫草膏敷贴，每日换药一次。

【二诊】2月17日，脓液减少，伤口好转，热痛减轻，舌黄稍退，脉滑数。

【三诊】3月20日，伤口缩小，脓液已无，血象正常，疼痛昼轻夜重，舌淡白有瘀斑，脉变沉细，由于久病正虚，虽热邪已退，但瘀邪未除，故治宜益气活瘀，清热养阴并用，外用药不变，内服方药如下：黄芪60克，当归、石斛、薏苡仁、玄参、银花各30克，条参、白芍、苍术、黄柏各15克，甘草10克。

【四至五诊】5月20日，伤口愈合。足背，胫后动脉搏动仍不能触及。实验室检查：白细胞计数9.4×109/L，中性粒细胞0.73，淋巴细胞0.27，血红蛋白110g/L。血液流变学检查：血球压积（HCT）58%，全血粘度6.2，全血还原黏度14.5，血浆粘度1.7，红细胞电泳16.2s，血沉方程K值51，血浆纤维蛋白原定量测定4.2g/L。甲皱微循环检查：微循环轮廓清晰，血管排列规则，血管管袢10根，其中正常管袢8根，袢顶无瘀血，血色淡红，血液流态呈直线流，血管运动计数8次。下肢血流图检查：动脉血流量明显好转。临床近期治愈。

【体会】

本案病机是由于湿热毒邪蕴郁经脉，促使血管管腔炎性病变的发展，故在治疗中，急投清热解毒、益气化湿之品，因热毒内蕴，已有气阴两伤之象，故黄芪用量至100g，银花、薏苡仁、玄参用量也达45g，以迅速控制病情。因黄芪补气升阳，易于助火，故凡痈疽初起或溃后热毒尚盛等证，均不宜用。因严重感染，故用抗生素配合治疗，以迅速消除血管的炎变，控制其伤口感染。

血栓闭塞性脉管炎热毒型的病机多为湿邪内蕴，毒邪炽盛，耗伤津血，筋脉失养，故而发为脱疽。湿性坏疽者，局部红肿，分界不清，分泌物异臭，组织肉芽不鲜，疮面逐渐扩大，向上蔓延。干性坏疽则色呈黧黑，肢端皱缩，骨枯筋连。多合并有浅表静脉炎。实验室检查多见血象偏高，四肢血流图示多呈现：动脉搏动弹性减低，血流缓慢，肢端供血不足。甲皱微循环观察，常见血流状态呈泥流或滞流、异形管袢增多等。

湿热毒邪为本病的主要因素，若只偏于治热毒，湿邪失于清利，热邪则不会消退，反会加重，乃使湿邪缠绵，留滞肌体，两者互生，故治宜清热化湿兼顾。

当血管炎变时，静脉回流受阻，引起肢体肿胀，一般为凹陷性水肿。中医对水肿的辨治，由于其病机的不同，而施于不同的法则。但血管性水肿多由炎变引起，中药清热化湿，为正治之法；若剧烈疼痛，迫使病人患肢下垂导致体位性水肿者，可作冬眠止痛，使患肢放平，促使静脉回流，血管炎性病变消退，静脉回流好转，其肿自消。

（彭杰先、崔松涛）

 

案19

【一般情况】李某，男，40岁，农民。1992年8月17日初诊。

【主诉】左下肢凉痛一年，左足大趾坏死一月。

【病史】1991年4月，病因不明出现左下肢麻木、发凉、跛行疼痛，皮色苍白紫红兼见。在本村诊所误以“坐骨神经痛”、“风湿性关节炎”治疗，病情日渐加重。1991年9月赴上级医院就诊，诊断为“血栓闭塞性脉管炎”，虽经治疗，病情不能控制。1992年7月初，左下肢趾端紫黑坏死，就诊于我院。患病以来，全身无力，气短懒言，纳差，无吸烟嗜好。

【检查】营养一般，体质瘦弱，面色萎黄。体温37.2℃,血压15.5/10.2kPa，舌质紫黯，边有瘀斑，脉细弱。足背、胫后动脉搏动消失。左下肢麻木、冷痛，左足大趾呈干性坏死，色如墨炭，疼痛剧烈，犹如刀绞，常抱足呻吟，彻夜不眠。患肢自觉灼热，但触及发凉，遇冷、热患肢均感不舒。

微循环检查：微循环轮廓模糊，血管排列紊乱，血管管袢6根，其中畸形管袢4根，正常管袢2根，袢顶瘀血，血色暗红，血液流态呈断线流，血管运动计数5次。

动脉造影：左下肢胫前、胫后狭窄、闭塞。

【中医诊断】脱疽（热毒伤阴）。

【西医诊断】血栓闭塞性脉管炎（Ⅲ期Ⅰ级）。

【治则】益气清热，化瘀除湿。

【处方】金银花45克，黄芪、川牛膝、当归、苏木、刘寄奴各30克，玄参60克，党参、苍术、水蛭各15克，乳香、没药各10克，蜈蚣3条。

【医嘱】饮食宜清淡，忌辛辣，禁烟酒。中药每日１剂，水煎，日服三次。

外用方：外用玉红膏敷贴包扎，每日清洁换药。

【二诊】8月27日，由于患病日久，气血津液极度耗伤，初服药效明显，患趾剧痛显著减轻。但左足坏死部分未见明显好转。内服方药不变，外用药物改为紫草膏外敷。

【三诊】9月4日，除患趾剧痛减轻外，其余症状较前未见明显好转，治宜益气化瘀，清热利湿，方药：金银花45克、黄芪、潞参、川牛膝、当归、薏苡仁、苏木、刘寄奴各30克、苍术、水蛭各15克、蜈蚣3条。

外科处理：用雷夫奴尔纱条外敷，每日清洁换药。

【四诊】9月20日，病情仍无转机，视其身体极度虚弱，在按9月4日治疗方案的基础上，输入女性同型全血400ml。

【五诊】9月23日，输血后疼痛减轻，四肢温度增加，伤口由紫渐红，四肢血运情况和整体症状相继好转。

【六至七诊】10月28日，患肢疼痛止，皮肤温度增高，色泽变为红润。服50剂后，夜能入眠，左下肢足背动脉仍不能触及。同时每周输一次女性同型全血，每次300ml，共输血5次。伤口基本愈合，皮肤温度恢复，上肢皮温明显升高。微循环检查：微循环轮廓清晰，血管排列整齐，血管管袢10根，其中正常管袢8根，袢顶瘀血消失，血色淡红，血液流态呈直线流，血管运动计数10次。动脉造影：左下肢胫前、胫后狭窄、闭塞部位已畅通。病情好转出院。

【体会】

患者患病日久，正气虚衰，寒湿外侵，气血凝滞，脉络阻塞，则疼痛剧烈。气虚血瘀，阻于血脉，则舌质紫黯，舌边有瘀斑；治以活血化瘀之品，以利其血脉，消除瘀浊。久郁为热，故投以清热化湿之剂，使湿清热退。方中用黄芪以达到气行则血行之效。

本案初以益气清热，化瘀除湿之剂，虽辨证准确，但疗效欠佳，后考虑其身体极度虚弱，乃输用女性全血5次而收效颇佳。通过临床观察，在用中药的基础上，输血能增加血容量和抗病能力。这是由于女性子宫、卵巢分泌纤维蛋白溶酶，促使血液中的纤维蛋白和某些蛋白质溶解，也正由于这方面的原因，女性不易患此病。

在外科处理方面，初以玉红膏、紫草膏均疗效欠佳，后以雷夫奴尔纱条外敷而收效，说明对干性坏疽，雷夫奴尔疗效较好。

本型系血液运行受阻，恶血积聚于血管内所致。临床症状多见：患肢麻木酸胀，肌肤青紫，剧烈疼痛，入暮加重，肌肤甲错，汗毛脱落，坏疽常呈干性，肌肉萎缩，舌质紫或有瘀斑，脉沉涩。治疗原则应以活血化瘀，益气通络为主。常用药物有：桃仁、红花、丹参、赤芍、水蛭、蜈蚣、全蝎、当归、黄芪等。若湿热交结，脉络瘀滞者，于活血化瘀之剂中加入金银花、苍术、毛冬青等清热解毒燥湿之品；若久病阳气虚衰，应活血化瘀兼以温阳益气，常以活血通络之品加炮附片、白术、干姜、桂枝等。

中药外洗对此型亦有明显疗效，用乳香、没药、红花等品外洗可以促进血液循环。

（彭杰先、崔松涛）

 

 案20

【一般情况】余某，男，35岁，工人。1989年2月16日初诊。

【主诉】右足疼痛两月，拇趾溃破半月。

【病史】患者于1986年出现右下肢麻木、酸胀、跛行、凉痛等症状，经检查确诊为“血栓闭塞性脉管炎”，服中西药治疗而愈。1989年年初在建筑工地干活时因右足不慎外伤而诱发右足疼痛、发凉，跛行，经治疗未见好转。半月前，右拇趾溃破，第二次住院治疗。患者神志清楚，表情痛苦，烦躁不安，大便干结，小便短赤。有10年的烟酒嗜好。

【检查】面色黧黑，形体消瘦。右足触之冰凉，皮肤潮红，粗糙，汗毛脱落，趾甲增厚，小腿肌肉萎缩。拇趾溃破肿胀，伤口白腐，有脓性分泌物，其味异臭。拇趾跖骨外露，伤口灼热，呈针刺样剧痛，抱足而坐，疼痛难忍。右下肢足背、胫后动脉搏动消失。舌质红、苔黄腻、脉洪数。体温38.4℃，血压12.4/9.7KPa。

白细胞计数17.6×109/L，中性粒细胞0.70，淋巴细胞0.28，单核细胞0.02，血红蛋白115g/L。

动脉造影：右下肢胫前、胫后狭窄、闭塞。

微循环检查：微循环轮廓模糊，血管排列紊乱，血管管袢6根，其中畸形管袢4根，正常管袢2根，袢顶瘀血，血色暗红，血液流态可见白色微小血栓，血管运动计数4次。

【中医诊断】脱疽（湿热毒盛）。

【西医诊断】血栓闭塞性脉管炎（Ⅲ期Ⅰ级）。

【治则】清热养阴，益气化瘀。

【处方】金银花45克，黄芪60克，当归、玄参、板兰根、薏苡仁各30克，石斛、苍术、白芍各15克，川牛膝、黄柏、赤芍、甘草各10克。

【医嘱】避风寒，禁烟酒。中药每日１剂，水煎，日服三次。

外科处理：雷夫奴尔外敷，清洁换药，每日1次。

【二诊】3月2日，伤口仍剧烈疼痛、红肿，疮口分泌物较前减少。上方去赤芍，加乳香、没药各9克。配以抗生素静脉点滴。外用药同前。

【三诊】3月17日，局部红肿明显消退，疼痛减轻，夜能入眠两小时左右。清除坏死组织，每日清洁换药。内服中药同前。停用抗生素。

【四诊】4月8日，疼痛基本消失，疮口坏死组织与健康组织分界线清楚，足跟肉芽鲜红，已无脓样分泌物，上方去乳香、没药，其它药物剂量略减，外用药同前。

【五诊】4月20日，右足跟伤口愈合，右足拇趾伤口基本愈合，静止痛消失，夜能入眠。内药及外用药物同上。

【六诊】5月12日，伤口愈合，疼痛消失，足背胫后动脉仍不能触及，临床近期显著好转。体温37.1℃，血压14.5/10.6KPa。实验室检查：白细胞计数9.6×109/L，中性粒细胞0.71，淋巴细胞0.28，单核细胞0.01，血红蛋白130g/L。动脉造影：右下肢胫前、胫后狭窄、闭塞部位畅通。微循环检查：微循环轮廓清晰，血管排列规则，血管管袢10根，其中正常管袢8根，袢顶无瘀血，血色淡红，血液流态正常，血管运动计数12次。

【体会】

本案的主要治疗特点是以养阴清热、益气化瘀法贯穿治疗的始终。此类病人应用活血化瘀之剂虽可明显改善血液循环，但此期活血化瘀养阴之品用量不宜过重，慎防热毒未清，化瘀太过，而致引毒深入，反而加重病情。此外，脱疽病证的本质虽属阳虚，但患者多因寒郁过久化热，因此温补之剂在此阶段不宜太过，过早温补，阴津易被损伤，须等热象控制之后再酌加温补之剂较宜。

临床体会，热毒型多由热毒炽盛或早期失治，火热之毒蕴结，脉络不通所致。发病迅速、病情严重是本病的特点之一。本型临床表现主要为肿势散漫，患肢紫红，剧烈疼痛，伤口有脓性分泌物，溃破延及整个趾〔指〕端以上。内觉发热，多伴有浅表性游走性静脉炎，寒战高热，烦燥，大便干，小便黄，重者可有神昏谵语。舌红、苔黄燥，脉洪数。

本型的治疗，应以清热解毒为主，以控制感染。常用药物有金银花、玄参、蒲公英、板兰根、毛冬青、甘草等酌加活血通络之品。若辨证属热毒内蕴，气血不和，用清热解毒之品加活血化瘀之剂，取效理想，对于阳虚有瘀者以养阴清热、益气化瘀之剂而建功。

作好伤口的处理，亦是提高疗效的重要环节，不同的坏疽发展期，有不同的外科处理方法。热毒型脱疽坏死三期，在清洁换药的前提下，亦可用庆大霉素等湿敷。对于坏死组织予以部分切除，乃为控制感染手段之一。

（彭杰先、崔松涛）

 

消渴脱疽（糖尿病性坏疽）

 

案1

【一般情况】李某，女，60岁，市民。2000年3月18日初诊。

【主诉】多饮多食消瘦三年，四肢麻木疼痛一年，坏疽五个月。

【病史】病人三年前出现口干渴，多饮易饥多食，四肢无力，确诊为“消渴”病由于误治失治，身体日渐消瘦、便干，相继出现下肢麻木酸困，足部皮肤色泽潮红，双目昏花。1999年3月趾部浮肿，紫红，疼痛。先在某医院就诊，内服中西药物（不详），静点脉络宁注射液，效果不佳，活动受限。1999年11月底，左拇趾、跟部外侧起水泡如铜钱大，遂之溃破，呈湿性坏疽，灼胀疼痛剧烈，昼夜不能入睡，辗转于几家医院就诊，未见疗效，渐见拇趾湿性坏死，遂前来我院诊治。患者精神疲惫，口干渴无味，多饮，夜眠差，大便干结，小便短频赤。性情急躁，嗜食辛辣肥甘。

【检查】体温36.4℃，心率：86次/分，呼吸19次/分，血压21.0/12.0kPa。形体消瘦，面色黧黑，表情痛苦。四肢麻木酸困，趾部湿性坏疽，紫绀，灼热疼痛，足背部浮肿，肢体肌肉及皮肤营养差，脱屑，趾甲肥厚干燥不长，口干渴多饮，足背胫后动脉搏动不能触及。舌质紫暗，苔厚腻微黄，舌底脉络色暗红，脉弦滑。

血白细胞计数14.6×109/L，WS 26.7%，WM 5.5%，WL 67.8%。总胆固醇：10.0mmol/L，甘油三脂3.67mmol/L，血糖9.0 mmol/L。尿糖（+++）。

心电图检查：窦性心律。

【中医诊断】消渴脱疽。（湿热毒盛）。

【西医诊断】糖尿病坏疽（Ⅲ期Ⅰ级）。

【治则】滋阴生津，清热化瘀。

【处方】金银花60克，生地24克，山药15克，山萸肉、云苓各12克，玄参、当归、草石斛、丹参、苡仁、连翘各30克，赤芍20克，甘草10克。

【医嘱】低糖低脂饮食，畅情志，卧床休息，禁烟酒。中药每日１剂，水煎，日服三次。

外科处理：以三黄酊外敷。

【二诊】3月26日，服养阴清热化瘀之品，并配合外科常规处理坏疽，坏疽灼胀剧痛较前改善，分界线不清，足背浮肿消退，精神改善，夜能眠3小时左右，纳食尚可，大便正常，小便短赤，舌质紫红，苔厚腻而不黄，脉弦滑。

【三诊】4月2日，病人精神尚可，夜能眠3小时左右，坏疽灼胀剧痛已缓解，坏死组织已局限，但分界线仍不清，有少量渗出物，足部浮肿消退，色泽潮红，饮食不多，口干渴苦改善，大便正常，小便频短赤，舌质紫红，脉弦缓。查总胆固醇：6.97mmol/L，甘油三脂2.47mmol/L，血糖7.89mmol/L。

【四诊】4月8日，趾部坏死组织已分离，疼痛缓解，渗出血色脓液较多，但清创不彻底。下一步治疗后可停二次清创。病人精神、夜眠尚可。大便正常，小便频短赤。舌质紫，苔厚腻，脉弦缓。

【五诊】4月12日，患者精神尚可，夜能眠4小时左右，坏死已清创，渗出不多，仍有部分死骨残留，疼痛缓解，足背皮肤色泽仍差，不能下床活动，饮食增加，二便同前，舌质淡紫，苔厚腻改善，脉弦缓。

【六诊】4月15日，病人精神好转，坏疽疼痛明显减轻，创面渗出不多，肢体活动较前有力，足背、胫后动脉不能触及，皮肤色泽改善不明显，二便及舌脉同前。

【七诊】4月26日，患肢皮肤色泽逐渐好转，疼痛基本缓解，伤口渗出减少，创面肉芽组织良好，有愈合迹象。精神良好，夜能入眠，饮食、二便正常，舌脉同前。查总胆固醇：6.82mmol/L，甘油三脂1.43 mmol/L，血糖8.0 mmol/L。

【八诊】5月6日，患肢伤口周围肉芽组织良好，能下地活动，皮肤干燥好转，温度改善，精神佳，二便正常，夜能入眠，舌质红，苔白腻，脉弦滑。

【九诊】5月15日，患者自觉麻木酸困及疼痛明显好转，色泽温度改善，能下地活动，伤口逐渐愈合，精神良好，夜间睡眠好，二便正常，舌质红，苔白腻，脉滑数。

【十诊】5月30日，患者麻木酸困症状消失，灼痛消退，足部无浮肿，色泽恢复正常，肢体营养良好，趾甲开始生长。查总胆固醇：5.22mmol/L，甘油三脂1.45 mmol/L，血糖8.03 mmol/L，尿糖（++）。临床近期治疗显著好转。

【体会】

患者消渴日久，气血津液亏耗，燥热内盛是其根本。患者平素性情急躁，五志过极，且饮食偏味，嗜好辛辣，脾胃积热，湿热内蕴，郁久化热，消渴日久，毒邪入络，瘀血阻滞，四末失养。消渴日久，后天失养，清窍失充，而见双目昏花等。舌质紫黯，苔厚腻微黄，脉弦滑，皆乃有湿热瘀，气阴两亏之象。综观舌脉表现，属本虚标实证。虚则气阴两虚，实则湿热内盛，辨证为湿热毒盛型。故治以清热托毒兼扶正，方用自拟养阴活瘀汤，此方有养阴清热，益气化瘀的作用，服药后患者外周血管扩张，动静脉痉挛缓解，微循环表现管袢长度增加，血流量增高，供氧情况改善，故临床症状改善明显，局部组织生长加速，创口愈合顺利，对消渴脱疽有很好的治疗效果。

（彭杰先、崔松涛）

 

案2

【一般情况】杨某，女，65岁，退休工人。2002年5月6日初诊。

【主诉】口干渴，消瘦9年，足部坏疽一周。

【病史】1993年患“非胰岛素依赖型糖尿病”，未能坚持用药，空腹血糖15-17mmol/L，未规律治疗。一周前患者右足第二、三、四、五趾突起水疱，颜色紫黯，剧痛，入夜则灼热疼痛，难以入睡。在某医院以“脱疽”治疗，（内服外敷药物不详），症状未能控制，于今日来我院治疗。

【检查】体温37℃，脉搏90次/分，呼吸19次/分，血压17.5/12.0kPa。形体消瘦，精神不振，表情痛苦，面色微赤。右下肢肌肉削瘦，弹性差，皮肤干燥脱屑，坏疽疼痛，呈湿性坏疽，颜色紫黯，有少量脓性分泌物渗出。足背、胫后动脉搏动消失。伴口干口渴，大便干，小便黄。舌质红，苔黄，舌底脉络迂曲，脉细数。

血白细胞计数12.0×109/L，总胆固醇：17.0mmol/L，甘油三脂1.61 mmol/L，空腹血糖22mmol/L。尿糖（+++）。

心电图检查：窦性心律。

【中医诊断】消渴脱疽。证属湿热毒盛型。

【西医诊断】糖尿病坏疽（Ⅲ期Ⅰ级）。

【治则】滋阴清热，解毒化瘀。

【处方】金银花45克，玄参、当归、苡仁、白芍、麦冬、花粉各30克，桃仁12克、苍术、黄柏、红花、甘草各10克。

【医嘱】低糖低脂饮食，禁烟酒，慎起居。中药每日１剂，水煎，日服三次。

外科处理：以三黄酊外敷。

【二诊】5月13日，患者神志清，精神可，纳食、睡眠较前好转，右足灼热疼痛不甚明显，坏疽疮面分泌物减少，颜色紫黯，余无改变。

【三诊】5月23日，病人精神尚可，夜能眠5小时左右，坏疽灼胀剧痛已缓解，坏死组织分界线清，尤以第二趾为明显。

【四诊】6月1日，右足灼痛基本消失，局部坏疽处无分泌物，界限分明，呈干性坏疽。由于患者体质较弱，俟其自然脱落。同时配合外科常规处理。

【五诊】6月15日，患者精神状态较好，右足无灼痛，色泽正常，趾端呈局限性、干性、萎缩性坏疽，无分泌物，舌质黯，苔黄，脉细。

【六诊】7月10日，右足灼痛消失，色泽正常，趾端坏疽部分相继自然脱落，伤口愈合良好。实验室检查：血白细胞计数9.0×109/L，总胆固醇：8.9mmol/L，甘油三脂1.50mmol/L，空腹血糖8.5 mmol/L。尿糖（++）。心电图检查：窦性心律。

【体会】

患者系老年女性，消渴病日久，气血津液必为之不足。阴虚则生燥热，日久化瘀，瘀阻脉络，气血不荣于足趾，热久生毒，毒蚀肌骨，故见灼热疼痛；热毒腐肉化脓，故见湿性坏疽。脉络瘀阻，则见足背胫后之趺阳太溪脉搏动消失。舌质紫红，脉络迂曲，乃有瘀有热之征，脉细主虚，数主热。综合舌脉症表现，中医属消渴脱疽，辨证为阴虚燥热，毒蚀肌骨，病属本虚标实，故治以滋阴清热，解毒化瘀而收效。

（彭杰先、崔松涛）

 

 案3

【一般情况】方某，男，66岁，农民。1997年3月10日初诊。

【主诉】消瘦，尿频5年，下肢发凉疼痛2日，坏疽一周。

【病史】患糖尿病5年，服用中西药间断治疗，尿糖经常维持在（+++）～（++++）之间。近半年来时常头晕耳鸣，腰膝酸软，四肢不温，四肢无力，夜尿多，小便清长。1997年元月右足开始出现发凉、麻木，剧烈疼痛，皮色苍白，肌肉萎缩。服用复方丹参片等中西药物治疗，未见疗效，一周前右足二、三趾颜色变黑，疼痛剧烈，夜不能眠，慕名前来就诊。患者双目视物模糊，夜尿频多，每夜8次左右，手足发凉。

【检查】形体消瘦，表情痛苦，面色萎黄。右足趾发凉、麻木、剧烈疼痛，右足第二、三趾颜色发黑，劳累后加重，双下肢足背、胫后动脉搏动均消失。舌质淡，苔薄白，脉沉细。血压15.2/10.5KPa。

白细胞计数8.6×109/L，血红蛋白110g/ L，胆固醇：6.8mmol/L，甘油三脂1.78mmol/L，血糖8.7 mmol/L。

微循环检查：管袢数目减少，模糊不清，排列紊乱，有明显的微循环障碍。

【中医诊断】消渴脱疽。（阳虚瘀阻）。

【西医诊断】糖尿病坏疽（Ⅲ期1级）。

【治则】温经散寒，益气化瘀。

【处方】炮附子、红参各10克，茯苓、泽泻、丹皮各12克，桂枝、白芍、生首乌、当归各30克，山萸、山药各15克，黄芪60克，生地24克。

【医嘱】禁烟酒，低糖低脂饮食。中药每日１剂，水煎，日服三次。

【二诊】3月20日，右足趾发凉、麻木、疼痛症状明显改善，夜间能睡眠3～4小时，夜尿次数减少，由每夜8次左右减少到4次左右，右足第二、三趾颜色无明显改善。

【三诊】4月10日，右足趾发凉、麻木、疼痛症状显著减轻，夜间睡眠良好，右足第二、三趾颜色逐渐转为暗红，腰膝酸软、四肢不温等症状基本消失，舌脉同前。

【四至五诊】5月12日，右足趾发凉、麻木、疼痛症状消失，四肢有力，全身症状消失，体温正常，右足第二、三趾颜色红润。再用药10剂，诸症完全消失。查血白细胞计数9.0×109/L，血红蛋白115g/L，胆固醇：5.8mmol/L，甘油三脂1.68mmol/L，血糖6.8mmol/L。微循环检查：管袢数目增加，视野清晰，排列整齐。

【体会】

患者患病繁多，病程日久，阳虚及阴，气血虚少，脉络受阻，瘀滞不通；消渴日久，阴液大伤。其病机阴伤为本，脉络瘀阻为标。方用标本兼治之法，以生地、山药、山萸、茯苓、泽泻、丹皮滋阴降火，以炮附子温经散寒，当归、红参、黄芪益气化瘀，疗效显著。

糖尿病性坏疽属于祖国医学消渴脱疽的范畴，本病多由素体阴虚，加以情志失调，长期恣食甘肥，日久酿成内热，消谷耗津发为消渴。病机为气阴不足、阴虚热郁、络脉瘀阻。治宜养阴清热，益气化瘀。常用药：生地、山茱萸、山药、丹皮、茯苓、泽泻、知母、黄柏、薏苡仁、苍术、银花、玄参、当归、黄芪等。加减：渴甚者加麦门冬、石膏、生地、玄参加量；善饥者加人参；心烦失眠者加炒枣仁，知母加量；湿性坏疽加蒲公英、连翘、重用银花、玄参，舌黄腻，脉沉数者黄柏、薏苡仁加量；干性坏死加水蛭、桃仁、红花。

我们认为，疾病的发展并非一成不变，类型可以相互转化，治疗也应随之而异。病变初期呈气阴两虚之证时，需顾护阴液，兼以活血化瘀；病变中期，阴损及阳，呈阴阳两虚之证，则应大补阴阳，兼以活血化瘀；病变后期，肢端溃破，呈热毒蔓延之势，则用大剂清热解毒，养阴活血之剂。

此病就诊时多到了中后期，对中期病人在阴阳俱补的同时加清热养阴之品。尿糖控制，则病情才有好转之机。节制饮食为可取的辅助疗法。但病到后期并发症甚多，视其并发症的情况而决定治疗原则，急则治其标，缓则治其本。

在临床治疗此病中，我们提倡内服与外用药物相结合。消渴脱疽的大部分患者的患肢都有明显的体征：或者是坏疽，或者是溃疡，所以局部用药往往是十分必要的，虽然局部清创是必要的方法，但同时临床应用中药外洗，也能对局部溃疡或坏疽的愈合起到积极的作用，且能够收到满意的疗效。

   （彭杰先、崔松涛）

 

案4

【一般情况】陈某，女，46岁，工人，1994年8月24日就诊。

【主诉】口渴，乏力，消瘦18年，双下肢麻木灼痛一年。

【病史】病人患“糖尿病”已18年，常服D860、降糖灵、维生素B1，消渴丸等治疗，尿糖控制（晨尿+~++），血糖（空腹6.3~10.2mmol/L）之间，身体仍自觉乏力，日渐消瘦，脘腹痞闷，纳呆。去年8月下旬，出现双下肢麻木、酸困、趾部时有针刺疼痛，皮肤触及灼热感，皮肤色泽潮红，先在某医院误以“风湿病”，服中药（不详）治疗一段，效不显，症状日渐加重，肢体麻木乏力，内觉灼热，针刺样疼痛明显，影响休息，生活不能自理，辗转多处治疗仍无好转迹象，于今日来我科门诊。病人患病以来，精神疲乏无力，纳呆，夜不得眠，大便干结，小便频数。

【检查】T：36.5℃，R：18次/分，P：96次/分，BP：17.6/10.9KPa。神志清，发育正常，营养中等，被动体位，查体合作。双下肢麻木酸困，足部内觉灼热疼痛，肢体皮肤色泽潮红，触及发热。血常规：Hb：120g/L，WBC：8.4×109/L，N：0.56，L：0.44。尿常规：淡黄色尿液，蛋白（－），镜下（－）。大便常规：黄色软便，镜下（－）。血糖：9.2mmol/L。心电图：窦性心动过速。

甲皱微循环：血色暗红，畸形管袢增多，管袢排列紊乱，管袢淤涨，管袢数目增多，血流缓慢。

【中医诊断】消渴脱疽。（湿热郁滞）。

【西医诊断】糖尿病坏疽。

【治则】养阴清热活瘀。

【处方】生地24克，山萸肉、山药各12克，知母、黄柏各15克，银花、当归、花仁、丹参、蒲公英各30克，黄芪45克，潞参、全蝎各10克，蜈蚣3条。

【医嘱】低糖低脂饮食，禁烟酒、长距行走和久站立。中药每日1剂，水煎，日服三次。

【二诊】8月30日，病人精神不振，夜眠较差，肢体情况较以前略有改善，舌脉同前。

【三诊】9月5日，患者精神尚可，纳食改善，大便已通，夜晚趾部疼痛较前缓解，夜眠3~4小时，余症同上。

【四诊】9月10日，双下肢麻木、酸困、跛行减轻，足部仍灼热疼痛，肢体皮肤变色潮红，夜眠差，饮食，二便正常，舌质红，苔白腻，脉弦滑。

【五诊】9月15日，患者自觉双下肢明显好转，肢体灼热疼痛缓解，活动后酸困症状消失，仍麻木，夜能入眠，饮食、二便正常，舌质紫，苔白腻，脉象滑数。临床近期治疗好转。

【体会】

病人患糖尿病18年，既往身体肥胖，嗜好辛辣，性情急躁，现身体消瘦，肺胃积热于内，消渴日久，脾虚生湿化热，湿热之邪，蕴结脾胃，故脘闷纳呆；燥热伤阴虽为消渴的基本病理，但病程日久，阴损及阳，最终形成阴阳两亏之证，故有神疲乏力，口干渴等症。消渴日久，湿热蕴结中阻，下注肢体，阻滞气机，营卫不行，热气留滞，湿热郁蒸，气血两燔，血瘀气滞，而见肢体潮红，灼热疼痛；消渴日久，伤精耗血，气血亏虚，不能濡养肢体肌肉，而见肢体麻木酸困等症；大便干结，苔厚腻微黄，舌质紫，脉象细数为内有湿热蕴蒸，气血两燔，血瘀气滞之象。综观舌脉症表现，本病位于下肢，但与消渴病不能截然分开，属本虚标实证，乃由消渴日久，湿热郁滞，气血两燔，血瘀气滞所致。本证属外围血管疑难病、多发病。此证病程长，疗程亦长，多缠绵难愈，但若及时配合治疗，预后较好。

（彭杰先、崔松涛）

 

案5

【一般情况】秦某，男，61岁，干部，1994年4月13日初诊。

【主诉】尿频量多，消瘦五年，左下肢麻木，发凉，疼痛三月。

【病史】病人有消渴病史五年，间断服些D860，消渴丸，及中药（不详）治疗，尿糖（++）~（+++），血糖6.0~8.10mmol/L之间，经常仍出现四肢无力，口干欲饮，舌燥，视物模糊，腰膝酸软。今年元月中旬，渐见左下肢怕冷，发凉，麻木，酸困，伴间歇性跛行，足前部皮肤色泽潮红，继之趾部出现针刺样疼痛，活动受限，遂于2月9日以“神经炎”住进当地县医院，静点脉络宁，青霉素等，治疗一段，效果不显，下肢疼痛、酸困、麻木症状加重，肢体活动无力，触及发凉，遂于今日来我院门诊治疗。患者纳食尚可，夜眠虚烦不得安眠，大便干结，小便频数多白沬。

1983年发现患“冠状动脉硬化性心脏病”，时有心悸胸闷气短乏力等症，未患过肝炎，无外伤病史。

【检查】患者神志清楚，营养中等，发育良好，精神疲惫，面色 白。左下肢发凉，麻木，酸困，趾部针刺样疼痛，伴间歇性跛行，足前部色泽潮红，皮肤干燥，趾甲增厚干燥不长。足背胫后动脉搏动消失，肢体肌肉弹性差。血常规：Hb：130g/L，WBC：9.8×109/L ，Sg：0.72，LC：0.28。 尿常规：淡黄色透明尿，蛋白（一）镜检：（一）。尿糖：晨尿（＋＋＋）。血糖：空腹，10.10mmol/L。心电图：1、异位心律。2、心房纤颤伴室内差异传导。

甲皱微循环示：微动脉血管痉挛，血管弹性差，畸形管样增多，迂曲，扭绞，微血流时快时慢。血色暗红，排列紊乱血流呈絮状流。

【中医诊断】消渴脱疽。（气阴两虚）。

【西医诊断】糖尿病坏疽。

【治则】滋阴清热活瘀。

【处方】生地30克，山萸、山药、甘皮、知母、黄柏、泽泻各12克，当归、水蛭、丹参各30克，云苓15克，黄芪45克，全蝎10克，蜈蚣3条，红花10克，川牛膝25克。

【医嘱】低糖低脂饮食，禁烟酒、长距行走和久站立。中药每日1剂，水煎，日服三次。

【二诊】4月18日，病人精神不振，腰部酸软，趾部夜晚疼痛发作同前，活动肢体无力，扪之肢体不温，夜眠差，纳食尚可，小便频数。

【三诊】4月30日，肢体麻木酸困症状缓解，趾部疼痛较前明显减轻，近几日疼痛发作次数减少，肢体温度改善，但足部色泽仍潮红，腰部酸软已消，口干好转，大便稀，小便短数，舌质红紫，苔腻，脉弦滑。

【四诊】5月12日，肢体麻木酸困症状改善，跛行好转，趾部疼痛显著减轻，肢体温度明显增高，活动较前有力，夜能眠，腰部不舒感已消，纳食尚可，大便稀，小便频短，舌质紫，苔蕴腻，脉弦滑。

【五诊】5月20日，趾部疼痛基本消失，足背部皮肤色泽仍现潮红，无汗出现象，活动同前有力，麻木酸困感同前，跛行消失。病人精神纳食尚好，二便同前，舌质淡紫，苔蕴腻，脉象弦滑。复查微循环较前显著改善，临床观察效果满意，有治愈迹象。

【六诊】5月31日，患肢麻木酸困症状已显著减轻，趾部疼痛近几日未见发作。肢体温度同健侧相比稍差，足前部皮肤色泽已转淡，趾甲见生长，但足部已汗出，夜能眠，饮食尚可，大便成形，小便短，舌质淡紫，苔厚腻，脉象缓。

【七诊】6月15日，病人精神良好，触及肢体温度增高，麻木酸困症状显著减轻，趾部疼痛已消失，肢体活动有力，趾甲明显生长，但肌肉弹性仍差，是背胫后动脉搏动不及，口干已缓解，小便短，夜能眠，舌质淡紫减轻，苔厚腻，脉象缓。

【八诊】6月19日，病人精神良好，肢体症状稳定，临床近期治愈。

【体会】患者年老，原有消渴病史5年，现以肢体怕冷，发凉，麻木酸困，跛行，趾部疼痛，足背胫后动脉不及为主症，伴有尿频量多，口干欲饮，腰脚膝酸软，视物模糊，皮肤干燥等，符合中医消渴脱疽诊断，属阴阳两亏型。由于患病消渴日久，肝肾阴虚，阴损及阳，阳虚运血无力，肢体失于温煦濡养则邪气乘虚而入，阻滞气血运行，脉络涩滞，血瘀气滞，故见肢体怕冷发凉，不通而疼，脉搏消失之表现；肝肾阴虚，肝之疏泄过度，肾之固摄失常，津液直趋于下，津不上承，而见口干欲饮，尿频量多；腰为肾之府，为肾所主，膝为筋之府，为肝所主之，筋骨失养，而见腰膝酸软无力；肝肾精血不能濡润清窍，故视物模糊；水谷精微不能营养于四肢肌肤，故皮肤干燥，肌肉萎缩等。阴虚则生内热，见虚烦不得眠，舌脉之象均为阴虚内热之象。综观脉症，实为消渴日久，阴液耗伤，故以养阴活瘀而获效。

（彭杰先、崔松涛）

 

老年脱疽（动脉硬化闭塞症）

 

案1

【一般情况】李某，男，67岁，退休工人。2002年3月1日就诊。

【主诉】双下肢麻木、发凉、剧烈疼痛三月。

【病史】2002年初，患者病因不明出现双下肢发凉、麻木、酸困，疼痛，活动后加重，继而足趾端青紫，遂入某医院住院治疗，症状时轻时重。后被诊断为“下肢动脉硬化闭塞症”，内服活血化瘀药物等治疗无效。有40年吸烟史。2002年3月1日来我院就诊。

【检查】形体消瘦，面色黧黑，表情痛苦。双下肢发凉、麻木，疼痛，遇冷加重，间歇性跛行。双足背、胫后动脉搏动消失，皮肤枯槁，肌肉萎缩，趾甲不长，汗毛脱落，患肢无汗，扪之冰冷。舌质淡、苔薄白，脉沉细。心率：80次/min。血压17.3/10.7KPa。血白细胞计数11.2×109/L，中性粒细胞0.85，淋巴细胞0.13，单核细胞0.02。血小板计数86×109/L，血沉8mm/h。总胆固醇8.2 mmol/L，甘油三脂3.1mmol/L。

彩色超声多普勒检查：动脉内壁可见大小不等、形态各异的强回声结节，管腔与正常值比较有狭窄。

心电图检查：窦性心律、心房肥大。

【中医诊断】老年脱疽。（阳虚瘀阻）。

【西医诊断】下肢动脉硬化闭塞症。

【治则】温阳益气，活血化瘀。

【处方】炮附子15克，黄芪、党参、麦冬、当归、丹参各30克，细辛6克，水蛭、干姜、炙甘草各10克。

【医嘱】清淡饮食，勿过劳，禁烟酒、长距行走和久站立。中药每日1剂，水煎，日服三次。

【二诊】3月12日，双下肢发凉、麻木、疼痛等诸症减轻。但双下肢仍无力，上方加怀牛膝15克，其它方药及用量不变。

【三诊】3月26日，患肢发凉、麻木症状较前有所减轻，患肢虽有疼痛，但疼痛程度轻，皮肤温度回升。

【四至五诊】4月10日，诸症好转。4月20日，疼痛消失，麻木发凉已明显好转，汗毛、趾甲开始生长，但足背胫后动脉仍不能触及。实验室检查：血白细胞计数7.4×109/L，中性粒细胞0.72，淋巴细胞0.26，单核细胞0.01，嗜酸性粒细胞0.01，血小板计数102×109/L，血沉15mm/h；总胆固醇5.0mmol/L，甘油三脂1.7mmol/L。血压16.3/10KPa。彩色超声多普勒检查示：动脉彩色血流充盈良好，边缘整齐。心电图检查仍为“左心室肥大”。

【体会】

“老年脱疽”是一种老年下肢动脉硬化闭塞性疾病，由于肢体缺血缺氧而易发生下肢坏疽，因此病易和其它周围血管病相混淆，容易误诊，为了严格鉴别诊断，故提出“老年脱疽”这一病名。

温阳益气、活血化瘀是治疗本病的基本法则之一。在本案治疗中，突出了“温阳”和“化瘀”这样两个关键点。本病本虚标实，气虚、阳虚是本，寒凝、血瘀是标，根据中医学“温则消而去之”、“气行则血行”、“瘀者化之”的理论，治宜标本兼治，即温阳益气，活血化瘀。在具体治疗中，我们视病情的不同阶段采用了相应的治疗方法。如四肢麻木疼痛，重者选用活血化瘀益气温阳之品，如桃仁、红花、炮附子、当归、黄芪、丹参、赤芍；郁久化热溃破者酌用清热解毒之品，如金银花、玄参、板蓝根等；四肢发凉、苍白紫绀者以温阳益气为主，以达强心通脉、活血化瘀之功，但必须根据治病求本的原则，加用三七、丹参、赤芍、川芎等活血化瘀之品，以祛除血管中之沉渣。

（彭杰先、崔松涛）

 

案2

【一般情况】许某，男，78岁， 2004年3月9日初诊。

【主诉】右足趾发凉、麻木疼痛一月。

【病史】患者一个月前足部受寒冷刺激后出现右足趾疼痛、发凉、麻木，长距离活动后即感右下肢酸困、胀痛，休息后可缓解，遇冷患足疼痛加重。曾在当地医院以“风湿病”治疗，服用中西药物半月而无明显疗效。后到当地按摩医院理疗按摩一周亦无效。现右足趾疼痛剧烈，遇冷加重，得温稍减，间歇性跛行。症见夜不得安眠，纳食减，大便稀溏，小便清长。有长期吸烟史，有高脂饮食习惯，患高血压病15年。

【检查】形体肥胖，精神不振，表情痛苦，全身畏寒怕冷。右足皮色苍白，干燥，趾甲肥厚不长，右足背、胫后动脉搏动消失。舌质淡有瘀点，苔薄白，脉弦紧。血压22.5/12.8kPa。血糖5.2mmol/L，尿糖（-），总胆固醇7.5mmol/L，甘油三脂2.59mmol/L。

血液流变学检查：血球压积68%，全血粘度7.82，血浆粘度2.98，红细胞电泳时间25.5s。

多普勒超声：出现双角及低平波，提示血管弹性差，周围阻力高，有肢体供血不足。

下肢血流图显示：双下肢及双足呈低平波，弹性波消失，流量显著偏低。

【中医诊断】老年脱疽。（阳虚瘀阻型）。

【西医诊断】下肢动脉硬化闭塞症。

【治则】温阳益气，活血化瘀。

【处方】细辛6克，黄芪、党参、玄参、当归、丹参各30克，怀牛膝、炮附子各15克，水蛭、干姜、炙甘草各10克。

【医嘱】清淡饮食，禁烟酒，忌外伤及寒冷刺激。中药每日1剂，水煎，日服三次。

【二诊】3月17日，右足趾疼痛、麻木明显减轻，夜能安眠，纳食增加，精神好转，继续服用，嘱高蛋白饮食。

【三诊】4月3日，右足温度较前回升，触之无发凉感，患趾仍有疼痛，但疼痛程度较轻，患部皮肤色泽好转，舌脉同前。

【四诊】4月17日，患趾疼痛、麻木基本消失，患足皮肤淡红，温度基本正常。多普勒超声：提示血管弹性较前好转，肢体供血基本正常。

【五诊】4月30日，右足趾疼痛消失，右足发凉、麻木等症状亦消失，皮肤色泽及温度恢复正常，患者精神佳，饮食可，二便调。舌质淡，苔薄白，脉弦细。测血压16.9/11.2kPa，血糖5.0mmol/L，尿糖（-），总胆固醇5.8mmol/L，甘油三脂1.8mmol/L。血液流变学检查：血球压积48%，全血粘度5.8，血浆粘度1.78，红细胞电泳时间16.5s。多普勒超声及下肢血流图无异常。随访半年无复发。

【体会】

患者症状比较典型，如患足疼痛、发凉、麻木，跛行，有营养障碍表现，且有高血压、高血脂病史，血液流变学检查、多普勒超声、下肢血流图检查均提示血管弹性差，肢体供血不足，因此临床上不难诊断。因其具有全身畏寒怕冷，舌质淡，苔薄白，脉弦紧等一派寒象，故中医辨证属阳虚瘀阻，药用温阳益气，活血化瘀之剂而取效。

患者由于呈高龄正虚之体，故我们始终采用“补”的原则，在服用益气药物的基础上，嘱给予高蛋白饮食，他们都直接或间接的作用于机体，抑制症状，消除病因，使机体的偏倾得到顺势的纠正而取效。

我们通过临床观察，认为寒冷刺激为此病的发病诱因，本病多发于冬季，患者对气候变化敏感，耐寒力减退，遇冷病情加重，由于寒湿外侵，“寒气入经而稽迟，泣而不行”导致血管收缩，管腔狭窄。高龄正虚，禀赋不足为此病发生之根本，初诊时大多呈面色苍白，心悸乏力等正虚病容，大多数患者在膳食方面达不到营养学标准。导致正气虚弱，元气失守，气血耗伤而不能御邪。治疗中，我们首先提高患者膳食，鼓励患者多食高蛋白食物，促使了病情向愈。

（彭杰先、崔松涛）

 

案3

【一般情况】孙某，女，67岁，农民，2000年3月19日就诊。

【主诉】左下肢发凉、麻木、疼痛两月，加重三天。

【病史】两个月前病人自觉左下肢发凉，麻木酸困，活动后加重。足趾部色泽苍白，继之趾端出现针刺样疼痛，入夜疼痛加重，影响休息，先后在当地辗转治疗（未明确诊断），内服中药（不详），并服用祛痛片，静注丹参注射液，病情有增无减，于三天前趾端关节疼痛加剧，变色紫暗，活动受限，夜不得眠。患病以来病人精神不振，胃脘隐痛，呕不思食，大便不成形，小便短。既往有胃脘痛病史5年。

【检查】表情痛苦，面色萎黄，形体消瘦，肌肤干燥，目珠不黄，眼睑微浮，声音低沉，神疲乏力。左下肢发凉，麻木酸困，左足趾端皮肤色泽紫暗，疼痛剧烈，尤以夜间为甚，肢体肌肉弹性差，皮肤干燥脱屑，趾甲肥厚，干燥不长，活动受限，左足背有一硬币大小瘀斑。足背、胫后动脉搏动减弱。舌质暗淡，苔薄白，舌底脉络色暗，脉细弱。眼底视网膜动脉硬化。T 36.4℃，BP 17.0/11.0Kpa，P 80次/分，R 18次/分。

白细胞12.3×109/L，血红蛋白125g/L。总胆固醇6.9mmol/L，甘油三脂2.6mmol/L。

心电图检查无异常。

超声多普勒检查：左股动脉狭窄，血流不通，左下肢动脉硬化明显。

【中医诊断】老年脱疽。（气虚血瘀）。

【西医诊断】下肢动脉硬化闭塞症。

【治则】益气通络，活血化瘀。

【处方】黄芪60克，当归、潞参、玄参、丹参各30克，桃仁、红花、赤芍、地龙、水蛭、元胡各15克，甘草10克。10剂。

【医嘱】禁烟酒、长距行走和久站立，忌外伤。中药每日1剂，水煎，日服三次。

【二诊】3月30日，患者精神差，下肢发凉、麻木症状减轻，但夜晚疼痛仍剧，胃纳仍差。服上药后未见不舒。

【三诊】4月12日，病人精神改善，左足疼痛基本消失，左足背瘀斑面积缩小，色泽好转。胃脘不痛，原方去元胡。

【四诊】4月22日，凉痛麻木症状基本消失，间歇性跛行较前改善，舌脉同前，纳食增加，二便正常，夜眠质量可。

【五诊】5月1日，左足趾疼痛及间歇性跛行消失，左下肢及足部转温，无麻木发凉现象。实验室检查：白细胞9.3×109/L，血红蛋白130g/L。总胆固醇5.9mmol/L，甘油三脂2.1mmol/L。超声多普勒检查示：动脉血流充盈良好，边缘整齐。临床近期治愈。

【体会】

本例患者属气虚血瘀型。患者年老肝肾已亏，气虚血瘀，患肢失却濡养，不通则痛，其病在血脉，病理机制为气血凝滞，血脉阻塞所致。由于气虚血瘀，经脉阻塞不通，故有肢体发凉、怕冷、麻木、疼痛、间歇性跛行；气血瘀闭不通而有持续性固定性疼痛，夜间尤其加重；血瘀于肌肤则见皮色紫红、青紫、瘀斑、瘀点；气血不达四末，筋脉失养而有肢端营养障碍。舌质淡，苔薄白，脉细弱均为气虚血瘀之象。此型多属于Ⅱ期下肢动脉硬化闭塞症，严重者肢体缺血、缺氧，可能发生肢体坏疽。

方中黄芪益气健脾以益四肢肌肉，当归补血活血，丹参、桃仁、红花、川芎、赤芍活血化瘀舒筋，水蛭化瘀通络止痛。诸药合用，通而不伤正，补而不留滞，共奏活血化瘀，行气通络之效。现代药理研究也证明黄芪、当归等能调节免疫功能，改善周围血液循环，增加机体耐缺氧能力，丹参、红花、赤芍等能解除血管痉挛，使毛细血管网开放增多，改善微循环，促进侧支循环建立，并能降低全血粘稠度，促进血栓溶解。

（彭杰先、崔松涛）

 

案4

【一般情况】张某，男，61岁，退休干部，1998年4月10日初诊。

【主诉】双足发凉、麻木五个月，剧烈疼痛一月。

【病史】患者于1997年3月因“脑血栓形成”住院治疗，两个月后好转出院。1997年12月双足出现发凉、麻木，怕冷，遇热时症状略减，受凉后加重，感觉迟钝，曾服用三七片、复方丹参片等活血化瘀药物及消炎止痛西药，疗效不佳。以后虽不间断治疗，但一直未取得满意疗效。一月前，出现双足剧烈疼痛，间歇性跛行，跛行距离为100米。无其它特殊病史。

【检查】形体肥胖，精神不振，表情痛苦，胸闷气短。双足疼痛，入夜加重，彻夜难眠。间歇性跛行。足部皮肤有紫褐斑，皮温较低，双小腿肌肉萎缩，汗毛稀疏，皮肤干燥，双足趾甲增厚、干燥，小腿皮肤温度低，足部发凉，双足背动脉搏动消失。舌质淡紫，边有瘀点，脉沉细。

白细胞计数10.8×109/L。血沉3mm/h。总胆固醇7.2mmol/L，甘油三脂2.9mmol/L。

血液流变学检查：血球压积72%，全血粘度8.82，血浆粘度2.9，红细胞电泳时间28.5s。

甲皱微循环检查：管袢轮廓模糊不清，排列紊乱不规则，管袢总数6根，其中正常管袢2根，异形管袢4根，血色暗红，血液流态呈断线状，血管运动计数7次/S。

【中医诊断】老年脱疽。（气虚血瘀型）。

【西医诊断】下肢动脉硬化闭塞症。

【治则】活血化瘀，益气通络。

【处方】黄芪60克，当归、潞参、川牛膝、丹参各30克，赤芍、麦冬、红花、地龙、水蛭各15克，甘草10克。

【医嘱】低糖低脂饮食，禁烟酒。中药每日1剂，水煎，日服三次。

【二诊】4月17日，服上方后，患足症状略有好转，但效果不明显，因患者血脂较高，故配合应用活血化瘀通络之丹参注射液、腹蛇抗栓酶交替静脉滴注，每日一次。

【三诊】4月28日，症状显著减轻，小腿开始转温，疼痛减轻，足部紫褐斑减少，跛行距离延长，精神状态较佳，夜间睡眠良好。停用参脉注射液和腹蛇抗栓酶。

【四诊】5月10日，双足疼痛、麻木症状消失，足部紫褐斑消失，下肢皮肤温度恢复正常，肌肉弹性好，有光泽，趾甲开始生长。白细胞计数9.8×109/L，血沉10mm/h。血液流变学检查：血球压积52%，全血粘度6.10，血浆粘度1.68，红细胞电泳时间17.5s。甲皱微循环检查：管袢轮廓清晰，排列较前规则，管袢总数8根，其中正常管袢6根，异形管袢2根，血色淡红，血管运动计数10次/S。

【体会】

本案治疗以化瘀中药为主，兼以益气、养阴，并根据血液流变学检查结果，病人血液呈高凝状态，故在首诊服用中药疗效不明显的情况下，我们应用丹参注射液、腹蛇抗栓酶等药物静脉滴注，以降低血液粘度，扩张血管，解除血管痉挛，起到了迅速改善患肢血液循环，提高疗效、缩短疗程的作用。

（彭杰先、崔松涛）

 

案5

【一般情况】肖某，男，70岁，农民，2000年3月27日就诊。

【主诉】右下肢发凉、麻木、酸困疼痛一年，坏疽两月。

【病史】患者于1999年3月出现右下肢发凉、麻木、酸困，活动及劳累后加重，足部变色苍白。因未及时治疗而逐渐加重，出现足趾部疼痛，入夜加重，跛行明显。虽屡经治疗，一直未见好转。两月前因涉冰雪，症状再次加重，右足第二趾呈湿性坏疽，在当地卫生院行趾骨清除术，伤口未愈合（具体药物治疗情况不详）。一月前右足大拇趾颜色渐变并溃烂，呈湿性坏疽，足背肿胀，彻夜疼痛，难以入眠。发病以来，患者精神不振，情绪低落，眠差纳呆，大便干，小便短赤。嗜烟，好辛辣，于今日来我院就诊。

【检查】形体消瘦，表情痛苦，面色黧黑，肌肤无华。右下肢发凉、麻木、酸困，肌肤不温，趾甲肥厚不长，汗毛稀疏。右足第二趾疮口未愈，仍有脓液流出。右足大拇趾趾端湿性坏疽，呈暗黑色，灼胀疼痛，足前部色泽潮红，足背浮肿，活动受限。舌质红，苔黄腻，边尖有瘀斑，脉弦滑。

血液流变学检查：血球压积80%，全血粘度8.1，全血还原粘度18.9，血浆粘度3.4，红细胞电泳时间25.5s。

心电图示：窦性心律。

超声多普勒检查：右股动脉狭窄，血流不通，右下肢动脉硬化明显。

【中医诊断】老年脱疽。（湿热毒盛型）。

【西医诊断】下肢动脉硬化闭塞症（Ⅲ期Ⅰ级）。

【治则】清热解毒，化瘀除湿。

【处方】金银花、黄芪各45克，当归、玄参、薏苡仁、白芍各30克，苍术、黄柏、桃仁、红花、山药、甘草各15克。

【医嘱】清淡饮食，禁烟酒、长距行走和久站立。中药每日1剂，水煎，日服三次。

 外科处理：用0.1%雷夫奴尔溶液清洁湿敷疮面，每日换药1次。

【二诊】4月5日，患肢疼痛等诸症减轻，但坏疽未见明显好转，拟择期进行“咬骨术”。治疗方案不变。

【三诊】4月12日，患者精神好转，纳可，右趾坏疽界限分明，分泌物减少，触之有活动感，疼痛。手术时机成熟，于当日行“咬骨术”，手术情况良好，坏疽完全分离，无残留死骨。加用抗生素以预防感染。中药继服原方。

【四诊】4月22日，右足背不浮肿，色泽不潮红，伤口长势良好，无分泌物，基本无灼痛，舌质紫，苔黄，脉弦，右足趺阳太溪搏动消失。停用抗生素，中药继续服用原方。

【五诊】5月15日，伤口愈合，无分泌物，右足背不浮肿，无潮红，舌质淡，苔薄黄，脉弦。血液流变学检查：血球压积50%，全血粘度6.1，全血还原粘度13.9，血浆粘度1.64，红细胞电泳时间17.5s。彩色超声多普勒检查：动脉彩色血流充盈良好，边缘整齐，色彩呈单一色。

【体会】

患者由于素体阳虚寒生，寒凝血瘀，瘀久化热，湿热瘀结，瘀、湿、热三邪俱至，腐肉蚀骨，故发为脱疽，症见肢端溃疡、坏疽，局部红肿热痛；瘀血湿热蕴蒸肌肤而有肢体瘀肿、紫红；湿热郁闭气机而有发热或低热。舌质红绛，苔黄腻，脉滑数均为湿热内盛之象。此型多属Ⅲ期1级下肢动脉硬化闭塞症，发生肢体坏疽感染，或肢体瘀斑感染。故用清热解毒，化瘀除湿之品屡可收效。

本案由于重视了中西医结合辨证论治整体治疗、内治和外治疗法相结合，故取得显著疗效。实践证明，早期中西医结合辨证论治整体治疗，可有效防止或减缓动脉硬化的发展，达到软化血管、促进粥样斑块消退、防止血栓形成和肢体发生坏疽的目的。

本病的治疗在早期未溃时应以清热活血为主。根据气行则血行，气滞则血瘀的理论，在应用活血化瘀疗法时，适当加入益气、行气之品可提高疗效。实验证明活血化瘀药能扩张血管，改善血液循环和微循环，并可降低血脂，防止和减轻动脉粥样硬化的形成与发展。

  （彭杰先、崔松涛）

 

案6

【一般情况】冀某，男，58岁，农民，1994年8月12日就诊。

【主 诉】右下肢发凉、麻木、酸困、胀痛五日。

【病 史】病人8月8日下午，冒雨在田间插秧，至夜晚8时左右，右下肢突然麻木酸困，小腿肚挛急，屈伸不便，活动受限。自以为劳累过度，4小时后，小腿肚至趾端内觉胀痛难忍，不得眠。触及肢体发凉，膝关节以下皮肤潮红，在本村诊所未确诊，予口服药（不详），静点复方丹参注射液、维生素C、低分子右旋糖酐等治疗两日。患者痛苦有增无减，遂于今日来我院就诊，病人不思食，大便干，小便短赤。平素身体健康。无心脏、肾脏、血液、内分泌及神经系统疾病。未患过肺结核、肝炎；亦无外伤病史。

【检查】T：36.5℃，R：19次/分，P：78次/分，BP：14.1/9.3KPa。神志清，发育正常，被动体位，查体合作。痛苦面容，扶足而坐。右下肢发凉、麻木、酸困，足趾部内觉困胀疼痛，活动艰难，入夜疼痛加重，不得眠。肢体皮肤色泽潮红，触及肢体发凉，皮肤营养差，足背胫后及腘动脉不能触及。血常规：Hb120/L，WBC8.9×109/L，Sg0.74，Lg，0.26。粪常规：黄色软便，镜下（一）。尿常规：淡黄色尿液，蛋白（－），镜下：粘液丝（++）。

心电图：窦性心律。

甲皱微循环示：血色暗红，畸形管袢增多，管袢排列紊乱，血流呈断线，血管运动计数减少。

【中医诊断】老年脱疽。（湿热内蕴，气滞血瘀）。

【西医诊断】下肢动脉硬化闭塞症。

【治则】清热除湿，活血化瘀。

【处方】银花、蒲公英各60克，玄参、白芍各45克，当归、苡仁、水蛭、丹参各30克，苍术、黄柏、甘草各15克，赤芍20克。

【医嘱】卧床休息，畅情志，饮食宜清淡。中药每日1剂，水煎，日服三次。

【二诊】8月20日，病人精神仍较差，T：36.5℃，R：19次/分，P：75次/分，BP：15.6/10.2KPa，夜疼，眠较差，肢体抬举仍无力，皮肤色泽同前，不思食。

【三诊】8月26日，大便今晨已通，夜间胀痛较以前改善，肢体麻木酸困减轻，说明腑气已通，病情有好转一面，但皮肤色泽仍同前，不能着地行走，舌脉同上。

【四诊】8月31日，肢体活动有力，麻木酸困，症状较前减轻，趾部胀痛剧烈已消退，痛势能忍，夜能眠3~4小时，皮肤色泽较前改善，精神好转，纳食增加，大便溏，舌质紫暗减轻，苔厚腻而不黄，脉象滑。

【五诊】9月6日，患肢麻木酸困症状较前减轻，足部胀痛已明显缓解，皮肤色泽改善，肢体温度同前，活动有力，夜能眠，精神尚可，大便畅，舌质淡紫，苔厚腻，脉象弦大。

【六诊】9月10日，病人精神尚可，自述其肢体抬举有力，麻木酸困症状已缓解，趾部疼痛明显减轻，皮肤色泽潮红，肢体温度较前增高，足背胫后及腘动脉仍不能触及。夜能眠，饮食尚可，大便稀，舌脉同上。

【七诊】9月15日，趾部疼痛明显消退，肢体酸困症状已减，皮肤色泽已转淡红，温度增高，精神良好，夜能眠，二便自调，舌质淡紫，脉象缓，治按原方案。

【八诊】9月20日，皮肤色泽及温度同前，足背胫后及腘动脉仍不能触及，临床治疗好转。

【体会】

从四诊来看，患者急性起病，首发症状以单侧肢体出现发凉、麻木、酸困，趾部剧痛，肢体色泽潮红，活动受限，右腘动脉搏动已不能触及，皮肤营养差等，未见脏腑功能失调症状，符合中医老年脱疽，西医动脉硬化闭塞症诊断。

患者形体瘦削，喜食辛辣，烟酒，素有蕴热，又时值长夏季节，湿热邪气当令，冒雨劳作，感受湿热病邪，卫气不达，湿遏热郁，内外合邪，阻滞气机，痹阻气血，渐行渐瘀，甚则气滞血瘀不通，则趾部困胀疼痛。由于湿为阴邪易伤阳气，故入夜疼痛加重；湿热阻滞，气血运行不畅，则肢体发凉，麻木酸困；气滞血瘀，；素体蕴热，津液受灼，则见大便干，小便短赤，舌苔黄厚腻。由湿热内蕴，气滞血瘀所致。故以清热除湿，活血化瘀而获效。

（彭杰先、崔松涛）

 

案7

【一般情况】王某，女，65岁，工人，1993年8月9日初诊。

【主诉】右下肢发凉、酸困，疼痛三年，本次发病半月。

【病史】患者曾于1990年、1992年先后两次在我院以“老年脱疽”住院，经服用温阳活瘀之品治疗，临床治愈，能够胜任工作。今年7月下旬，因过度劳累，右下肢症状再次发作，出现酸困、麻木，小腿肚挛急性疼痛，足部色泽潮红，在本单位职工医院，静滴脉络宁注射液一周，未效，趾部疼痛明显，于今日再次来我科治疗。现症见纳呆，夜眠差，大便不成形，小便短。平素身体健康，无心脏、肾脏、血液、内分泌及神经系统疾病，无传染病史可记录。

【检查】神志清，精神差，营养良好，发育正常，查体合作。右下肢发凉、麻木、酸困，小腿肚挛急，趾部呈针刺样疼痛，活动后症状加重，色泽潮红，足背胫后动脉不能触及，跛行。血常规：Hb：110g/L，WBC：8.4×109/L，N：0.74，L：0.25，E：0.01。尿常规：淡黄透明，蛋白（－），镜检（－）。大便常规：黄色软便，镜检（－）。

甲皱微循环示：微动脉血管痉挛，血管弹性差，畸形管袢增多迂曲，扭绞，微血流时快时慢，血色暗红，排列紊乱，血流流态呈絮状流。

【中医诊断】老年脱疽。（寒凝脉络，气滞血瘀）。

【西医诊断】下肢动脉硬化闭塞症。

【治则】温阳益气活瘀。

【处方】附片、当归、水蛭、丹参、白芍、白术、川牛膝各30克，干姜、桂枝、潞参、麦冬、赤药各15克，黄芪45克，桃仁，红花各10克，五味子12克。

【医嘱】肢体保暖，忌外伤，禁烟酒、长距行走和久站立。中药每日1剂，水煎，日服三次。

【二诊】8月16日，近日来守服上药，病人精神好转，右下肢麻木、酸困症状仍同前，趾部疼痛发作次数减少，小腿肚挛急减轻，足部昼夜仍不温，夜眠3－4小时，饮食仍不多，大便不成形，继续原方案治疗。

【三诊】9月1日，近日来由于天气变化，自觉下肢发凉，麻木酸困明显，趾部疼痛仍同前，夜眠不佳，足部色泽仍潮红，精神尚可，纳食同前，治宜温阳益气活瘀。治疗方案同上。

【四诊】9月20日，下肢麻木酸困症状减轻，温度较前升高，皮肤色泽潮红，趾部疼痛已减轻，夜能眠。患者精神良好，二便自调，舌质紫，苔白腻，脉象沉缓而有力，足背胫后动脉仍不能触及，治疗方案同上。

【五诊】10月5日，近日患者自觉麻木酸困症状较前减轻，趾部夜晚疼痛已基本消失，小腿肚肌肉触及泽性仍差，温度改善，色泽淡红，纳食夜眠尚可，舌质淡紫，苔白腻，脉象沉而有力，治宜上方。

【六诊】10月22日，近几日来，天气变化，下肢症状稳定，未见明显阳性体征，精神良好，夜能眠，二便自调，治宜温阳益气活瘀。效不更方，但应重用益气之品。

【七诊】11月6日，趾部疼痛发做次数减少，足部夜能回温，色泽淡红，夜能眠，精神良好，饮食增多，二便自调，舌质淡，苔薄白，脉象缓有力。临床近期治疗显著好转。

【体会】

患者原有老年脱疽病史，此次患病以右下肢发凉、麻木、酸困，跛行疼痛为特点，乃气血亏虚，不能充养所致，仍属老年脱疽范畴。患者得病日久，反复发作，正气亏损，精血亏耗，加之年过六旬，肾气不足，气血阴阳俱虚，肾阳虚不能温煦脾阳，脾阳虚不能培补肾阳，以致脾肾阳虚，阴寒内盛，寒性凝滞主收引，故导致气滞血瘀，不通则疼。舌质紫，苔白腻，脉象沉迟均为阳虚寒凝，血瘀气滞之象。

 

（彭杰先、崔松涛）

案8

【一般情况】张某，男，75岁，干部，1996年6月17日初诊。

【主诉】左下肢发凉，麻木，酸困，跛行六月，灼胀痛十天。

【病史】患者去年12月下旬，发现左下肢发凉酸困，足部皮肤色泽潮红，继之趾部凉痛彻骨，遇冷及夜晚痛剧不得眠，先在住地诊所治疗，未明确诊断，口服中西药物（不明），效果不佳，病情日渐加重，跛行严重，不能做家务。十天前，足前出现灼胀疼痛，色泽紫暗，浮肿，虽经积极治疗无效，于今日来我科治疗。患者精神不振，发育正常，营养一般，神清。纳差，夜眠差，大便干结，小便短赤。患高血压病多年，经常口服降压药物。

【检查】左下肢发凉麻木酸困，跛行，足部灼热胀痛，色泽紫红，浮肿，肢体肌肉萎缩，皮肤粗糙，趾甲增厚干燥不长，足背胫后动脉不能触及。舌质淡紫，苔厚腻，脉弦。BP：18.6/10.3kpa。血常规：Hb：120g/L，WBC：11.6×109/L，Sg：0.82，L：0.18。尿大便常规均正常。

甲皱微循环示：微动脉血管痉挛，血管弹性差，畸形管袢增多，迂曲、扭绞，血色暗红，排列紊乱，血流时快时慢。

【中医诊断】老年脱疽。（湿热内蕴，气滞血瘀）。

【中医诊断】下肢动脉硬化闭塞症。

【治则】清热除湿，活血化瘀。

【处方】银花45克，玄参、当归、公英、苡仁、水蛭、白芍、丹参各30克，黄柏12克，赤芍20克，乳香、没药各10克，苍术、甘草各15克。

【医嘱】卧床休息，忌外伤，禁烟酒、长距行走和久站立。中药每日1剂，水煎，日服三次。

【二诊】6月22日，患者精神较前改善，足部肿胀好转，剧痛缓解，大便通，饮食仍差，舌质紫红，苔黄厚腻，脉象弦滑。

【三诊】6月27日，患者神清，精神好转，纳食增多，大便稀，小便不常。夜能眠3小时左右，足部浮肿消退，灼胀疼痛明显缓解，局部色泽改善，舌质紫，苔厚腻，脉象弦滑，病情好转。

【四诊】7月2日，病人精神良好，夜能眠，足部疼痛缓解，触及温度尚可，肢体活动有力，皮肤色泽仍差，足背胫后动脉仍不能触及，饮食增加，大便稍稀，舌质淡紫，苔腻，脉象弦。

【五诊】7月7日，患者精神好，肢体活动有力，趾部色泽差，潮红，疼痛明显减轻，能够下床少量活动，舌质淡紫，苔白腻脉象弦滑。临床治疗显著好转。

【体会】

患者年高体衰，气血不足，真阴真阳虚弱，不能充养濡滋四末，故出现上述诸症，中医属“老年脱疽”范畴。辨证为气滞血瘀，又因感受水湿之邪，入里化热，湿热交结，蕴阻脉络，故湿热内蕴，气滞血瘀为主要病机。病位在脉、在内，患者虽年事已高，但属实证。故治疗宜清热除湿，活血化瘀为主，俟症情改善后，再依据脏腑或气血阴阳之盛衰，损其有余，补其不足，但须坚持服药，方能改善。

（彭杰先、崔松涛）

 

中风脱疽（瘀滞性坏疽）

 

【一般情况】申某，女，68岁，农民，1993年6月15日初诊。

【主诉】右侧半身不遂两年，右下肢发凉、麻木一年，加重一月。

【病史】患者于1991年6月11日18时，突然心慌，头晕倒地，被扶起时，发现右侧肢体完全不能活动，语言蹇涩，神志尚清，即急送本市某医院。自诉以“中风”住院治疗近一年，留下右侧肢体发凉、麻木、酸困，皮肤干燥，脱屑，足部色泽苔白，活动后症状加重。又间断静滴注脉络宁注射液、内服中药（不详）治疗，效果不理想。今年5月13日夜，右下肢出现挛急性疼痛，麻木、酸困明显，足部昼夜不温，呈尸体色泽。5月28日由家人陪送来我院就诊，查右足背及胫后动脉不能触及，诊为“中风脱疽”，发病以来，神志清楚，精神倦怠。食少、小便短、便溏。

【检查】T：36.5℃，R：23次/分，P：83次/分，BP：14.2/10.8KPa。营养中等，发育正常，右下肢发凉、麻木、酸困，皮肤干燥脱屑，趾甲生长缓慢，趺阳及太溪脉不能触及。血常规：Hb：125g/L，WBC：11.0×109/L，N：0.77，L：0.26。尿常规、大便常规正常。

甲皱微循环检查示：管袢排列紊乱，血流速度缓慢，血液流态呈虚线状，血色淡红。

【中医诊断】中风脱疽。（心脾气虚，痰浊内阻，气滞血瘀）。

【西医诊断】1、瘀添滞性坏疽；2、脑血栓形成后遗症。

【治则】益气、化痰、活瘀。

【处方】黄芪60克，竹茹、枳实、陈皮、半夏、当归、白术、五味子各15克，桃仁、红花、潞参、生姜、甘草各10克，云苓30克，麦冬20克，大枣5枚。

【医嘱】低糖低脂饮食，畅情志，禁烟酒，忌外伤。中药每日1剂，水煎，日服三次。

【二诊】6月25日，近日患者精神较好，无明显不适，诸症无明显改善，治法同前，继观疗效。

【三诊】6月30日，患者精神较好，昨日因活动时扭伤膝关节软组织，疼痛不止，给抗炎、活血化瘀之品内服外擦，中药汤剂，仍以前方为主，佐以阴柔养肝，养血活血行气之品。

【四诊】7月15日，患者精神良好，纳食尚可，膝关节处无疼痛，治以原方治疗为主，重用黄芪、当归，以温养益气，化痰通脉。

【五诊】7月28日，患者精神良好，天气突变，下肢仍觉酸困无力，发凉明显，病情似有加重，夜眠不佳，纳食尚可，治宜上法，重用益气固正之品。

【六诊】8月15日，近日来精神良好，饮食正常，肢体活动自觉有力，足部夜能回温，余证同上，治宜按原方案。注意调情志，尽量多休息。

【七诊】8月22日，肢体触及温度较前改善，皮肤脱屑减轻，足背动脉、胫后动脉仍不能触及。趾甲未见生长，小腿肚酸困、麻木感缓解，精神良好，夜眠尚可，二便自调，舌质淡，苔腻，脉弦缓有力。

【八诊】9月6日，患者自述双足部困胀不舒，活动后加重，伴有轻度疼痛，夜眠差，头昏口渴但不欲饮，纳差，治守上法，给西药感冒胶囊口服。

【九诊】10月1日，今日患者不慎受凉，胸闷，头昏，纳食不下，舌质暗红，苔白腻，脉浮弦，肢体症状同前有所加重，治宜原方加柴胡、川朴、砂仁各10克、薏仁各20克、滑石、杏仁各12克。

【十诊】10月24日，患肢症状同前好转，肤色及温度与健侧相近，肢体麻木酸困感已消失，但活动后仍觉不舒，足背动脉及胫后动脉仍未触及，治当守方守法。

【十一诊】11月20日，患肢症状稳定，温度及肤色基本正常，休息时无自觉症状，活动后无不适感，临床治疗好转。

【体会】

 此患者有中风病史三年，中风病例多有不同程度后遗症，但无缺血体征，现主要症状为右下肢发凉、麻木，酸困，肤色苔白，足背动脉及胫后动脉消失等肢体缺乏营养现象，因此可以诊断为中风诱发下肢脱疽，属中医脱疽范畴。

老年之人，发病较缓，因于疲劳及情志过极，诱发中风，加之素体痰盛，脉络痹阻，日久气滞血瘀，新血不生，脉道空虚，肌肉不得濡养，发为此病，故治以益气化痰，活血通脉。治疗的关键在于“痰”、“气”、“瘀”诸方面，只有痰化、气复、瘀祛，其症自然缓解。辩证是治疗的关键，治程中如有他症，应随时调整用药。

（彭杰先、崔松涛）

 

无脉证（多发性大动脉炎）

 

案1

【一般情况】丁某，女，28岁，干部。2000年8月10日初诊。

【主诉】双侧桡动脉不能触及，头昏、乏力一年。

【病史】患者于一年前不明原因出现全身乏力，头晕目眩，心悸气短，低热，体温37.5℃，经常盗汗，四肢关节酸痛，双侧桡动脉不能触及，疑为结核病，到某市结核病防治医院检查后排除为结核病，按“风湿热”进行治疗，服用中西药物（具体用药不详）治疗一个月，症状未能控制。后辗转几家医院治疗，先后诊断为“风湿热”、“心肌炎”等，服用中西药无数，但一直未能取得满意疗效，症状时轻时重。7月中旬以来，症状加重，出现视力模糊，四肢关节酸痛无力，神疲乏力，心悸气短，常在午后发热，体温37.5℃左右。于今日来我院就诊，发病以来，神疲纳呆，腰膝酸痛，心悸气短。

【检查】形体消瘦，面色萎黄。四肢软弱无力，双上肢桡动脉搏动不能触及，血压测不到。在颈部两侧、锁骨上窝可触及震颤，听诊时可闻及血管杂音，性质为收缩期吹风样，响度达Ⅲ级。眼底检查示：眼部缺血。舌质红，苔薄黄，脉无。血白细胞计数12.5×109/L，红细胞计数3.8×1012/L，血小板计数180×109/L。

尿常规：尿蛋白（+++）。抗“O”正常。心电图：ST段改变。血沉：60mm/h。

多普勒超声：两侧颈总动脉供血较差，流速偏低。

血管造影：主动脉广泛狭窄，病变累及两侧颈总动脉。

【中医诊断】无脉证（肝肾阴虚，血脉瘀阻）。

【西医诊断】多发性大动脉炎。

【治则】滋补肝肾，活血通脉。

【处方】当归、生地、玄参、赤芍各30克，丹皮、茯苓、牛膝各15克，水蛭、甘草各10克。

【医嘱】肢体保暖。中药每日1剂，水煎，日服三次。

【二诊】8月26日，患者头昏头晕，四肢酸软无力症状减轻，低热症状消失，双侧桡动脉搏动仍不能触及，血压测不到。舌、苔同前。此乃气虚血血瘀，处方：当归、黄芪、生地、玄参、赤芍、麦冬各30克，丹皮、茯苓、牛膝各15克，水蛭、甘草各10 克。

【三诊】9月11日，患者视力增加，双侧桡动脉搏动仍不能触及，血压可测及，为8.0/6kPa。四肢关节酸痛症状消失，心悸气短症状得以显著好转。尿蛋白（+）。继服上方。

【四诊】10月20日，经过两个多月的治疗后，两侧桡动脉不及，四肢症状消失，患者精神状态较佳，已恢复正常工作。眼底检查：眼部缺血明显改善。实验室检查：血白细胞计数8.5×109/L，红细胞计数4.2×1012/L，血小板计数200×109/L。血沉12mm/h。尿常规及心电图均正常。多普勒超声：两侧颈总动脉供血基本正常。临床治疗好转。

【体会】

 本案治疗采用了养阴活血法。此类患者临床多见头晕头痛，烦躁多梦，低热或午后潮热，周身关节酸痛，肢体酸痛无力或麻木，舌质红，苔薄白，脉细数或无脉。其病机为肝肾阴虚内热，血脉瘀阻。患者肝肾阴虚生内热，故盗汗，低热或午后潮热；外邪乘虚而入，阻遏脉络，气血凝滞，故肢体酸痛乏力，关节疼痛。治宜滋阴肝肾，活血通脉。常用当归、白芍、生地、玄参、麦冬、五味子、水蛭、丹参、甘草。本病发病之初，正气虚弱，血脉痹阻，故以当归补血汤、四物汤等化裁，扶正为先，待气阴恢复，病情好转后，按气虚血瘀论治，逐渐增加活血化瘀之品，收到较好疗效。

（彭杰先、崔松涛）

 

案2

【一般情况】孙某，女，20岁，农民。2003年7月20日诊治。

【主诉】双上肢乏力，发凉麻木困痛一年，加重3个月。

【病史】患者一年前劳累后感双上肢乏力，且发凉、沉困、麻木，桡、尺动脉消失。因症状不明显，未予以治疗，病情时轻时重。3个月前，症状加重，沉困、麻木、疼痛，色变苍白，后经某医院检查，诊断为“多发性大动脉炎”，服激素药及血管扩张药物治疗，均无明显好转。于今日来我院就诊。现面色苍白，纳呆气短，神疲乏力，头晕头昏，腰膝酸软。

【检查】双上肢抬举无力，手指发凉、麻木、肤色苍白，活动后加重，不能参加体力劳动。手指肌肉萎缩。双侧桡、尺、肱动脉搏动均消失，血压测不到。在颈部两侧、锁骨上窝可触及震颤，听诊时可闻及收缩期吹风样杂音，向头部方向传导，响度达Ⅲ级。舌质淡，苔白，脉无。血白细胞计数13.8×109/L，中性粒细胞0.74，淋巴细胞0.20，单核细胞0.02，嗜酸性粒细胞0.01，杆状细胞0.03，血红蛋白140g/L，红细胞计数3.9×1012/L，血小板计数164×109/L。血沉30mm/h。抗“O”正常。

微循环检查：甲皱血管管袢轮廓模糊，排列紊乱。血管管袢总数8根，其中正常2根，畸形6根，管袢口径短而细，血色暗红。血流速度192цm/s，血液流态呈虚线。血管运动计数10次/s。

心电图：心室肥大，ST段改变，为异常心电图。

【中医诊断】无脉证（脾肾阳虚，寒凝血瘀）。

【西医诊断】多发性大动脉炎。

【治则】温阳益气，活血化瘀。

【处方】炮附片、当归、白术、桂枝、党参各15克，云苓、丹参、黄芪、白芍各30克，红花10克，川芎12克。

【医嘱】避免上肢过度用力。中药每日1剂，水煎，日服三次。

【二诊】1月28日，服上方10剂后，头晕头昏、神疲乏力等症状明显改善，患肢血压、脉搏无明显改善。

【三诊】2月18日，双侧桡、尺、肱动脉搏动不能触及。患者一般情况良好。处方：炮附片、桂枝、当归、白术、云苓各15克、丹参、党参、黄芪、白芍各30克、红花、水蛭各10克。

【四诊】3月6日，患肢症状较有又有改善，方药不变。

【五诊】3月27日，患者面色红润，饮食增加，精神状态良好，双上肢抬举有力，发凉、沉困、麻木等症状消失，但活动后症状又偶有发生。双侧桡、尺、肱动脉搏动搏动不及。

【六诊】4月5日，症状完全消失，但双上肢挠、尺、肱动脉搏动不能触及，可参加轻体力劳动。实验室检查：血白细胞计数8.7×109/L，中性粒细胞0.72，淋巴细胞0.25，嗜酸性粒细胞0.02，单核细胞0.01，血小板计数180×109/L，血沉10mm/h。微循环检查：甲皱血管管袢清楚，排列整齐，管袢总数8根，其中正常6根，畸形2根。管袢口径仍短，血色淡红，血流速度550μm/s。血液流态正常，血管运动计数12次/s。心电图检查正常。临床治疗好转。

【体会】

多发性大动脉炎是一种进行缓慢的全身动脉炎症病变，属中医的无脉证。本病诱因多为寒湿内侵、劳累过度所致。盖寒湿内侵，脉络受阻，劳累过度，气血失养，血瘀经络而诱发此病，初期及有全身发热，患肢色苍白、发凉、疼痛、麻木、全身乏力，间歇性跛行，记忆力减退，甚者抽搐及偏瘫。动脉搏动减弱或消失，患肢血压测不到，健侧血压则往往增高。本病的治疗，需视其不同情况适当选用温阳益气、活血通络之剂。

本例属脾肾阳虚，寒湿内侵，脉络受阻所致。患者脾肾阳虚，不温四末，故肢体发凉、怕冷；寒凝经脉，气血不行，肢体失养，则麻木、乏力；腰为肾府，肾虚则腰膝酸软；元阳不足，血脉失于温煦，故面色苍白；脾阳亏虚则纳呆，肾不纳气则气短。舌质淡、苔白等均为脾肾阳虚之象。治宜温阳益气，活血化瘀。临床治疗此类型多发性大动脉炎，常用炮附片、当归、白术、桂枝、党参、云苓、丹参、黄芪、白芍等，这是我们治疗本病脾肾阳虚型的经验方。方取炮附片温阳益气治其本，加当归、黄芪、桂枝益气通络，使阳气得通，血脉流畅；党参补脾生津，云苓健脾利湿，党参、白术、云苓相伍，以健脾化湿，鼓舞气血生化之源，丹参活血化瘀，共奏温阳益气，活血化瘀之功，临床以此方为基础，辨证加减，疗效显著。  

（彭杰先、崔松涛）

 

案3

【一般情况】杜某，女，16岁，学生。于1998年8月8日就诊。

【主诉】全身乏力，双上肢发凉、麻木、酸胀三月。

【病史】患者于1998年6月不明原因出现全身乏力，双上肢发凉、麻木、酸胀，经常头昏头晕，视力模糊，双眼常有一过性黑障现象发生。起初认为是临近考试，劳累过度所致，未予在意，请假三天在家休息。但休息三天后症状日渐加重，且出现失眠多梦现象，在某镇卫生院治疗，服用中西药物（用药不详）治疗半月未见效，后未继续治疗。一周来症状又有所加重，患者不堪所扰，遂来院就诊。发病以来，精神不振，四肢倦怠无力，伴心悸气短，头晕头昏。

【检查】形体消瘦，面色萎黄。双上肢发凉，自感麻木、酸胀，双手色泽苍白。视力下降，模糊不清。颈总动脉及双臂肱动脉搏动明显减弱，双侧桡动脉搏动不能触及，双上肢血压测不出。眼底检查示眼部缺血。舌质淡，苔薄白。

血白细胞计数12.8×109/L，血红蛋白140g/L，红细胞计数3.8×1012/L，血小板计数170×109/L。血沉100mm/h。尿常规：尿蛋白（+++）抗“O”正常。心电图：ST段改变。

多普勒超声：两侧颈总动脉供血较差，流速偏低。

【中医诊断】无脉证（气血两虚，瘀阻脉络）。

【西医诊断】多发性大动脉炎。

【治则】益气养阴，补血活血。

【处方】黄芪30克，党参、生地、麦冬、五味子、当归、丹参、牛膝各15克，白芍、桂枝、水蛭各10克。

【医嘱】避免上肢过度用力。中药每日1剂，水煎，日服三次。

【二诊】8月19日，患者精神状态较好，头昏头晕、心悸气短、视物模糊等症状显著减轻，上肢麻木、发凉时间缩短，颈动脉搏动较前有力。治宜气阴两补，活血化瘀，自拟方药如下：黄芪30克，党参、生地、麦冬、五味子、当归、丹参、赤芍各15克，桃仁、红花、水蛭各10克。

【三诊】9月5日，头昏头晕、心悸气短、视物模糊等症状消失，饮食增加，四肢发凉、麻木、酸胀等症状基本消失，但上肢活动仍无力，双侧桡动脉搏动不及。

【四诊】9月30日，患者饮食正常，一般情况良好，双侧桡动脉搏动不及，四肢活动有力，但活动后偶有麻木酸胀。

【五诊】10月10日，患者全身症状消改善，但消失动脉仍不能触及，视力恢复正常。眼底检查示眼部缺血症状改善。查血白细胞8.5×109/L，红细胞3.9×1012/L，血沉15mm/h，尿蛋白（+）。多普勒超声：两侧颈总动脉供血基本正常。临床治疗好转。

【体会】

本案是以益气活血通脉为法。本病气血两虚、脉络血瘀是常见证侯，特别是在慢性稳定期更为多见。临床常见患者面色苍白无华，神疲倦怠无力，胸闷气短，肢体发凉、麻木、酸痛，活动后加重，舌质淡、苔薄白，脉细无力或无脉。治以补气养血，活血通络。

 根据患者的临床表现，属于气虚的症状较多，如易疲劳，上肢麻木酸软，无脉搏，肌肉无力或萎弱，皮肤苍白或发凉等。根据现代医学的病理病机，辨病属动脉狭窄或闭塞，认为是气虚血瘀，气虚则血行无力鼓动，血滞则经络瘀阻，血少则肌萎，气虚而昏厥，应用大剂补气药，佐以活血化瘀。以往在治疗本病时曾运用活血化瘀、祛风通络除湿中药治疗，疗效不佳，就是忽略了“补气”个重要环节。本患者是气血两虚，挟瘀阻络所致，故治以益气养阴，补血活血。方中重用黄芪以补气，使气旺血行，祛瘀而不伤正。党参补脾益肺生津，生地滋阴清热，麦冬养阴益胃，五味子益气生津，当归味甘而重为补血上品，气轻而辛，既能补血，又能行血，补中有动，行中有补。丹参活血化瘀，白芍、桂枝和营通痹，水蛭活血通络，上药合用，使气足而血动，血动则脉通。

  （彭杰先、崔松涛）

 

案4

【一般情况】仇某，女，32岁，工人。于1995年10月12日初诊。

【主诉】头昏头痛，胸闷乏力，右上肢麻木、无力十个月。

【病史】1995年初，患者不明原因突发头昏、头痛，心悸胸闷，自觉身体酸软无力，在本厂医务室以“感冒”治疗一周，症状无任何改善。后继续在本厂医疗室静滴复方丹参注射液等，治疗五天，症状仍未控制。逐渐出现右上肢抬举无力，麻木、酸胀。继则右上肢肌肉萎缩，脉搏消失。经多方治疗，效果不佳。至今日来我院就诊，自述心悸胸闷，记忆力减退。

【检查】形体消瘦，表情呆滞，面色苍白。双下肢及左上肢活动有力，血压正常。右上肢脉搏消失，血压测不出。苔薄白，质淡红。血白细胞计数13.2×109/L，血红蛋白110g/L，红细胞计数4.0×1012/L，血小板计数120×109/L，血沉80mm/h。尿常规：尿蛋白（+++）。抗“O”正常。心电图：ST段改变。

动脉造影：右锁骨动脉远段显示不佳。

多普勒超声：两侧颈总动脉供血较差，流速偏低。

【中医诊断】无脉证（气血两虚，瘀阻脉络）。

【西医诊断】多发性大动脉炎。

【治则】补益气血，和营通痹。

【处方】黄芪30克，当归、白芍、川芎、丹参各15克，细辛6克，桂枝、水蛭、赤芍、生姜各10克，大枣5枚。

【医嘱】注意休息。中药每日1剂，水煎，日服三次。

【二诊】10月23日，患者心悸胸闷、头昏头痛、记忆力减退等症状显著减轻，右上肢脉仍不能触及。原方重用桂枝15 克，加党参20 克，以助温阳益气，和营通痹之力。

【三诊】11月7日，右上肢脉仍不及，肌肉萎缩症状改善，右上肢上举有力，可以抬举至头顶。

【四诊】11月22日，患者右上肢抬举有力，但脉博仍不能触及。查血白细胞9.8×109/L，红细胞4.3×1012/L，血沉17mm/h。动脉造影未见异常。多普勒超声：两侧颈总动脉供血基本正常。临床治疗好转。

【体会】

本案的主要病机是气血两虚，血脉痹阻。《素问·痹论篇》云：“风寒湿三气杂至合而为痹，”“痹在骨则重，在于脉则血凝而不流。”《素问·调经论》云：“寒独留则血凝泣，凝则脉不通。”本例属气血两虚，营血痹阻，经脉不通，凝滞血脉而发病。故治宜补益气血，和营通痹。方中黄芪益气振奋阳气，鼓动血行；桂枝、细辛辛温散寒，蠲痹通滞；当归、川芎、赤芍、白芍、丹参养血活血化瘀，以促使血脉通畅；水蛭活血化瘀通络，生姜、大枣调和营卫，全方共奏益气养血、温经散寒、活血通脉之功效。

临床实践体会，采用益气化瘀法治疗此病，其疗效明显优于单纯活血化瘀法。证实了中医气为血之帅，气滞则血凝，气行则血运的理论。益气化瘀法治疗多发性大动脉炎，重在补气行气，气足则能催血行、促血生、行血滞，从而达到活血化瘀的目的。

 

（彭杰先、崔松涛）

案5

【一般情况】何某，女，45岁，干部，1993年3月16日初诊。

【主诉】左侧肢体发凉，麻木，酸困乏力三年，加重五个月。

【病史】1990年3月25日10时，无明显诱因，出现头晕目眩欲倒地，自觉左侧肢体酸困乏力，发凉，翌日前去武汉协和医院就诊，当时查：左上肢血压测不到，右侧血压偏高，经多方面检查确诊为“多发性大动脉炎”并住院治疗三月余，晕眩好转，肢体症状未见显效，经中医间断治疗仍效不显，一直坚持上班。去年10月中旬，自觉症状明显加重，精神极度疲惫，眩晕，双目干涩，面色白光白，肢体麻木酸困，握物无力，小腿肚痉挛，虽又多方施治，无效，于今日来我院治疗。患者精神不振，夜眠多梦，不思食，二便自调。

【检查】神志清楚，营养良好，发育正常。查左侧桡、肱，足背胫后及腘动脉均不能触及。左侧肢体发凉麻木，酸困乏力，握物无力，小腿肚痉挛，肌肉弹性差，皮肤光薄，指趾甲脆薄。血常规：Hb：120g/L，WBC：4.4×109/L，N：0.55，L：0.45。尿常规、大便常规无异常。

甲皱微循环示：管袢排列紊乱，畸形管袢增多，动静脉管袢膨大，血色暗红，血流呈柱线流。

【中医诊断】无脉症（气虚血瘀，脉络痹阻）。

【中医诊断】多发性大动脉炎。

【治则】温阳益气，活血化瘀。

【处方】黄芪60克，附片、桂枝、川牛膝、白芍、水蛭、当归、首乌各30克，全蝎、桃仁、红花各10克，蜈蚣3条，茯苓、甘草各15克。

【医嘱】注意上肢保暖，避免上肢过度用力。中药每日1剂，水煎，日服三次。

【二诊】3月23日，患者精神好转，头晕目眩消失，肢体较前有力，小腿肚痉挛缓解，饮食改善，夜能眠，肢体温度未见改善。

【三诊】3月30日，左侧肢体发凉麻木，酸困乏力症状较前明显减轻，肌肉弹性较前增加。

【四诊】4月10日，患肢温度回升基本如常，麻木、酸困症状消失，握物有力，皮肤有弹性，指、趾甲开始增厚生长。好转出院。

【体会】

患者入院见左侧上下肢体发凉，麻木，酸困乏力，持物无力，素体消瘦，精神不振，眩晕多梦，左寸口、桡、肱、足背胫后及腘动脉均不能触及，右侧肢体血压偏高，舌质淡紫，苔白腻，脉象细数，怀疑是动脉栓塞。由于本病病程较长，肢体未见严重缺乏营养而致筋枯肉腐以及疼痛等症状，因此符合中医无脉症范畴，与脱疽之动脉栓塞完全不同。年逾中旬，气阴不足，邪得以入侵机体，致气血两虚，血瘀气滞，阻塞脉道，则见肢体诸多脉搏鼓动无力，不能触及；血虚不得荣筋，则见肢体麻木乏力痉挛，持物无力；气阴不足，不能上充，神明失养，则有时眩晕，多梦寐不安；罹病多年，气血内虚益甚，故有时症状加重；舌质淡紫，苔白腻，脉象细数为气虚血瘀之象。综观脉症，本病当属肢体左侧无脉症，以上下肢体并见为混合型，属气血不足，脉痹血瘀之象。本虚标实，本病程长，疗程亦长，多缠绵难愈，预后不佳。从治疗上来看，温阳是治疗的关键，大凡阳气有温煦、推动作用，只有阳充，气血才能周流畅通。

（彭杰先、崔松涛）

 

脉  痹（雷诺氏病）

 

案1

【一般情况】李某，女，42岁，农民，1995年12月13日初诊。

【主诉】双手指掌苍白、紫绀、潮红，疼痛二月，加重三天。

【病史】患者二月前因长时间洗物，出现双手掌麻木，继则与冷水接触及遇寒冷刺激，手指肤色变白，继而紫绀，伴轻度针刺样疼痛，发作数分钟后自行消失，未及时治疗。近三天，因和家人生气，诸症突然加重，发作频繁，疼痛剧烈，缓解时间延长，在当地医院以“风湿”治疗不效，静滴青霉素两天，症状减轻，于今日来我院求治。神清，精神不振，纳食及睡眠较差，大便干稀不调，小便可。既往身体健康，无特殊病史

【检查】发育正常，营养欠佳，查体合作。冷水试验双手指掌肤色变白，继而紫绀、潮红，恢复正常，伴轻度针刺样疼痛，遇寒冷刺激及情绪变化，肢体症状加重。

血常规：Hb130g/L，WBC：9.0×109/L，N：0.60，L：0.35，E：0.05。

尿常规：淡黄色透明，PH：6，蛋白（－），镜检（－），尿糖（－）。

大便常规：软黄便，镜检（－）。

心电图检查：窦性心率。

【中医诊断】脱疽（阳虚寒凝，气滞血瘀）。

【西医诊断】雷诺氏病。

【治则】益气温阳，活血化瘀。

【处方】附片20克，黄芪、白术30克，云苓、干姜、全蝎（另）各12克，白芍、当归、通草、桂枝各15克，细辛、桃仁、红花各10克，蜈蚣（另）2条。

【医嘱】避免双手接触冷水。中药每日1剂，水煎，日服三次。

【二诊】12月23日，患者情绪稳定，症状改变不明显，舌脉同前。

【三诊】12月31日，并配合心理护理，给予自护知识的指导后，患者情绪稳定，纳眠可，双手指掌症状发作次数减少，发作时症状减轻，由苍白转为紫暗，疼痛已不明显。

【四诊】1996年月1月15日，近日患者精神良好，纳便可，夜眠好，舌质淡红，苔白薄，脉弦细，手指掌症状偶发，发作时仅潮红，已不疼痛，临床治疗好转。

【体会】

患者为中年女性，素营养不佳，性情急躁，致使正气不足，易为邪犯。此次急性发病于寒冷刺激之后，盖阳气不足，骤为寒冷所袭，阴阳之气不相续接，故出现皮色苍白、紫绀、潮红；阳气来复则复常，中医属“脉痹”范畴，辨证为阳虚寒凝，气滞血瘀，病位在上，属本虚标实。体检示：神清，下垂肢体时症状加重，治疗上宜标本兼治，治以温阳益气，活血化瘀，以扶正祛邪，改善血液循环。方中附片、干姜、细辛、桂枝温阳通经；云苓、白术、通草除湿通络；黄芪益气；当归、桃仁、红花活血化瘀；全蝎、蜈蚣走窜通络又祛风温；白芍之酸敛可制附、姜、辛之湿燥，共奏温阳益气，活血化瘀之功。

（彭杰先、崔松涛）

 

案2

【一般情况】蓝某，女，20岁，农民。于1995年1月17日初诊。

【主诉】手指苍白、紫绀、潮红1年，左手中指溃破半月。

【病史】一年前因经常接触冷水，双手指畏冷、麻木、时而苍白、青紫，手指僵硬，时有疼痛，遇暖后可逐渐恢复正常。在某医院检查类风湿因子为阴性，诊断为“雷诺氏病”，服西药（具体药物不详）半月治疗，效果不佳。后虽经积极治疗，均未取得满意疗效。近期天气寒冷，症状发作频繁，双手指时常苍白、紫绀，潮红，伴麻木、胀痛，半月前左手中指指尖溃破流水。今日来我院就诊。

【检查】冷水试验双手指苍白，青紫，继而潮红，伴手指冰凉、麻木，有胀痛感。检查见十指皮肤绷紧，弹性差，十指远端肿胀、干裂。两侧桡动脉搏动正常，左手中指端溃破，周围皮肤干燥。舌质淡，苔薄白，脉沉细。血沉11mm/h，类风湿因子（—）。

甲皱微循环检查：指端毛细血管数量减少，口径缩小，血流量减少。

【中医诊断】脉痹（肾阳虚衰，脉络瘀阻）。

【西医诊断】雷诺氏病。

【治 则】温经散寒，活血通络。

【处 方】炮附片、干姜、肉桂、细辛各10克，桂枝、熟地、水蛭、黄芪各30克，蜈蚣3条。

【医嘱】避免双手接触冷水。中药每日1剂，水煎，日服三次。

外洗方：生川乌、生草乌、肉桂、细辛、花椒、伸筋草、红花各30克，透骨草40克。水煎外洗，每日2次。

【二诊】1月27日，双手手指苍白、青紫、潮红等症状发作次数减少。中指溃破处结痂。改服处方如下：桂枝、炮附片、透骨草、川续断、红花、熟地各30克，杜仲20克，乌梢蛇15克，丹参40克，肉桂10克。20剂。外洗药同上。

【三诊】2月17日，左手中指尖硬皮剥脱，不受寒冷刺激则苍白、紫不再发作，改服温经散寒、通瘀活络之品，处方如下：桂枝、熟地、水蛭、黄芪各30克，炮附片、干姜、桃仁、红花、肉桂、细辛各10克，蜈蚣3条。

【四诊】3月2日，双手十指受冷不再出现苍白、紫，手指溃疡愈合，可干一般工作，甲皱微循环检查：指端毛细血管数量增加，口径正常，血流量明显增加。临床近期显著好转。

【体会】

寒冷和精神刺激是此病的主要诱因，寒湿内侵，客于脉络；气滞血瘀，阳气不能下达四肢；怒气伤肝，肝气不舒，气滞血瘀等，皆可导致本病。本例患者病因为阳虚寒凝，患者有接触寒冷受凉病 史，症状表现以肢端逆冷、麻木为主，遇冷则指（趾）发白，进则变青紫，遇热则变色潮红，伴见面色 白，畏寒喜暖等，辨证为寒滞经脉，血行不畅；阳气虚损，不能温煦，治以温经散寒，活血通络。

我们根据雷诺氏病的病因病机，选用具有温经散寒、活血通络功效的中药，对于阳虚瘀阻型雷诺氏病具有显著疗效。基本方药为：炮附片、桂枝、干姜、熟地、水蛭、黄芪、肉桂、细辛、蜈蚣。方中桂枝能解肌散浅表风寒，炮附片补阳祛伏寒湿，合用能温经通阳，祛寒止痛；细辛既能散风、祛寒、止痛，又能温散经脉寒湿而治痹痛；干姜温中回阳而治四肢厥冷；肉桂温阳助火，散寒止痛通脉，熟地滋阴养血，二药相配能滋阴温阳，养血通脉；黄芪益气升阳，鼓舞正气，水蛭、蜈蚣熄风止痉，舒筋活络。诸药合用，共奏温经散寒、活血通络之功效。

（彭杰先、崔松涛）

 案3

【一般情况】钟某，女，31岁。1995年12月5日初诊。

【主诉】双手指受冷后苍白、紫绀、潮红3年，加重两月。

【病史】1992年12月以来，患者遇冷后出现双手对称性肤色苍白，继则紫，潮红，遇暖或加温后可逐渐恢复正常，同时伴有麻木、胀痛，每遇秋冬季节发作较频繁。发作时手指僵硬，畏冷、麻木，有胀痛感。在当地医院就诊，以气血不和给以活血化瘀中药和扩张血管西药，断断续续服用一年，病情未得以控制，后未持续治疗，于今日来我院就诊。近两个月来，因天气变化进入寒冷季节，症状反复发作，且日渐加重。患者表情痛苦，精神萎糜。四肢发凉，乏力，纳差。

【检查】双手触之冰凉，活动不能自如。双手指紧握强硬，十指远端肿胀，干裂，触之发凉。寒冷刺激后双手指变色，开始苍白，揉搓后转青紫再转潮红，然后逐渐恢复。指甲生长缓慢，桡、尺、肱动脉搏动微弱。冷水实验（+），握拳试验（+）。舌质淡，苔白，脉细。血沉17mm/h。类风湿因子（-）。

X线平片检查：X线平片示双手、双腕骨骼正常。

【中医诊断】脉痹。（阳虚寒凝，脉络瘀阻）。

【西医诊断】雷诺氏病。

【治则】温阳散寒，活血通络。

【处方】桂枝、炮附片各15克，干姜、水蛭、熟地各30克，蜈蚣2条，肉桂、细辛、甘草各10克。

【医嘱】避免双手接触冷水。中药每日1剂，水煎，日服三次。

外洗方：黄芪60克，伸筋草、当归、桂枝各30克，红花10克。水煎外洗，每日2~3次。

【二诊】12月12日，双手手指苍白、青紫、潮红等症状发作次数减少，麻木、疼痛症状减轻，手指僵硬较前改善，双手皮肤温度明显回升，继服上方，加重桂枝用量至30克，同时继用外洗方。

【三诊】12月22日，同时用外洗方10天后，双手十指遇冷变色次数减少，麻木、胀痛较前又有减轻，干裂消失，指甲开始生长，桡、尺、肱动脉搏动增强，舌质淡，苔薄白，脉细。内服、外洗方药不变。

【四诊】1996年1月12日，双手十指受冷不再出现苍白、紫绀，各项症状消失，临床治疗好转。

【体会】

 本案以桂枝为君药，乃取其温经通阳之功。《本经疏证》曰其“能利关节，温经通脉……其用之道有六：曰和营，曰通阳，曰利水，曰下气，曰行瘀，曰补中。其功最大，施之最广。”初以15 克而取效，后加大用量至30 克，意在辛温助热。其与炮附片相伍，可加强附片补阳祛深伏寒湿之功，能温经通阳，祛寒止痛，用治阳虚外感风寒湿邪所致四肢疼痛、畏冷效果较好。

（彭杰先、崔松涛）

 

案4

【一般情况】范某，女，25岁，农民。于1998年2月28日就诊。

【主诉】手指苍白、紫绀、潮红、发凉，刺痛一年，加重3月。

【病史】患者自1997年冬季出现双手对称性肤色苍白，继则紫绀，潮红，开始时用温水加温或热水袋暖手后可逐渐恢复正常，但发作较频繁。一个月后，随着天气变化，双手十指呈持续性苍白、青紫，伴针刺样疼痛，双手触之发凉，在当地乡镇卫生院就诊，曾服用妥拉苏林片、烟酸片、利血平等药治疗，疗效不佳，于今日来我院就诊。3个月来，双手苍白、紫绀、潮红持续发作不止，指端呈针刺样疼痛，现表情痛苦，精神萎糜，怕冷。四肢发凉，乏力，纳差。每逢月经期加重。

【检查】形体消瘦，面色白光白。双手手指发白，冰凉，麻木僵硬，阵发性刺痛，活动不能自如，不能从事正常劳动。双手十指远端肿胀，干裂，指甲生长缓慢，桡、尺、肱动脉搏动微弱。冷水实验（+），握拳试验（+）。舌有瘀点，苔薄白，脉弦涩。

甲皱微循环检查：视野下血管管袢数目明显减少，动静脉口径淤涨，血流变慢，血色暗红，血管运动计数减少。

【中医诊断】脉痹（寒湿内侵，脉络瘀阻），

【西医诊断】雷诺氏病。

【治则】活血化瘀，温经通络。

【处方】黄芪、丹参、当归、川芎、水蛭各30克，桂枝、赤芍各15克，蜈蚣2条，桃仁、红花、甘草各10克。

【医嘱】避免双手接触冷水。中药每日1剂，水煎，日服三次。

外洗方：黄芪60克，伸筋草、当归、桂枝各30克，红花10克。水煎外洗，每日2~3次。

【二诊】3月11日，双手手指苍白紫绀、潮红三联征明显减少，麻木症状明显改善，手指阵发性刺痛发作次数减少，手指僵硬明显减轻，双手皮肤温度稍有回升。内服、外洗方药均守原方。

【三诊】3月21日，双手十指偶有发凉、麻木，遇冷变色次数减少，麻木、僵硬较前又有减轻，十指远端肿胀、干裂消失，桡、尺、肱动脉搏动增强，舌质淡，苔薄白，脉细。处方：黄芪、丹参、当归、川芎各30克，桂枝、赤芍各15克，桃仁、红花、水蛭、甘草各10克。

【四诊】3月28日，双手活动有力，皮肤温度触之改善，精神好转，纳食增加。

【五诊】4月5日，双手麻木酸困，症状减轻，温度改善，皮肤色泽好转，临床近期治疗好转，能够从事正常劳动。甲皱微循环检查：视野下血管管袢数目增加，动静脉口径正常，血流速度加快，血色淡红，血管运动计数正常。1998年冬季随访未复发。

【体会】

本案属气虚血瘀型。其典型症状为肢体苍白紫绀、潮红频发，发凉，胀痛，受寒冷刺激症状加重。患者气血瘀滞，血行不畅，瘀血停聚肌肤脉络中，受寒冷侵袭，寒凝血瘀更甚，故受寒冷刺激症状加重；瘀血滞留于肢末，故手指瘀肿。舌质绛或有瘀斑、瘀点，脉弦涩均为血瘀之象。方中当归补血活血，黄芪补气升阳，桂枝能解表散寒，炮附片温经散寒，合用能温经通阳，祛寒止痛；丹参、桃仁、红花合用活血化瘀效佳；水蛭熄风止痉，舒筋活络。诸药合用，共奏活血化瘀，温经通络之功，故用治气虚血瘀型雷诺氏病，效果理想。

临床体会，情志调理和防寒保暖对促进本病痊愈具有重要作用。临床研究证实，雷诺氏病与情志变化有密切关系。精神紧张、恐惧和情绪激动等因素，均可使脏腑功能紊乱，营卫气血运行失调，血管痉挛，加重病情。而寒冷可以加重肢体血管痉挛、缺血，从而使疾病加重。保暖可以缓解患肢血管痉挛，改善肢体血液循环。因此，在运用药物的同时，应注意帮助患者树立战胜疾病的信心，保持心情舒畅；避免患肢受寒，注意保暖。此外，还要避免烫伤及冻伤，严格戒烟，并进行功能锻炼，以促进肢体血液循环，改善患肢缺血状况，加快恢复。

临床上应注意本病与手足紫症相鉴别。后者多发于青年女性，呈持续性手套和袜套区皮肤弥漫性发绀色，无间歇性皮色变化。冬季重、夏季轻，下垂重、上举轻。皮肤细嫩，皮温低，易患冻疮。寒冻可使症状加重，但温暖并不能使症状即刻缓解，情绪激动一般不诱发症状发作。常在25岁以后自然恢复正常。肢体动脉搏动良好。

（彭杰先、崔松涛）

 

热痹（红斑性肢痛症）

 

案1

【一般情况】王某，男，70岁，农民，1993年2月21日就诊。

【主诉】双足部阵发性灼热胀疼潮红10天。

【病史】病因不明，患者于10日前双足趾部活动后呈针刺疼痛感，三日后，疼痛加重，内觉灼热，呈阵发性发作，足部变色潮红，夜晚尤甚。在当地某医未明确诊断，给些口服西药（药物不详），治疗两日无效，症状日渐加重，疼时手不可近，甚则欲置冷水浸泡，疼时不能活动，今日来我院治疗。患者精神不振，表情痛苦，神志清。心烦不得眠，口干欲饮，小便短赤，大便干。有痹证（风湿性关节炎）病史20余年，但无关节肿大，近年膝关节时有疼痛现象，无传染病史可记录。

【检查】营养一般，发育良好，查体合作。双足趾部内觉灼热，色泽潮红，疼时手不可近，不能活动，不疼如常人。血常规：Hb：110g/L，WBC：6.6×109/L，N：0.64，L：0.36。尿常规：黄色尿液，蛋白少量，镜检：红细胞少量，白细胞少量。大便常规：黄色软便，镜检（－）。

甲皱微循环示：血色淡红，排列整齐，管袢数目减少，血液流态呈虚线状，动静脉口径增粗。

【中医诊断】热痹（湿热内蕴，气滞血瘀）。

【西医诊断】红斑性肢痛症。

【治则】清热解毒，活血化瘀。

【处方】银花、蒲公英各45克，玄参、白芍、苡仁、连翘、水蛭各30克，黄柏15克，乳香、没药、桃仁、红花、甘草各10克。

【医嘱】避寒热刺激，忌辛辣，调情志。中药每日1剂，水煎，日服三次。

【二诊】2月27日，肢体麻木酸困症状消退，疼痛减轻，发作次数减少，皮肤色泽良好，夜能眠，精神良好，纳食可，临床治疗显著好转。

【体会】

热痹一病，范围极广，症状亦繁多，血瘀阻痹，或寒化或热化，须辨而施之。患者年过七旬，素体虽健，但正气已虚于内，是为本虚。此次急性起病，发于乍暖还寒，季节交替之时，首发症状为双足趾部活动后针刺疼痛，继日渐加重，乃气血阴阳不接，脉道不利，痰湿内生，脏腑功能虚衰，以致精亏血枯，脉涩血瘀，气滞痰火壅塞，日久化热蕴毒，燔灼气血所致，符合中医热痹的诊断。《医家必读·痹》：“治外者，散邪为急，治藏者养正气为先……”此病虽为外科症治，实为内藏之疾，源于内外合邪，故当治标培本，以应机理，不致误治。此病预后一般良好，无变症，但如失治误治，症状亦会加重，甚则亦可出现趾端溃破。治宜热则寒之，塞则通之为原则，治以清热除湿，活血化瘀，待标实去后，当以培补肾为主。注意调情志，善饮食，禁烟酒，忌辛辣，防意外损伤。

（彭杰先、崔松涛）

 

案2

【一般情况】张某，男，26岁，农民，1999年12月4日初诊。

【主诉】双足部阵发性灼热胀疼一周。

【病史】患者于一周前，不明原因，双足部呈针刺样疼痛，两日后加重，内觉灼热，呈阵发性发作，足部触及发凉，色泽潮红，夜晚尤甚，先在本乡卫生院未确诊，给予口服西药，治疗两日效果不及，症状渐见加重，步履困难，夜晚发作频繁，疼剧不得眠，痛苦呻吟，疼时手及衣被不可近，甚则用冷水湿敷，稍得缓解，今日来我院治诊。患者精神不振，表情痛苦，神志清，口干欲饮冷水，小便短赤，大便干，不思食。

【检查】发育良好，查体合作。双足部内觉灼热、胀疼，呈阵发性发作，触及足部发凉，色泽潮红，活动艰难，足背胫后动脉搏动加快，不疼如常人，疼时痛苦呻吟。得暖症状加重，遇冷稍显舒适。 血常规：Hb：130g/L，WBC：12.6×109/L，N：0.81，L：0.18，E：0.01。尿常规：淡黄色透明尿，PH：7，蛋白（－），镜检（－）。大便常规：黄色软便，镜检（－）。

甲皱微循环示：血色淡红，排列整齐，管袢数目减少，血液流态呈虚线状，动脉口径增粗。

【中医诊断】热痹（湿热内蕴，气滞血瘀）。

【西医诊断】红斑性肢痛症。

【治则】清热解毒，活血化瘀。

【处方】银花、玄参、蒲公英、当归、苡仁、水蛭、连翘、白芍各30克，乳香、没药、桃仁、红花、黄柏、甘草各10克。

【医嘱】避寒热刺激。中药每日1剂，水煎，日服三次。

【二诊】12月11日，患者精神良好，足部灼热胀疼较前明显减轻，发作次数减少，夜能眠3~4小时，触及足部温度增高，大便干已转稀，小便短，饮食增加，肢体症状明显好转。

【三诊】12月18日，患者精神良好，纳食增多，舌质由紫红已转淡，苔白腻，脉已转缓，肢端疼痛基本消失，温度基本正常，活动有力。

【四诊】12月21日，肢体抬举有力，疼痛已解，临床近期治愈。

【体会】

患者青年男性，阳刚之体，平素嗜好辛辣厚味，损伤脾胃，湿热蕴结，加之性情急躁，五志过极，气郁化火，血流运行加快，迫血妄行，而出现灼热胀疼，符合中医热痹诊断，辨证为湿热内蕴，气滞血瘀，治宜塞则通之，热者寒之为原则，投以清热解毒化瘀之品治疗。药投病机，故治疗守方守法，坚持治疗，方能取效。同时患者注意休息，忌食辛辣。

  （彭杰先、崔松涛）

 

案3

【一般情况】海某，男，20 岁，学生。2001年3月10日初诊。

【主诉】双足红肿灼热疼痛阵发性加剧一周。

【病史】一周前突发双足灼热疼痛，局部散见紫斑点，入夜疼痛加剧，发作频繁，遇热加重，得凉疼痛稍减，步履维艰，经某医院治疗无效，今日来我院治疗。患者内觉灼热，得热痛甚，遇冷稍减，呈阵发性发作，神疲乏力，伴胸脘痞闷，恶心，纳差，口渴，唇干。

【检查】形体消瘦，面色萎黄，双足灼热胀痛，局部色泽潮红，散见多片紫斑点，下肢肿胀。舌质红，苔薄黄，脉弦数。白细胞计数11×109/L，中性粒细胞0.71，淋巴细胞0.29。血沉3mm/h。血红蛋白115g/L。

血液流变学检查：血球压积（HCT）84%，全血粘度9.8，全血还原黏度22.5，血浆粘度2.8，红细胞电泳29s，血沉方程K值92，血浆纤维蛋白原定量测定5.3g/L。

甲皱微循环检查：管袢排列不规则，模糊不清，管袢总数7根，其中正常2根，异形5根，血色暗红。袢顶宽40μm，动脉长度100μm，静脉140μm，动脉口径20μm，静脉口径40μm，血流速度420μm/s，血管运动计数6次。

【中医诊断】热痹。（风热阻络）。

【西医诊断】红斑性肢痛症。

【治则】疏风清热，化瘀通络。

【处方】荆芥、防风、白芷、桂枝、赤芍各15克，金银花、玄参各30克，地龙12克，生地20克，乳香、没药各6克，甘草10克。

【医嘱】避寒热刺激。中药每日1剂，水煎，日服3次。

【二诊】3月15日，双足灼热疼痛明显减轻，温度及皮肤色泽基本正常，夜能入眠，纳食增加，精神好转，大便正常。

【三诊】3月21日，双足灼热疼痛完全消失，足部瘀斑消失，皮肤色泽恢复正常，诸症全除。实验室检查：白细胞计数9.5×109/L，中性粒细胞0.73，淋巴细胞0.27。血沉8mm/h。血红蛋白120g/L。血液流变学检查：血球压积（HCT）54%，全血粘度6.4，全血还原黏度13.8，血浆粘度1.68，红细胞电泳16.9s，血沉方程K值52，血浆纤维蛋白原定量测定3.8g/L。甲皱微循环检查：管袢排列规则清晰，管袢总数10根，其中正常8根，异形2根，血色淡红，血管运动计数10次。临床近期治愈。随访一年无复发。

【体会】

红斑性肢痛症属中医热痹证，然痹证辨治，既易，亦难。言其易是皮肉筋骨脉搏，病有定所；言其难是因三气杂至，五体五脏错综为病。治痹须“知常达变”，不可“墨守成规”。王海藏云：“治病之道有三法焉，初、中、末也。初治之道，法当猛峻者，谓所有药势疾利猛峻也……中治之道，法当宽猛相济……末治之道，法当宽缓。”治痹亦当如此。本病初期当辨风、湿、寒、热邪，以大剂、猛剂速去其邪，清热利湿，活血通络；中期邪未尽去，气阴两伤，当于祛邪猛药中少加扶正之品，清利湿热之余佐以益气养阴；后期正气渐衰，脏腑受损，余邪未清，又当益气养血，佐以清热利湿。另外，本案中加入地龙这一虫类药，因痹证邪气深经入骨，津血凝滞不行，经络闭塞不通，非草木之品所能宣达，必借虫蚁搜剔窜透方能浊去凝开，气通血和，经行络畅，深伏之邪除，困滞之正复。

（彭杰先、崔松涛）

 

案4

【一般情况】苗某，男，32岁，工人。1993年5月21日初诊。

【主诉】双足灼热疼痛5天。

【病史】5天前受寒冷刺激后感双下肢发热肿胀，肤色变红，双足尤重，入夜双足呈阵发性疼痛，得冷则舒，遇热加重。曾诊为“急性风湿热”，口服强的松、安乃近等药后疼痛只能缓解。今日来我院治疗，两天来症状加剧，夜间剧烈疼痛，不能入眠，双足得凉稍缓解。

【检查】形体稍胖，面色红赤，表情痛苦，双足灼热疼痛，肤色潮红，双足趾端部尤甚，扪之灼热，轻度指压性水肿，足背、胫后动脉搏动有力。舌质红、苔薄黄，脉弦数。白细胞计数12.5×109/L，中性粒细胞0.79，淋巴细胞0.20，单核细胞0.01。血红蛋白130g/L。红细胞计数5.2×1012/L，血沉4mm/h，血小板计数160×109/L。

甲皱微循环检查：管袢排列不规则，模糊不清，管袢总数6根，其中正常2根，异形4根，血色暗红。袢顶宽42μm，动脉长度110μm，静脉145μm，动脉口径25μm，静脉口径40μm，血流速度410μm/s，血管运动计数7次。

【中医诊断】热痹（风热阻络）。

【西医诊断】红斑性肢痛症。

【治法】清热利湿，活血通络。

【处方】黄芪45克，薏米、当归各30克，苍术、玄参、地龙、桂枝各12克，秦艽、生地、赤芍、川芎各15克，甘草10克。

【医嘱】避寒热刺激。中药每日1剂，水煎，日服三次。

【二诊】5月27日，患足疼痛、灼热感减轻，大便稀溏，加茯苓、白术各15克。

【三诊】6月3日，夜晚可入眠4~6小时，仅有轻微疼痛，皮肤灼热感已除，但置入被内仍感发热不舒，肤色已转正常。

【四诊】6月8日，疼痛缓解，但诊其舌质紫、有瘀斑，疼痛未完全消失，黄苔虽去，但少津。宜加入清热养阴之品，遂在上方基础上加花粉、麦冬各15克。

【五诊】6月18日，患足症状消失，诸症痊愈。实验室检查：白细胞9.8×109/L，中性粒细胞0.74，淋巴细胞0.26，血红蛋白135g/L，红细胞计数5.3×1012/L，血沉10mm/h，血小板计数210×109/L。甲皱微循环检查：血管管袢清晰，排列规则，血管管袢10根，其中正常管袢8根，血色淡红，袢顶宽30μm，血液流态呈直线，血流速度360μm/s，血管运动计数12次/s。

【体会】

红斑性肢痛症，属祖国医学热痹证，多因风寒湿邪入侵经脉，郁而化热，侵犯血脉，瘀热留阻于肌肤之间所致。火邪炽盛，湿热内蕴脏腑，外阻肌肤，气滞血瘀为此病的发病机理。遵经旨“因其实而泻之”，在治疗上应以祛邪为主，但对许多病例单用祛邪通络之品，并无明显效果，其多失误于扶正。正虚、外邪、瘀血三者紧密相联，相互影响。痹证之根源悉本乎湿，湿为主气，属阴邪，与风寒相合，易伤营卫，湿从热化，易耗散气阴。故本案立方时始终以黄芪为君，鼓舞气机，气行血行，病邪即无留着，脉络中气机流贯，何以凝塞为痛，且大气一转，纵有留湿，亦可趋下从气而解，益气祛邪，寓泻于补，相辅相成，可增强其他药物疗效。

临床上，红斑性肢痛症应与神经痛、雷诺氏病鉴别。神经痛，如末梢神经炎多以疼痛为主，神经感觉呈敏感或迟钝反应。外伤后灼性神经痛，均可发生此症。其临床表现比较复杂，多有外伤史，以放射痛和受伤局部痛为特点。皮色正常，过热过冷或叩击时均使疼痛加重。外伤性植物神经功能紊乱，是以感觉麻木和血管舒缩功能紊乱为特点，皮色多呈紫。雷诺氏病多见于青年女性，开始为单侧，日久可侵及双侧手足，指（趾）突发厥冷、苍白，有刺痛或麻木感。每次发作可持续数分钟至一小时。情绪激动或寒冷可诱发，温热可使症状缓解，冬季易复发。间歇性发作，间歇期局部正常。

 

     （彭杰先、崔松涛）

 

案5

【一般情况】丁某，男，18岁，农民，1995年11月5日初诊。

【主诉】双足阵发性烧灼样疼痛一周。

【病史】10月30日，患者在田间干活，晚上回家后出现双足疼痛麻木，如烧灼样，呈阵发性发作，入夜痛剧，将双足浸于冷水中才能缓解，先后服用布洛芬、复方丹参片等药，未能止住疼痛，症状无改善。于今日来我院就诊。现症见：痛苦面容，精神萎糜。赤足行走，疼痛发作时抱足嚷叫，将双足泡入冷水或赤足放在水泥地上，疼痛略减。双足疼痛麻木，痛如火烧火燎，抬高患肢，局部泡入冷水疼痛减轻，或夜间把双脚裸露在被外，疼痛也可稍减，夜间不能安寐。口渴，小便短赤，大便秘结，

【检查】形体消瘦。局部双足足趾足底皮肤发红，皮肤温度升高，足背胫后动脉搏动增强。无感觉和运动障碍。舌质红绛，舌尖有红点，苔薄黄，脉数有力。查体：血压14.6/10KPa，心脏听诊及心电图检查正常，腹部触诊正常，肝脾肋下未扪及。

甲皱微循环检查：管袢轮廓模糊不清，排列紊乱不规则，管袢总数7根，其中正常管袢2根，异型管袢5根，血色暗红，血液流态呈絮状，血管运动计数6次/。

血液流变学检查：血球压积（HCT）94%，全血粘度8.8，全血还原黏度24.5，血浆粘度3.2，红细胞电泳29.5s，血沉方程K值82，血浆纤维蛋白原定量测定6.3g/L。

【中医诊断】热痹。（湿热瘀阻）。

【西医诊断】红斑性肢痛症。

【治法】清热解毒，凉血化瘀。

【处方】金银花60克，桃仁、红花、乳香、没药各10克，当归、赤芍、黄柏各15克，玄参、丹参、苏木、刘寄奴各30克。

【医嘱】避寒热刺激。中药每日1剂，水煎，日服三次。

【二诊】11月13日，足部疼痛大减，烧灼感也明显减轻，疗效显著。

【三诊】11月20日，足部烧灼样疼痛麻木症状消失，足部皮肤色泽正常，足背、胫后动脉搏动正常。甲皱微循环检查：管袢轮廓清晰，排列规则，管袢总数10根，其中正常管袢8根，血色淡红，血液流态呈直线状，血管运动计数10次/min。血液流变学检查：血球压积（HCT）54%，全血粘度6.5，全血还原黏度15.5，血浆粘度1.72，红细胞电泳17.5s，血沉方程K值55，血浆纤维蛋白原定量测定3.9g/L。临床治愈。随访月余未见复发。

【体会】

本案病机在瘀，但单纯活血效果不佳，皆因此瘀乃血分之实热所致，故以清热凉血为法，热清而瘀自化，故方中以丹参、玄参增强清热凉血之力，以金银花、赤芍、黄柏清君相之火，并引血分郁热从小便出，经邪以出路。

（彭杰先、崔松涛）

 

案6

【一般情况】刘某，女，40岁，农民，1990年9月10日就诊。

【主诉】双足、双手出现阵发性灼热疼痛半年。

【病史】患者半年前不明病因出现双足部阵发性剧烈疼痛，以夜间为甚，痛如针刺，曾在某医院诊断为“动脉硬化”，服用西药治疗一个月，未见明显疗效。随后双手部也出现阵发性剧烈疼痛，手、足皮肤潮红。虽经不间断治疗，始终疗效不佳。遂来我院诊治。手、足部无外伤史。现症见：表情痛苦，双手、双足阵发性剧烈疼痛，痛如针刺，固定不移，夜不能眠。患者手足灼热，喜冷恶热，心烦，口舌干燥。

【检查】形体肥胖，两颧赤色如赭，唇舌紫暗，脉弦细。诊见双手指爪甲青紫，手、足皮肤暗红，肢端皮肤指甲变厚，足部紫，并有多个约2cm×2cm大小不等的红斑，压之褪色，有时红斑内出现如黄豆大小的棕褐色斑，压之不褪色。

甲皱微循环检查：管袢轮廓模糊不清，排列紊乱不规则，管袢总数8根，其中正常管袢3根，异常管袢5根，血色暗红，血液流态呈絮状，血管运动计数5次/s。

【中医诊断】热痹（湿热瘀阻）。

【西医诊断】红斑性肢痛症。

【治则】滋阴凉血，清热解毒。

【处方】金银花60克，石膏、生地、玄参、丹参各30克。乳香、没药各10克。当归、赤芍、黄柏各15克。

【医嘱】肢体避免寒热刺激。中药每日1剂，水煎，日服三次。

【二诊】9月17日，双手、双足发作性剧烈疼痛较前明显减轻，发作时痛势较缓，但仍有灼热感，手、足皮肢色泽无明显变化。

【三诊】9月25日，疼痛发作次数减少，每日1～2次，疼痛性质由原来的针刺样转为胀痛，皮肤色泽较前改善，由暗红转为淡红，皮肢温度稍高，仍有喜冷恶热症状。

【四诊】10月5日，双手、双足针刺样疼痛基本消失，偶有发作，夜间睡眠质量良好，皮肤色泽有明显改善，灼热感消失，饮食恢复正常，二便自调，精神状态较佳。金银花用量由60克减至30克。

【五诊】10月16日，患者诸症消失，能干农活。微循环检查：管袢轮廓规则清晰，管袢数目10根，正常管袢9根，血管运动计数10次/s，血液流态呈直线状，血色淡红。临床近期治愈。

【体会】

患者病程较长，其病机为阴血耗伤，毒热壅遏，气血瘀滞。治宜滋阴凉血，清热解毒。故在清热解毒的同时，以石膏、生地、玄参清热凉血，养阴生津。用石膏意在取其辛甘大寒，以制内盛之热，使其热清烦除，津生渴止。

（彭杰先、崔松涛）

 

案7

【一般情况】马某，女，31岁，农民。1988年3月12日初诊。

【主诉】双下肢红肿灼热刺痛两月，加重三天。

【病史】患者于1991年元月中旬突发双下肢至足部红肿灼热，痛如火燎，朝轻暮重。在多家医院求诊，未明确诊断，服用中西药物治疗月余无效。近三天来突然加重，双足呈阵发性针刺样疼痛，痛时需用冷水浸泡，经介绍到我院求诊。症见面色少华，神疲乏力，纳差。足部剧痛，痛如针刺，夜间尤甚。发作时将双足浸泡在冷水中方可缓解，触摸患肢可加重疼痛。

【检查】形体消瘦，舌质紫暗，脉弦细。足部皮肤暗红，发作时两足背动脉及胫后动脉搏动加快，在疼痛间歇期正常。神经科检查，腰部无压痛、反射痛，双下肢生理反射正常，病理反射未引出。舌有瘀斑，脉弦细。

血液流变学检查：血球压积（HCT）90%，全血粘度8.5，全血还原黏度22.5，血浆粘度3.4，红细胞电泳26.5s，血沉方程K值85，血浆纤维蛋白原定量测定5.8g/L。

【中医诊断】热痹（湿热瘀阻）。

【西医诊断】红斑性肢痛症。

【治则】活血化瘀，通络止痛。

【处方】金银花60克，桃仁、红花、乳香、没药各10克，当归、赤芍、川牛膝15克，玄参、丹参、刘寄奴、苏木30克。

【医嘱】避免双足过度冷水浸泡。中药每日1剂，水煎，日服三次。

【二诊】3月20日，足部疼痛症状减轻，发作次数减少至每日3～4次，双足浸泡冷水次数减少。

【三诊】3月28日，两下肢皮肤由暗红转为淡红，疼痛较二诊时又有减轻，饮食增加，白天可不浸水，晚间浸水1小时即可入睡，舌质淡，苔溥白，脉沉细。处方：金银花、玄参、丹参各30克、桃仁、红花各10克、当归、赤芍、黄柏，川牛膝各15克。

【四诊】4月3日，双下肢及足部肤色正常，疼痛症状消失。血液流变学检查：血球压积（HCT）50%，全血粘度6.5，全血还原黏度14.5，血浆粘度1.74，红细胞电泳16.5s，血沉方程K值55，血浆纤维蛋白原定量测定3.8g/L。一年后随访，患者体质强健，肢痛未发。

【体会】

患者久病入络，气血运行不畅而致血瘀，故皮色暗红；经脉瘀阻，不通则痛；血瘀阻络，营血不荣四末，故见肢端皮肤指甲变厚、甚至溃疡。舌质紫暗、有瘀斑，脉弦细均为血瘀之象。治宜活血化瘀，通络止痛。运用自拟的解毒化瘀汤加减治疗，屡收奇效。方中乳香、没药消肿止痛、活血散瘀，桃仁、红花破血行瘀，善治瘀血肿痛，丹参、苏木、刘寄奴活血化化瘀止痛，赤芍行瘀止痛，银花清热解毒，玄参滋阴降火，除烦解毒；黄柏苦寒，有清热除湿，泻火解毒之功，当归补血活血，破恶血而养新血，诸药配伍，共奏清热解毒，活血化瘀，益气通络之功。

疼痛是中医“不通则痛”的表现，其疼痛之原因诸多，如气滞、寒凝、热灼等均可致疼痛。而湿滞、气虚血少、阴虚阳亢亦可引起疼痛。气滞血瘀是周围血管疾病的总病机，无论其什么原因，最后导致血瘀者即可形成疼痛。本例主要病机在一个“瘀”字，其基本特点是痛如针刺，痛有定处。瘀为有形之邪，其阻碍气血运行则痛如针刺，痛有定处，夜间疼痛尤甚。因夜间阳气入脏，阴气用事，阴血凝塞加重，故夜间疼痛为甚。从西医角度讲，血管张力变化是引起红斑性肢痛症肢体疼痛的主要病理原因。如红斑性肢痛症患者，肢体暴露于温热环境及活动、肢体下垂时明显疼痛感，这是因血管过度扩张所引起。但在血管显著痉挛时，由于血流减少，引起周围血管神经缺血，也可产生肢体疼痛，如雷诺氏病、震动病等。此外，如网状青斑、手足发绀症也可出现肢体疼痛，这类疾病则是由于细小动脉痉挛和小静脉扩张引起的病变。

（彭杰先、崔松涛）

 

案8

【一般情况】朱某，男，20岁，学生，1996年1月9日初诊。

【主诉】双足部灼热胀痛潮红三月。

【病史】患者于1995年10月初，因受寒冷刺激，诱发双足部阵发性针刺样痛疼，在当地医院以“风湿病”治疗不效，某医院诊断为“末梢神经炎”，治疗以中药，同时给抗菌消炎等西药（不详）口服及静点，症状时轻时重，今来我院求治，患者双足部潮红，行走时困胀灼痛，呈阵发性，夜间频发，不欲近被褥，不能安眠，触之发热，得凉痛减，神清，精神差，纳差，二便尚可。既往身体健康，无特殊病史

【检查】发育正常，营养良好，查体合作。足背及胫后动脉搏动浮数。

血常规：Hb：140g/L，RBC：490×109/L，WBC：15.9×109/L，N：0.81，L：0.19。尿常规：PH：6，蛋白（－），糖（－），镜检（－）。大便常规：褐色软便。镜检：脓球0~3/高倍，细菌：+/高倍。

甲皱微循环示：血色淡红，管袢排列整齐，管袢数目有增多现象，血流速度时快，血管运动计数增多，血流呈直线流。

【中医诊断】热痹（湿热郁滞）。

【西医诊断】红斑性肢痛证。

【治则】清热解毒，活血化瘀。

【处方】乳香、没药、桃仁、红花各10克，苏木、水蛭各20克，刘寄奴、银花、玄参、当归、丹参、白芍各30克，黄芪、苡仁各45克，甘草、黑栀子各15克。

【医嘱】避免双足冷热刺激。中药每日1剂，水煎，日服三次。

【二诊】1月14日，患者精神较好，自觉症状有增轻，一般状况同前。

【三诊】1月20日，患者自诉疼痛发作次数明显减少，发作时症状减轻，夜间可睡3~4小时，舌质淡红，苔薄白，脉弦数。

【四诊】1月30日，肢体症状已完全消失，活动后无发作迹象，足背及胫后动脉搏动正常，舌质淡红，苔薄白，脉弦缓有力，纳眠可，二便调，临床治愈，带药巩固治疗。

【体会】

本病人素体健康，病发于寒冷刺激后，病程三月。首发症状为双足部阵发性刺痛，灼痛，潮红，遇冷得减，活动后及见热加重，因此可诊为热痹。此为瘀而化热，湿热瘀阻脉络所致，与末梢神经炎有本质区别。

初冬之时，寒温反复，若生活不自制，失于调节，寒邪内侵居于脉道，寒凝血瘀，经络阻痹，不通则痛。瘀久化热与湿相搏结，蕴蒸脉道，燔灼气血，则内觉灼痛，肤色潮红；入夜阴气盛，血瘀加重，则诸症加重。综观脉症，病位在下肢，证属本虚标实，实则气血瘀滞，湿热蕴结；虚则气血不足。故治疗宜清热解毒，活血化瘀，兼以益气养血。方中乳香、没药、苏木、刘寄奴、水蛭、桃仁、红花、丹参共奏活血化瘀之效；银花、玄骖、黑栀子清热解毒；黄芪、当归、白芍益气养血。其中黑栀子用法比较巧妙，一方面清热，另一方面反佐活瘀药之偏激。

（彭杰先、崔松涛）

 

案9

【一般情况】连某，女，36岁，工人，1993年8月22日初诊。

【主诉】双足部阵发性灼热胀疼变色10天。

【病史】患者十天前，原因不明，出现双足趾部出现针刺样疼痛，呈阵发性发作，疼时足部皮肤色泽潮红，自觉内热感，每遇夜晚，疼痛频作，病势加重，手不可近，甚至不能近衣被，稍用凉水湿敷灼疼得缓解，下肢活动沉重无力，先在某地级医院以“神经炎”服些药物（不详）一周效果不及，症状渐见加重，来我院就诊，患者夜痛发作频，不能安眠，疼时不欲近衣被，不敢触碰，活动不便，精神不振，神志清，不思食，夜眠差，大便干结，小便短赤。

【检查】T：36.7℃ P：92次/分 R：19次/分 BP：16.0/12.0kpa。营养中等，发育良好，查体合作，舌质紫，苔黄厚腻，脉象细数。双足部阵发性灼热胀疼，轻度浮肿，皮肤色泽潮红，。尿常规：淡黄色透明尿液，蛋白（一），镜检（一）大便常规：黄色便，镜检（一）血常规：Hb：120g/L WBC：5.2×109/L，N：0.60，L：0.38，E:0.02。

甲皱微循环检查：血色淡红，管体排列整齐，管体数目减少，血流速度加快，血管运动计数增多，血流呈虚线流。

【中医诊断】热痹（湿热内蕴，气滞血瘀）。

【西医诊断】红斑性肢痛症。

【治则】清热解毒，活血化瘀。

【处方】银花、玄参、当归、丹参、水蛭、苡仁、刘寄奴各30克，赤芍20克，乳香、没药、桃仁、红花各10克，白术25克，黄柏、甘草各15克。

【医嘱】避免双足过度冷水浸泡。中药每日1剂，水煎，日服三次。

【二诊】9月1日，近几日足部灼热胀疼缓解，发作次数减少，皮肤色泽仍见潮红，疼时加重，下肢沉困感减轻，精神好转，夜眠改善，大便稀，小便短，舌质紫，苔黄厚腻，脉象细数。

【三诊】9月8日，精神良好，肢体抬举同前有力，沉困感已消失，足部阵发性灼热胀疼较前减轻，色泽仍潮红，饮食尚可，二便自调。

【四诊】9月15日，近日来肢体活动明显同前有力，趾部疼痛较前缓解，足前部皮肤色泽淡红，触及温度基本正常，夜晚能够覆盖，足部发现有汗出现象，说明局部微循环改善，精神良好，夜能眠，纳食增多，二便自调，舌质淡，苔薄白，脉象细而有力。

【五诊】9月22日，肢体活动未见特殊变化，趾部色泽淡红，疼痛近两天基本消失，明显有汗出现象，趾甲生长，精神夜眠良好，饮食二便调前，舌质淡，苔白腻，脉象细缓而有力。

【六诊】9月25日，患者精神良好，肢体症状已瘥。

【体会】

患者起病较急，病发于双下肢，脏腑功能症状不明显，符合红斑性肢痛症诊断。患者虽出现阵发性灼热胀疼，但足背胫后动脉搏动良好，未伴见明显肢体缺血体征，且本人系青年女性，故与脱疽之血栓闭塞性脉管炎迥然不同。患者素体脾胃有积热，水津输布不施，湿热内生，下注经络，邪水溢于肌肤故见浮肿；水为阴邪，趋于下焦，故肢体沉困无力，症状夜间加重；经络受阻，血流不畅，血瘀气滞，不通则疼。五志过极，湿热互结，湿热蕴结化毒，气血两燔，脉络壅滞则见灼热胀疼，肤色潮红，不欲覆被。舌质紫，苔黄厚腻，脉象细数，大便干结，小便短赤均为湿热互结气血两燔，脉络瘀阻之象。综观脉症，病位在下肢，为实证热证，乃湿热蕴结日久，气滞血瘀，气血两燔，故见肢体灼痛诸症。本病例属外周血管疑难病、多发病，此症一般予后良好，无并发症，但若治疗不及时，或五志过极，饮食不调，则有复发或加重病情，乃致肢端坏疽之弊。

 

（彭杰先、崔松涛）

 

青蛇便（血栓性浅静脉炎）

 

案1

【一般情况】张某，男，60岁，农民，1999年9月2日就诊。

【主诉】左小腿筋脉红肿疼痛半月。

【病史】1999年8月中旬，患者因劳累致使左小腿内侧筋脉潮红、肿胀，灼疼不适，活动及久站后加重，自服“螺旋霉素”治疗3天，效果不佳，病情又有所加重，局部红肿范围扩大，疼痛加剧，一周后病变部位皮肤出现索条状硬结，活动轻度受限，遂来我院诊治。患者精神尚可，饮食一般。伴发热，口渴不欲饮。

【检查】形体消瘦，面色黧黑。左下肢内侧能触及到多处索条状硬结，筋脉横解，硬结及其周围组织局部皮色发红、肿胀、皮温增高，压痛明显。舌质红，苔黄腻，脉滑数。白细胞计数12.3×109/L，中性粒细胞0.78，淋巴细胞0.22。尿常规及心电图、肝、肾功能无异常。

血液流变学检查：血球压积（HCT）83%，全血粘度9.4，全血还原黏度25.5，血浆粘度3.8，红细胞电泳20.4s，血沉方程K值63，血浆纤维蛋白原定量测定6.3g/L。

【中医诊断】青蛇便（血热瘀结）。

【西医诊断】血栓性浅静脉炎。

【治法】清热解毒，活血化瘀。

【处方】金银花、当归、玄参、薏苡仁、赤芍、丹参、公英、连翘各30克苍术、水蛭各10克全虫6克、黄柏、甘草各15克。

【医嘱】不能长期站立，休息时抬高双腿。中药每日1剂，水煎，日服三次。

【二诊】9月9日，患肢症状有所改善，皮色发红及局部肿胀略有减轻，患肢皮肤温度降低。

【三诊】9月23日，患肢温度已显著降低，压痛减轻。

【四诊】10月1日，患者左下肢皮肤温度已基本恢复正常，红肿部位肿胀消失，肤色转变为暗褐色，索条状硬结范围较前缩小、变软，但仍有压痛，黄腻苔已基本消退。

【五诊】10月10日，患者活动时肢体已无明显不适，左下肢索条状硬结大部分消散，压痛消失，肤色变为浅黄褐色。血常规示：白细胞计数7.6×109/L，中性粒细胞0.72，淋巴细胞0.28。血液流变学检查：血球压积（HCT）53%，全血粘度6.4，全血还原黏度15.5，血浆粘度1.78，红细胞电泳17.4s，血沉方程K值62，血浆纤维蛋白原定量测定3.9g/L。肝肾功能正常，心电图正常。临床治愈。随访3月无复发。

【体会】

本案诊断为血热瘀结型血栓性浅静脉炎。在治疗中我们常用金银花、当归、赤芍、玄参、薏苡仁、丹参、全虫、蜈蚣、黄芪、黄柏、牛膝等。方中金银花清热解毒凉血；黄芪利水消肿、托毒；当归、赤芍、牛膝、丹参清热凉血，活血散瘀；黄柏、苍术、薏苡仁清热利湿，全虫、蜈蚣活血消瘀、攻毒散结，通络止痛。以上诸药共奏清热利湿、凉血解毒、散瘀通络之功效。现代药理研究证实，金银花、栀子、黄柏具有抗菌、消炎、解毒的作用；当归、赤芍、牛膝等则能抗血小板聚集、抗血栓和改善外周微循环。

 

（彭杰先、崔松涛）

 

案2

【一般情况】单某，男，50岁，机关干部。1998年5月20日初诊。

【主诉】右下肢筋脉红肿，灼疼两天。

【病史】患者因欲行大隐静脉曲张剥脱术入院，常规术前行泛影葡胺静脉造影。造影后两天右小腿内侧及足背出现红肿索条状硬物，疼痛明显。今后来我院诊治，发病以来，精神一般，伴发热，口渴。

【检查】形体微胖，面色正常。查体见右下肢内侧红肿明显，并可触及索条状硬物，色鲜红，压痛明显。舌质红，苔黄腻，脉滑数。白细胞计数12.0×109/L，中性粒细胞0.75，淋巴细胞0.25。尿常规、心电图及肝肾功能检查正常。

血液流变学检查：血球压积（HCT）73%，全血粘度8.74，全血还原黏度23.5，血浆粘度2.8，红细胞电泳19.5s，血沉方程K值63，血浆纤维蛋白原定量测定7.4g/L。

【中医诊断】青蛇便（血热瘀结）。

【西医诊断】血栓性浅静脉炎。

【治法】清热利湿，活血化瘀。

【处方】银花、当归、玄参、薏苡仁、白芍、丹参、公英、连翘各30克，苍术10克，全虫6克，蜈蚣2条，黄柏、甘草各15克。

【医嘱】避免站立过久。中药每日1剂，水煎，日服三次。

静脉给予生理盐水加丹参注射液静脉滴注，每日一次。

【二诊】5月27日，疼痛明显减轻，局部仍有红肿，压痛稍减轻。

【三诊】6月2日，右下肢疼痛基本消失，局部皮色由鲜红转为暗红，索条状结节变软，仍有轻度压痛，活动正常。但服药后便溏，日3至4次。守上方加陈皮10克、半夏12克、茯苓30克以助健脾除湿之功。停用丹参注射液。

【四诊】6月10日，疼痛完全消失。索条状结节变软，长度约为3cm，无压痛，皮色转为暗褐色。大便正常。

【五诊】6月12日，索条结节基本消失，无压痛，局部皮肤呈淡褐色。复查血尿常规、心电图、肝肾功能无异常。血液流变学检查：血球压积（HCT）52%，全血粘度6.04，全血还原黏度15.0，血浆粘度1.68，红细胞电泳17.4s，血沉方程K值65，血浆纤维蛋白原定量测定3.6g/L。临床近期治愈。

【体会】

本案患者为下肢静脉曲张并发血栓性浅静脉炎，西医病因为医源性，中医病因为湿热蕴毒，导致气血失和，形成血瘀，进而脉道闭塞，故治以清热解毒，活血化瘀，配合运用丹参注射液静脉滴注，此为标本兼治，中西医结合治疗而奏效。

（彭杰先、崔松涛）

 

案3

【一般情况】司某，男，42岁，农民，1996年10月25日初诊。

【主诉】左小腿内侧筋脉红肿胀疼5天。

【病史】患者5天前发现左小腿出现硬索条状结节，肿胀疼痛，并逐渐向上延伸至大腿内侧，曾在乡卫生院检查诊断为“气血不和”，用中西医药物治疗（用药不详），疗效不佳，前来我院就诊。发病以来，精神不佳，痛苦面容，伴有口舌干燥，大便秘结，小便黄。

【检查】形体消瘦。检查见左小腿内侧硬性索状结节，触痛明显，皮色发红、肿胀明显，皮肤灼热。舌质红，苔黄腻，脉滑数。白细胞计数13.3×109／L，尿常规无异常。

血液流变学检查：血球压积（HCT）64%，全血粘度9.08，全血还原黏度21.5，血浆粘度3.5，红细胞电泳25.5s，血沉方程K值52，血浆纤维蛋白原定量测定6.5g/L。

【中医诊断】青蛇便。（血热瘀结）。

【西医诊断】血栓性浅静脉炎。

【治法】清热解毒，活血化瘀。

【处方】金银花、当归、玄参、薏苡仁、丹参各30克，苍术、水蛭各10克，全虫6克，黄柏、甘草15克。

【医嘱】避免长期站立。中药每日1剂，水煎，日服三次。

【二诊】11月1日，患者述服药后第三天左下肢局部疼痛已减轻，皮温下降。

【三诊】11月8日，患肢疼痛明显减轻，左小腿静脉硬索状结节软化，色泽发红症状减轻，触之仍有轻度压痛。

【四诊】11月13日，左小腿红肿疼痛全部消失，压痛基本消失，深触时仍有微痛。

【五至六诊】11月20日，左小腿除索条状结节未完全消失外，余无异常，能参加正常劳动。血尿常规检查正常。11月26日，继服脉络通颗粒剂1周后索条状物消失。血液流变学检查：血球压积（HCT）52%，全血粘度6.5，全血还原黏度15.5，血浆粘度1.70，红细胞电泳17.2s，血沉方程K值54，血浆纤维蛋白原定量测定4g/L。临床痊愈。追访两年未复发。

【体会】

本例属血栓性浅静脉炎急性期。患者湿热蕴结，留滞脉络，瘀阻不通，故筋脉红肿热痛，有硬结或硬索条状物；湿热循经流注，则红肿硬结此起彼伏；湿热壅盛，气血津液不行，故肢体肿胀，甚则大片红肿；湿热内蕴，故发热；湿热阻遏气机，津不上承，故口渴而不欲饮。舌质红，苔黄腻，脉滑数为湿热之象。

其发病机理当责之于湿热下注，浸淫肌腠，壅塞脉道，致令湿毒稽留，血行泣滞，从而导致下肢肿胀疼痛。故治疗大法当以清热解毒、化瘀通络为主。但由于各期的病理变化不同，治疗亦应有所侧重。一般而言，急性期以湿热为主，重在清热利湿，佐以化瘀；慢性期以脉络瘀滞为主，重在活血化瘀，佐以清热。而阻塞症状明显者，又当从开始就要行气化瘀、清热利湿并重。

（彭杰先、崔松涛）

 

案4

【一般情况】赵某，女，28岁，干部。1998年10月10日就诊。

【主诉】左侧胸壁筋脉红肿胀痛1周。

【病史】患者一周前因琐事和邻居发生口角，气恼不已。次日抬举上肢时，突然感到左侧胸壁疼痛，扪之左侧胸壁至胁下有一16cm索条状物，红肿硬痛，遂到当地卫生院诊治，服药三日而不见效。否认有手术史，无外伤史。今日来我院诊治，发病以来，精神倦怠，纳差。伴胸闷、胁胀。

【检查】形体肥胖，体征正常，心肺肝脾未见异常。左胸壁乳房外侧有垂直走向长约16cm的索条状物，直径3mm，触之稍硬，略现红肿，有压痛，抬举或活动上肢时胸壁疼痛加重。左上臂外展高举或用手绷紧左侧胸壁皮肤，可见覆盖索条状物的皮肤凹陷形如浅沟，索状物更加明显。局部淋巴结无肿大。舌质红，苔薄黄，脉弦涩。白细胞计数11.9×109/L,中性粒细胞0.76,淋巴细胞0.23，嗜酸性料细胞0.01。

血液流变学检查：血球压积（HCT）72%，全血粘度8.8，全血还原黏度19.5，血浆粘度3.53，红细胞电泳17.2s，血沉方程K值58，血浆纤维蛋白原定量测定6.22g/L。

【中医诊断】青蛇便（血热瘀结，肝气不舒，经络阻滞）。

【西医诊断】左侧胸壁浅静脉炎。

【治法】清热解毒，行气化瘀。

【处方】柴胡、金银花、桅子、连翘、赤芍、丹参各30克，黄芩、当归、郁金、红花各15克，蜈蚣2条。

【医嘱】戒烟，避免损伤胸部皮肤，调情志。中药每日1剂，水煎，日服三次。

【二诊】10月29日，患者精神好转，左胸壁索条状物压痛减轻，饮食增加，仍偶有胸闷、胁胀。

【三诊】11月16日，自觉疼痛已止。索条状物有色素沉着，呈现淡棕色，触之较软。原方去柴胡、郁金。

【四诊】12月10日，疼痛消失，可自由活动左上肢而无不适，索条状物无明显改变。

【五诊】服用以上中药一月后，左胸壁索条状物消失。实验室检查：白细胞计数8.8×109/L，中性粒细胞0.75，淋巴细胞0.21，嗜酸性料细胞0.04。血液流变学检查：血球压积（HCT）54%，全血粘度6.2，全血还原黏度14.5，血浆粘度1.70，红细胞电泳17.4s，血沉方程K值56，血浆纤维蛋白原定量测定3.9g/L。临床近期治愈。半年后随访未复发。

【体会】

本案属胸腹壁血栓性浅静脉炎急性期。患者情志不舒，肝气郁结，气滞则血瘀，瘀血停聚胁络，故见索条状物，固定不移；肝经布于胸胁，气滞则胀痛，血瘀则刺痛，而痛患胸胁；郁久化热，则皮色发红；肝气不舒，疏泄不利，则胸闷胁胀。舌质红，苔黄腻，脉弦涩为气郁化火之象。故治以清热解毒，行气化瘀。

方中柴胡、郁金长于解郁，黄芩善能泄热，相配则既能疏理肝胆气机不舒，又能清泄内蕴温热；金银花、桅子、连翘清热解毒；当归、赤芍、丹参、红花活血化瘀，蜈蚣有较强的解毒散结作用。诸药合用，使瘀阻化解、气血通调而获效。

（彭杰先、崔松涛）

 

案5

【一般情况】陈某，男，37岁，农民，1988年8月11日就诊。

【主诉】左腹壁筋脉肿胀刺痛五个月。

【病史】患者一直在建筑工地干活，五个月前发现脐部左侧向上有一硬索条状结节，时痛时止，在当地某医院服用中西药物后，疗效欠佳，后间断服药，亦未取得理想疗效。无明显外伤史。

【检查】形体消瘦，精神疲惫，面色黑红。体温、血压正常，心肺肝脾无异常。检查：自脐左侧至乳晕有长约15cm结节，局部皮肤有色素沉着，质硬，不红不肿，皮温不高，按之有针刺样疼痛。嘱其挺胸伸腰时，沿索条状结节走行部位的皮肤可见嵴状隆起，呈弓弦状。全身无其他症状，二便调，饮食正常。舌质暗红，苔黄，脉滑数。白细胞计数12.7×109/L，中性粒细胞0.74，淋巴细胞0.24，嗜酸性料细胞0.02。

血液流变学检查：血球压积（HCT）80%，全血粘度8.04，全血还原黏度23.5，血浆粘度3.3，红细胞电泳17.4s，血沉方程K值63，血浆纤维蛋白原定量测定6.4g/L。

【中医诊断】青蛇便（血热瘀结），

【西医诊断】左腹壁血栓性浅静脉炎。

【治法】活血化瘀，清热通络。

【处方】金银花、当归、玄参、丹参各30克，水蛭10克，桃仁、红花、牛膝、赤芍、甘草各15克。

【医嘱】节饮食，避免感冒。中药每日1剂，水煎，日服三次。

【二诊】8月20日，精神佳，自述服药后左侧腹壁疼痛减轻，余症未明显改变，二便调，饮食可。

【三诊】8月27日，患者自述疼痛基本消失，检查见索条状结节触之变软，按之无针刺样疼痛，局部色素沉着基本消失，皮温正常。

【四诊】9月5日，疼痛症状已消失，局部皮肤色泽明显改善。脐左侧索条状结节缩短至10cm，余无不适。

【五诊】9月20日，左侧腹壁索条状明显减轻，体格检查无异常。实验室检查：白细胞计数8.4×109/L，中性粒细胞0.75，淋巴细胞0.22，嗜酸性料细胞0.03。血液流变学检查：血球压积（HCT）52%，全血粘度6.2，全血还原黏度16.8，血浆粘度1.73，红细胞电泳17.5s，血沉方程K值60，血浆纤维蛋白原定量测定3.74g/L。临床治疗显著好转。

【体会】

本案属胸腹壁血栓性浅静脉炎慢性期。患者湿热内结，瘀血留滞于脉中，脉络闭塞，故有硬结节；瘀血结聚，故有刺痛；瘀血阻滞肌肤，则有色素沉着。舌质暗红，脉滑数为瘀血内阻之象。故以活血化瘀，清热通络之药而奏效。

临床体会：血栓性浅静脉炎是血管外科中的一个常见病，对其辨证论治我们一般分为湿热蕴毒型（急性期）和湿热瘀阻型（慢性期）。急性期以湿热证多见，其病机为湿热阻碍气血，痹阻脉络，甚者灼伤营血。治疗时除应用清热利湿之剂外，如局部出现大块紫红色出血斑块，还需配伍丹皮、丹参等凉血活血之品。如湿热化火成毒，热瘀搏结，形成痈肿，则需应用大剂清热解毒之品，争取短期内控制病势，以防出现热毒内陷。慢性期多见瘀痰交结。此因治疗不当，或延误时机，湿热余邪留恋脉络，凝聚成痰，阻血成瘀。一遇新邪触动，痰瘀化热，流注它处脉络，旧病再作。此时大剂苦寒清利之品不宜应用，以免伐气伤阳，余邪更难外出，痰瘀更难消散，应以软坚散结、通络开隧之虫类药为主制成散剂长期服用，缓缓图之，则结块逐渐消失，并能控制复发。临床选方用药既遵循以上治疗规律，又灵活多变，且内治、外治可同用，疗效较好。

 （彭杰先、崔松涛）

 

 

股 肿 （深静脉血栓形成）

 

案1

【一般情况】裴某，男，50岁，农民，1996年10月5日初诊。

【主诉】右下肢肿胀，灼热疼痛10天。

【病史】患者于10天前突发右下肢突发红肿，灼热疼痛，步履困难，在某医院检查确诊为“深静脉血栓形成”，曾用激素及多种抗生素等中西药物，疗效不佳。于今日来院就诊。患者表情淡漠，心烦少寐，纳差，大便不畅，小便短赤。

【检查】形体肥胖，面色萎黄。右下肢腹股沟至足趾端部呈凹陷性水肿，下肢皮肤色泽潮红，腓肠肌可触及两条硬性索状结节，按压疼痛，膝以下35cm至足背部浅表静脉曲张，内觉灼热，昼轻夜重，舌质紫，苔黄腻，脉滑数。白细胞计数17.5×109/L，中性粒细胞0.65，淋巴细胞0.31，单核细胞0.01,嗜酸性粒细胞0.03，红细胞计数4.3×1012/L，血红蛋白150g/L，血小板计数110×109/L，血沉2mm/h。

甲皱微循环检查：管袢轮廓尚清晰，血管排列紊乱，管袢数目6根，其中正常管袢2根，异型管袢4根，管袢口径短而扩张，血色暗红，袢顶有瘀血，血流速度明显减慢，血液流态呈絮状，静脉淤涨程度严重。

【中医诊断】股肿（湿热内蕴，气滞血瘀）。

【西医诊断】右下肢深静脉血栓形成

【治则】清热解毒，活瘀通络。

【处方】苍术、黄柏、公英各15克，当归、玄参、金银花，黄芪，薏米各30克、全虫6克，蜈蚣2条，水蛭、甘草各10克。

【医嘱】卧床休息，抬高患肢。中药每日1剂，水煎，日服三次。

【二诊】10月15日，下肢水肿凹陷程度、灼热疼痛均已减轻，但活动后仍有肿胀，皮肤色泽改变，食欲增加，大小便正常。

【三诊】11月30日，患肢膝以下肿胀及灼热疼痛消失，皮肤色泽好转，腓肠肌硬性索状结节已消失，但膝以下活动后有轻度浮肿，行走时自觉有沉困感，仍继续服用上方，加重黄芪用量。

【四诊】12月20日，肿痛酸困症状消失，皮肤色泽基本恢复正常，患肢行走后无任何阳性反应，复查血红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白145g/L，白细胞计数6.2×109/L，干状粒细胞0.02，中性粒细胞0.67，淋巴细胞0.26，单核细胞0.01，嗜酸性粒细胞0.04，血小板计数130×109/L，甲皱微循环检查，管袢轮廓清晰，血管排列整齐，管袢口径由短变长，扩张形态消失，袢顶宽增为40μm，血流速度500μm/s，血液流态由絮状转变为虚线状，血管运动计数12次/s，治疗后微血管有明显改善，Homans征试验，Neuhof征试验及血压表充气试验均无阳性反应。

随访一年未见复发。

【体会】

本案病例湿热内郁，气血凝滞为此病的主要病机。所以在治疗此病取得疗效的基础上，筛选出清热祛湿，益气活血化瘀的当归、二花、玄参、苍术、黄柏、薏米、水蛭、全虫、蜈蚣、黄芪、甘草等11味药物组成清热通瘀汤，取得了一定疗效。方中金银花清热解毒，对于毒未成者能散，毒已成者能消；玄参能治脏腑热结，直走血分而通脉，外行经隧而散痈肿，药检发现其含皂甙，有显著的溶血和扩张外周血管的作用；黄柏苦寒，凡湿热为病的下肢水肿，诸痛痒疮用之多效；苍术燥湿，走而不守，与黄柏配伍能逐下焦湿热所致的水肿，若和清热解毒的药物合用则热可清而湿自去；薏苡仁利水，凡湿盛在下而引起肿痛者最宜用之；当归味甘而重，为补血上品，气轻而辛，又能行血，补中有动，行中有补，癥瘕结聚，痈疽疮疡每多用之；蜈蚣、全蝎为虫类走窜之品，内而脏腑，外而经络，凡气血凝滞之处多能开之，因湿热毒引起的疮疡亦能解之；妙在水蛭破血通络，其性迟缓而善入，迟缓则生血不伤，善入则坚积易破，药检证实，水蛭素能阻止凝血酶对纤维蛋白的作用，扩张毛细血管，阻碍血液凝固；黄芪益气，利水消肿取其气行则血行之意；甘草和中解毒，痈疽疮疡用之多效。共组成清热解毒，化湿和中，益气化瘀之剂，使热可清湿自去，气运行，瘀血散，发挥其单味药所不能起到的作用。

（彭杰先、崔松涛）


案2

【一般情况】王某，女，45岁，教师， 2001年2月23日初诊。

【主诉】左下肢肿胀疼痛20天。

【病史】患者于20天前不明原因左下肢出现肿胀酸困疼痛，在小区诊所口服西药20天无效，具体用药不详。遂到我院就诊。患者精神萎靡，表情痛苦，小便短赤。

【检查】形体消瘦，面目虚浮左下肢明显肿胀，按之凹陷，皮肤色泽紫暗，皮温比健侧略高，膝上15cm处周径55cm，膝下15cm处周径35cm，大腿内侧及腓肠肌压痛明显。舌质红绛，苔黄腻。血、尿常规正常，心电图、肝肾功能均正常。

彩色多普勒超声提示：左股总、股、胫静脉内径增宽，壁不光滑，管腔内可探及等强回声区域，回声不均匀，周边可探及线样血流绕行。

凝血系列：TT 19.3s,PT 13.1s,Fbg 4.9g/L，D-二聚体＞0.5ug/ml。

【中医诊断】股肿（湿热内蕴，气血瘀滞）。

【西医诊断】左下肢深静脉血栓形成

【治则】清热解毒，益气化瘀。

【处方】当归、苍术、黄柏、水蛭、川牛膝各15克，白芍、薏仁、黄芪、金银花、玄参各30克，甘草10克。10剂。

【医嘱】治疗期间，卧床休息，抬高患肢。中药每日1剂，水煎，日服三次。

【二诊】3月5日，疼痛明显减轻，肿胀略消。

【三诊】3月20日，后已无明显疼痛，有时发胀，皮肤色泽正常。膝上方15cm处径围51cm，膝下15cm外径围32cm。

【四诊】4月15日，患肢症状明显减轻，自觉下肢有时发胀，有发热感，皮色正常，但长时间站立后仍有不适感，膝上15cm径围46cm，膝下15cm处径围32cm。彩超、微循环前后对照，同前明显改善，凝血系列：TT 17.1s，PT 11.7s，Fbg 2.1g/L。D-二聚体＜0.5ug/ml。基本痊愈，随访1年未见复发。

【体会】

股肿一证，属于周围血管病中的一种常见病。临证时必须细审脉证，辨寒热虚实、气血阴阳。具体本案，乃由湿热内蕴，气滞血瘀而致，湿热内蕴为本，故治疗宜清热化湿为方，湿热得解，瘀阻之症自然缓解。方中清热除湿之品中佐以活血祛瘀之水蛭、牛膝，以改善血脉瘀阻症状。且牛膝有引药下行之功；气行则血行，加一味黄芪补气，疗法更好。

（彭杰先、崔松涛）

 

案3

【一般情况】袁某，男，48岁，2002年8月15日初诊。

【主诉】右下肢肿胀疼痛5个月。

【病史】1999年冬受寒冷刺激，诱发右下肢麻木，酸困，肤色红紫，右侧髂股以下至踝关节肿胀，先后赴多家医院检查，均诊断为“髂股静脉栓塞”。经治疗有所好转，2002年3月由于劳累过度而复发，经治疗10天无效（用药不详），遂到我院就诊。

【检查】形体稍胖，面色黧黑，小便黄，舌质红，苔黄腻，脉迟。右下肢色泽紫暗，有片状紫斑，膝以下凹陷性水肿，扪之疼痛，并伴有多条硬性索状结节。

多普勒彩超检查：左股总、股、胫静脉内径增宽，壁不光滑，股静脉内可探及等强回声区域，充满管腔，回声不均匀，股总静脉管内未探及血液信号，周边可探及细窄血流绕行。

凝血系列：TT 20.7s，PT 13.5s，Fbg 4.3g/L，D-二聚体＞0.5ug/ml。

【中医诊断】股肿（湿热内蕴，气滞血瘀）。

【西医诊断】下肢深静脉血栓形成。

【治法】清热化湿，行气活瘀。

【处方】当归、苍术、黄柏、水蛭、川牛膝各15克，白芍、薏苡仁、板兰根、黄芪、金银花各30克，玄参45克，甘草10克。

【医嘱】卧床休息，抬高患肢。中药每日1剂，水煎，日服三次。

【二诊】8月30日，肿胀、疼痛症状明显减轻，余症未减。

【三诊】9月15日，患肢双侧局部有压痛，硬性索状结节已基本消失，凹陷性水肿消退，凝血系列：TT 19. 0s，PT 12.3s，Fbg 3.3g/L，D-二聚体＞0.5ug/ml。

【四诊】9月25日，患者精神好转，患肢皮色正常,症状消失。彩超检查无异常，凝血系列：TT18. 2s，PT 11.3s，Fbg 1.5g/L，D-二聚体＜0.5ug/ml。临床治愈。

【体会】

本案病人乃由湿热蕴热，痹阻脉道，气血循环不畅所致，故遵循“热则清之”、“塞则通之”之治疗大法，拟定清热化湿、行气活血之方。方用苍术、黄柏、薏仁取三妙散之意，清热化湿；当归、水蛭、川牛膝、赤芍行气活血；湿蕴日久，化热生火，故用板兰根、金银花、玄参清热养阴解；病之日久，气虚血瘀，佐黄芪以助行气化血。全立以祛邪为主，兼以扶正，攻补兼施，符合患者的病因病机。

（彭杰先、崔松涛）

 

案4

【一般情况】李某，男，35岁，干部，1997年5月20初诊。

【主诉】左下肢肿胀，酸困疼痛5天。

【病史】患者于15天前患感冒，治愈后发现臀部痉挛性疼痛。5月15日早上起床后觉左下肢肿胀，发热，小腿肚困痛，腹股沟以下至足踝部皮肤色泽潮红，呈凹陷性水肿，不能着地，伴见脸面潮红，大汗淋漓等症状，住本地医院静脉点滴低分子右旋糖酐，交替运用抗生素治疗5日无效，左下肢肿胀酸困疼痛明显加重，活动受限，遂到我院就诊。患者精神疲惫，表情痛苦，心烦不宁，虚汗淋漓。既往身体健康，有吸烟史10年，无家族传病史及外伤史。

【检查】形体肥胖，面色潮红，体温39℃，呼吸急促。左下肢扪之灼热，困痛，不得眠，大便干，小便短赤，口唇干燥，舌质红降，苔黄腻。左腹股沟至足背水肿，按之凹陷，皮肤色泽紫红，膝以下散见深褐色瘀斑，髂股部淋巴结肿大，左下肢内侧可触及硬性索状物。

甲皱微循环检查，管袢轮廓模糊，排列不规则，管袢总数8根，其中异形管袢占6根，袢顶有阵旧性出血点渗出，血色暗红，血流速度减慢，血液流态呈断线流。

心电图：窦性心律不齐。

多普勒彩超检查提示：左下肢髂股静脉栓塞。

【中医诊断】股肿（湿热郁结，瘀阻脉络）。

【西医诊断】左下肢髂股静脉栓塞

【治法】清热除湿，活血化瘀通络。

【处方】金银花20克，当归、丹参、赤芍、苏木各30克，水蛭、玄参各15克，川芎12克，红花、大黄各10克。

【医嘱】卧床休息，抬高患肢。中药每日1剂，水煎，日服三次。

【二诊】6月5日，患肢疼痛肿胀明显减轻，但仍有散见瘀斑，髂股部淋巴结肿大，左小腿肚内侧仍触及硬性索状物。

【三诊】6月20日，配合外洗后，患肢肿胀疼痛明显减轻，可扶杖下地活动，但活动后仍有轻度凹隐性水肿，触之硬性索状物消失，患肢扪之有发热现象，皮肤色泽已改变。

【四诊】7月5日，患肢左下肢腹股沟至足趾端水肿凹陷水肿消失，左下肢小腿内侧触及硬性索状物已散，并能下地活动。

【五诊】7月25日，左下肢疼痛肿胀消失，皮肤色泽明显改善，硬性索状物消失。甲皱微循环检查：管袢排列排列整齐，管袢总数增多，畸形管袢减少，管袢扩张袢顶陈旧性出血点消失，血流速度及血液流态明显改善。随访2年未见复发。

【体会】

本案例病人，平素体健，发病时间短暂，一派邪实征象。依据脉症，为湿热蕴结，脉络瘀阻而起，故治疗中应掌握“邪去正自安”的治则，拟定清热除湿、活血化瘀为法。方中金银花、玄参、大黄清热除湿，其中大黄有双重作用，一方面清热解毒，另一方面祛瘀生新；当归、红花、丹参、川芎、赤芍、苏木共奏活血化瘀之效。瘀血散、湿热清，其症自然向愈。

 

（彭杰先、崔松涛）

 

案5

【一般情况】岁某，女，35岁，工人，1996年8月24日初诊。

【主诉】左下肢疼痛肿胀一月。

【病史】患者1996年7月17日因结扎手术后引起左下肢疼痛伴小腿肚肿胀，肤色潮红，遂到当地某医院求治，诊为“深静脉血栓形成”，给以青霉素800万单位，及“复方丹参”针静脉点滴，治疗5天，效果不佳，经介绍前来我院诊治。患者精神不振,表情一般。二便正常，舌紫有瘀斑，苔黄腻，脉迟涩。

【检查】形体肥胖,面色红润,左膝关节以下肿胀，腓肠肌饱满，有明显压痛，膝关节以下15cm处较对侧肢体增粗5cm，有明压痛。血、尿常规正常。

彩色多普勒检查：左股总、股、胫静脉内径增宽，壁不光滑，股静脉内可探及等强回声区域，充满管腔，回声不均匀，周边可探及细窄血流绕行。

凝血系列：TT 19.7s，PT 14.5s，Fbg 5.3g/L，D-二聚体＞0.5ug/ml。

心电图、肝肾功能均正常。

【中医诊断】股肿（气滞血瘀）。

【西医诊断】左下肢深静脉血栓形成。

【治法】活血化瘀除湿。

【处方】当归、川芎、水蛭、白术各15克，白芍、牛膝各30克，薏苡仁、云苓各20克，黄芪60克，桂枝6克，全蝎5克。

【医嘱】卧床休息，抬高患肢。中药每日1剂，水煎，日服三次。

【二诊】9月10日，患肢症状开始好转，肌肤松软。测肢体膝关节以下15cm处，较对侧仍增粗2.5cm，压痛减轻，皮肤颜色变浅，已可下床活动。苔黄腻已基本消退，脉象较前平和。

【三诊】10月5日，左下肢肿胀已大部分消退，晨起时测量患肢膝关节以下15cm处较健侧增粗1.5cm，疼痛消失，肤色恢复正常，病人下床活动后无任何反应。彩色多普勒检查无异常。凝血系列：TT 16.9s，PT 11.2s，Fbg 1.9g/L，D-二聚体＜0.5ug/ml。血、尿常规正常，心电图、肝肾功能均正常。

【体会】

本案病人，在外科手术中极易发生。西医多认为由脂肪栓塞引起，而现在医学研究证实，“高脂血症”与中医的“血瘀”相近。据此，余在治疗此类疾患时，多采用活血化瘀除湿之剂方能取效。方中当归、川芎、水蛭、牛膝、赤芍活血化瘀；薏仁、白术、云苓除湿健脾，黄芪益气行血，全蝎剔风通络，桂枝温经以行血。诸药共奏活血化瘀，通经活络之效。

（彭杰先、崔松涛）

 

案6

【一般情况】赵某，男，58岁，干部，2004年6月10日初诊。

【主诉】右下肢肿胀半月。

【病史】患者半月前石头砸伤右足部，当晚右下肢酸困，足趾肿胀，逐渐肿至小腿，某医院急诊按外伤处理，嘱其卧床休息。次晨右下肢肿胀更厉害，又去医院检查诊为“静脉血栓形成”，经1周溶栓治疗未效，遂来我院住院治疗。无发热，无外伤，否认高血压病、心脏病、糖尿病病史。

【检查】患者右下肢肿胀，呈凹陷性肿胀，压痛。右小腿比左侧粗4厘米，皮色发白发暗。苔白薄，脉沉细。

甲皱微循环检查：管袢轮廓模糊，血管排列紊乱，管袢数目8根全部为异形管袢，管袢口径短而扩张，血色暗红，袢顶有瘀血，血流速度明显减慢，血液流态呈瘀血状，静脉淤涨程度严重。

【中医诊断】股肿（气滞血瘀）。

【西医诊断】右腘静脉血栓形成。

【治法】清利湿热，活血化瘀。

【处方】黄柏6克，苍术、银花、当归、赤芍、茯苓、防已、山甲、乌梢蛇各10克，元参、牛膝、木瓜各12克。

【医嘱】患者卧床休息，抬高患肢，适当屈伸右下肢。中药每日1剂，水煎，日服三次。

【二诊】6月20日，小腿肿胀减轻，但活动后仍肿胀，晨轻暮重。

【三诊】7月1日，右下肢肿胀明显减轻，右小腿粗于左小腿1.5厘米，活动量大仍肿胀，晨轻暮重，配用弹性袜后肿轻。

【四诊】7月15日，患者症状减轻，右下肢肿胀渐消，两小腿相比差1厘米，无疼痛，右大腿中段压痛已消，右踝关节肿胀已消，饮食、二便正常。拟活血化瘀，健脾利湿。处方：党参，白术，茯苓，黄芪，木瓜，防己，赤芍，红花，泽泻各10克，甘草6克。

【五诊】8月20日，患者症状明显减轻，仍不能过多活动，有时踝关节略肿，饮食、二便正常。甲皱微循环检查：管袢轮廓由模糊变为清晰，管袢排列同前整齐，管袢数目增多，其中正常管袢4根，异型管袢5根，管袢口径由短扩张变为长而扩张，血色淡红，血流速度明显增快，证明治疗后微循环有明显改善。

【体会】

本案病人为外伤引起，局部气滞血瘀，日久化热，阻滞血脉而成。故治疗的关键在在于活血化瘀，清热除湿。方中苍术、黄柏、牛膝、二花、元参、茯苓、防已清热除湿；当归、山甲、赤芍活血化瘀；用乌梢蛇之目的取抗凝作用，有利改善瘀血状态。

 

（彭杰先、崔松涛）

 

案7

【一般情况】丁某，男，49岁，农民，2003年5月8日初诊。

【主诉】右下肢肿胀2月。

【病史】患者于2003年7月在建筑工地上左大腿不慎被钢管碰伤，当时疼痛剧烈。尔后患者左小腿肿胀疼痛，在当地医院检查，怀疑是“左下肢股静脉血栓形成”，未作特殊治疗。今日来我院诊治，患者左下肢肿胀，左大腿肿胀加重，不能走路。

【检查】患者发育正常，营养好，神清合作，饮食、二便均正常。左下肢肿胀明显，压痛轻，呈凹陷性水肿，左右下肢相比大腿差8厘米，小腿差6厘米。心率80次/分，血压17.3/11.2kpa(130/84mmHg)，血糖6.72mmol/L，红细胞4.2×1012/升，白细胞计数9.0×109/L，中性粒细胞80%，淋巴细胞18%，单核细胞3%，苔厚腻，脉沉细。

【中医诊断】股肿（气滞血瘀）。

【西医诊断】左下肢静脉血栓形成。

【治法】清利湿热，活血化瘀。

【处方】黄芪、金银花、玄参、当归、丹参各30克，黄柏、赤芍、水蛭各10克，苍术、牛膝、桃仁、川牛膝各15克。10剂，水煎服，每日1剂。另用中药透骨草、伸筋草、桂枝各15克，干姜、独活各12克，水煎取药液湿敷股三角区30～60分钟，尿激酶40万单位+5%葡萄糖注射液500毫升，静脉滴注，每日1次，连用1周。

【医嘱】卧床休息，抬高患肢，适当屈伸左下肢。中药每日1剂，水煎，日服三次。

【二诊】5月18日，患者左下肢肿胀减轻，两侧大腿粗细相差4厘米，小腿相差3厘米，左大腿胀痛减轻，夜间能入睡。继续服用上方10剂，继续尿激酶静滴，中药湿热敷，抬高患肢，做屈伸运动。

【三诊】5月28日，患者病情好转，左下肢肿胀减轻，两侧大腿粗细只差2厘米，小腿相差3厘米，左踝关节仍肿胀。

【四诊】5月20日，患者左下肢仍肿胀，晨轻暮重，长距离行走后下肢仍觉沉困无力。5月8日方加茯苓、猪苓、泽泻各15克。

【五诊】5月31日，两侧大腿粗细只差1厘米，小腿差2厘米，左踝关节肿胀减轻。嘱患者穿弹性袜后做下蹲活动或屈伸下肢。

【六诊】6月10日，患者自觉症状好转，左下肢肿轻，两大腿相比只差1厘米，小腿差2厘米，皮下静脉扩张明显。

【体会】

静脉血栓形成是现代医学的病名，通过临床观察，此病多由风寒外侵，湿热下注，外邪引动内热，导致气血凝滞，脏腑功能失调，若肝气凝滞，则郁久为瘀。故湿、热、瘀为此病的主要病机。

在辨病中，我们主要考虑到静脉血栓形成的主要矛盾是血栓，故临床中大量运用活血化瘀药物，力争收到溶化血栓的效果。临床中虽取得一些疗效，但对于初发病机属湿热蕴毒者运用无效。有的病情反而加重，临床体会到，辨证和辨病均有所长，亦有其短。只注意中医传统的辨证，往往易忽视主要矛盾—血栓。只注意辨病，易忽视次要矛盾—湿热瘀结的症候表现。在总结经验和教训的同时，我们注意到辨证和辨病相结合，在辨病情况下，将其临床表现分为三个类型，灵活施治，疗效有所提高。

在临床实践中我们认为：病初期宜“祛湿清热”为主，忌用“祛风温燥”之法。我们初治时曾视其肢体色呈苍白，误以为风寒为患，投以祛风温燥之剂，致使湿不能去，热反炽盛，病情加重。后来我们认识到本病初发之时，肢体肿胀，灼热疼痛，变色发热，舌苔黄腻，脉象滑数等症。其病机属湿热之邪所致，投苍术、黄柏、薏苡仁、防已等以清热祛湿。银花、玄参、连翘、公英以解其蕴毒，共奏湿祛热清之效。

“化瘀”必须结合“祛湿”、“清热”、“养阴”、“益气”等法才能取效。肢体变色，色暗紫，舌紫瘀斑，脉象滑涩等一派瘀血的表现，在急性期消退的情况下接踵而来。我们选用了桃仁、红花、丹参、赤芍、乳香、没药等活血化瘀之品，配以清热、利湿、益气之药以达到活血通脉，消除瘀浊的目的。活血药物对静脉血栓确有一定效果，但运用时必须根据其病情变化灵活运用才能有效。我们在病机属湿热蕴毒型的血栓形成的病人中运用活血化瘀的药物，病情反而加重，使我们体会到，在炎症进展的情况下不宜运用活血化瘀药物，以免使炎症扩散，病情加重，必须在炎症消退之后出现瘀血的症状时运用活血化瘀药物才能有效。

疾病的发生发展是极其复杂的，临床中不能孤立的对待，必须在辨证的基础上结合其它的治则运用才能取得更好效果。若合并表浅游走性静脉炎者，可加虫类走窜之品，引瘀而行。若肢体酸困肿胀、舌腻而黄、脉缓而涩者，祛湿化瘀合用，既辨病又辨证，多能奏效。

对患肢发凉者，疼痛有瘀者，应益气活血，使气鼓而血充，每用黄芪百克，促进血液循环，进一步起到溶化血栓的目的。病到后期，阴血耗伤，采用养阴化瘀，使血充而瘀化。除湿热并重之类型外，始终运用黄芪是有益的。

（彭杰先、崔松涛）

 

案8

【一般情况】王某，女，71岁，农民，2003年4月20日初诊。

【主诉】左下肢肿胀、疼痛4个月。

【病史】患者于4个月前不明原因，左下肢逐渐肿胀、疼痛，行走困难，平卧时症状略有缓解，活动后加重。在本村诊所治疗1个多月未见好转，亦未明确诊断。后间断治疗，未见疗效。现精神萎靡，痛苦面容。二便正常，纳差，。

【检查】形体肥胖，面色萎黄，舌质暗红，苔薄，脉细数。左下肢肿胀，膝上15cm周径50cm，膝下15cm周径39cm，皮色略青，且下垂时加深，胫前、足背有凹陷性水肿，伴有毛孔增大，腓肠肌挤压试验阳性，股三角区压痛试验阳性，皮温略高，足背、胫后动脉搏动明显。右下肢正常，膝上15cm周径12cm，膝下15cm周径36cm。

下肢彩超：左股总、股、胫静脉内径增宽，壁不光滑，管腔内未探及血液信号，静脉内可探及等低回声区域，周边可探及线样血流绕行。

凝血系列：TT 20.1s，PT 12.7s，Fbg 4.7g/L，D-二聚体＞0.5ug/ml。

【中医诊断】股肿（气虚血瘀）。

【西医诊断】左下肢深静脉血栓形成。

【治法】益气活血，清热化瘀。

【处方】黄芪45克，当归、川芎、红花、金银花、茯苓各30克，公英，丹皮各15克，玄胡、桃仁、甘草各10克。

【医嘱】卧床休息，抬高患肢。中药每日1剂，水煎，日服三次。

【二诊】5月1日，左下肢肿胀明显减轻，膝上15cm周径46cm，膝下15cm周径38cm。

【三诊】5月14日，左下肢肿胀加重，凹陷性水肿加重，去金银花、公英、玄胡，加用纠正淋巴回流障碍的通络药物：党参20克，地龙15克，赤小豆、生薏米、猪苓各30克，泽泻40克，防已、川牛膝各10克。

【四诊】5月24日，左下肢肿胀明显减轻，膝上15cm周径44cm，膝下15cm周径37cm，疼痛症状明显缓解，凹陷性水肿消失。

【五诊】6月10日，双下肢对比，对应处周径相差不超过1cm，皮色正常，疼痛消失。下肢彩色超声多普勒检查无异常。凝血系列：TT 16.1s，PT 12.5s，Fbg 2.7g/L， D-二聚体＜0.5ug/ml。临床近期治愈。

【体会】

患者有左下肢血栓病史4个月，处于血栓再通期，淋巴回流障碍造成的下肢肿胀成为主要矛盾。临床上常常仅看到血栓的存在而忽略了淋巴问题。通络活血，重视健脾益气的运用，以参苓白术散为基础，得以治愈。

（彭杰先、崔松涛）

 

案9

【一般情况】刘某，女，62岁，2002年8月20日初诊。

【主诉】左下肢肿胀1个月。

【病史】2002年7月份，不明原因，突发左下肢肿胀红肿灼痛，入夜加重，步履困难，后赴某医院检查，诊断为“深静脉血栓形成”，给以中西医药物治疗，病情时轻时重，今日来我院就诊，下肢呈凹陷性水肿明显，皮肤色泽紫暗，小腿肚触到硬性索状结节。精神萎靡，口渴少饮，小便短赤，纳差。

【检查】形体消瘦，面目虚浮。左下肢肿胀，拒按，色紫暗，汗毛稀疏，按之凹陷，遇热加重。舌质淡胖，苔薄白，脉沉细。经血压表冲气试验均为阳性，患肢触之发热，双下肢动脉搏动正常。

甲皱微循环检查：管袢轮廓尚清晰，血管排列紊乱，管袢数目6根，其中正常管袢2根，异型管袢4根，管袢口径短而扩张，血色暗红，袢顶有瘀血，血流速度明显减慢，血液流态呈絮状，静脉淤涨程度严重。

【中医诊断】股肿（气滞血瘀）。

【西医诊断】左下肢静脉血栓形成

【治法】益气活血，清热化瘀。

【处方】黄芪45克，生地、当归、金银花、红花各30克，白芍、丹皮各15克，玄胡、桃仁、甘草各10克。

【医嘱】卧床休息，抬高患肢。中药每日1剂，水煎，日服三次。

【二诊】8月30日，患者精神好转，食欲增加，双下肢肿胀减轻，皮温仍有发热 。加蜈蚣2条，全虫15克。

【三诊】9月10日，患肢肿胀锐减，疼痛程度减轻，皮肤温度基本正常，小腿肚紫斑及硬性索状物未消失。行走后有沉困感。

【四诊】9月25日，肿胀疼痛基本消失，按之无凹陷，小腿肚紫斑明显消退，硬性索状物较前变软。

【五诊】10月5日，患肢症消失。甲皱微循环检查，管袢轮廓清晰，血管排列整齐，管袢口径由短变长，扩张形态消失，袢顶宽增为40μm，血流速度500μm/s，血液流态由絮状转变为虚线状，血管运动计数12次/s，治疗后微血管有明显改善，Homans征试验，Neuhof征试验及血压表充气试验均无阳性反应。

【体会】

本例患者，气虚是本病的基本病机，人到中老年气常不足，由于术后、伤后、产后或劳累过度，久病卧床，久卧伤气，气虚而致脉络凝滞，湿浊阻塞，出现血瘀湿浊，使气运受阻而出现气滞，瘀久化热，治疗时益气是最根本的。益气药中黄芪最适宜，黄芪益气升阳，利水消肿，“黄芪能扩张全身末梢血管，解除平滑肌痉挛，改善皮肤缺血状况”。该病发展过程中，气虚、湿浊、血瘀、气滞、发热虚实夹杂，故加玄胡理气止痛，川芎、桃仁活血化瘀，茯苓、防已利湿消肿，金银花、蒲公英清热解毒。

（彭杰先、崔松涛）

 

案10

【一般情况】吴某，男，69岁，退休工人，1993年9月23初诊。

【主诉】左膝关节以下肿胀疼痛4月。

【病史】患者今年4月26日，因外感高热诱发左下肢肿胀，酸困，两天后出现小腿肚困胀疼痛，扪之皮肤发热，色泽潮红，步覆艰难，先在郑州铁路职医院以“血栓性静脉炎”静滴及口服药物（药物不明）治疗两月余，局部发热及胀疼较前明显减轻，肿势消退不明显，踝部周围皮肤散见多片紫斑，症状晨轻暮重，虽又内服中药间断治疗一段，效果不佳，肢体症状时轻时重。今日来我院就诊。患者精神不振，纳食尚可夜眠不佳，大便粘滞，小便短赤，平素身体健康，无传染病史可记录。

【检查】神志清楚，营养中等，发育良好，查体合作。左膝关节以下水肿，胀满疼痛，扪之皮肤发热，踝部周围皮肤散见紫斑，Homans氏，Neuhkf氏及血压表试验均为阳性，症状晨轻暮重。T：36.7℃，R：19次/分，P：79次/分，BP：25.3/14.7kpa。血常规：Hb：100g/L，WBC：10.8×109/L，Sg：0.75，LC：0.23，EC：0.02。尿常规：淡黄色微混，PH：7，蛋白（一）。大便常规：黄色软便，镜检：（一）。

甲皱微循环示：静脉管袢瘀胀，袢项有阵旧性出血点，血流流态呈虚线流，畸形管袢增多，管袢周围有水肿。

【中医诊断】股肿（湿热内蕴，气滞血瘀）。

【西医诊断】腘静脉血栓形成。

【治则】清热除湿，益气活瘀。

【处方】当归、二花、苡仁、黄芪、丹参各30克，玄参25克，苍术、黄柏、红花各10克，水蛭、甘草各15克。

【医嘱】卧床休息，抬高患肢，适当屈伸右下肢。中药每日1剂，水煎，日服三次。

【二诊】9月30日，近三日来肢体困胀较前减轻，局部皮肤温度及色泽同前，疼痛不减，精神改善，大便畅，小便短，夜眠尚可，舌质紫，苔白厚腻，脉象弦滑。

【三诊】10月16日，踝部触及皮肤温度无以前灼手，仍散见紫斑块，自觉肿胀缓解，疼痛减轻，下肢活动较前灵活，精神饮食良好。

【四诊】11月10日，肢体肿胀疼痛明显减轻，触及小腿肚肌肉弹性仍差，扪之温度减退，局部仍见紫斑，下肢活动较前有力，大便稀，舌质淡紫，苔白腻，脉象弦。

【五诊】11月28日，肢体活动较前有力，肿势消退显著，踝部皮肤色泽出现紫褐色，胀疼基本消失，昨日活动后未见明显阳性体征，精神尚可。

【六诊】12月15日，下肢肿胀基本消退，踝部周围皮肤仍紫暗，触及皮肤弹性差，扪之温度与健侧相比基本正常，精神良好，舌质淡，苔白腻，脉象弦滑而有力。

【七诊】12月29日，近几日下肢症状稳定，活动后未见明显阳性体征，精神纳食良好，夜能眠，舌质淡，苔白腻，脉象弦滑，临床近期治疗显著好转。

【体会】

从四诊来看，患者系老年男性，此次因外感高热诱发本病，起病较急。首发症状为单侧下肢肿胀困痛，扪之发热，晨轻暮重，符合中医股肿范畴，且本病例承山穴处压疼，无明显五脏病变，与内科水肿迥然不同。由于患者年事已高，气血阴阳俱衰，卫外不固，外感高热表邪未解，入里化热，加之患者嗜好烟酒厚味，肺胃积热，湿热内盛，湿热移于下焦，久驻肢体，蕴蒸肌肤，脉道涩滞，气血营运不畅，血瘀气滞，水津外溢，水湿积聚，故有水肿胀疼，肤色紫红；晨为一日阳中之阳，暮为阳中之阴，同类从聚，故晨轻暮重；水不自行，赖气以动，活动后更伤心气，故见活动后加重；舌质紫，苔白腻，脉弦滑为湿与热交蒸，血瘀气滞之象。综观诸症，病位在下肢，属本虚标实征，乃湿热内蕴，气滞血瘀听致。本病例一般预后较好，若失治误治，则易反复发作，缠绵难愈，甚则导致廉疮等患。

（彭杰先、崔松涛）

 

案11

【一般情况】郑某，女，60岁，1994年5月3日初诊。

【主诉】左下肢肿胀，酸困变色，潮红70天。

【病史】患者今年2月初，因胆囊炎卧床输液五天后，出现左下肢肿胀、酸困，在某医院诊断为“静脉炎”，用低分子左旋糖酐、丹参注射液等静脉点滴七天无效，后又服中药数剂，症状仍继续加重，今日来我院就诊，皮肤潮红，左下肢肿胀、酸困明显，活动受限，症状晨轻暮重，下垂肢体成活动后症状明显加重，精神不振，夜眠差，纳食量少，大便粘滞不爽，小便短赤。平系身体健康。

【检查】T：36.6℃，P：28次/分，R：18次/分，BP：18.7/12.0KPa。神志清楚，营养中等，发育良好，查体合作。左下肢酸困胀满，肤色潮红，活动受限，症状朝轻暮重，下垂肢体或活动后症状明显加重，做Howaws氏，Newhof氏及血压表冲气试验均为阳性。血常规：Hb：120g/L，WBC：6.4×109/L，Sg：0.64，Lc：0.36。尿常规：淡黄色尿液，蛋白（－）。粪常规：黄色软便，镜下（－）。甘油三脂：2.20mmol/L，胆固醇：6.9mmol/L。

甲皱微循环示：微静脉管袢瘀涨，血流速度时快时慢，血流呈断线流，袢顶增宽，有陈旧性出血点。

【中医诊断】股肿（湿热郁滞）。

【西医诊断】下肢深静脉血栓形成。

【治则】清热除湿，活血化瘀。

【处方】当归、二花、苡仁、黄芪、丹参各30克，玄参25克，苍术、黄柏、红花各10克，水蛭、甘草各15克。

【医嘱】卧床休息，抬高患肢。中药每日1剂，水煎，日服三次。

【二诊】5月8日，经服上药，患肢浮肿减轻，余状同前，改变不明显。

【三诊】5月13日，患肢浮肿明显减轻，酸困胀满消失，肤色改善，可做少量运动，精神好转，纳眠可，二便自调。

【四诊】5月18日，患者精神良好，纳眠可，二便自调，舌质紫红，苔黄腻，脉弦缓，患肢症状较前改善，活动后仍有加重。

【五诊】5月23日，患肢浮肿消退明显，酸困胀满感消失，肤色改善，温度趋于正常，但做Homans氏，Newhof氏及血压表冲气试验仍为弱阳性，活动后诸症仍有所反复。

【六诊】5月28日，患肢症状较稳定，近日无明显改变，一般情况良好。

【七诊】6月2日，患肢症状稳定，休息时无不适，肤色及温度趋于正常，活动后仍觉小腿肚轻度胀满，一般情况良好，临床治疗好转。

【体会】

本案为输液治疗后，诱发左下肢浮肿，胀满酸困，继则加重，肤色潮红，乃输液损伤脉络，脉道涩而气血运行不畅，渐行渐疼，致使气滞血瘀，痹阻脉道，日久化热，蒸灼脉道肌肤所致，符合中医股肿诊断。辨证为湿热内蕴，气滞血瘀，当以急治标，塞则通之，热则塞之为原则。治以清热除湿，活血化瘀之品而收效。治疗的重点是守法守方，坚持治疗，方能取效。

（彭杰先、崔松涛）

 

案12

【一般情况】胡某，男，41岁，干部，1994年元月13日初诊。

【主诉】右膝关节以下肿胀，灼痛，潮红两月。

【病史】患者于两月前无明显诱因，出现右膝下浮肿，继则肤色变潮红，内觉灼热，胀痛，酸困无力，小腿肚内侧有硬性索状物，踝部散见紫色斑点，下垂或活动后肢体症状加重，色变青紫，休息后症状缓解，在当地医院未明确诊断，多种药物治疗（不详），症状未见改善，今日来我院治疗。患者精神不振，神志清楚，纳寐差，大便干，小便黄赤。

【检查】T：36.5℃，P：26次/分，R：17次/分，BP：15.5/10.9kpa。营养一般，发育良好，查体合作。右膝下肿胀，内觉灼痛，酸困无力，肤色潮红，小腿肚内侧有硬性索状物，踝部散见紫斑点， HowanS氏Neuluf氏及血压表冲气试验均为阳性。血常规：Hb110g/L，WBC：6.2×109/L，N：0.65，L：0.35尿常规：淡黄色明蛋白（－），PH＜7，镜检：（－）。粪常规：黄色软便。镜检：（－）。

甲皱微循环示：微静脉管袢内瘀涨，血色淡红，血流呈线状，流速减慢，血管运动计数增多。

【中医诊断】股肿（湿热内蕴，气滞血瘀）。

【西医诊断】腘静脉血栓形成。

【治则】清热除湿，活血化瘀。

【处方】当归、金银花、苡仁、黄芪、丹参各30克，玄参25克，苍术、黄柏、红花各10克，水蛭、甘草各15克。

【医嘱】卧床休息，抬高患肢。中药每日1剂，水煎，日服三次。

【二诊】1月20日，患者精神好转，二便自调，纳眠可，肢体浮肿明显减轻，余状亦有所改善。

【三诊】1月30日，患者精神良好，右膝下浮肿消失，灼痛明显减轻，肤色及温度好转，踝部浮肿仍较明显，浮动后诸症加重，索状物变软缩短，褐色沉着斑点无明显变化，临床治疗好转。

【体会】

从四诊来看，患者急性发病，无明显诱因，首发症状为右膝下浮肿，灼痛，变色潮红，属中医股肿范畴，与内科之阴水、阳水在病机症状方面迥然不同。本病仅限于单侧下肢浮肿，而无明显脏腑症状，当与以鉴别。盖患者素嗜烟酒，肺胃积热，肺主治节，为水之上源，肺气虚则治节不行，百脉不畅，水津布施失职，水道不通，聚于下焦之邪水，走窜经络，溢于脉外，则生浮肿；脾胃积热，则湿热内生，运化不健，故纳少；湿热下注则肢体沉困无力；日久蕴毒化火，内灼气血脉络，则觉灼热；迫血妄行，损伤脉络，则离经之血瘀聚皮下，见点状色素沉着；湿热结于脉道，气血凝滞不行，则触发索条状物。晨为阳中之阳，暮为阳中之阴，故阴气盛而阳消，无力运血，血瘀更甚，则诸症晨轻暮重。舌脉症，均为津液输布不行，津停血瘀，化热蕴毒之象。综观脉症，病位在下肢，辨证为湿热内蕴，气滞血瘀，如治疗及时准确无误，则预后良好，反之则缠绵难愈，反复发作，甚则肌腐内溃而成臁疮。

（彭杰先、崔松涛）

 

 

感   冒

 

【一般情况】张某，男，48岁，2006年5月10日就诊。

【主诉】高热2天，伴头痛，周身酸困疼痛。

【现病史】2天前因受凉出现发热，头身疼痛，喷嚏，咽干咽痛，无汗不恶寒，肢节酸困，在当地诊所静滴病毒唑，头孢噻肟钠等2天后发热不退，后到我科治疗。刻下症：发热，无汗，头痛，周身酸困疼痛，咽喉肿痛，口干渴，小便黄，同时间多人患病，证状相同。

【检查】T:40℃ P:118次/分 R:23次/分 BP:16.7/12KPa，舌红、苔黄、脉浮数。急性发热面容，颜面潮红，神志清楚，营养中等，发育尚可，查体合作，全身浅表淋巴结无肿大，咽腔充血明显，扁桃体不大，两肺听诊呼吸音清，无干湿啰音，心率118次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，神经系统检查，生理反射存在，病理反射未引出。血常规示：WBC:4.5×109/L，RBC:5.0×1012/L，L:50%，N:40% M:6%，E:3.5%，B:0.5%，Hb:126g/L。尿常规：比重1.010，色黄，镜检（一），胸平片示：两肺清晰，心界正常，双肺纹理无异常。

【中医诊断】时行感冒

【西医诊断】流行性感冒

【治则】辛凉宣肺，清热解毒。

【处方】石膏60克，知母24克，粳米、葛根各20克，竹叶12克，薄荷9克，荆芥、防风、二花、连翘、柴胡、牛蒡子、公英、板蓝根、生姜各15克。2剂。

【医嘱】嘱其多饮水，卧床休息，忌食辛辣刺激性食物和油腻之品，中药每日1剂，水煎频服。

【二诊】5月13日，患者自诉服药约1小时后全身微汗，体温开始下降，半天后降至38℃，第一剂药二煎服完后，体温降至正常，第二剂药服后肢节疼痛减轻，头痛消失，但口干喜饮，咽喉微疼，舌淡红，苔薄白，脉细数，此为表邪已解，而出现伤阴之象，以银翘散合沙参麦冬汤加减，用药如下：二花、连翘、荆芥、牛蒡子、沙参、麦冬、玉竹、玄参、板蓝根、山豆根各15克，竹叶、花粉、甘草各12克。2剂。

【三诊】5月16日,患者自述二诊服药后，咽痛、口干等症状全部消失，精神好，T36.5℃，血Rt示各项指标正常，但稍有口苦口干，不欲饮食，此属表证已除胆经余热未清，服小柴胡汤二剂后痊愈。

【体会】

流行性感冒近年来呈小范围流行传染趋势，中医称之为“时行感冒”，本人认为该病属“时疫”之范畴，多以风热毒邪侵入人体，引起卫气分功能失调，出现以发热无汗，头身疼痛，口渴等卫气分症状，舌红，苔白，脉浮数为外感风热之象，采用辛凉宣散，清热解毒之法，临床上用银翘散治疗亦可，但退热效果不著，配伍以白虎汤，二方合用，对流感引起的高热头痛，肢节疼痛症状缓解较快。方中二花、连翘辛凉透表、清热解毒，又具有芳香辟秽的功能，薄荷、牛蒡子疏散风热，清利头目，且可解毒利咽；荆芥、防风发散表邪，透热外出，石膏、知母相须为用加强清热升津之功；板蓝根、公英具有清热解毒、清利咽喉之功。佐以柴胡、葛根增强疏散、解肌退热作用，配伍用方严谨对退高热有桴鼓之效。随证施治过程当中，热盛易伤阴津故合用沙参麦冬汤以滋阴清热，后因余邪未清出现口苦、口干、不欲饮食之症，乃为胆经有热之象，则用小柴胡汤和解之使疫病痊愈。

（周雪林）

咳  嗽

 

案1

【一般情况】吕某，男，65岁，1981年12月10日诊治。

【主诉】久有咳喘病，加重六天。

【现病史】患者久有咳喘病史，遇寒即病情加重，本地诊为支气管炎，服麻杏石甘汤，小青龙汤等中药症状时轻时重，一周前因情绪激动，加之偶遇风寒，致使咳喘加剧，服原处方效不显，遂来我院诊治。证见：阵发性加剧，咳吐稀白之痰，心悸气急，胸脘痞闷，食欲不振，

【检查】舌质淡苔白腻，脉弦滑。经胸透检查示，肺气肿、支气管炎。

【中医诊断】咳嗽（痰湿郁结，肝逆乘肺）。

【西医诊断】慢性支气管炎合并肺气肿

【治则】行气降逆，化痰止咳。

【处方】半夏、厚朴、郁金各12克，茯苓30克，杏仁、川贝母、陈皮各10克，紫苏叶、甘草各6克，2剂。

【医嘱】注意保暖，预防感冒，中药每日1剂，分2次水煎服。

【二诊】12月10日，服药2剂咳嗽气急大减，胸脘痞闷减轻，继服上方15剂，

【三诊】12月25日咳嗽气急胸脘痞闷基本消失，其余症状均减轻，但仍遗心悸，上方去郁金，加潞参15克，干姜10克。继服10剂以善其后。

【体会】

本咳嗽乃气滞痰凝，肝气上逆所致，证见咳喘气急，胸脘痞闷，湿痰壅盛，纳呆，舌质淡苔白腻，脉弦细或弦滑，治宜行气降逆，化痰止咳方用半夏厚朴汤加减。本方为治疗梅核气的主方，我们临床运用，实际功能远不限于此，凡痰湿郁结，气机痹阻，胃失和降所致之咳喘，胃脘痛、胸脘痞闷、呕吐及慢性咽炎、肝炎、支气管炎、食道炎等具有上述症状者均可以本方加减施治。

（井自兴）

 

案2

【一般情况】 叶某，男，49岁，职工。1989年11月20日初诊。

【主诉】咳嗽，咯白色稠粘痰十五天。

【现病史】患者十五天前因患感冒经治疗，感冒症状消失后出现咳嗽，咯白色稠粘痰，在当地治疗，病情未见好转，今日来我院求治。伴见精神不振，神疲乏力，纳差，胸闷不舒，睡眠欠佳，二便自调。

【检查】T36.7℃ P92次／分， R20次／分， BP：17.3/12KPa，神清，精神差，舌质红，舌根及两边见黄薄腻苔，中光剥少津，脉弦。肺部闻及少量湿啰音；心脏（—）；腹软，肝脾不肿大。血常规：白细胞计数：12.3×109／L，中性粒细胞85%，淋巴细胞13%。胸部X线示：支气管肺炎。

【中医诊断】咳嗽（邪热留恋型）。

【西医诊断】支气管肺炎。

【治则】清热化痰，养阴润肺。

【处方】知母、桑皮、地骨皮、天花粉、生地、黛蛤散（包）各12克，黄芩、麦冬、玄参、南北沙参各9克，生草5克，白芍18克，全瓜蒌15克，12剂。

【医嘱】⒈增强体质，预防感冒；⒉饮食不宜肥甘、辛辣及过咸；⒊戒烟戒酒，中药每日1剂，分2次水煎服。

【二诊】 12月2日，仍有咳嗽，但稠痰大减，胸闷亦减，唯咽喉干燥作痒。舌质同前，黄薄苔腻渐化，中光剥亦见浸润。前方以获疗效，再从原意出入，宜养阴生津润肺为主，清热化痰为辅。 处方南北沙参、天麦冬、黄芩、茯苓各9克，知母、地骨皮、黛蛤散（包）各12克，生甘草4.5克，蜂蜜（冲）15克。14剂（嘱咐病员可以隔日1剂）。

【三诊】12月18日，咳嗽止，稠痰除，喉痒消失，胸部舒畅，精神怡悦，脉象缓和，舌质稍红，苔薄，舌中已见苔，守原方之意，以巩固疗效。 处方南北沙参、天麦冬、地骨皮、茯苓、知母各9克，花粉、玄参、蜂蜜、黛蛤散（包）各12克，白芍18克，五味子、生甘草各4.5克，7剂。

【四诊】12月30日，谓药后顽咳得除，稠痰消失，睡安纳佳。

【体会】

 该病员虽咳嗽痰稠气急，但舌质红，中光无苔，因此用泻白散，黛蛤散以清热化痰，又用固本丸，增液汤，生脉散之意，以养阴生津润肺。初诊时以祛肺邪为主，二诊时以养肺阴为主，故去初诊时的桑皮，蒌皮，加五味子，天冬，茯苓以养阴益气，加蜂蜜以治久咳咽喉干燥作痒，有润肺生津的作用，配合应用，能加强疗效。

 

（彭建华）

 

案3

【一般情况】郑某，男，47岁，工人，2001年4月4日初诊。

【主诉】咳嗽，恶寒发热，怕风自汗半月。

【现病史】患者半月前淋雨后，晚上鼻塞、流涕、咽痛，口服抗感冒药。第二天出现咳嗽发热症状，温度37.6℃～38.4℃，后到某医院诊断为急性支气管炎，多次服中西药，效果不明显。今日来我院求治，现症见：恶寒发热，怕风自汗，发热，口干，口苦，但不思饮，胸满，咳嗽微喘，吐白痰，右胁串痛，脐腹隐痛，食纳减少，大便溏，小便黄，尿道有灼热感。

【检查】患者呻吟不已，体弱难支，腋下体温38.2℃。胸透；肺部未见异常。舌苔白，浮数。

【中医诊断】咳嗽（邪居少阳，营卫不和）。

【西医诊断】急性上呼吸道感染。

【治则】和解少阳，调和营卫。

【处方】柴胡、桂枝各3克，酒芩、生龙牡、浮小麦各12克，杭白芍、陈皮各10克，2剂。

【医嘱】1、戒烟酒。忌食肥甘、辛辣及过咸之品；2、加强体育锻炼，提高机体免疫力， 中药每日1剂，分2次水煎服。

【二诊】4月5日，药后发热渐退，今日体温37.8℃，恶风自汗减轻，余症同前，脉滑数，舌苔薄白。按上方加减方药如下：柴胡3克，桂枝3.5克，鲜石斛15克，酒黄芩、生龙牡、浮小麦各12克，藿香、杭白芍、陈皮各10克，2剂。

【三诊】4月7日，发热已退,体温36.8℃，恶风自汗已除，尚有咳嗽，咯白色黏痰，右胁轻度作痛，纳呆，便稀溲黄，脉稍数，舌苔白。表邪已解，余热未清，肺阴被灼。治宜清解余热，宣肺通络，佐以养阴以善其后。方药如下：锦灯笼、杏仁、知柏各10克，桔梗6克，荆芥3克，瓜蒌、玄参、次生地、赤芍、麦冬、天花粉各12克。服药4剂而愈。

【体会】

本例西医诊断为急性上呼吸道感染，发热已历时半月，恶风自汗，可知其表未解而营卫不和，属于桂枝汤证，另见口苦口干，胸满，胁痛，为少阳经证，此乃由于营卫虚弱，兼感时邪，以致“太少合病”。表证未罢又传少阳，故不能一汗而解。患者虽见咳嗽微喘，余并不着眼于治咳，而是取桂枝、白芍、柴胡、黄芩和解少阳，调和营卫，生龙牡、浮小麦敛汗益阴，陈皮和胃。一剂热减，再剂加鲜石斛生津，藿香芳化而退热，恶风自汗亦除。后遗咳嗽有痰等症，改用瓜蒌、杏仁、桔梗、赤芍、天花粉、玄参、生地、知柏、锦灯笼等清肺通络养阴之剂，热退病除。

（彭建华）

 

案4

【一般情况】张某，男，53岁，农民，1999年5月20日初诊。

【主诉】咳嗽伴发热恶寒、无汗身疼两天。

【现病史】患者于两天前因感受风寒，出现咳嗽，咳声重浊、气急、喉痒，咯痰稀薄色白，今日来我院诊治。伴见鼻塞纳差、流清涕、头痛、肢体酸楚，恶寒发热、无汗等症状，睡眠一般，二便自调。患者既往健康，无外伤、手术、中毒、输血史，患者否认有药物过敏史。

【检查】舌苔薄白，脉浮紧。血压145/80mmHg，心率85次/分，律齐。肺部听诊：双肺呼吸音粗，体温37.8，血常规：白细胞11×109/L，胸透示：双肺纹理增粗，尿常规检查正常。

【中医诊断】咳嗽（风寒阻肺）。

【西医诊断】上呼吸道感染。

【治则】疏风散寒，宣肺止咳。

【处方】荆芥、炙杏仁、半夏、炙紫苑、白前、炙百部、桔梗各15克，炙冬花18克，桂枝9克，生麻黄、甘草各6克，生姜3片。3剂。

【医嘱】1、戒烟酒。忌食辛辣、肥甘之品；2、加强锻炼，注意防寒保暖，中药每日1剂，分2次水煎服。

【二诊】5月23日，患者服药后，咳嗽吐痰较前轻，头痛、发热恶寒、肢体酸困感消失，纳食增加，体温正常，但仍有喉痒、鼻塞之感。听诊：心脏各瓣膜无病理性杂音，双肺呼吸音清，胸透双肺纹理清晰，血常规示：白细胞8×109/L。处方：荆芥、辛夷花各12克，炙紫苑、炙冬花、桔梗、半夏、苍耳子、牛蒡子、虫皮各15克，甘草、生麻黄各6克，桂枝9克，生姜3片。3剂。

【三诊】服药后，诸症消失。

【体会】

此症因风寒之邪由皮毛侵入体表，卫阳不振，故见恶寒，寒性凝滞，主收引，则肌肤血管汗腺收缩，热不得向外放散，故而无汗发热。寒主收引，血流不畅，故而身疼。肺与皮毛相表里，风寒由皮毛入，侵及肺脏故而咳嗽。风则轻浮，寒则拘紧，病发2日，在体之表，尚未入里故脉见浮紧。《景岳全书·咳嗽》：“外感之嗽，必因风寒。”故本症用麻黄、荆芥疏风散寒。肺气不宣，失于肃降，故用杏仁宣肺降气以止咳。紫菀、百部、白前、桔梗、甘草共奏理肺祛痰、利咽止咳之功。

（彭建华）

 

哮　病

 

【一般情况】李某，男，18岁，学生，于2002年12月5日初诊。

【主诉】发作性喘息气促，呼吸困难，胸闷，心悸10年余，加重2年。

【现病史】患者自述幼年时患麻疹，愈后遗下哮病宿疾。后每因气候变化、季节交替或吸入不良刺激气味即诱发哮喘。开始发作症状较轻，口服氨茶碱或休息可缓解，每年发作仅数次。近2年来，症状加重，每遇外感受寒或夜间出现哮喘。发作时症状较重，持续时间长，需经输液、吸氧等方法治疗方可缓解。平素体质较差，易患感冒。本次又因气候转冷引发哮喘，遂转入我院医治。现症见：喘息、气促、喉中哮鸣有声，咳声频频，胸闷心悸，咯吐白痰，面色晦暗，形寒怕冷。

【检查】T：37.5℃，P：110次/分，R：28次/分，BP：16/10kpa。舌苔白，脉浮紧。端坐位，呼吸困难，口唇轻度发绀。发育正常，营养一般，神志清，精神差。查体尚合作。头颅无畸形，面色晦暗。胸廓呈过度充气状态，呼吸28次/分，双肺布满哮鸣音，呼气音延长；心音被掩盖而不能听到；腹部平坦，质软，肝脾未触及，神经系统生理反射存在，病理反射未引出。血常规：WBC：12×109/L，RBC：4.5×1012/L，Hb：160g/L。L：46%，M：12.5%，N：35%，E：6%，B：0.5%。胸部X线示：双肺透亮度增加，呈过度充气状态，纹理增多，紊乱。

【中医诊断】哮证（寒哮、发作期）。

【西医诊断】支气管哮喘（发作期）。

【治则】温阳化饮，宣肺平喘。

【处方】炙麻黄、桂枝、干姜、炮附子(先煎)、射干、陈皮、炙甘草各12克，细辛6克，白芍、五味子、桔梗各15克。2剂。

同时针刺肺俞、膻中、天突、尺泽、风门等五穴，以泻法为主，以助平喘之功效。

【医嘱】嘱其饮食宜清淡而富有营养，忌生冷、辛辣、肥甘食物，情绪安定，积极配合治疗，中药每日1剂，分2次水煎服。

【二诊】12月7日，经针药并用治疗二天后，患者喘息、气促症状得到控制，但喉中偶发喘鸣，伴有咳嗽多痰，气短乏力症状。上方加炙紫菀、炙冬花各20克，贝母12克，葶苈子、白芥子、人参各15克，黄芪45克，以助化痰平喘同时兼以益气。5剂。

【三诊】12月13日，喉中哮鸣声完全消失，无咳嗽及咯痰，但食欲欠佳，偶感觉肢冷。舌淡苔白，脉沉细。此时哮证已平，本虚之象显露，治宜补肺固卫、健脾温肾、纳气平喘。方用：人参、白术、半夏、砂仁、肉桂、山茱萸各15克，茯苓、陈皮、木香、附片、木香、附片、山药、白扁豆、桔梗、贝母、甘草各12克，紫河车(研末冲服)、蛤蚧(研末冲服)各6克，10剂。

【四诊】12月22日，患者自述精神好，咳嗽次数明显减少，胸闷、心悸、咯吐白痰、形寒怕冷等症状基本消失。偶有遇风寒时，喉中有轻度哮鸣音，为防止病情再复发，继服上方加黄芪45克，防风12克，五味子18克，沙参15克，以增强益气卫外，润肺固表之功效。20剂。

【五诊】2003年元月12日，哮证无复发，精神好，食欲正常。为方便久服，以上方加工制成水泛丸继服半年，巩固疗效。嘱其禁食辛辣刺激性食物，加强体质锻炼，预防感冒。随访至今，病情得以控制。

【体会】

本例患者因幼年患麻疹，愈后留有哮病宿疾。后每因外感受寒、气候变化、季节交替或吸入不良刺激气体而诱发哮喘。病情迁延10余年，反复发作，以致肺、脾、肾三脏俱虚。本次又因外感诱发喘息。哮病发作的基本病理变化为“伏痰”遇感引发，痰随气升，气因痰阻，肺管痉挛，气道不畅，而致喉中痰鸣有声，气息短促。急性发作期，治以温肺化饮，宣肺平喘。方选小青龙汤加味，方中麻黄、桂枝发汗解表，麻黄又能宣发肺气而平喘咳；干姜、细辛、桂枝温阳化饮；半夏燥湿化痰，和胃降逆；五味子收敛肺气；白芍和营养血，兼能养阴；炙甘草益气和中，调和诸药。缓解期当从调理肺、脾、肾三脏着手。肺虚卫外不固，则每因外感受寒气候变化等而诱发哮喘，平素形寒怕冷，亦为肺虚之证。脾虚，健运失司，运化无权，食物不化精微，反为痰浊，咯吐白痰，咳声频频。此乃“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”之意。久病肾气亏虚，摄纳失权，则见气促不足以息、动则息促。治宜补肺固卫、健脾温肾、纳气平喘。方投香砂六君子汤合金匮肾气丸加减。方中人参健脾益胃；白术、茯苓健脾渗湿；半夏燥湿化痰；木香行气；砂仁化湿行气、温中止呕；附片温阳化气；山药、山茱萸补肝脾而益精血；白扁豆健脾化湿；紫河车温肾补精，益气养血；蛤蚧助肾阳，益精血，补肺气，定喘嗽；杜仲补肝肾强筋骨。诸药相合，共奏补肺固卫、健脾燥湿、纳气平喘之功。获效后又服水泛丸剂，以巩固疗效。

（周雪林）

 

喘　症

 

案1

【一般情况】李某，男，60岁，退休干部，2000年8月4日初诊。

【主诉】喘息咳嗽反复发作10年，加重3天。

【现病史】患者吸烟史三十余年。10年前因外出淋雨感寒后引起咳嗽咯痰，并逐渐出现喘息等症状。曾在当地诊所就诊，按感冒治疗后症状减轻，但未痊愈，间断口服抗生素及氨茶碱等药物治疗，症状时轻时重。每遇寒冷天气或感冒后即出现咳嗽、咯痰、喘息。患者于2000年7月初，再次因感冒后诱发咳嗽、喘息，自服药三天，症状未控制，随入我院诊治。入院症见：咳嗽、咯粘液痰、痰黄，喘息气促，不能平卧，口唇紫绀，按慢性喘息性支气管炎急性发作期治疗，给予支气管扩张剂，抗生素，维持水电平衡，中药以麻杏石甘汤合小青龙汤加大黄、川朴、枳实、治疗4周后，症状好转。为了减轻痛苦，患者要求长期服中药治疗，以图根治。现症见：喘促气短，呼多吸少，动则喘甚，气不得续，自汗畏风，平素大便秘结，小便频数尿后余沥。

【检查】T：36.7℃ P：96次／分 R：26次／分 BP：19／12kpa。端坐位，神清，查体合作。发育正常，营养一般。头颅无畸形，口唇稍绀，咽腔轻度充血，扁桃体不大，颈软无抵抗，颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓呈桶状胸，肋间隙增宽。叩诊呈过清音，双肺呼吸音低，散在哮鸣音，肺底部可闻及湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动无异常，心浊音界正常，心率96次／分，律齐，心音低钝。腹软平坦，肝肋下触及约1.5cm质软，脾未及。肾区无叩击痛和压痛。神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出。舌质淡红，脉细弱。

血常规：WBC:7×109／L，RBC:4.5×1012／L，Hb：110g／L。

胸部X线检查示：两肺透亮度增加，呈过度充气状态，两肺纹理粗乱，膈肌低下。

【中医诊断】喘证（肺肾气虚）

【西医诊断】慢性喘息性支气管炎（慢性迁延期）

【治则】补肾纳气，宣肺平喘。

【处方】蛤蚧一对（研末冲服），杏仁12克，人参18克，茯苓、贝母、桑白皮、甘草、白术、五味子、杜仲各15克，知母8克，沉香9克。5剂。

【医嘱】饮食宜清淡，忌食辛辣刺激及肥甘之品，戒烟酒，调畅情志防过劳，加强体育锻炼，提高机体抗病能力，预防感冒，中药每日1剂，分2次水煎服。

【二诊】8月9日，患者服上药后，咳嗽、喘息、呼吸困难等症状稍减轻，咯痰减少，但痰粘咯吐不利，精神饮食尚可。此为咳喘日久，肺肾两虚，痰浊阻滞之证。上方加桔梗、贝母各15克以增加宣肺化痰之功，继服10剂。

【三诊】8月19日，服上方10付后，喘息症状减轻，咳嗽、咯痰缓解，自汗、畏风症状消失。鉴于症状稳定，改为扶正为主。补脾温肺，培土生金，温肾纳气，方以六君子汤加贝母10克，杏仁、杜仲各15克，淫羊藿、巴戟天各20克，蛤蚧一对（研末，每日3次，每次5克冲服），继服30剂。

【四诊】9月19日，咳嗽咯痰减轻，饮食睡眠正常，二便自调，精神好，但活动后仍有喘息症状，舌淡红，苔薄白，脉细弱，仍为肺脾俱虚，肾不纳气之象，继用上方服用30剂。

【五诊】10月19日，又服上方30剂后，患者精神好，饮食睡眠均为正常。活动时喘息减轻，可从事一般体力劳动，但过劳时仍觉气短喘息。为巩固疗效，后继服香砂六君子汤合金匮肾气汤加蛤蚧、杜仲、贝母、桔梗、淫羊藿制成水泛丸，继服一年。一年后各种症状均消失，随访至今，病情无复发。

【体会】

本例患者为年高之体，因长期吸烟，使肺系受损；复因外感，痰浊遏肺，发为咳喘，病久，肺肾两虚为主要病因。故症见：喘促气短、呼多吸少，动则喘甚，气不得续，自汗畏风，尿后余沥。肺与大肠相表里，肺主肃降，肺气的正常宣肃，有助于大肠传导功能的发挥；大肠传导功能正常，则有助于肺的肃降，肺气不降，津液不能下达故见大便秘结。本次发作，入院之初，以痰热壅肺为主，故方首选麻杏石甘汤合小青龙汤加大黄、川朴、枳实主治，取其清热化痰、宣肺平喘、通腹泄热之效，使肺与大肠之气相通，从而可平息急性期之喘咳。喘咳平息后，又因病久累及肺脾肾，使三脏俱虚，故见呼多吸少；方选人参蛤蚧散加减。方中蛤蚧咸平，归肺肾二经，功能补肺益肾，定喘止咳；人参大补元气，而益脾肺；茯苓渗湿健脾，以杜绝生痰之源；杏仁、桑白皮肃降肺气，以定喘止咳；知母、贝母清热润肺，化痰止咳；甘草调和诸药。服药半月后，症状大减。但因本病日久，正气虚损甚，难以速愈，故再配服六君子汤加味补益脾肾之气；取得疗效以六君子汤合金匮肾气汤制成水泛丸续服一年，取其纳肾气，补脾肺，扶正固本为主，以巩固疗效。故最终使本病获得痊愈。

（周雪林）

 

案2 

【一般情况】费某，女，41岁，农民，汉族，于2003年8月16日就诊。

【主诉】咳嗽、气喘10个月，加重2个月。

【现病史】患者于2002年10月初自觉胸闷，活动后呼吸喘促，时有咳嗽，于某医院诊断为双肺结核，给口服抗痨药治疗2个月，病情加重，并见发热，遂予青霉素800万单位静脉点滴一周，病情缓解，仍有闷气喘促、咳吐白粘痰，时轻时重。2003年元月于某医院再服抗痨药2天，胸闷再度加重，后再度停用抗痨药，予青霉素静脉点滴后缓解，继而服用一般消炎药及对症治疗维持，病情一直未能好转（具体用药不详）。2003年1月16日因剧烈咳嗽而突发闷气，经某医院诊断为“双肺结核併发左侧气胸”，住院治疗40余天，行胸腔闭式引流等，气胸未能完全吸收（其间曾给抗结核治疗3天导致闷气加重），于今日来我院求治。发病来患者无胸痛，咯血等，现症见：呼多吸少，气不得续，语声低怯，动则尤甚，乏力汗出，腰膝酸软，喘甚则遗尿。

【检查】T：36.8℃、P：116次/分、R：32次/分、BP：15/10KPa，神志清，精神差，痛苦病容，端坐位，呼吸气促，胸廓对称，呼吸运动急促，双肺闻及弥漫性干湿啰音，心率：116次/分，律齐，无杂音，舌质淡，苔白，脉沉弱。胸平片示：双侧中下肺野见大片状密度增高的结节状阴影（边缘模糊，密度不均）。胸部CT：双侧中下肺野弥漫性长片状结节影。血常规：白细胞总数：20.1×109/L。

【中医诊断】喘证（肺肾两虚）

【西医诊断】间质性肺炎合并感染

【治则】益肺养阴，补肾纳气。

【处方】人参（先）、蛤蚧、茯苓、苏子、杜仲、五味子、紫菀、桑白皮、麦冬各15克，黄芪40克，熟地20克，白术12克。5剂。

【嘱】忌烟酒、避寒凉，勿食辛辣，油腻之品，中药每日1剂，分2次水煎服。

【二诊】8月22日，患者近日活动时才有喘促气短，安静时呼吸基本平稳，自汗遗尿消失，查：T：36.5℃、P：106次/分、R：28次/分、BP：15/10KPa，病情好转，继服原方加炙甘草30g，陈皮，半夏各15g，5剂。

【三诊】8月27日，患者近日自觉良好，稍显咳嗽，心率：90次/分，呼吸：24次/分，血压：15/10KPa，双肺呼吸音粗，干湿啰音消失，胸透示双肺纹理增粗，提示肺部感染，血常规：11.5×109/L，继服原方5剂。

【四诊】9月2日，气喘短气消失，偶有咳嗽，食欲好转，继服原方5剂。

【五诊】9月7日，患者自觉诸症消失，饮食、睡眠大小便均正常，心率80次/分，呼吸21次/分，血压：16/11KPa，双肺呼吸音清，舌淡，苔薄白，脉有力，血常规正常。口服香砂六君子丸以固其效，嘱其注意保暖，预防感冒。

【体会】喘证的病位主要在肺、肾二脏，与肝、脾二脏有关，病甚可累及心。病理性质有虚实之分；实喘在肺，为外邪，痰浊，肝郁气逆，邪壅肺气，宣降不利；本例病人，咳嗽、气喘日久，两肺闻及干湿啰音，呼吸短促难续，气急声低脉象微弱，为虚喘。久病肺虚及肾，气失摄纳，故喘促呼多吸少，气不得续，动则尤甚；下元亏损，根本不固，故腰膝酸软，倦怠乏力，甚则喘而遗尿；肾气既虚，不能充养于外，卫外不固，故汗出；舌脉之象均为肾虚之征。治疗采用人参、黄芪补肺益气；蛤蚧补肺益肾，纳气归根；五味子敛肺气；白术、茯苓健脾渗湿，杜绝生痰之源；苏子、桑白皮、紫菀化痰清肺；熟地、麦冬补阴。诸药合用共凑补益肺肾，养阴纳气之功收效显著。

 

（井自兴）

 

 案3

【一般情况】陈某，男，67岁，1997年5月2日就诊。

【主诉】反复咳嗽气喘十七年，加重一月。

【现病史】1980年初春因受寒引起咳嗽，气喘，经用中西药治疗而好转，以后每年深秋至冬季即出现气喘、咳嗽、四肢乏力，自汗畏风，经X线胸透提示支气管炎。自1996年冬季以来，咳喘加剧，经常服氨茶碱、复方氯喘片、强的松片等药而缓解，停药后症状如故。1997年4月以后，随着气温的增高，咳喘不减，伴随胸闷憋气，不得平卧，动则加剧，经当地医疗室治疗症状时轻时重，未能根治。今日来我院求治，症见：喘促气短、咳嗽、咯少量泡沫痰液，胸闷憋气、不得平卧、动则加重、自汗出，伴纳减、食入难化、畏寒肢冷、大便溏薄、小便清长。

【检查】T：36.4℃、P：94次/分、R：24次/分、BP：105/65mmHg，神志清，精神差，舌质淡，苔白厚，脉沉细数。口唇稍绀，双肺呼吸表浅，肋间隙增宽，双肺布满细湿罗音，尤以肺门部为甚，心脏：心率98次/分，律齐，未闻及病理性杂音，肝、脾触诊不满意，余（—）。胸透提示：1.轻度肺气肿。2.慢性支气管炎。血常规：血红蛋白：135g / L，白细胞计数：11.3×109／L，中性粒细胞计数：74%，淋巴细胞计数：22.6%。心电图提示：正常心电图。

【中医诊断】喘证（肺脾肾俱虚型）

【西医诊断】慢性阻塞性肺气肿。

【治则】健脾益肾，培土生金，益气宣肺。

【处方】黄芪、云苓、菟丝子各30克 ，潞参20克，桂枝、附片各6克 ，陈皮、甘草各10克 ，半夏15克 ，杏仁、桔梗、白术各12克。 5剂。

【医嘱】避寒湿及刺激性气味，饮食宜清淡，勿过劳，中药每日1剂，2次水煎服。

【二诊】5月7日，气喘渐平，咯痰减少，饮食增加，四肢转温，自汗除，但每因气候变凉，上症复发。方药投症，守上方10剂。

【三诊】5月17日，喘咳已除，唯有纳差，腹胀，舌质淡，苔白，脉沉细，遂用健脾和胃为法，兼以宣肺益肾。方用半夏、山萸肉、白术各12克，云苓30克，杏仁9克，贝母、山药、潞参、菟丝子各15克， 陈皮、甘草各10克。上方服用20余剂，诸症全除。

【体会】本案病例，乃脾土虚衰，土不生金，肺气虚馁，加之痰湿内阻，气失宣降，故咳嗽、气喘、呼吸困难、咯吐痰涎；肺虚卫外不固而自汗出；肺病日久，母病及子，伤及于肾，故见小便清长及呼多吸少等纳摄无权的病证。由此可见，本病是经历了有脾—肺—肾的病理演变过程，症状之标在肺，病机的根本在脾肾。故其治疗宜标本兼治，即在化痰除湿，宣肺利气的同时，着重在于益气健脾，培土生金，温阳益肾，从而使子旺母实，本而标之。其病虽然迁延日久，但只要辨证求本，治法切中病机，方药运用合理，临床疗效一定显著。

（彭建华）

 

肺   痈

 

【一般情况】饶某，男，61岁，于1974年4月8日来院就诊。

【主诉】胸痛，咳吐清痰，胸闷气短，动则喘促。

【现病史】1973年12月患右侧急性脓胸，经用青、链霉素及其它抗菌素治疗，并先后三次抽脓共1600ml，病虽减轻，但脓腔不能彻底清除，逐渐加重。由于胸闷气短而喘，服西药无效，上级医院建议手术根治脓腔，由于患者身体极度虚弱不愿手术治疗，来我院服中药治疗。现症状：自汗 恶寒，四肢冰冷，心中烦闷，小便清长。

【检查】形体消瘦，面白光少华，精神疲惫，舌腻有津，质淡，脉搏沉细，右胸廓萎陷，肋间隙变窄。胸片报告：右侧胸膜增厚与膈肌粘连，右下肺叶显示大片状薄阴影。超声波报告：右侧第8肋间肩胛线近2.5mm，深3.0cm平段。体温：36℃，脉搏：82次/min，血压：10.5/9.0kPa，白细胞计数：15.0×109/L，嗜中性粒细胞：0.72，淋巴细胞：0.28，血红蛋白：142g/L。

【中医诊断】肺痈恢复期（痰湿内蕴）

【西医诊断】慢性脓胸

【治则】温阳利水

【处方】云苓30克，白术、炒山药各21克，甘草6克，白参、木香、杏仁、贝母、桂枝各9克，陈皮、半夏、郁金、桔梗各12克，葶苈子4.5克，大枣10枚，10剂。

【医嘱】注意保暖，预防感冒，禁烟酒及辛辣食物。每日1剂，2次水煎服。

【二诊】4月18日，胸闷疼痛减轻，吐痰好转，但仍自汗厥逆，脉细便清，短气不足以息，药用白术、山药各21克，云苓30克，附片（炮）、白芍、干姜、半夏、条参各15克，陈皮、郁金各12克，木香6克，大枣10枚。5剂。

【三诊】4月23日，上方服5剂后诸症减退，继服上方60剂。

【四诊】6月23日，自觉症状完全消失，胸部脓液吸收，X光拍片仅余胸膜增厚。参加工作，追访3年没有复发。

【体会】

患者素有痰湿，郁热内蕴，热壅血瘀，血败肉腐而成肺痈，经用青、链霉素及其它抗菌素治疗，并先后三次抽脓共1600ml治疗之后，郁热稍除，痰湿尚存。加之久病肾阳衰微，水寒不能化气故见：形体消瘦，胸闷气短，动则喘促，咳吐清楚，自汗恶寒，舌质淡苔白腻，脉沉细。思仲景“治痰饮者当以温药和之”的法则，用温阳利水苓桂术甘汤，合泻痰行水，下气平喘之葶苈大枣泻肺汤治疗。效果满意。

（井自兴）

 

肺　胀

 

【一般情况】郭某，男，62岁，于2002年11月23日就诊。

【主诉】间断性胸闷气喘九年，加重一周。

【现病史】患者于1993年感冒后出现咳嗽气喘、胸闷不适症状，到某医院诊治，诊断不详，给予西药（具体用药、用量、用法不详）治疗而好转。以后常因感冒而诱发，尤以冬春两季发作频繁。于1995年经某医院检查诊断为慢性支气管炎，发病时经应用抗感染、改善肺通气、祛痰等药物治疗，症状得到控制，但时有心悸。一周来患者胸闷气喘症状加重，持续性心慌、气短，在当地按“肺气肿”诊治，给予西药抗感染改善肺通气等药物（具体用药、用量、用法不详）治疗，病情未能控制，随到我科门诊诊治，近三天来患者出现下肢浮肿，精神不振、乏力、咳嗽、吐痰清稀、口唇青紫、纳差、睡眠差、腹胀满、小便量少，大便自调。患者既往嗜烟，姿食生冷食物，无外伤，手术、中毒、输血史，否认有高血压病、糖尿病、肝炎、结核病史，否认有药物过敏史。

【检查】T：36.5℃、P：116次/分、R：22次/分、BP：16/9KPa，舌质胖大，边有齿痕，苔白，脉沉细，神清、精神差，慢性病容，肌肤弹性差，皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结不肿大，口唇紫绀，桶状胸，肋间隙增宽，肋骨平行，双肺呼吸音粗，闻及中等量干湿罗音，闻及散在哮鸣音；心率116次/分，律齐，心音低钝；腹软，肝剑下4cm大小，肋下5cm大小，脾脏不肿大；双下肢轻度指凹性浮肿。血常规报告：血红蛋白浓度 145g/L，白细胞计数 11.2×109/L，中性粒细胞比例75%，淋巴细胞比例 23%，肝功能报告：谷丙转氨酶 360u，肾功能报告：尿素氮 9.7mmol/L，心电图报告：右心室肥大、电轴右偏、顺钟向转位。胸平片报告：1、慢性阻塞性肺气肿；2、肺源性心脏病。

【中医诊断】肺胀（阳虚水泛型）

【西医诊断】1、慢性阻塞性肺气肿； 2、肺源性心脏病；3、慢性心衰。

【治法】温阳利水，豁痰宣肺。

【处方】制附片（先煎）、白芍各9克，红参（先煎）15克，茯苓、白术各18克，车前子（包煎）、泽泻各30克，厚朴、桂枝、川贝、生姜各10克，杏仁、炙甘草各6克，大枣5枚 ，3剂。

 【 嘱 】1、注意保暖，预防感冒； 2、戒烟、忌食生冷刺激之品，宜低盐饮食，远离油烟及其它刺激性气味，中药每日1剂，分2次水煎服。

【二诊】11月26日，下肢浮肿减轻，小便量增多。精神不振、乏力、胸闷、气喘、咳嗽、吐痰清稀、心慌气短、口唇发绀症状较前减轻，纳差，睡眠差，脘腹胀满较前减轻，大便自调。查体：T36.5℃、P102次/分、R20次/分、BP16/9KPa，神清，精神差，舌淡胖，边有齿痕，苔白，脉沉细。肌肤弹性差，口唇发绀。桶状胸，肋间隙增宽，肋骨平行，双肺呼吸音粗，双肺闻及中等量湿罗音；心率：102次/分，律齐，心音低钝；腹软，肝剑下3.5cm，肋下2.5cm大小，脾脏不肿大，双下肢轻度浮肿。上方药去车前子、泽泻加苏子12克，代赫石20克以降气止咳平喘，加泽兰、川芎各12克，以化瘀行水，继服6剂。

【三诊】12月2日，心悸、喘息、下肢浮肿症状消失，仍有胸闷感觉。精神较前明显好转，口唇发绀症状消失，咳嗽，吐痰清稀，脘腹胀满症状减轻，饮食增加，睡眠质量改善，大小便自调。查体：T ：36.6℃、T：82次/分、R：20次/分、BP：16/9KPa，神清，精神一般，舌质淡胖，边有齿痕，苔白，脉细弱。桶状胸，肋间隙增宽，肋骨平行，双肺呼吸音粗，双肺底闻及散在干湿罗音；心率82次/分，律齐，心音增强；腹软，肝剑下1cm，肋下未触及，脾脏不肿大，肾功能报告：尿素氮7.2mmol/L。考虑患者仍有胸闷、咳嗽、吐痰、脘腹不适症状，改用香砂六君子汤合三子养亲汤加减治疗，以健脾祛湿、化痰降气。

【四诊】12月9日，上方服药6剂后，患者精神佳、胸闷、吐痰、咳嗽、脘腹不适症状消失，饮食、睡眠如常，二便自调。嘱其注意保暖预防感冒，适当活动增强抵抗力。

【体会】本病以“胸闷气喘、心悸、口唇青紫、腹胀满、下肢浮肿、小便量少”为临床特点。由于患者病程漫长，日久肺病及肾，肾阳虚衰，病及于心，使心气、心阳衰竭，水饮上凌于心肺，泛溢肌肤，故见胸闷气喘，心悸气短，下肢浮肿等症状。故治以温阳化气利水，方用真武汤加味治疗，方中附子、桂枝温肾通阳；红参补益正气；茯苓、白术、车前子、泽泻健脾利水；杏仁、厚朴平喘行气；共奏温阳利水，豁痰宣肺之功；后加泽兰、川芎化瘀行水，代赭石降气止咳平喘，从而收到满意疗效。

（井自兴）

 

      高　热

 

【一般情况】黄某，女，13岁。1979年8月13日入院。

【主诉】发热十五天，神昏，抽搐一天。

【现病史】患者于十五天前出现发热症状，在当地诊治，诊断用药不详，汗出不解，于1979年8月12日出现高热（40℃）、神昏、抽搐症状，随于今日来我院求治，伴见烦躁不安，项强，呼吸急促，面赤，二便失禁。

【检查】T：41℃，P：138次/分，R：28次/分，BP：11/7KPa 。神昏、面赤、舌质红、苔黄腻、脉弦细微滑，双瞳孔等大等圆，直径约2.5mm大小，光反射存在，巩膜无黄染，颈部轻度抵抗，肌肤温度高，弹性佳，皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结不肿大。双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音；心率138次/分、律齐，各瓣膜听诊区未闻明显病理性杂音；腹软、肝脾不肿大。神经系统检查：双侧巴氏征阳性。血常规检查：血红蛋白浓度130g/L，白细胞计数20.3×109/L，中性粒细胞86%，淋巴细胞14%，脑脊液检查：无色透明，无凝块，潘氏反应（＋），白细胞计数18.9×109/L。

【中医诊断】高热（邪热内陷，清窍蒙蔽型）

【西医诊断】流行性乙型脑炎。

【治则】益气养阴，解热清窍。

【处方】西洋参、生山药各20克，石膏250克，知母、麦冬、苍术各15克，柴胡、葛根、金银花各30克，黄芩、藿香各12克。白芍、桔梗、竹茹各9克，羚羊角（另包）4克，菖蒲18克，滑石、甘草各10克，先煎西洋参、羚羊角、石膏，药沸20分钟后，再放其余药（其它药物用凉水先浸泡半小时）药水沸后煎20分钟，采用鼻饲。早中晚三次。

【医嘱】1、加强护理，勤翻身避免褥疮发生； 2、物理降温，吸氧（1升/分），保持呼吸道通畅。

【二诊】8月15日，服上药2剂后，患儿仍神昏，项强，发热症状减退（T39.2℃），烦躁、呼吸急促症状减轻（R25次/分），仍面赤、二便失禁。BP80/50mmHg，P118次/分，心肺（-），颈部轻度抵抗，双侧巴氏征阳性。守上方继服2剂，鼻饲，早、中、晚分三次。

【三诊】8月18日，服上药3剂后，病人神识清楚，发热、抽搐止，T：36.7℃，能坐起吃饭肢体功能无障碍，二便自调，舌质红，苔黄腻，脉弦细滑。守方继服五剂后，病人痊愈，未留任何后遣症。

【体会】

高热患者，特别是学龄前儿童，在每年的夏秋季节，应注意乙型脑炎的发病可能性。随着近年来我国防疫工作的全面开展，乙脑患儿的发病率已大大下降，但在一些边远穷困地区时有发生，因此我们临床一线工作者，要居安思危，时刻注意此患的发生，并及时上报。本案患者为少阳，阳明二经俱病，治疗应和解少阳，清热阳明气分之热为主，考虑热易耗气伤津，故加用人参麦冬益气养阴，以达标本同治目的。药物的煎法十分重要，西洋参、羚羊角，石膏先煎，更利于药物有效成份的浸出。

（房朝阳） 

 

心  悸

 

案1

【一般情况】张某，男，61岁，干部，1996年10月25日凌晨4时急诊入院。

【主诉】突发心悸胸闷，喘息气促，烦躁不安，伴四肢逆冷，大汗淋漓1小时。

【现病史】家属代述：患者今晨3时睡眠中突发心悸胸闷、喘息气促、烦躁不安，继而阵发性咳嗽，咯吐粉红色泡沫痰，伴四肢逆冷，大汗淋漓，口唇紫绀。急诊入院。

【检查】T：36℃，P：120次/分，R：35次/分，BP：12/9KPa。神志尚清，精神差，端坐位，呼吸困难，口唇紫绀。发育正常，营养一般。头颅无畸形；瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。双侧颈静脉怒张，搏动明显，颈软无抵抗，咽腔不充血；胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，肺底可听到大量湿啰音及水泡音；心尖搏动向左下移位，心率120次/分，律齐，肺动脉瓣区第二心音亢进，心尖部可听到舒张期奔马律。腹软平，肝脾不肿大；双肾区无压痛、叩击痛；双下肢轻度浮肿；神经系统生理反射存在，未引出病理反射。素有心悸（冠心病）7年。舌暗苔白滑，脉沉细无力。胸透示双肺纹理增粗、模糊，心脏呈靴形，无气胸征。急诊心电图：1、窦性心过动速，HR：120次/分；2、左心室肥大伴劳损；3、ST呈缺血型改变。

【中医诊断】心悸伴亡阳（水饮凌心）

【西医诊断】1、急性左心衰竭；2、急性肺水肿。

【治则】回阳救逆，温通心脉，补养心气，化瘀利水。

【处方】茯苓60克，制附子、红参、丹参各30克，干姜15克，川芎24克，泽泻40克，红花20克，炙甘草10克。

上药由医院制剂室制成每瓶500ml的无菌口服液存急诊科备用。上液加温至38℃左右，每次50ml，每5~10分钟一次，频频口服。立即给予高流量吸氧、镇静、输液等支持疗法，参附针静脉滴注。用药1小时后，咯泡沫痰减少，呼吸困难缓解，患者尿量开始增多，四肢转温。二小时后，呼吸困难明显缓解，喘息气促明显减轻，尿量大增，口唇转红，咯吐泡沫痰消失。上方改为每2小时一次，每次250ml温服。二天后症状完全消失。测T：37.0℃，P：96次/分，R：20次/分，BP：16/11KPa。神清，精神好，不烦躁。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。继续住院三天，观察病情。五天后心衰完全纠正，带药出院。

【医嘱】嘱其注意休息，保持情绪稳定，避免惊恐刺激及忧思恼怒等，避免剧烈活动，进食低盐营养丰富而易消化吸收食物，慎生活起居。

【体会】

本病心悸，相当于西医的急性心功能不全。究其病机，系由各种致病因素导致心阳虚衰，血脉瘀滞，水气凌心，从而变生诸症。本患者久患心悸，心阳不足，心肺同居上焦，恰逢夜间阳气虚衰，阳气不足，水凌心肺，故见喘息气促、胸闷心悸、烦躁不安、咯吐粉红色泡沫痰。心脉瘀阻，则口唇紫绀。阳虚不达于四末，且有外脱之象，故见有四肢逆冷，大汗淋漓。舌暗苔白滑，脉沉细无力均为阳气虚衰，水饮内盛之征。治疗急宜回阳救逆，益气固脱，化瘀利水为第一要义。附片、干姜、红参皆阳刚之品，回阳固脱；茯苓、泽泻导上逆之水下行，利水消肿；丹参、川芎、红花入血分而活血化瘀，畅流血行；干姜与附子，两者相须为用，助阳散寒之功尤大，故有“附子无姜不热”之说；炙甘草益气调药，且可缓姜附燥烈辛散之性，使其破阴复阳而无暴散之弊。诸药合用，量大功专，回阳救逆，温通心脉，补养心气，化瘀利水，同时配合应用参附针静脉滴注，内外兼施，实为一治心衰症抢救之良方。

（周雪林） 

案2

【一般情况】高某，男，45岁，于1997年6月22日就诊。

【主诉】心慌、胸闷不适三月，加重五天。

【现病史】患者1997年3月不慎感冒，经治疗鼻塞、流涕、发热症状消失，从此经常心慌、胸闷不适，每因劳动诱发。查心电图示：频发室性早搏。经西药（输液，具体用药、用量、用法不详）治疗，病情未能控制，今日到我院求治，现症见：近五天来患者心慌、胸闷不适症状加重，精神不振，形体肥胖，乏力倦怠，头晕，食欲不振，睡眠欠佳，腹软，二便自调。

【查体】T：36.6℃、P：80次/分、R：18次/分、BP：16/10KPa，舌质紫暗，苔腻花剥，脉代。神清，精神差，形体肥胖，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音；心率：84次/分，节律不规则，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音；腹软，肝脾不肿大。心电图报告：1、窦性心律；2、频发室性早搏。

【中医诊断】心悸（气阴双亏兼痰瘀阻滞型）

【西医诊断】1、病毒性心肌炎；2、频发室性早搏

【治则】益气养阴，化痰通络。

【处方】红参、麦冬、炙五味、丹参各15克，黄芪30克，当归10克，檀香、砂仁各6克，川芎、半夏各12克，郁金、全瓜蒌20克，10剂。

【嘱】1、保持心情愉快，精神乐观，心胸豁达；2、忌食生冷、辛辣肥甘类食物；3、适度锻炼，预防感冒，中药每日1剂，2次水煎服。

【二诊】6月25日，患者诉心慌症状减轻，仍觉精神不振，倦怠乏力，头晕，食欲不振，睡眠欠佳，舌质紫暗，苔腻，脉代。BP：16/9KPa。心率： 82次/分，节律不规则，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。上方加桂枝10g，炙甘草30g以温通心阳，加枳实12g，下气行痰，继服6剂。

【三诊】7月1日，患者自诉心慌症状基本消失，头晕症状消失，胸闷不适，眼眠欠佳症状好转，仍倦怠乏力，食欲不振，舌质暗，苔薄白，脉缓。T：36.5℃，P：72次/分，R：18次/分，BP：14/9KPa。心跳每分钟有一至两次早搏出现。上方去丹参、檀香、砂仁加白术、云苓各18克，山楂30克以健脾消食，6剂。

【四诊】继服6剂后，患者精神畅快，诸症消失，复查心电图：正常心电图，追访半年，未见复发。

【体会】

本病以“心慌、胸闷、形体肥胖、舌质紫暗、苔腻花剥，脉代”为临床特点，由调护不慎，感受外邪，内舍于心，日久耗损心气、心阴，致气血运行不畅，心神失养，发为心慌；病程日久，气滞血瘀，与体内痰浊互相搏结，痰瘀阻滞，气血运行愈加不畅，心慌症状加重；舌脉为内有痰瘀之象。故治以益气养阴、化痰通络为大法。处方选红参、黄芪补肺益气生津；麦冬养阴清热生津；五味子敛肺生津；当归、丹参、川芎活血通络，全瓜萎、半夏、郁金化痰通络，桂枝、甘草温通心阳，枳实下气行痰，共奏益气养阴、化痰通络之功，从而获得满意疗效。

（井自兴）

 

案3

【一般情况】刘某，男，52岁，农民。1990年9月27日就诊。

【主诉】心中悸动不安一个 月。

【现病史】患高血压病六年，一般在20/14.7KPa，最高29.3/14.7KPa。今来我院求治，现症见：胸闷、心悸、怕冷、手足无力，夜不安寐。近来更觉心中懊恼，惴惴不安，时而烦热汗出，头晕目眩。

【检查】T：36.4℃、P：81次/分、R：21次/分、BP：20/14.7KPa,发育正常，营养一般，意识清楚，心界向左下扩大。舌淡，苔白腻，脉弦。心电图示：左室高电压，总胆固醇9.6mmol/L，肝功、肾功正常。

【中医诊断】心悸（心阳虚）

【西医诊断】高血压心脏病。

【治则】温通心阳。

【处方】桂枝、炙甘草各6克，赤芍2克， 煅龙骨、煅牡蛎各30克，陈皮、姜半夏、郁金各9克， 茯苓12克。 5剂。

【医嘱】坚持服用降压药，忌烟、酒、熬夜、恼怒、油腻及动物内脏，注意锻炼，中药每日1剂，分2次水煎服。

【二诊】10月14日，症如上述，有时多思多虑，渐觉遍体躁热。再予前法进治。桂枝、炙甘草各6克，浮小麦10克，煅龙骨、煅牡蛎各30克，郁金、 陈皮、姜半夏各9克，茯苓、赤药各12克，佛手4.5克，6剂。

【三诊】10月11日，药后诸症减轻，仍守原意。桂枝、炙甘草各6克，煅龙骨、 煅牡蛎、浮小麦各30克，郁金、陈皮、仙灵脾、 姜半夏各9克， 茯苓、 赤白芍各12克 ，佛手4.5克。

【五诊】10月25日，服药共20余剂，胸闷，多思多虑，躁热汗泄渐减，心悸、懊恼、畏寒等时轻时重。舌质淡，苔薄白腻，左脉弦，治以前法。桂枝、炙甘草各6克，浮小麦、煅龙骨、 煅牡蛎各30克，仙灵脾、赤白芍、 陈皮各9克，茯苓12克 ，炙远志4.5克 ，黄芪片（吞服）3克。

【七诊】11月18日，请症减轻，躁热已少，汗止，夜寐欠安。再予前法。桂枝、炙甘草各6克，浮小麦、煅龙骨、 煅牡蛎各30克，仙灵脾、赤白芍、 陈皮各9克，朱茯苓12克 ，炙远志4.5克 ，黄芪片（吞服）3克。

【十一诊 】12月6日，症情一度减轻，今肝阳又亢。午后潮热阵阵，汗出不多，心慌懊恼，时见头晕，睡眠仍差。舌质淡，苔中薄白，脉弦。前方再加平肝潜阳安神之品。桂枝、 炙甘草各6克，浮小麦、煅龙骨、夜交藤、珍珠母各30克，郁金、朱茯苓、赤白芍各9克。

【十五诊 】1991年1月2日，服前方一月，症情时轻时重，脾运不健，大便时溏，近来胸中阵阵烦躁，懊恼 难以名状，头目眩晕，睡眠易醒，舌淡，脉弦。仍予前法。桂枝、 炙甘草各6克，煅龙骨、 煅牡蛎、夜交藤、珍珠母各30克，郁金、朱茯苓、莲子肉各9克， 炒六曲12克，炙远志4.5克。

【十七诊】1月17日，近来躁热已少，心烦懊恼均减，目前自觉脉跳不匀胸闷，胁助窜痛，脉弦。前方加活血利气之品。桂枝、炙甘草、降香各6克，煅龙骨、 煅牡蛎各30克，紫石英15克， 莲子肉、朱茯苓、 郁金、延胡索、 旋复梗各9克。

此后以上方为基础，又续服50余剂，除一月下旬略有反复外，诸症日趋减轻，血压平稳，在18.7/12KPa左右。目前仅偶有烦躁，余如胸闷、心悸、心慌、懊恼等症均已消失，有时胁助窜气作痛，大便不实，小腹作胀，苔薄白腻，舌带青，脉弦。乃属肝旺脾虚之象，仍予前方加减。桂枝6克，煅龙骨、 煅牡蛎各30克，郁金、川楝子、延胡索、腹皮、炒六曲、 茯苓各9克，紫石英15克，降香4.5克。7剂（隔日服1剂）。

【体会】

本例为高血压患者，初诊时主诉近两月来始见胸闷，心悸怕冷，前医治以辛温通阳之剂，用栝蒌薤白汤加味，胸闷减轻，复见头晕，躁热汗出。乃改用平肝潜阳之法，又进生地、麦冬滋养阴血，龙骨、牡蛎重镇安神，服药后反觉心中懊哝恼、惴惴不安。患者胸中烦闷，心悸畏寒，手足无力，舌质淡青，系属心阳不振，阳气不能输布，而头晕目眩，烘热汗出，脉弦，又为阴血亏虚，肝阳上扰之症。病情复杂，寒热交错，立方必须适当兼顾，用药既不应清凉滋腻，反增胸闷怕冷，又不宜辛燥助阳，引起躁热不安。故初诊即用桂枝加龙骨牡蛎汤加减，用桂枝、甘草以振心阳，配芍药以和营血，加龙骨、牡蛎以镇心神，兼有平肝潜阳作用。鉴于患者形体丰盛，舌苔白腻，方中加入“二陈汤”化痰湿以利气机，以此方为基础，随症加减，缓缓图治。经过几个月的治疗，诸症日见减轻，病情得趋稳定，嘱其今后还须避免情绪过于波动以及进食辛辣刺激之物，以防复发。

      （彭建华）

 

胸　痹

 

案1

【一般情况】张某，男，65岁，1985年11月8日就诊。

【主诉】心悸，动则左胸疼痛如刺十天，加重二天。

【现病史】患者于十天前出现心悸，气短，动则左胸疼痛如针刺，休息或服冠心苏合香丸，速效救心丸类药物疼痛缓解，在当地诊治，诊断用药不详，病情未能控制，今日来我院诊治。伴见精神不振、乏力，面色萎黄，纳差，胃脘饱胀，泛酸暧气，便溏，四肢不温，动则汗出，小便自调。

【检查】T：36.6℃，P：98次/分，R：20次/分，BP：15/10KPa。神清，精神差，舌质淡，苔白滑，脉滑数无力。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音；心率：98次/分，律齐，心音低纯；腹软，肝脾不肿大。心电图报告：ST段下降，心肌供血不足。

【中医诊断】胸痹（心阳不足，痰浊痹阻型）

【西医诊断】冠心病

【治则】温补心脾，化痰理气。

【处方】茯苓30克，白术、干姜、川芎各18克，附片、枳壳、瓜蒌皮、红参各12克，薤白15克，细辛9克，黄连3克，玄胡20克，木香、炙甘草各10克。4剂。

【医嘱】1、畅情志，避免情志波动；2、宜低盐、低脂饮食，忌食生冷肥甘刺激之品；3、合理休息，劳逸结合，避免寒冷刺激，中药每日1剂，分2次水煎服。

【二诊】11月12日，患者精神好转，心悸、气短、动则左胸疼痛症状减轻，四肢转温，便溏次数减少；舌质淡，苔白滑，脉滑数无力。续服上方4剂。

【三诊】11月16日，患者精神畅，饮食增加，诸症消失，出现咽干心烦症状，上方去黄连，加麦冬10克，以养阴清热除烦，继服10剂后患者精神愉快，未诉不适，饮食如常，二便自调。复查心电图揭示：正常心电图。

【体会】

胸痹一证，属于现代医学冠心病（心绞痛）的范畴，临床上必须依据脉证，辨证准确，用药得法，方能获取较好的临床效果。本案病人，乃本虚标实之证，心阳不足为本，痰湿阻滞为标，故以温补心阳，健脾除湿，化痰理气是治疗此患的关键。方中参、姜、术、草，取理中汤之意，加附片，茯苓取茯苓四逆汤之意，心脾阳气得补，则血脉流畅，胸痹诸症随之缓解；更加川芎、薤白、瓜蒌皮，细辛、枳壳、木香、玄胡、温阳理气、活血止痛，标本同治，安有不愈之理？加黄连一味，起反佐上药温燥之蔽，临证进须加重视。

（房朝阳）

案2

【一般情况】张某，女，49岁，干部，1999年3月20初诊。

【主诉】胸痛、胸闷气短二月。

【病史】患者自述二月前无明显诱因而突发心前区剧烈疼痛，且伴头晕乏力、胸闷气短，在某医院诊治，做心电图检查：下壁心肌梗塞，而后收入院，治疗一月出院（具体住院用药不详）。出院后仍感胸闷气短，自汗乏力，每日胸痛2~3次，今日来我院就诊。现症见：胸痛、胸闷气短，自汗乏力，

【检查】舌质淡、苔薄白，脉沉细无力。心电图示：Ⅰ、Ⅱ及arl导联可见梗塞Q波及冠状T波。

【中医诊断】胸痹（阴阳两虚）

【西医诊断】冠心病、心肌梗塞。

【治法】益气养阴，活血通络。

【处方】人参、丹参各20克，黄芪、白术、茯苓、麦冬、远志、三七、地黄各15克，甘草、当归、郁金各10克，白芍、五味子各12克，附子6克。3剂，。

【医嘱】忌肥甘之品，保持大便通畅，注意适当休息，动静结合，保证充足的睡眠，中药一日1剂，分二次水煎服。

【二诊】5月14日，胸痛每日发作次数为1次，胸闷及气短减轻，自汗乏力也好转，舌质淡，苔薄白，脉沉细无力。治宜：益气养阴，通阳活血为主，上方附子（先煎）量为9克，6剂。

【三诊】5月20日，胸痛、胸闷气短消失，但不能活动量过大。查：舌质淡，苔薄白，脉沉细，治法仍是益气养阴、活血通络，减附子量为5克，5剂。

【四诊】5月25日，患者上方服五剂后，诸症皆消失，饮食睡眠正常，已能适应一些轻体力劳动。

【体会】

胸痹以40岁以上年龄发病较为多见，其病因与寒邪内侵、饮食不当、情志失调、年迈体虚有关，其病位在心，但与脾肾有关，本症病机是本虚标实，本虚是阴阳气血虚、标实为阴寒、痰浊、血瘀交互为患，辨证时尤要分清标本虚实，才可取得较好疗效。本方用附子通阳止痛活络，而现在药理研究表明，附子有扩张冠状动脉和改善微循环作用。本病自始至终都用附子，其目的不外乎防止厥证发生（本证若发厥证即为虚证）；也体现中医既病防变的理论。

（孔祥忠）

 

案3

【一般情况】患者周某，男，53岁，于99年5月25日初诊。

【主诉】发作性左胸部憋闷疼痛，向背部放射二年余，每次持续约10分钟。

【现病史】患者97年春天开始每因劳累及体力活动时即出现胸闷憋气，心前区不适感，休息片刻缓解，按冠心病治疗，曾口服硝酸酯类药物，因引起剧烈头痛而不能耐受治疗，后长期服用中药及中成药治疗，但未能控制病情发展，左胸部发作性疼痛程度渐加重，持续时间长。98年年底，赴省某医院就诊，心内科医生建议做介入疗法，因费用高昂而不能承受，后转我院就诊。现症见：发作性左侧胸部及心前区憋闷不适，时有疼痛，痛有定处，疼甚则心痛彻背，背痛彻心，每次持续10-20分钟，伴头晕、气短、倦怠乏力、少气懒言，易汗出。

【检查】T：36.6℃，P：101次/分，R：18次/分，BP：17.3/11.3kpa。神志清，精神差，自动体位，查体合作。发育正常，营养中等。头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，胸廓对称无畸形；双肺呼吸音清；心界不大，心率84次/分，律齐，二尖瓣区可闻三级收缩期吹风样杂音。腹软平，肝脾不大，神经系统生理反射存在，病理反射未引出。舌质暗，边有齿痕，脉滑涩，细而无力。心电图示：V5、V6、aVL、Ⅰ导联ST段轻度压低。血脂：甘油三酯：2.7mmol/L，总胆固醇：4.5mmol/L。血糖：5.2mmol/L。

【中医诊断】胸痹心痛（瘀血阻滞，阴寒凝滞，痰浊闭阻）

【西医诊断】冠心病心绞痛。

【治则】活血化瘀，豁痰开结，温阳通脉。

【处方】桃仁、红花、枳实、桔梗、牛膝、甘草、生地各12克，当归、川芎、桂枝、薤白、瓜蒌仁各15克，丹参、延胡索各20克。3剂。

【医嘱】饮食宜清淡，食勿过饱，忌肥甘之品，戒烟酒，多吃水果蔬菜，保持大便通畅，注意适当休息，动静结合，保证充足的睡眠，中药每日1剂，分二次水煎服。

【二诊】年5月29日，心前区疼痛症状无明显改善，仍有发作性胸痛，痛甚时心痛彻背，伴身寒手足不温、气短、喘息，脉沉无力，此为阴寒内盛，胸阳痹阻之证，上方加用川乌6克，赤石脂20克，以助温通心阳，10剂。

【三诊】6月9日，疼痛症状较前改善，发作时疼痛轻微，持续时间短，手足不温好转，但偶有痰多、气短、倦怠乏力，脉滑细缓之症状，此仍为痰瘀挟有气虚之象，上方加贝母、桔梗、土元、水蛭各12克，石菖蒲20克，人参18克，黄芪45克，增加补益心气，化痰活瘀之功，继用上方10剂。

【四诊】6月19日，患者服上处方后，精神好转，胸疼发作次数明显减少，发作时疼痛轻微，时有不思饮食，困倦症状，上方加白术15克，薏苡仁30克，扁豆20克，健脾益气和胃，继用10剂，

【五诊】6月30日，疼痛明显减轻，发作时仅胸闷，稍憋气，能从事轻体力活动，但不易持久，活动后易疲倦乏力，伴头晕，此症状为病久气虚下陷之象，上方加升麻18克、柴胡15克以升举阳气，继用20剂。

【六诊】7月21日，患者各种症状基本消失，可从事一般体力劳动，饮食及睡眠正常，但易感到疲劳乏力，此为瘀血已去大半，但心脾气虚未复之象，以归脾汤合栝蒌薤白桂枝汤继用30剂。

【七诊】8月21日，疼痛完全消失，能从事常规体力活动，精神好，饮食及睡眠正常，复查心电图，心肌缺血情况较前明显改善。上方加三七参、丹参、红花、赤芍、降香制成水泛丸，继服一年以巩固疗效，不适随诊。随访至今未发作。

【体会】该病的发生，以心气虚衰，心阳不足，致痰浊瘀血痹阻于心，心脉不通为主要病机，其病位在心。心脉痹阻，不通则疼，故见心胸憋闷疼痛；心气虚则气短乏力，倦怠懒言；阳衰不能温煦故见手足不温；痰浊内盛故痰多；阴寒凝滞，瘀血内停，血行不畅故疼痛剧烈，舌暗脉涩。背部为手少阴心经循行之部位，故疼甚则胸疼彻背，背疼彻胸。本证为本虚标实之证，治宜活血化瘀，理气化痰，通脉止痛，益气温阳。方中桃仁、红花、丹参、川芎，活血化瘀；当归，延胡索活血止痛；桔梗与牛膝、枳实相配，一升一降，调畅气机，行气和血；桂枝、薤白、瓜蒌仁化痰通阳理气止痛；甘草调和诸药，初服疼痛不减，一为药力尚未发挥功效，二为阴寒内盛之象，故二诊时上方加川乌、赤石脂增加温阳散寒之力，服后疼痛缓解；后仍有倦怠乏力，故三诊时方中加人参、黄芪以大补心气；土元、水蛭、石菖蒲、桔梗、贝母、破血逐瘀，理气开痹，待疼痛控制后，改用归脾汤合枳实薤白桂枝汤加味，补气、养心、健脾与宽胸豁痰理气并用，标本兼治；最后以归脾汤合栝蒌薤白桂枝汤加味制成水泛丸，坚持服用一年，以巩固疗效，终获治痊愈。

（周雪林）

 

案4

【一般情况】患者，王某，女，54岁，农民于2002年8月13日就诊。

【主诉】胸闷不适，心前区隐痛五年，加重三天。

【现病史】患者于1997年出现胸闷不适症状，未引起注意；以后经常出现胸闷不适，心前区隐隐作痛，持续时间几秒钟到几分钟不等，常在饮食后发作，曾多方诊治，均诊断为冠心病，经服中西药无数（用药不详），病证始终难易消除；今日来我院就诊，近三天来患者胸闷不适，心前区隐痛症状发作频频，有时一日多达四、五次，持续时间长的约七、八分钟，伴见精神萎糜，乏力，倦怠，面色白光 白，食欲不振，食后腹胀，多梦，痰少，大便微溏，1~2次/日，小便自调。患者年轻时暴饮暴食，饮食不节，损伤脾胃，否认有药物过敏史。

【检查】T：36.4℃、P：82次/分、R：18次/分、BP：16/9KPa，舌质暗，苔白，脉弦细，神清，精神差，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音及哮鸣音，胸骨无压痛；心率82次/分，节律规则，心音低钝；腹软，肝脾不肿大。心电图报告：1、窦性心律 2、心肌供血不足，空腹血糖及血脂均正常。

【中医诊断】胸痹（脾虚湿困型）

【西医诊断】冠心病

【治则】健脾燥湿，益气通脉

【处方】路参、云苓、焦术各18克，陈皮、半夏各15克，木香12克、砂仁、菖蒲、郁金、葛根各20克，炙五味、生姜各10克、甘草6克，大枣5枚，5剂。  

【医嘱】1、注意饮食调节，宜清淡饮食，勿食过饱；2、保持精神舒畅，避免精神刺激；3、劳逸结合，寒温适宜。中药每日1剂，分2次水煎服。

 【二诊】8月18日，心前区隐痛发作频率减慢。患者精神较前好转，倦怠乏力症状减轻，饮食增加，仍觉多梦，腹胀，大便微溏症状消失，小便自调，舌质暗，苔白，脉弦细。T36.4℃ P80次/分 R18次/分 BP：14/10KPa，心脏听诊：心率：80次/分，节律规则，心音低钝。上方加枣仁15克以宁心安神，加川朴、佛手各12克，以理气消胀，继服10剂。

【三诊】8月28日，患者精神愉快，七天来心前区隐痛，胸闷不适病痛一直未发作，心电图报告：1、窦性心律；2、心肌供血不足，香砂养胃丸6克，每日二次，以巩固疗效。随访二年未再复发。

【体会】

本病以“胸闷不适，心前区隐痛，舌质暗，苔白，脉弦细”为临床特点，因患者素体脾胃损伤，不能正常输布水谷之精微，不能正常运化水湿，导致湿困络脉，络脉失养，故见胸闷不适，心前区隐隐作痛；脾胃损伤，运化失职，气机不利，升降失常，故见食欲不振、腹胀，大便微溏；脾主四肢，脾虚不能输布精微则见倦怠乏力；脾虚气血化源不足，导致气血亏虚，不能上荣，则见面色白光 白，多梦等症状。故采用健脾燥湿，益气通脉大法，处方用潞参、云苓、白术、甘草以健脾益气燥湿；木香、砂仁、陈皮、半夏、郁金、菖蒲以理气化痰；葛根以柔筋通络，共奏健脾燥湿，益气通脉之功，从而收到满意疗效。

     （井自兴）

 

案5

【一般情况】李某，男，45岁，1996年19月2日初诊。

【主诉】胸闷胸痛5年，加重一周。

【现病史】患者5年来常胸闷胸痛，休息或含服速效救心丸可缓解，稍受累即可发作。常口服消心痛、复方丹参片等。查心电图示：心肌供血不足，确诊为冠心病，患者病痛始终未能解除，故求助中医治疗。现症见：胸部憋闷，阵发性胸痛，心悸频发，偶伴头晕头痛，整夜不眠，二便正常。

【检查】查EKG示：窦性心动过速，频发室早，广泛S-T段压低，T波倒置，心率106次/分，血压18/9.3KPa，舌质红，苔黄腻，脉细数。

【中医诊断】心悸（心气不足，痰热结聚）

【西医诊断】稳定型心绞痛；频发性室早。

【治则】益气强心，清热化痰，宣通胸阳。

【处方】太子参、生地、枳壳各12克，麦门冬、桔梗各10克，附子4克，桂枝6克，云苓25克，炒枣仁20克，阿胶、五味子各9克，黄芩30克，全瓜蒌、炙甘草各15克，6剂。

【医嘱】1、畅情志，节饮食，起居有常；2、病程较长，应坚持治疗；3、中药每日1剂，分2次水煎服。

【二诊】19月8日，上方服6剂，经各方面调整治疗，现心率下降至86次/分，早搏仍频发，胸闷胸痛基本不再发作，睡眠好转，舌质红，苔黄，脉结代。上方变化加减：麦门冬、五味子、炙甘草各10克，云苓20克，炒枣仁、甘松各15克，太子参、全瓜蒌、半夏各12克，沉香3克，生龙牡、苦参各30克，砂仁6克。续5剂。

【三诊】19月13日，今日查看病人，心情转佳，活动后胸闷胸痛未见发作，二便可，复查心电图：心肌缺血改善，室早减少，上方效果明显，故方药不变续服十余剂。患者用药后查体，心率82次/分，律齐，早搏基本听不到，血压17.3/10KPa，能干轻活，临床痊愈。

【体会】

本案因操劳过度致心脏受损，心气不足，鼓动无力，心失所养故心悸频作，彻夜难眠；心气不足，心血痹阻，故心区疼痛；苔黄腻乃痰热之征；痰热交蒸，结于清脏之区，使胸阳不展，气机不畅，心脉闭阻，可加重心痛，且呈闷痛之势。其病机之关键一为心气不足，二为痰热内瘟，故方选生脉饮合炙甘草汤化裁，以达益气养心，清化热痰之目的。方中再加以苦参、甘松二药有抗心律失常，利尿作用，能使心率变慢，传导延长，心肌兴奋灶降低，在室早时加二药效果显著。

    （彭建华）

 

 

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